CC BY
117
[КОНСИЛИУМ. УРОЛОГИЯ)
№ 4-5 (164) май - июнь 2018
РЕМШиУМ
привслжье
В.А. АТДУЕВ, Ю.О. ЛЮБАРСКАЯ, А.В. АТДУЕВА, ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород
Современные подходы к консервативной терапии симптомов нижних мочевых путей у мужчин
Симптомы нижних мочевых путей (СНМП) представляют собой одну из наиболее частых жалоб мужчин старше 40 лет, которые оказывают значительное влияние на их качество жизни. Распространенность СНМП с возрастом увеличивается, и у большинства мужчин пожилого возраста есть не менее одного СНМП.
Симптомы нижних мочевых путей (СНМП) можно разделить на симптомы накопления, симптомы опорожнения и постмиктурические симптомы, которые часто могут быть связаны с инфравезикальной обструкцией, вызванной доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). Нередко СНМП бывают и не связаны с ДГПЖ, а обусловлены различными типами дисфункции мочевого пузыря (гипер- или гипоактивностью детрузо-ра). Кроме того, многие другие патологические состояния, как урологические, так и неурологические, могут также вносить вклад в развитие СНМП, особенно ноктурии.
ДИАГНОСТИКА Учитывая многообразие причин развитие СНМП, очень важно составить правильный алгоритм обследования пациента. Рекомендуемые методы обследования необходимы для постановки точного диагноза, определения прогноза прогрессирования заболевания, планирования лечения и прогнозирования эффективности лечения. Клиническое обследование пациентов с СНМП имеет две основные цели. Первая - провести дифференциальную диагностику, поскольку этиология СНМП у мужчин многофакторная (например, симптомы могут быть вызваны аденомой простаты, камнем мочевого пузыря, гиперактивностью детрузора, камнем дистального отдела мочеточника, инородным телом в мочевом пузыре, неврологическим заболеванием, ночной полиурией, простатитом, недержанием мочи, стриктурой уретры, инфекцией мочевыводя-щих путей, раком мочевого пузыря и другими причинами). Вторая цель -это определение клинического профиля мужчины с СНМП для назначения наилучшего лечения, то есть отбор
пациентов для динамического наблюдения, медикаментозного или хирургического лечения и выявление больных с риском прогрессирования заболевания.
Очень важен сбор полного анамнеза, чтобы выявить возможные урологические причины СНМП или выявить связь наличия симптомов с системными заболеваниями (сахарный и несахарный диабет, хронические заболевания почек, сердечная недостаточность) или неврологическими патологиями (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, заболевания сосудов головного мозга, повреждение спинного мозга, грыжа межпозвонкового диска или сдавление спинного мозга). Кроме того, необходимо получить информацию о препаратах, которые больной принимает по поводу других заболеваний, так как симптомы могут быть побочными эффектами действия этих лекарств. Важно выяснить наличие неблагоприятных факторов образа жизни.
♦ На этапе сбора анамнеза для объективной и количественной оценки СНМП необходимо применять специальные опросники. В последующем эти же опросники обсуждаются с пациентом для оценки эффективности лечения. Дневники мочеиспускания особенно полезны при обследовании больных с симптомами накопления, в частности ноктурией. При необходимости следует оценить возможную эректильную дисфункцию и другие формы сексуальной дисфункции, предпочтительно с помощью опросников.
В настоящее время наиболее часто применяемым опросником является Международный индекс простатических симптомов (1РБ8), он состоит из восьми вопросов, включающий семь вопросов по симптомам и один по качеству жизни. Семь вопросов по сим-
проф. В.А. Атдуев
птомам позволяют оценить ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, слабую струю мочи, прерывистость мочеиспускания, натуживание (миктурические симптомы), а также учащенное мочеиспускание, ургент-ность и никтурию (симптомы наполнения). Показатель шкалы 1Р5Б рассчитывается на основании симптомов и градируется по степени нарушений от бессимптомных (0 баллов) до тяжелой степени (20-35 баллов).
♦ Дневники мочеиспускания следует применять у мужчин с преобладанием накопительных симптомов либо ноктурией. Пациенты должны учитывать объем (общий объем диуреза, включая долю ночного диуреза не менее трех дней подряд), объем каждой порции мочеиспускания и время каждого мочеиспускания (частота мочеиспускания), фиксировать эпизоды ургентности и недержания мочи, количество потребляемой жидкости, использование прокладок, вид деятельности на момент записи.
♦ При физикальном обследовании должна быть выполнена пальпация надлонной области для исключения растяжения мочевого пузыря, осмотр наружных половых органов для выявления состояний, которые могут вызывать СНМП (выделения из уретры, фимоз, меатостеноз, рак полового члена). Важным является оценка
H пшшиим
_привслжье
№ 4-5 (164) май - июнь 2018
КОНСИЛИУМ. УРОЛОГИЯ
двигательной/сенсорной функции промежности и нижних конечностей. Пальцевое ректальное исследование -важный метод обследования мужчин с СНМП. Проводится оценка поверхности простаты, консистенции и однородности предстательной железы, ее размеры, тонус анального сфинктера.
♦ Анализ мочи (тест-полоской или микроскопией осадка) - недорогой, но информативный метод исследования, который входит в комплекс первичного обследования всех больных с СНМП. При анализе мочи возможно выявление гематурии, протеинурии, пиурии, глюкозурии, кетонурии, положительного теста на нитриты. При выявлении изменений в анализе мочи рекомендуется проводить дополнительное обследование для исключения рака мочевого пузыря и верхних мочевыводя-щих путей, урологических инфекций, сахарного диабета и т. п.
♦ Важным является определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) в крови у мужчин с СНМП. ПСА у этих пациентов нужно рассматривать не как болезнь-специфический,
а как органоспецифический маркер. Повышение уровня ПСА наблюдается не только при наличии рака ПЖ, но также при ДГПЖ. Уровень ПСА при ДГПЖ - значимый прогностический фактор дальнейшего роста простаты, позволяет прогнозировать изменение симптомов и качества жизни/беспокойство. Уровень ПСА с высокой статистической значимостью коррелирует с клиническим прогрессированием, позволяет прогнозировать риск острой задержки мочи (ОЗМ) и операции по поводу ДГПЖ.
♦ Оценку функции почек необходимо проводить при подозрении на почечную недостаточность по данным анамнеза и клинического обследования или при наличии гидронефроза, а также при планировании хирургического лечения. Функция почек оценивается по уровню креатинина крови или по скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
♦ Определение объема остаточной мочи у мужчин с СНМП следует включать в рутинное обследование. Объем остаточной мочи можно установить по данным трансабдоминального УЗИ.
Ассоциация сосудистых урологов и репродуктологов (АСУР)
Российского общества урологов (РОУ) Российского общества рентгенологов и радиологов (РОРР) Российского научного общества интервенционных кардиологов (РНОИК) Европейского общества гибридной медицинской визуализации (ESHI)
Школа с международным участием
«МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ КОНСИЛИУМ В УРОЛОГИИ»
16-17 НОЯБРЯ 2018 ГОДА, Г. УФА
• I ч
Ключевые тематики школы:
• Рецидивирующее варикоцеле.
• Гибридная визуализация.
• Сосудистые аномалии развития.
• Гендерная рентгенэндоваскулярная хирургия.
• Эмболизация и химиоэмболизация в урологии и онкоурологии.
• Васкулогенная эректильная дисфункция.
• Тазовая венозная болезнь у мужчин и женщин.
• Патофизиология ишемии.
Г
• Обоснование применение рентгенохирургических технологий вонкогинекологической
и онкоурологической практике.
• Химиоэмболизации в комплексном '"* лечении мышечно - не инвазивного рака мочевого пузыря.
• Изолированная химиоперфузия
в лечении больных с местно-распростра-ненными опухолями малого таза.
Технический секретариат: Тел.: (495) 134-25-65, e-mail: info@uroschool.ru Регистрация: www.uroschool.ru/info@uroschool.ru
Наличие остаточной мочи может быть связано как с обструкцией, так и с недостаточной функцией детрузора (гипоактивностью детрузора).
♦ При первичном обследовании мужчин с СНМП нужно выполнять урофлоуметрию, причем ее следует проводить до назначения какого-либо вида лечения. Определение скорости мочеиспускания - широко распространенный базовый неинвазивный уроди-намический метод, который позволяет оценить общую функцию нижних мочевыводящих путей (мочевого пузыря и инфравезикального отдела). Ключевые параметры включают Qмакс и тип мочеиспускания. В идеале уроф-лоуметрию необходимо проводить при объеме мочеиспускания >150 мл. Однако, даже если Qмакс будет находиться в пределах нормы (>15 мл/с), нельзя полностью исключить инфраве-зикальную обструкцию (ИВО), учитывая возможные физиологические компенсаторные процессы. Урофлоумет-рия используется для оценки эффективности лечения и проведения корреляции между симптомами и объективными данными.
♦ В повседневной клинической практике у мужчин с СНМП необходимо проводить трансректальное или трансабдоминальное УЗИ. Оценка размера ПЖ важна для выбора метода хирургического лечения, например, открытой аденомэктомии, энуклеации, трансуретральной резекции или мало-инвазивных методов. Определение размера также необходимо перед назначением ингибиторов 5-АР. Важным является определение формы роста простаты. Внутрипузырный рост является плохим прогностическим фактором развития инфравезикальной обструкции. При УЗИ для диагностики инфравезикальной обструкции необходимо определение толщины стенки мочевого пузыря или детрузора, наличие тра-бекулярности и псевдо-дивертикулов, камней мочевого пузыря.
♦ Уретроцистоскопию следует проводить мужчинам с СНМП при подозрении на патологию мочевого пузыря либо уретры и/или перед выполнением
КОНСИЛИУМ. УРОЛОГИЯ
№ 4-5 (164) май - июнь 2018
РШШШМ Ц
приоспжье_
малоинвазивного/хирургического лечения, если полученные результаты могут повлиять на тактику.
Основные задачи уродинамического исследования включают изучение функциональных механизмов СНМП и выявление возможных факторов риска неблагоприятных исходов. При СНМП у мужчин наиболее широко применяется накопительная цистометрия, которая проводится для оценки фазы наполнения мочевого пузыря, и исследование давление/поток, цель которого - оценить фазу мочеиспускания. Исследование давление/поток следует выполнять пациентам для уточнения показаний к операции или при необходимости оценки подлежащей патофизиологии СНМП. Исследование давление/поток также следует выполнять мужчинам, которым ранее проводилось лечение (инвазивное) СНМП без клинического эффекта.
• Многие мужчины с СНМП не обеспокоены своими симптомами настолько, чтобы им требовалось медикаментозное или хирургическое лечение. Большинство из них можно вести консервативно, применяя динамическое наблюдение (ДН). Для ДН подходят мужчины с неосложненными СНМП легкой/умеренной степени, которые не обеспокоены своими симптомами.
Динамическое наблюдение обычно включает следующие компоненты:
• обучение (по заболеванию);
• заверение больного в том, что расстройство мочеиспускания не связано с раком;
• периодический мониторинг;
• рекомендации по образу жизни:
- уменьшение потребления жидкости в определенные периоды для снижения частоты мочеиспускания в наименее приемлемое время (на ночь или перед походом в общественные места);
- избегание или коррекция потребления кофеина либо алкоголя, оказывающих диуретический и ирритатив-ный эффекты, тем самым увеличивая диурез и ухудшая частоту мочеиспускания, ургентность и никтурию;
- использование техники расслабленного и двойного мочеиспускания;
- массаж бульбозного отдела уретры для профилактики постмиктурическо-го подкапывания;
- использование техники прерывания, например сжатие головки полового члена, дыхательные упражнения, сдавление промежности и психологические приемы, чтобы не думать о мочевом пузыре и туалете, чтобы лучше контролировать накопительные симптомы;
- тренировка мочевого пузыря, при которой пациент обучается сдерживать позыв, когда появляется сенсорная ургентность, для увеличения вместимости мочевого пузыря и времени между мочеиспусканиями;
- пересмотр препаратов и оптимизация времени приема или замена препаратов на другие, с меньшим числом побочных эффектов со стороны моче-выводящих путей; эти рекомендации особенно применимы к диуретикам;
- предоставление необходимой помощи при наличии нарушений движений кисти, подвижности или ментального статуса;
- лечение запоров.
ТЕРАПИЯ
Лекарственная терапия является наиболее часто используемым видом лечения пациентов с СНМП.
Альфа-блокаторы (а1 -блокаторы) представляют первую линию лекарственной терапии СНМ у мужчин из-за быстрого начала действия, хорошей эффективности и низкой частоты и тяжести нежелательных явлений. На сегодняшний день доступны следующие а1-блокаторы: алфузозин; докса-зозин; силодозин; тамсулозин; теразо-зин. Косвенные и ограниченные прямые сравнения продемонстрировали, что все а1-блокаторы имеют схожую эффективность при применении в соответствующих дозах. Эффективность а1-блокаторов, выраженная в процентном улучшении показателя шкалы 1Р5Б у пациентов с СНМП легкой, умеренной и тяжелой степени, оказалась схожей. а1-блокаторы позволяют уменьшить выраженность как
накопительных, так и миктурических симптомов. Эффективность а-блока-торов не зависит от размера ПЖ в исследованиях с наблюдением менее 1 года, но а1-блокаторы считаются более эффективными у пациентов с небольшим объемом железы (<40 см3), чем у больных с крупными железами при более длительном наблюдении. Эффективность а1-блокаторов не зависит от возраста. Эти препараты не уменьшают размер ПЖ. Снижение показателя 1Р88 и улучшение Qмакс на фоне терапии а1-блокаторами сохраняются в течение как минимум четырех лет. Наиболее частые побочные эффекты от приема а1-блокаторов -астения, головокружение и гипотензия (ортостатическая). Вазодилатирующие факторы наиболее выражены при применении доксазозина и теразозина, но они встречаются гораздо реже при применении алфузозина и тамсулози-на. В частности, пациенты с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и/или сопутствующей терапией вазоактивными препаратами могут быть восприимчивы к вазодилата-ции, индуцированной а-блокаторами. Напротив, частота гипотензии на фоне селективного а1а-блокатора силодози-на сравнима с плацебо. Нарушение эякуляции наблюдается чаще при терапии тамсулозином и силодозином по сравнению с другими а1-блокаторами.
Ингибиторы 5а-редуктазы (5-АР) способствуют уменьшению размера ПЖ на 18-28% и уровня ПСА до 50% после 6-12 мес. лечения. Средний объем уменьшения ПЖ и уровня ПСА более выражен при длительном приеме. Для клинического применения доступны два ингибитора 5-АР - дута-стерид и финастерид. Клиническая эффективность наблюдается после лечения длительностью минимум 6-12 мес. После 2-4 лет терапии ингибиторами 5-АР у пациентов с СНМП, вызванными увеличением ПЖ, выраженность СНМП (по ¡РББ) уменьшается примерно на 15-30%, объем ПЖ — примерно на 18-28%, а Qмакс повышается примерно на 1,5-2,0 мл/с. Ингибиторы 5-АР уменьшают долговременный (более
Q PEMEOLIUM
_привслжье
№ 4-5 (164) май - июнь 2018
КОНСИЛИУМ. УРОЛОГИЯ
1 года) риск развития ОЗМ или необходимости хирургического вмешательства. Наиболее выраженные нежелательные явления ингибиторов 5-АР связаны с сексуальной функцией и включают снижение либидо, эректильную дисфункцию и, реже, нарушение эякуляции, например ретроградную эякуляцию, отсутствие эякуляции или уменьшение объема эякулята.
Таким образом, ингибиторы 5-АР следует назначать только мужчинам с СНМП умеренной/тяжелой степени и
увеличенной ПЖ (>40 см3) или повышенным уровнем ПСА (1,4-1,6 нг/мл). Из-за медленного начала действия они подходят только для длительного лечения (в течение многих лет). Их влияние на уровень ПСА необходимо учесть при скрининге рака ПЖ.
Антагонисты мускариновых рецепторов. Благодаря подавлению мускариновых рецепторов М-холино-блокаторами снижается их стимуляция и поэтому уменьшается сокращение клеток детрузора, этим определяется
Северная Iii
ЗВЕЗДА ":":il:jpr.
www.ns03.ru ■??
Природное сияние
от внутренней силы
их влияние на ургентность, частоту мочеиспускания или императивное недержание мочи. Наиболее часто назначаемыми препаратами для лечения ГМП/накопительных симптомов у мужчин являются солифенацин, толте-родин и троспия хлорид. Показано, что М-холиноблокаторы позволяют статистически значимо уменьшить императивное недержание мочи, учащенное мочеиспускание за сутки или в дневное время, мочеиспускание, связанное с ургентностью. При лечении М-холино-блокаторами возможны следующие нежелательные явления: сухость во рту (до 16% случаев), запоры (до 4%), проблемы при мочеиспускании (до 2%), назофарингит (до 3%), головокружение (до 5%). Антимускариновые препараты не рекомендуются мужчинам с ИБО из-за потенциальной способности к повышению остаточной мочи или задержке мочи.
ДЗ -адреномиметики (Мирабегрон). Являются относительно новым классом препаратов для лечения симптомов накопления. В мочевом пузыре фаза регулируется прежде всего симпатической нервной системой. Было доказано, что стимуляция ВЗ-адренорецепторов позволяет увеличить физиологическую емкость мочевого пузыря, значительно снизить ургентность и частоту мочеиспусканий, значительно снизить количество эпизодов недержания мочи, не влияя при этом на качество опорожнения мочевого пузыря (не увеличивая риск задержки мочеиспускания), так как не изменяет функцию мочевого пузыря в фазу опорожнения.
Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа могут участвовать в регуляции акта мочеиспускания, подавляя рефлекторные проводящие пути спинного мозга и нейротрансмиссию в уретре, ПЖ, мочевом пузыре. Также предполагается, что ингибиторы ФДЭ-5 увеличивают кровоснабжение и оксигена-цию нижних мочевыводящих путей. Селективные пероральные ингибиторы ФДЭ-5 силденафил (в настоящее время зарегистрирован препарат «Силденафил-СЗ» в дозе 50 и 100 мг), тадалафил и варденафил зарегистри-
АДРЕС ПРОИЗВОДСТВА: 188663, Ленинградская обл., Всеволожский район, г. п. Кузьмоловский тел/факс: +7(812)309-21-77
ОТДЕЛ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА: тел./факс:+7 (812) 309-21-76 Горячая линия: тел./факс: +7(800)333-24-14 msk1@0303.su
[КОНСИЛИУМ. УРОЛОГИЯ]
№ 4-5 (164) май - июнь 2018
РЕМШиУМ
привслжье
рованы для лечения эректильной дисфункции, и проводились клинические исследования всех трех препаратов у мужчин с СНМП. Все ингибиторы ФДЭ-5 статистически значимо снижают показатель 1Р5Б приблизительно на 17-37%. На фоне терапии уменьшаются как накопительные, так и миктури-ческие симптомы. Ингибиторы ФДЭ-5 также статистически значимо улучшают качество жизни по сравнению с плацебо. В отношении тадалафила 5 мг выявлено, что он статистически значимо снижает показатель 1Р5Б на 22-37%. Ингибиторы ФДЭ-5 противопоказаны пациентам, получающим нитраты или активатор калиевых каналов никоран-дил, из-за дополнительной вазодилата-ции, которая может вызвать снижение артериального давления, ишемию миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца или цереброваску-лярный инсульт. Кроме того, ингибиторы ФДЭ-5 нельзя назначать пациентам со следующими состояниями: принимающим а1-блокаторы доксазозин или теразозин; больным с нестабильной стенокардией; недавно перенесенным инфарктом миокарда (в течение последних 3 мес.) или инсультом (за последние 6 мес.); миокардиальной недостаточностью (МУИЛ>2); гипотен-зией; плохо контролируемым артериальным давлением; серьезным нарушением функции печени или почек; уже имеющейся либо возникшей после предыдущего приема ингибиторов ФДЭ-5 передней ишемической оптической нейропатией с внезапной потерей зрения. Следует соблюдать осторожность при одновременном назначении ингибиторов ФДЭ-5 с другими препаратами, метаболизируемыми через тот же путь печеночной элиминации (цитохром СУР3Л4), что сопряжено с повышением концентрации ингибиторов ФДЭ-5.
Растительные препараты -фитотерапия. Фитотерапия заключается в терапевтическом применении различных экстрактов растений. Считается, что самыми важными составляющими фитотерапии служат фитостеролы, в-ситостерол, жирные
кислоты и лектины. Наиболее часто применяют: семена тыквы; южноафриканское растение гипоксис рупе-ри; кору африканского сливового дерева; ржаную пыльцу; плоды американской карликовой пальмы, пальмы сереноа; корень крапивы двудомной. Фитотерапевтические препараты -гетерогенная группа растительных экстрактов, используемых для терапии ДГПЖ/СНМП. Фитотерапия остается проблематичной для применения из-за разницы в концентрации активных ингредиентов при производстве одного и того же фитотерапевти-ческого препарата разными производителями.
Десмопрессин - аналог вазопрес-сина - был одобрен для лечения никту-рии, вызванной ночной полиурией, у взрослых мужчин и женщин. При приеме перед сном он уменьшает выделение мочи в ночное время, благодаря чему позыв к мочеиспусканию откладывается, а количество ночных мочеиспусканий снижается. Клиническая эффективность в отношении уменьшения объема мочи и повышения осмо-лярности мочи сохраняется примерно в течение 8-12 ч. Десмопрессин необходимо принимать 1 раз в сутки перед сном. Лечение нужно начинать с низкой дозы (0,1 мг/сут.) с постепенным повышением каждую неделю до достижения максимальной эффективности. Следует исключить прием жидкости минимум за 1 ч до применения десмо-прессина и на 8 ч после него. Уровень натрия крови необходимо измерять на 3-й и 7-й день, с последующим регулярным измерением. Мужчинам в возрасте >65 лет не стоит принимать десмо-прессин, если уровень натрия крови у них ниже нормального.
Комбинированная медикаментозная терапия СНМП у мужчин. По сравнению с монотерапией а-блокаторами или ингибиторами 5-АР комбинированная терапия более эффективно улучшает СНМ, повышает показатель Qмакс и предупреждает прогрессирование заболевания. Однако комбинированная терапия сопровождается и большим числом
побочных эффектов. Поэтому ее следует прежде всего назначать мужчинам с СНМ умеренной или тяжелой степени и с риском прогрессирования заболевания (более высокий объем ПЖ, повышенный уровень ПСА, пожилой возраст и др.). Комбинированную терапию следует применять только при длительном лечении (>12 мес.). Данный факт необходимо обсудить с пациентом до начала лечения. У мужчин с СНМП умеренной степени можно рассмотреть прекращение терапии а-блокаторами спустя 6 мес. Комбинированное лечение а-блокаторами в сочетании с ингибиторами 5-АР следует назначать мужчинам с СНМП умеренной и тяжелой степени, увеличенной ПЖ, низкой Qмакс (в группе мужчин с вероятным прогрессированием заболевания). Комбинированная терапия а-блокатором в сочетании с антагонистом мускариновых рецепторов направлена на блокирование а-адрено-рецепторов и мускариновых холино-рецепторов (М2 и М3), при этом действие обоих классов препаратов используется для достижения синерги-ческого эффекта. Данный вид лечения можно назначать пациентам с беспокоящими СНМП умеренной и тяжелой степени, при недостаточном улучшении накопительных симптомов на фоне монотерапии данными препаратами. Комбинированное лечение необходимо назначать с осторожностью у мужчин с инфравезикальной обструкцией.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выбор лечения симптомов нижних выводящих путей у мужчин зависит от результатов обследования, способности данного метода лечения объективно изменить первоначальные результаты обследований, предпочтений пациента по поводу метода лечения и предполагаемых ожиданий с точки зрения скорости начала действия препарата, эффективности, побочных эффектов, качества жизни и прогрессирования заболевания. Методом первой линии обычно считается поведенческая терапия с медикаментозным лечением или без него.
