CC BY
575
Для корреспонденции
Шарафетдинов Хайдерь Хамзярович - доктор медицинских наук, заведующий отделением болезней обмена веществ ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» Адрес: 115446, г. Москва, Каширское ш., д. 21 Телефон: (499) 794-35-16 E-mail: [email protected]
Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А., Назарова А.М., Кондратьева О.В.
Специализированные пищевые продукты с модифицированным углеводным профилем в коррекции метаболических нарушений при сахарном диабете 2 типа
Specialized foods with a modified carbohydrate profile in the correction of metabolic disorders in type 2 diabetes
Sharafetdinov Kh.Kh., Plotnikova O.A., Nazarova A.M., Kondratieva O.V.
ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», Москва
Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety,
Moscow
Обзор литературы посвящен анализу научных публикаций, касающихся оптимизации питания больных сахарным диабетом (СД) 2 типа за счет включения в рацион специализированных пищевых продуктов с модифицированным углеводным профилем. Модификация углеводного профиля специализированных пищевых продуктов достигается путем исключения из их состава быстровсасываемых рафинированных сахаров, использования смеси медленно перевариваемых и медленно всасываемых углеводов, обогащения фрук-тоолигосахаридами и растворимыми пищевыми волокнами. Целенаправленное введение в состав продуктов анализируемых пищевых ингредиентов, обладающих благоприятными метаболическими эффектами, позволяет эффективно корригировать нарушения углеводного и липидного обмена у больных СД 2 типа.
Ключевые слова: диетическая коррекция, пищевые ингредиенты, сахарный диабет 2 типа, специализированные пищевые продукты
The review of the literature is devoted to the analysis of scientific publications concerning the optimization of nutrition of patients with diabetes mellitus (DM) type 2 due to inclusion in the ration of specialized foods with a modified carbohydrate profile. Modification of the carbohydrate profile of specialized foods can be achieved by excluding quickly absorbed refined sugars, by using a mixture of slowly digestible and slowly absorbed carbohydrates, enrichment with fructooligosaccharides and soluble dietary
Для цитирования: Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А., Назарова А.М., Кондратьева О.В. Специализированные пищевые продукты с модифицированным углеводным профилем в коррекции метаболических нарушений при сахарном диабете 2 типа // Вопр. питания. 2017. Т. 86. № 6. С. 56-66.
Статья поступила в редакцию 03.07.2017. Принята в печать 07.11.2017.
For citation: Sharafetdinov Kh.Kh., Plotnikova OA., Nazarova A.M., Kondratieva O.V. Specialized foods with a modified carbohydrate profile in the correction of metabolic disorders in type 2 diabetes. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2017; 86 (6): 56-66. (in Russian) Received 03.07.2017. Accepted for publication 07.11.2017.
fibers. Purposeful introduction of food ingredients with favorable metabolic effects into the composition of the products makes it possible to effectively correct the disorders of carbohydrate and lipid metabolism in patients with type 2 diabetes. Keywords: dietary correction, food ingredients, specialized food products, type 2 diabetes
Сахарный диабет (СД) является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний, приводящих к ранней инвалидизации и высокой смертности. По данным Международной диабетической федерации, в 2015 г. численность больных СД в возрасте 20-79 лет составила 415 млн, к ним следует добавить 318 млн взрослых пациентов, имеющих нарушенную толерантность к глюкозе с высоким риском развития СД в будущем. Прогнозируется, что к 2040 г. общая численность больных СД увеличится на 54,7% и составит 642 млн человек, при этом более 90% пациентов будут иметь СД 2 типа (СД2) [1]. В Российской Федерации реальная численность больных СД не менее 8-9 млн, что составляет около 6% населения [2].
В половине случаев СД2 диагностируется на 5-7-м году от начала заболевания, при этом у 50% больных на момент выявления диабета уже имеются клинические признаки системных сосудистых осложнений, являющихся основной причиной инвалидности и смертности больных СД [3]. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний при СД2 в 2-4 раза превышает таковую у лиц без СД. Частота развития терминальной хронической почечной недостаточности возрастает вследствие эпидемического увеличения распространенности СД, при этом более 50% пациентов, находящихся на гемодиализе, имеют СД2 [4]. По данным ряда авторов, на момент установления диагноза СД2 от 7 до 38% пациентов имеют признаки ретинопатии, являющейся одной из основных причин слепоты в диабетической популяции [3-5]. У 60-70% пациентов выявляются диабетические поражения нервной системы и сосудов нижних конечностей, при этом более 60% всех ампутаций конечностей приходится на больных СД, что в 15 раз чаще, чем в общей популяции.
В комплексе лечебно-профилактических мероприятий при СД2 питание является частью терапевтического плана и способствует достижению метаболических целей при любом варианте медикаментозной сахароснижаю-щей терапии [2, 3]. Диетическая поддержка при СД2 базируется на принципах строгого контроля энергетической ценности рациона, количества и качественного состава белка, жира, углеводов, пищевых волокон (ПВ), адекватного содержания витаминов, макро- и микроэлементов, соответствующих потребностям каждого конкретного больного. В свете последних данных нутрициологии рекомендуется преимущественное использование пищевых продуктов с низким гликемическим индексом (ГИ), снижение ГИ диеты за счет обогащения рациона нутри-ентами, снижающими постпрандиальную гликемию [3].
Питание в медицинских организациях при СД2 организуется в соответствии с приказами Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» и от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» [6, 7].
При СД2 применяются следующие варианты стандартных диет:
• основной вариант стандартной диеты;
• вариант диеты с пониженной калорийностью;
• вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета);
• вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета).
Наряду со стандартными диетами используются:
• специальные рационы, модифицированные по химическому составу и энергетической ценности, в том числе за счет включения специализированных пищевых продуктов с модифицированным углеводным профилем;
• персонализированные рационы, разрабатываемые на основе оценки индивидуальной потребности больного в пищевых веществах и энергии, данных суточного мониторирования гликемии, особенностей метаболизма с учетом маркеров различной биологической природы, прогностических (генетических) рисков развития метаболических нарушений и сосудистых осложнений, при которых требуется исключение из рациона или введение в него отдельных пищевых продуктов, изменение технологии приготовления блюд и режим питания.
Система диетической поддержки больных СД2 представлена на рис. 1.
К числу приоритетных направлений исследований в области диабетологии и диетологии относятся разработка персонализированных подходов к диетической коррекции метаболических нарушений при СД2 за счет включения в рацион специализированных пищевых продуктов с модифицированным углеводным профилем.
Клинические наблюдения показывают, что целенаправленная модификация углеводного состава специализированных пищевых продуктов за счет исключения быстровсасываемых рафинированных сахаров, использования смеси медленно перевариваемых и медленно всасываемых углеводов (модифицированный мальто-декстрин, фруктоза, мальтит и др.), обогащения фрукто-олигосахаридами (ФОС) и растворимыми ПВ позволяет корригировать нарушения углеводного и липидного обмена у больных СД2 [3, 8]. При метаанализе 20 рандо-
Первичная медико-санитарная помощь
Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничить калорийность рациона с целью умеренного снижения массы тела преимущественно за счет жировой массы. Коррекция массы тела наиболее эффективна при одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ
2. Максимальное ограничение жиров (преимущественно животного происхождения) и сахаров; умеренное (в размере половины привычной порции) -продуктов, содержащих преимущественно сложные углеводы, с включением в рацион продуктов с минимальной калорийностью
3. Дробный режим питания; равномерное распределение углеводов в течение дня; исключение приема пищи в позднее вечернее или ночное время
4. Голодание, резкие нефизиологические ограничения в питании противопоказаны; допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей
Специализированная медицинская помощь
Рис. 1. Система диетической поддержки больных сахарным диабетом 2 типа
мизированных клинических исследований с продолжительностью более 4 нед (п=612) установлено существенное улучшение показателей гликемического контроля [снижение уровня гликированного гемоглобина (НЬА1с) на 0,4%, фруктозамина - на 0,23 ммоль/л] у больных СД на фоне соблюдения диеты с низким ГИ по сравнению с диетой с высоким ГИ [9]. Имеются данные о снижении уровня артериального давления, массы тела, обхвата талии и бедер, а также улучшении показателей цито-кинового статуса и маркеров апоптоза у больных СД2 при использовании в комплексной терапии специализированных пищевых продуктов с модифицированным
углеводным и жировым составом, обогащенных ПВ, витаминами, минеральными веществами [10]. Результаты метаанализа 23 исследований, проведенного M. Elia и соавт. [11], показали, что применение специализированных энтеральных смесей с оптимизированным химическим составом сопровождается достоверным снижением уровня постпрандиальной гликемии и площади под гликемической кривой у пациентов с СД, а также уменьшением потребности в инсулине на 26-71%.
К числу основных факторов, определяющих постпран-диальный гликемический ответ, относятся количество и качественный состав углеводов в пищевых продуктах [7],
включая содержание в них моносахаридов глюкозы и фруктозы, играющих важную роль в метаболических процессах в организме [12], в том числе при СД2 [13, 14]. В физиологических условиях окисление глюкозы в печени осуществляется гликолитическим путем при участии фермента глюкокиназы с образованием глюкозо-6-фосфата, который метаболизируется или аккумулируется в виде гликогена. Метаболизм фруктозы в организме осуществляется более простым способом, чем глюкозы, и на первом этапе превращения фруктозы во фруктозо-1-фосфат не зависит от инсулина. Фруктоза в печени метаболизируется с образованием фруктозо-1-фосфата - метаболита, способствующего активации глюкокиназы с повышением способности печени к эндогенному образованию гликогена. Снижение активности глюкокиназы при СД приводит к снижению утилизации глюкозы печенью и способствует гипергликемии, наблюдаемой после приема пищи. Показано, что потребление фруктозы приводит к существенно меньшему повышению глюкозы крови у больных СД2 и меньшему приросту площади под гликемической кривой по сравнению с потреблением того же количества глюкозы или сахарозы [15]. Поскольку фруктоза обладает приятным вкусом, подобным вкусу сахарозы, в меньшей степени повышает уровень постпрандиаль-ной гликемии и инсулинемии у больных СД2, чем другие углеводы [16], она достаточно часто используется при производстве кондитерских изделий, предназначенных для больных СД, при этом количество фруктозы регламентируется: ее поступление не должно превышать 0,75 г на 1 кг массы тела в день [3, 7]. Следует отметить, что потребление фруктозы в достаточно большом количестве (>20% от энергетической ценности) сопровождается неблагоприятными метаболическими эффектами, ведущими к развитию резистентности тканей к инсулину, аккумуляции висцерального жира и дислипидемии [7, 17], что лимитирует применение фруктозы в питании больных СД2.
Одним из подходов к оптимизации гликемического контроля у больных СД2 является использование в составе специализированных пищевых продуктов модифицированного мальтодекстрина Фиберсол®, который является продуктом кислотной и ферментативной деполяризации кукурузного крахмала [18]. Фиберсол® имеет разветвленную структуру, в которой остатки глюкозы связаны не только а^-(1^4) и а^-(1^6) гликозидными связями, как в нативном крахмале, но содержит в своей структуре а-(1^2) и а-(1^3) связи и левоглюкозан. Благодаря этой структурной модификации Фиберсол® частично гидролизуется пищеварительными ферментами, что приводит к замедлению скорости его гидролиза, более медленному поступлению глюкозы в кровь и, как следствие, к уменьшению постпрандиального гликемического ответа (рис. 2).
В экспериментальных исследованиях проведена оценка уровней глюкозы и инсулина в крови у 8-неде-льных взрослых крыс SD-штамма в течение 2 ч после перорального введения дисахаридов (сахарозы или
Рис. 2. Переваривание и всасывание обычного (А) и модифицированного (Б) мальтодекстрина в желудочно-кишечном тракте. Адаптировано по [19]
мальтозы) из расчета 1,5 мкг на 1 кг массы тела с введением 0,15 г на 1 кг массы тела Фиберсола® или без его введения. Показано, что применение Фиберсола® одновременно с дисахаридами сопровождалось 70-процентным снижением пикового значения глюкозы в крови, которое было выявлено после нагрузки сахарозой или мальтозой. Наряду с этим у крыс, получавших смешанную нагрузку с Фиберсолом®, отмечено снижение секреции инсулина на 63-70% [18].
В ранее проведенном исследовании К. Токипада, А. МЫэиока оценивали динамику постпрандиальной гликемии у 40 здоровых лиц (32 мужчины, 8 женщин, средний возраст - 37 лет, индекс массы тела 23,1 кг/м2) в течение 2 ч при потреблении смешанной пищи, содержащей 16 г белка, 9 г жира, 105 г углеводов, включающей зеленый чай или напиток с содержанием 5 г Фиберсола® [20]. В исследовании отмечено снижение уровня постпран-диальной гликемии при потреблении смешанной пищи с модифицированным мальтодекстрином.
В клинике ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» проведено исследование динамики постпрандиальной гликемии у 30 пациентов СД2 после потребления специализированного продукта для энтерального питания Глюцерна SR, в состав которого включен модифицированный мальтодекстрин Фиберсол® и стандартной пищевой нагрузки [8]. Исследование уровня глюкозы в крови проводили натощак и в течение 3 ч после потребления 230 мл специализированного продукта для энтерального питания в виде напитка (со вкусом ванили), содержавшего 10,7 г белка, 7,8 г жира и 26,0 г углеводов. У пациентов группы сравнения в те же временные интервалы оценивали динамику постпрандиальной гликемии после потребления 27 г пшеничного хлеба, 4,5 г сливочного масла и 250 мл питьевого стерилизованного молока 1,5% жирности. Содержание белка, жира
и углеводов в смешанной пищевой нагрузке составило 9,6 г, 7,8 г и 26,0 г соответственно. В результате проведенного исследования установлено, что нарастание уровня гликемии и площадь под гликемической кривой после потребления специализированного продукта для энтерального питания были статистически ниже по сравнению с показателями, полученными после стандартной пищевой нагрузки (рис. 3, 4). Полученные данные согласуются с результатами, свидетельствующими, что потребление специализированных пищевых продуктов с модифицированным углеводным профилем приводит к существенно меньшему повышению глюкозы в крови по сравнению со смесями для энтерального питания с преобладанием в их составе низкомолекулярных углеводов [11].
Важная роль в оптимизации питания при СД2 отводится ПВ - неоднородной группе высокомолекулярных биополимеров растительного происхождения, имеющих разную химическую структуру и различные физико-химические свойства. По современным представлениям, ПВ - это полисахариды, состоящие из десяти и более мономерных остатков, устойчивых к гидролизу ферментами тонкой кишки человека [21]. К ним относятся целлюлоза, гемицеллюлозы, пектин, камеди (гумми), лигнин. Биологические эффекты ПВ в значительной мере зависят от их влагоудерживающей, сорбционной и ионообменной активности. Они способствуют лучшему функционированию желудочно-кишечного тракта, положительно влияют на микрофлору кишечника, поддерживают рост и функционирование иммунных клеток в кишечнике, улучшают показатели углеводного и ли-пидного обмена.
Согласно данным American Dietetic Association (2008 г.), диеты, содержащие ПВ в количестве от 30 до 50 г в день за счет разнообразных источников пищи, обеспечивают снижение уровня глюкозы в сыворотке крови у больных СД2 по сравнению с диетой с низким содержанием
ПВ [22]. Метаанализом 15 исследований, проведенном R.E. Post и соавт. за 1980-2010 гг., установлено, что увеличение потребления ПВ до 50 г/сут сопровождается снижением уровня глюкозы в крови натощак у больных СД2 в среднем на 0,85 ммоль/л (95% ДИ, 0,46-1,25) и гликированного гемоглобина в среднем на 0,26% (95% ДИ, 0,02-0,51) [23].
Положительное влияние на показатели гликемичес-кого контроля оказывают преимущественно гельобра-зующие или растворимые ПВ (пектин, р-глюкан, камеди) [21, 22, 24-28]. Метаанализ 35 рандомизированных контролируемых клинических исследований показал, что обогащение диеты ПВ подорожника в дозе от 3,4 до 13,6 г/сут в течение 6-12 нед сопровождалось снижением уровня глюкозы в крови натощак у больных СД2 в среднем на 2,04 ммоль/л и гликированного гемоглобина в среднем на 0,97% по сравнению с плацебо [25]. В исследовании, проведенном R.E. Steinert и соавт., отмечено, что потребление овсяных отрубей в количестве от 4,5 до 27,3 г, содержащих 22% р-глюкана, приводило к меньшей площади под гликемической кривой по сравнению с таковой после потребления пшеничного хлеба [26]. Результаты исследования J. Schuster и соавт. демонстрируют благоприятные эффекты овсяных хлопьев как источника р-глюкана на уровень гликемии и инсули-немии, а также на инсулинорезистентность у здоровых лиц (n=82; средний возраст 40,1±10,5 года) [27]. Включение в их рацион питания в течение 8 нед 40 г овсяных хлопьев сопровождалось снижением уровня глюкозы в среднем на 13,1%, индекса HOMA-IR на 37,8%, инсулина на 26,4% от исходных значений по сравнению с группой контроля (n=44).
Механизмами гипогликемического действия ПВ являются замедление опорожнения желудка, снижение скорости гидролиза крахмала и абсорбции глюкозы в тонкой кишке, снижение глюконеогенеза в печени под влиянием короткоцепочечных жирных кислот, образу-
Рис. 3. Изменение постпрандиальной гликемии после потребления специализированного пищевого продукта, содержащего модифицированный мальтодекстрин, и стандартной пищевой нагрузки
Здесь и на рис. 4:1 - специализированный пищевой продукт; 2 -стандартная пищевая нагрузка (контроль); * - статистически значимое отличие (р<0,05) от показателя лиц контрольной группы.
Рис. 4. Площади под гликемическими кривыми у больных сахарным диабетом 2 типа при потреблении специализированного продукта для энтерального питания, содержащего модифицированный мальтодекстрин, и после стандартной пищевой нагрузки
ющихся в процессе ферментации ПВ в толстой кишке, влияние ПВ на секрецию гастроинтестинальных гормонов [14, 22, 28].
По данным многочисленных исследований [21, 29-31], потребление большинства изолированных растворимых ПВ и пищевых продуктов с высоким содержанием ПВ, включающих их растворимые формы, сопровождается снижением содержания в плазме крови общего холестерина (ХС) и ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в среднем от 5 до 25% от исходного уровня. Гипохолестеринемическое действие оказывают преимущественно пектины (цитрусовый и яблочный), слизи, некоторые камеди и карбоксиметилцеллюлоза, а также овсяные и ячменные хлопья, являющиеся источниками ß-глюкана, ПВ бобовых и овощей. Так, в рандомизированном двойном слепом исследовании, проведенном S. Liatis и соавт. на группе из 46 пациентов СД2, имеющих уровень ХС липопротеинов в плазме крови >3,37 ммоль/л, отмечено снижение уровня общего ХС и ХС ЛПНП в плазме крови в среднем на 0,8 и 0,66 ммоль/л против соответственно 0,12 и 0,11 ммоль/л в группе контроля при потреблении в течение 3 нед хлеба, содержащего 3 г ß-глюкана [32].
American Diabetic Association рекомендует больным СД ежедневное потребление ПВ в количестве 14 г/ 1000 ккал или 25-30 г/сут с обеспечением содержания растворимых ПВ 7-13 г/сут [29]. Рекомендации основаны на эпидемиологических данных по снижению риска развития СД2 и сердечно-сосудистых заболеваний. Так, в European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) - InterAct study, охватившего 15 258 участников за 10,8 года, установлено, что потребление ПВ в количестве >26 г/сут сопровождается снижением риска развития СД2 на 18% [33]. В исследовании S.G. Wannamethee и соавт., наблюдавшими 3428 мужчин без СД2 в возрасте 60-79 лет в течение 7 лет, отмечено, что низкое потребление ПВ (<20 г/сут) ассоциируется с повышением риска развития СД2 [34]. Авторы выявили отрицательную корреляцию между потреблением ПВ и уровнем маркеров воспаления (С-реактивным белком, интерлейкином-6), тканевого активатора плаз-миногена и активностью у-глутамилтрансферазы. По данным проспективного когортного исследования European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC, 2012), в которое было включено 6192 больных СД в возрасте 57,4 года, с длительностью заболевания 4,4 года, уровень потребления ПВ отрицательно взаимосвязан с риском общей смертности и сердечно-сосудистой смертности у этого контингента больных [35]. Результаты исследования M. He и соавт., наблюдавшими 7822 женщин с СД2, показали, что потребление зерновых как источников ПВ ассоциируется со снижением у них общей и сердечно-сосудистой смертности [36].
Одним из пищевых ингредиентов, позволяющих модифицировать углеводный состав специализированных пищевых продуктов, являются ФОС, которые содержатся во многих растениях, имеющих традицию пищевого применения, в том числе в луке, цикории,
чесноке, аспарагусе, бананах, артишоке. ФОС состоят из остатков молекул фруктозы с ß-(2 ^ 1) связями, благодаря которым они проходят тонкую кишку в неизмененном виде, метаболизируются полезной микрофлорой кишечника с образованием короткоцепочечных жирных кислот (главным образом ацетата, пропионата, бутирата), L-лактата, CO2, водорода и других метаболитов. ФОС действуют как пребиотик, поддерживая рост Bifidobacteria и Lactobacilli [37]. По мнению ряда авторов [37, 38], ФОС, относящиеся к категории низкоэнергетических подсластителей, обладающих вкусом, подобным вкусу сахарозы, перспективны для использования в пищевой индустрии при производстве кондитерских изделий взамен сахаросодержащих ингредиентов с высоким гликемическим потенциалом, в том числе для пациентов с СД2. Продуцируя образование короткоцепочечных жирных кислот, ФОС могут положительно влиять на обмен глюкозы и чувствительность тканей к инсулину благодаря снижению содержания свободных жирных кислот в плазме крови [39], приводящие к стимуляции печеночного и почечного глюко-неогенеза, что позволяет оказать благоприятные эффекты на уровень пре- и постпрандиальной гликемии [3]. Несмотря на имеющиеся экспериментальные исследования на животных, демонстрирующие благоприятные эффекты короткоцепочечных жирных кислот на обмен глюкозы, долгосрочных наблюдений по оценке влияния потребления ФОС на показатели гликеми-ческого контроля у больных СД2 недостаточно и их результаты противоречивы. Так, в ряде исследований [39, 40] не отмечено изменения показателей углеводного (уровня базальной гликемии, концентрации инсулина в плазме крови, продукции глюкозы печенью) и липид-ного (содержание в плазме крови общего ХС, ХС ЛПНП, триглицеридов, аполипопротеинов А и В, свободных жирных кислот) обмена у больных СД2 при потреблении ФОС в количестве 15-20 г/сут по сравнению с потреблением сахарозы или плацебо.
При производстве специализированных пищевых продуктов для больных СД традиционно используются такие сахарозаменители (многоатомные спирты, полиолы), как сорбит, ксилит, маннит, мальтит, изомальт, лактит, эритрит. Полиолы имеют пониженную энергетическую ценность, а коэффициент их сладости (за исключением ксилита) ниже, чем у сахарозы [7, 41, 42]. Характеристика многоатомных спиртов (полиолов) представлена в табл. 1.
Благодаря отсутствию глюкозного фрагмента полиолы не оказывают заметного влияния на уровень глюкозы в крови, не вызывают его значительного подъема, для их усвоения не требуется инсулин, что позволяет использовать их как ингредиент для производства диетических пищевых продуктов с пониженной калорийностью и пищевой продукции диабетического питания [7]. Так, потребление сорбита и изомальта в количестве 30 г сопровождается заметно меньшим повышением постпрандиальной гликемии у больных СД2 по сравнению с кукурузной патокой, содержащей 55% моно-
Таблица 1. Характеристика многоатомных спиртов (полиолов) [7, 41, 42]
Многоатомный спирт Химическая Индекс пищевой Энергетическая Коэффициент сладости
(полиол) формула добавки ценность относительно сахарозы
Сорбит С6Н14О6 Е420 2,6 0,5-0,7
Ксилит С5Н12О5 Е967 2,4 1,0
Маннит С6Н14О6 Е421 1,6 0,5-0,7
Эритрит С4Н10О4 Е968 0,2 0,6-0,8
Изомальт С12Н24О11 Е953 2 0,45-0,65
Лактит С12Н24О11 Е966 2 0,3-0,4
Мальтит С12Н24О11 Е965 2,1 0,9
Таблица 2. Относительная сладость интенсивных подсластителей и их основные технологические функции [7, 45, 46]
Подсластитель Индекс пищевой добавки Коэффициент сладости относительно сахарозы Основные технологические функции
Ацесульфам калия Е950 200 Подсластитель, усилитель вкуса и аромата
Аспартам Е951 180-200 Подсластитель
Цикламовая кислота и ее соли натрия, кальция Е952 30 Подсластитель
Сахарин и его соли натрия, калия, кальция Е954 300-400 Подсластитель
Сукралоза Е955 600-800 Подсластитель
Тауматин Е957 1600-2000 Подсластитель, усилитель вкуса и аромата
Неогесперидин дигидрохалкон Е959 1500-2000 Подсластитель, усилитель вкуса и аромата
Стевиолгликозиды Е960 300 Подсластитель
Неотам Е961 7000-13000 Подсластитель, усилитель вкуса и аромата
ном потреблении могут оказывать неблагоприятное влияние на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта (урчание, вздутие, тяжесть в животе, диарея) [7, 42]. В связи с этим регламентируется верхний допустимый уровень потребления некоторых саха-роспиртов в сутки, составляющий для сорбита и ксилита 40 г, эритрита - 45 г, маннита - 3 г [43]. В соответствии с требованиями ТР ТС 022/2011 маркировка пищевой продукции, в состав которой входят подсластители-сахароспирты, должна дополняться надписью о их содержании в составе продукции, при этом указывается, что чрезмерное потребление подсластителя может оказывать слабительное действие [44].
В последнее время при производстве низкокалорийных продуктов широко используются интенсивные подсластители синтетические или природного происхождения, предназначенные для придания пищевым продуктам сладкого вкуса. По своей химической природе интенсивные подсластители представляют суль-фоамиды (цикламат, сахарин, ацесульфам калия), пептиды (аспартам, неотам), хлорсахариды (сукралоза), гликозиды (стевиозид, глицирризин и др.), коэффициент сладости большинства из них в несколько сотен раз превышает сладость сахарозы (табл. 2) [7, 45].
Важная роль в персонализации (индивидуализации) питания при СД2 отводится снижению ГИ диеты за счет преимущественного использования углеводсодержа-щих продуктов с низким ГИ. Целенаправленное снижение ГИ диеты позволяет не только снижать уровень
Время
♦ Сорбит ■ Изомальт —л— Патока
Рис. 5. Динамика постпрандиальной гликемии (в ммоль/л) у больных сахарным диабетом 2 типа при потреблении сорбита, изомальта и кукурузной патоки
Статистически значимое отличие от показателя после потребления сорбита и изомальта: * - р<0,001; ** - р<0,05.
и дисахаридов и 45% крахмала, которая часто используется при производстве кондитерских изделий (рис. 5) [7, 15]. Следует отметить, что полиолы при их избыточ-
постпрандиальной гипергликемии [47, 48], являющейся более информативным предиктором сердечно-сосудистого риска, чем гликемия натощак и гликированный гемоглобин [3], но и оптимизировать химическую структуру рациона за счет модификации его углеводного состава, увеличения содержания ПВ, особенно растворимых, и уменьшения калорийности. По данным ряда авторов [49-51], диеты с низким ГИ ассоциируются со снижением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также приводят к снижению общего ХС и ХС ЛПНП, не оказывая существенного влияния на уровень ХС липопротеинов высокой плотности и триглицеридов.
В последние годы при производстве хлебобулочных и мучных кондитерских изделий используются различные виды муки - льняная, нутовая, соевая, чечевичная, кедровая, миндальная, черемуховая, заменяющие от 5 до 20% рецептурного количества пшеничной муки, что способствует снижению содержания углеводов в готовых изделиях и повышению их пищевой ценности с одновременным снижением калорийности [7]. Для снижения ГИ хлебобулочных изделий разработаны и запатентованы смеси диабетические, в составе которых наряду с пшеничной хлебопекарной мукой первого сорта и мукой ржаной обдирной, использована мука крупяных культур (ячменной, гречневой, овсяной) [52, 53]. Проведенные исследования показали, что потребление хлебобулочных изделий с ячменной и гречневой мукой сопровождается менее выраженной постпрандиальной гликемической ре-
акцией по сравнению со стандартной углеводной нагрузкой пшеничным хлебом. Степень повышения постпран-диальной гликемии у больных СД2 через 30, 60 и 120 мин после потребления хлебобулочных изделий с ячменной и гречневой мукой была достоверно меньшей по сравнению с потреблением пшеничного хлеба, содержащего эквивалентное количество углеводов [54].
Создание специализированных пищевых продуктов с модифицированным углеводным профилем, предназначенных для питания больных СД, предполагает использование пищевых ингредиентов, которые, с одной стороны, не оказывают гипергликемического эффекта, способствуют улучшению метаболических показателей и снижению риска развития алиментарно-зависимых заболеваний, с другой стороны, соответствуют требованиям безопасности пищевой продукции, установленным техническими регламентами Таможенного союза [44, 46, 55]. Эффективность комплексной терапии СД2 с включением специализированных пищевых продуктов с модифицированным углеводным профилем должна быть доказана результатами клинических исследований в соответствии с требованиями доказательной медицины и правилами проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации.
Работа выполнена при финансовой поддержке Российского научного фонда (проект № 14-36-00041).
Сведения об авторах
ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» (Москва):
Шарафетдинов Хайдерь Хамзярович - доктор медицинских наук, заведующий отделением болезней обмена веществ E-mail: [email protected]
Плотникова Оксана Александровна - старший научный сотрудник отделения болезней обмена веществ E-mail: [email protected]
Назарова Александра Михайловна - врач-терапевт отделения болезней обмена веществ E-mail: [email protected]
Кондратьева Ольга Валерьевна - врач-терапевт отделения болезней обмена веществ E-mail: [email protected]
Литература
1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes. Atlas. 7th ed., 2015.
2. Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. Вып. 8. М. : УП ПРИНТ, 2017.
3. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. 1032 с.
4. Колуэлл Дж.А. Сахарный диабет. Новое в лечении и профилактике : пер. с англ. М. : БИНОМ, Лаборатория знаний, 2007. 288 с.
5. Липатов Д.В., Александрова В.К., Атарщиков Д.С. и др. Эпидемиология и регистр диабетической ретинопатии в Российской Федерации // Сахарный диабет. 2014. № 1. С. 4-7.
6. Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».
7. Тутельян В.А., Шарафетдинов Х.Х., Кочеткова А.А. Теоретические и практические аспекты диетотерапии при сахарном диабете 2 типа. М. : Библио-глобус, 2016. 244 с.
8. Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А. Инновационные подходы в лечении сахарного диабета 2 типа: роль специализированного продукта для энтерального питания «Глюцерна SR» // Фармате-ка. Эндокринология. 2010. № 3 (197). С. 73-78.
9. Thomas D.E., Elliott E.J. The use of low-glycaemic index diets in diabetes control // Br. J. Nutr. 2010. Vol. 104, N 6. P. 797-802.
10. Семенченко И.Ю., Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А., Сенцова Т.Б. Особенности цитокинового и гормонального статуса больных сахарным диабетом 2 типа при алиментарном воздействии // Вопр. питания. 2012. Т. 81, № 3. С. 58-65.
11. Elia M., Ceriello A., Laube H. et al. Enteral nutritional support and use of diabetes-specific formulas for patients with diabetes // Diabetes Care. 2005. Vol. 28. P. 2267-2279.
12. Lustig R.H. Fructose: metabolic, hedonic, and societal parallels with ethanol // J. Am. Diet. Assoc. 2010. Vol. 110. P. 1307-1321.
13. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Лечение сахарного диабета и его осложнений : учебно-методическое пособие. М. : Медицина, 2005. 512 с.
14. Nutrition and Type 2 Diabetes: Etiology and Prevention / ed. M.A. Pereira. CRC Press, 2014.
15. Шарафетдинов Х.Х., Мещерякова В.А., Плотникова О.А. Сравнительная оценка послепищевой гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа при потреблении моно- и дисахаридов и саха-розаменителей // Вопр. питания. 2002. Т. 71, № 2. С. 22-26.
16. Bantle J.P. Dietary fructose and metabolic syndrome and diabetes // J. Nutr. 2009. Vol. 139. P. 1263S-1268S.
17. Pereira M.A. Sugar-sweetened and artificially sweetened beverages in relation to obesity risk // Adv. Nutr. 2014. Vol. 5. P. 797-808.
18. Ohkuma K., Wakabayashi S. Fibersol-2: a soluble, non-digestible, starch-derived dietary fibre // Advanced Dietary Fibre Technology / eds B. McCleary, L. Prosky. Oxford, UK : Blackwell Science, 2001. P. 509-523.
19. Jenkins D.J., Taylor R.H., Wolever T.M. The diabetic diet, dietary carbohydrate and differences in digestibility // Diabetologia. 1982. Vol. 23, N 6. P. 477-484.
20. Tokunaga K., Matsuoka A. Effects of a Food for Specified Health Use (FOSHU) which contains indigestible dextrin as an effective ingredient on glucose and lipid metabolism // J. Jpn. Diabetes Soc. 1999. Vol. 42. P. 61-65.
21. Тутельян В.А., Погожева A.B., Высоцкий В.Г. и др. Роль пищевых волокон в питании человека. М. : Новое тысячелетие, 2008. 325 с.
22. Slavin J.L.J. Position of the American Dietetic Association: health implications of dietary fiber // J. Am. Diet. Assoc. 2008. Vol. 108. P. 1716-1731.
23. Post R.E., Mainous A.G., King D.E., Simpson K.N. Dietary fiber for the treatment of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis // J. Am. Board Fam. Med. 2012. Vol. 25. P. 16-23.
24. Chen C., Zeng Y., Xu J. et al. Therapeutic effects of soluble dietary fiber consumption on type 2 diabetes mellitus // Exp. Ther. Med. 2016. Vol. 12, N 2. P. 1232-1242.
25. Gibb R.D., McRorie J.W., Russell D.A. et al. Psyllium fiber improves glycemic control proportional to loss of glycemic control: a meta-analysis of data in euglycemic subjects, patients at risk of type 2 diabetes mellitus, and patients being treated for type 2 diabetes mellitus // Am. J. Clin. Nutr. 2015. Vol. 102, N 6. P. 1604-1614.
26. Steinert R.E., Raederstorff D., Wolever T.M.S. Effect of consuming oat bran mixed in water before a meal on clycemic responses in healthy humans - a pilot study // Nutrients. 2016. Vol. 8. P. 524.
27. Schuster J., Beninca G., Vitorazzi R., Dal Morelo B.S. Effects of oats on lipid profile, insulin resistance and weight loss // Nutr. Hosp. 2015. Vol. 32, N 5. P. 2111-2116.
28. Marathe C.S., Rayner C.K., Jones K.L., Horowitz M. Relationships between gastric emptying, postprandial glycemia, and incretin hormones // Diabetes Care. 2013. Vol. 36, N 5. P. 1396-1405.
29. Franz M.J., Powers M.A., Leontos C. et al. The evidence for medical nutrition therapy for type 1 and type 2 diabetes in adults // J. Am. Diet. Assoc. 2010. Vol. 110. P. 1852-1889.
30. Van Horn L., McCoin M., Kris-Etherton P.M., Burke F., Carson J.A., Champagne C.M., et al. The evidence for dietary prevention and treatment of cardiovascular disease // J. Am. Diet. Assoc. 2008. Vol. 108, N 2. P. 287-331.
31. Whitehead A., Beck E.J., Tosh S., Wolever T.M. Cholesterol-lowering effects of oat p-glucan: a meta-analysis of randomized controlled trials // Am. J. Clin. Nutr. 2014. Vol. 100, N 6. P. 1413-1421.
32. Liatis S., Tsapogas P., Chala E. et al. The consumption of bread enriched with betaglucan reduces LDL-cholesterol and improves insulin resistance in patients with type 2 diabetes // Diabetes Metab. 2009. Vol. 35, N 2. P. 115-120.
33. The InterAct Consortium. Dietary fibre and incidence of type 2 diabetes in eight European countries: the EPIC-InterAct Study and a meta-analysis of prospective studies // Diabetologia. 2015. Vol. 58. P. 1394-1408.
34. Wannamethee S.G., Whincup P.H., Thomas M.C., Sattar N. Associations between dietary fiber and inflammation, hepatic function, and risk of type 2 diabetes in older men: potential mechanisms for the benefits of fiber on diabetes risk // Diabetes Care. 2009. Vol. 32, N 10. P. 1823-1825.
35. Burger K.N., Beulens J.W., van der Schouw Y.T. et al. Dietary fiber, carbohydrate quality and quantity, and mortality risk of individuals with diabetes mellitus // PLoS One. 2012. Vol. 7, N 8. Article ID e43127.
36. He M., van Dam R.M., Rimm E. et al. Whole-grain, cereal fiber, bran, and germ intake and the risks of all-cause and cardiovascular disease-specific mortality among women with type 2 diabetes mellitus // Circulation. 2010. Vol. 121, N 20. P. 2162-2168.
37. Sabater-Molina M., Largue E., Torella F., Zamora S. Dietary fructooligosaccharides and potential benefit on health // Physiol. Biochem. 2009. Vol. 65, N 3. P. 315-328.
38. Bornet F.R. Undigestible sugars in food products // Am. J. Clin. Nutr. 1994. Vol. 59, N 3. P. 763S-769S.
39. Luo J., Van Yperselle M., Rizkalla S.W. et al. Chronic consumption of short-chain fructooligosaccharides does not affect basal hepatic glucose production or insulin resistance in type 2 diabetics // J. Nutr. 2000. Vol. 130, N 6. P. 1572-1577.
40. Alles M.S., de Roos N.M., Bakx J.C. et al. Consumption of fructooli gosaccharides does not favorably affect blood glucose and serum lipid concentrations in patients with type 2 diabetes // Am. J. Clin. Nutr. 1999. Vol. 69, N 1. P. 64-69.
41. Grembeska M. Natural sweeteners in a human diet // Rocz. Ranstw. Zakl. Hig. 2015. Vol. 66, N 3. P. 195-202.
42. Position of the American Dietetic Association: use of nutritive and nonnutritive sweeteners // J. Am. Diet. Assoc. 2004. Vol. 104. P. 255-275.
43. Единые санитарно-эпидемиологические и гигиенические требования к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю) : утв. Решением Комиссии Таможенного союза от 28 мая 2010 г. № 299.
44. Технический регламент Таможенного союза «Пищевая продукция в части её маркировки» (ТР ТС 022/2011).
45. Корпачев В.В. Сахара и сахарозаменители. Киев : Книга плюс, 2004. 320 с.
46. Технический регламент Таможенного союза «Требования безопасности пищевых добавок, ароматизаторов и технологических вспомогательных средств» (ТР ТС 029/2012).
47. Barclay A.W., Petocz P., McMillan-Price J. et al. Glycemic index, glycemic load, and chronic disease risk - a meta-analysis of observational studies // Am. J. Clin. Nutr. 2008. Vol. 87. P. 627637.
48. Livesey G., Taylor R., Livesey H., Liu S. Is there a dose-response relation of dietary glycemic load to risk of type 2 diabetes? Meta-analysis of prospective cohort studies // Am. J. Clin. Nutr. 2013. Vol. 97. P. 584-596.
49. Goff L.M., Cowland D.E., Hooper L., Frost G.S. Low glycaemic index diets and blood lipids: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2013. Vol. 23, N 1. P. 1-10.
50. Ma X.Y, Liu J.P., Song Z.Y. Glycemic load, glycemic index and risk of cardiovascular diseases: meta-analyses of prospective studies // Atherosclerosis. 2012. Vol. 223, N 2. P. 491-496.
51. Philippou E., Bovill-Taylor C., Rajkumar C. et al. Preliminary report: the effect of a 6-month dietary glycemic index manipulation in addition to healthy eating advice and weight loss on arterial compliance and 24-hour ambulatory blood pressure in men: a pilot study // Metabolism. 2009. Vol. 58, N 12. P. 1703-1708.
52. Косован А.П., Шлеленко Л.А., Тюрина О.Е., Гаппаров М.М.Г., Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А. и др. Пат. № 2434438 «Смесь диабетическая для хлебобулочных изделий с использованием гречневой муки».
53. Косован А.П., Шлеленко Л.А., Тюрина О.Е., Поландова Р.Д., Гаппаров М.М.Г., Шарафетдинов Х.Х. и др. Пат. № 2435403 «Смесь диабетическая для хлебобулочных изделий».
54. Шарафетдинов Х.Х., Гаппаров М.М.Г., Каганов Б.С. и др. Влияние хлебобулочных изделий с использованием ячменной, гречневой, овсяной муки и ячменных хлопьев на послепищевую гликемию у больных сахарным диабетом типа 2 // Вопр. питания. 2009. Т. 78, № 4. С. 40-46.
55. Технический регламент Таможенного союза «О безопасности пищевой продукции» (ТР ТС 021/2011).
References
1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes. Atlas. 7th ed.; 2015.
2. Dedov 1.1., Shestakova M.V., eds. Clinical Recommendations. Algorithms of Specialized Medical Care for Patients with Diabetes Mellitus. 8th ed. Moscow: UP PRINT, 2017. (in Russian)
3. Ametov A.S. Type 2 diabetes mellitus. Problems and solutions. 2nd ed., revised and ext. Moscow: GEOTAR-Media; 2013: 1032 p. (in Russian)
4. Colwell J.A. Diabetes. New in treatment and prevention. Transl. from Engl. Moscow: BINOM, Laboratoriya Znaniy, 2007: 288 p. (in Russian)
5. Lipatov D.V., Aleksandrova V.K., Atarshikov D.S. Epidemiology and the register of diabetic retinopathy in the Russian Federation. Sakharniy diabet [Diabetes Mellitus]. 2014; (1): 4-7. (in Russian)
6. Order of the Ministry of Health of Russia N 330 dated 05.08.2003 «On measures for the improvement of therapeutic nutrition in medical institutions of the Russian Federation». (in Russian)
7. Tutelyan V.A., Sharafetdinov Kh.Kh., Kochetkova A.A. Theoretical and practical aspects of dietotherapy for type 2 diabetes mellitus. Moscow: Biblio-globus, 2016: 244 p. (in Russian)
8. Sharafetdinov Kh.Kh., Plotnikova O.A. Innovative approaches in the treatment of type 2 diabetes mellitus: the role of a specialized product for enteral nutrition «Glucerne SR». Farmateka. Endokrinologiya [Pharmateca. Endocrinology]. 2010; 3 (197): 73-8. (in Russian)
9. Thomas D.E., Elliott E.J. The use of low-glycaemic index diets in diabetes control. Br J Nutr. 2010; 104 (6): 797-802.
10. Semenchenko I.Yu., Sharafetdinov Kh.Kh., Plotnikova O.A., Sentsova T.B. Features of the cytokine and hormonal status of patients with type 2 diabetes mellitus in case of alimentary exposure. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2012; 81 (3): 58-65. (in Russian)
11. Elia M., Ceriello A., Laube H., et al. Enteral nutritional support and use of diabetes-specific formulas for patients with diabetes. Diabetes Care. 2005; 28: 2267-79.
12. Lustig R.H. Fructose: metabolic, hedonic, and societal parallels with ethanol. J Am Diet Assoc. 2010; 110: 1307-21.
13. Balabolkin M.I., Klebanova E.M., Kreminskaya V.M. Treatment of diabetes mellitus and its complications: Teaching-methodical manual. Moscow: Meditsina, 2005: 512 p. (in Russian)
14. Nutrition and type 2 diabetes: etiology and prevention. In: M.A. Pe-reira (ed.). CRC Press; 2014.
15. Sharafetdinov Kh.Kh., Meshcheryakova V.A., Plotnikova O.A. Comparative evaluation of post-food glycemia in patients with type 2 diabetes with consumption of mono- and disaccharides and sugar substitutes. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2002; 71 (2): 22-6. (in Russian)
16. Bantle J.P. Dietary fructose and metabolic syndrome and diabetes. J Nutr. 2009; 139: 1263S-8S.
17. Pereira M.A. Sugar-sweetened and artificially sweetened beverages in relation to obesity risk. Adv Nutr. 2014; 5: 797-808.
18. Ohkuma K., Wakabayashi S. Fibersol-2: A soluble, non-digestible, starch-derived dietary fibre. In: B. McCleary, L. Prosky (eds). Advanced Dietary Fibre Technology. Oxford, UK: Blackwell Science, 2001: 509-23.
19. Jenkins D.J., Taylor R.H., Wolever T.M. The diabetic diet, dietary carbohydrate and differences in digestibility. Diabetologia. 1982; 23 (6): 477-84.
20. Tokunaga K., Matsuoka A. Effects of a Food for Specified Health Use (FOSHU) which contains indigestible dextrin as an effective ingredient on glucose and lipid metabolism. J Jpn Diabetes Soc. 1999; 42: 61-5.
21. Tutelyan V.A., Pogozheva A.B., Vysotsky V.G., et al. The role of dietary fiber in human nutrition. Moscow: Novoe tisyacheletie, 2008: 325 p. (in Russian)
22. Slavin J.L.J. Position of the American Dietetic Association: health implications of dietary fiber. J Am Diet Assoc. 2008; 108: 1716-31.
23. Post R.E., Mainous A.G., King D.E., Simpson K.N. Dietary fiber for the treatment of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis. J Am Board Fam Med. 2012; 25: 16-23.
24. Chen C., Zeng Y., Xu J., et al. Therapeutic effects of soluble dietary fiber consumption on type 2 diabetes mellitus. Exp Ther Med. 2016; 12 (2): 1232-42.
25. Gibb R.D., McRorie J.W., Russell D.A., et al. Psyllium fiber improves glycemic control proportional to loss of glycemic control: a metaanalysis of data in euglycemic subjects, patients at risk of type 2 diabetes mellitus, and patients being treated for type 2 diabetes mellitus. Am J Clin Nutr. 2015; 102 (6): 1604-14.
26. Steinert R.E., Raederstorff D., Wolever T.M.S. Effect of consuming oat bran mixed in water before a meal on clycemic responses in healthy humans - a pilot study. Nutrients. 2016; 8: 524.
27. Schuster J., Beninc6 G., Vitorazzi R., Dal Morelo B.S. Effects of oats on lipid profile, insulin resistance and weight loss. Nutr Hosp. 2015; 32 (5): 2111-6.
28. Marathe C.S., Rayner C.K., Jones K.L., Horowitz M. Relationships between gastric emptying, postprandial glycemia, and incretin hormones. Diabetes Care. 2013; 36 (5): 1396-405.
29. Franz M.J., Powers M.A., Leontos C., et al. The evidence for medical nutrition therapy for type 1 and type 2 diabetes in adults. J Am Diet Assoc. 2010; 110: 1852-89.
30. Van Horn L., McCoin M., Kris-Etherton P.M., Burke F., Carson J.A., Champagne C.M., et al. The evidence for dietary prevention and treatment of cardiovascular disease. J Am Diet Assoc. 2008; 108 (2): 287-331.
31. Whitehead A., Beck E.J., Tosh S., Wolever T.M. Cholesterol-lowering effects of oat p-glucan: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2014; 100 (6): 1413-21.
32. Liatis S., Tsapogas P., Chala E., et al. The consumption of bread enriched with betaglucan reduces LDL-cholesterol and improves insulin resistance in patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab. 2009; 35 (2): 115-20.
33. The InterAct Consortium. Dietary fibre and incidence of type 2 diabetes in eight European countries: the EPIC-InterAct Study and a metaanalysis of prospective studies. Diabetologia. 2015; 58: 1394-408.
34. Wannamethee S.G., Whincup P.H., Thomas M.C., Sattar N. Associations between dietary fiber and inflammation, hepatic function, and risk of type 2 diabetes in older men: potential mechanisms for the benefits of fiber on diabetes risk. Diabetes Care. 2009; 32 (10): 1823-25.
35. Burger K.N., Beulens J.W., van der Schouw Y.T., et al. Dietary fiber, carbohydrate quality and quantity, and mortality risk of individuals with diabetes mellitus. PLoS One. 2012; 7 (8): e43127.
36. He M., van Dam R.M., Rimm E., et al. Whole-grain, cereal fiber, bran, and germ intake and the risks of all-cause and cardiovascular disease-specific mortality among women with type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2010 25; 121 (20): 2162-8.
37. Sabater-Molina M., Largue E., Torella F., Zamora S. Dietary fruc-tooligosaccharides and potential benefit on health. Physiol Biochem. 2009; 65 (3): 315-28.
38. Bornet F.R. Undigestible sugars in food products. Am J Clin Nutr. 1994; 59 (3): 763S-9S.
39. Luo J., Van Yperselle M., Rizkalla S.W., et al. Chronic consumption of short-chain fructooligosaccharides does not affect basal hepatic glucose production or insulin resistance in type 2 diabetics. J Nutr. 2000; 130 (6): 1572-7.
40. Alles M.S., de Roos N.M., Bakx J.C., et al. Consumption of fructool-igosaccharides does not favorably affect blood glucose and serum lipid concentrations in patients with type 2 diabetes. Am J Clin Nutr. 1999; 69 (1): 64-9.
41. Grembeska M. Natural sweeteners in a human diet. Rocz Ranstw Zakl Hig. 2015; 66 (3): 195-202.
42. Position of the American Dietetic Association: Use of nutritive and nonnutritive sweeteners. J Am Diet Assoc. 2004; 104: 255-75.
43. Uniform sanitary and epidemiological and hygienic requirements for goods subject to sanitary and epidemiological supervision (approved) by the Decision of the Commission of the Customs Union of May 28, 2010 N 299. (in Russian)
44. Technical regulations of the Customs Union «Food products in terms of its marking» (TR TS 022/2011). (in Russian)
45. Korpachev V.V. Sugars and sugar substitutes. Kiev: Kniga Plus, 2004: 320 p. (in Russian)
46. Technical regulations of the Customs Union «Requirements for the safety of food additives, flavors and technological auxiliaries» (TR TS 029/2012). (in Russian)
47. Barclay A.W., Petocz P., McMillan-Price J., et al. Glycemic index, glycemic load, and chronic disease risk - a meta-analysis of observational studies. Am J Clin Nutr. 2008; 87: 627-37.
48. Livesey G., Taylor R., Livesey H., Liu S. Is there a dose-response relation of dietary glycemic load to risk of type 2 diabetes? Meta-analysis of prospective cohort studies. Am J Clin Nutr. 2013; 97: 584-96.
49. Goff L.M., Cowland D.E., Hooper L., Frost G.S. Low glycaemic index diets and blood lipids: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2013; 23 (1): 1-10.
50. Ma X.Y, Liu J.P., Song Z.Y. Glycemic load, glycemic index and risk of cardiovascular diseases: meta-analyses of prospective studies. Atherosclerosis; 2012; 223 (2): 491-6.
51. Philippou E., Bovill-Taylor C., Rajkumar C., et al. Preliminary report: the effect of a 6-month dietary glycemic index manipulation in addition to healthy eating advice and weight loss on arterial compliance and 24-hour ambulatory blood pressure in men: a pilot study. Metabolism. 2009; 58 (12): 1703-8.
52. Kosovan A.P., Shlelenko L.A., Tyurina O.E., Gapparov M.M.G., Sharafetdinov Kh.Kh., Plotnikova O.A., et al. Patent N 2434438 «A mixture of diabetic for bakery products using buckwheat flour». (in Russian)
53. Kosovan A.P., Shlelenko L.A., Tyurina O.E., Polandova R.D., Gapparov M.M.G., Sharafetdinov Kh.Kh., et al. Patent N 2435403 «A mixture of diabetic for bakery products». (in Russian)
54. Sharafetdinov Kh.Kh., Gapparov M.M., Kaganov B.S. Influence of bakery products with the use of barley, buckwheat, oatmeal and barley flakes on post-food glycemia in patients with type 2 diabetes mellitus. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2009. 78 (4): 40-6. (in Russian)
55. Technical regulations of the Customs Union «On Food Safety» (TR TS 021/2011). (in Russian)
