CC BY
7СПЕКТР ГЕНОТИПОВ ВИРУСА ГЕПАТИТА С, ЦИРКУЛИРУЮЩИХ
на ТЕРРИТОРИИ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ
М.Н. Цыкина, М.Н. Севостьянова
Тамбовский центр по профилактике и борьбе со СПИД
Введение. Сегодня гепатит С (ГС), по-прежнему, остается одной из центральных проблем инфекционной патологии многих регионов мира, в том числе и Российской Федерации. Высокая частота развития хронического гепатита (более 90%) после перенесенной острой инфекции в сочетании со стабильно высокими показателями вновь регистрируемых случаев хронической инфекции определяет внимание к этой болезни.
Использование современных молекулярно-биологических методов тестирования вирусной РНК и методов секвенирования позволило установить наличие нескольких генотипов вируса гепатита С (ВГС). Установлена определенная взаимосвязь генотипа ВГС с путем передачи вируса, а также принципиально важная зависимость эффективности интерферонотерапии от генотипа вируса, что позволяет оценивать характер эпидемического процесса ГС и прогнозировать результаты проводимой терапии.
Цель работы - определение спектра генотипов ВГС, циркулирующих на территории Тамбовской области.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ заболеваемости ГС с 1995 по 2006 гг. в Тамбовской области. Для анализа использованы данные официальной статистической отчетности (форма № 2).
На наличие РНК ВГС исследованы сыворотки крови 852 больных хроническим гепатитом С и лиц, имеющих анти-HCV. Группа обследованных состояли из 467 мужчин и 385 женщин. Тестирование РНК ВГС проводили методом ПЦР с использованием наборов реагентов для количественного и качественного определения РНК ВГС «Cobas Amplicor HCV» (Roche), с чувствительностью 600 МЕ в мл. Генотипирование 166 образцов крови с наличием РНК ВГС осуществляли при помощи диагностикума «АмплиСенс» производства ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора. Выявление РНК и генотипирование проводили в лаборатории центра по профилактике и борьбе со СПИД ОГУЗ «Тамбовская инфекционная больница».
Результаты и обсуждение.
Эпидемиологический мониторинг за вирусным гепатитом С ведется в Тамбовской области с 1994 г. На рисунке 1 представлены данные (1995-2006 гг.) официальной регистрации заболеваемости различными формами вирусного гепатита С (острый и хронический ГС, случаи вновь обнаруженных лиц с наличием анти-HCB).
Анализ данных официальной статистики заболеваемости ГС установил, что в 1995-1997 гг. зарегистрированы низкие показатели заболеваемости, составлявшие 1,2-5,1 случая на 100 тыс. населения. Эти показатели не отражали объективный уровень заболеваемости ГС, что было связано с методическими недостатками лабораторной и клинической диагностики. Кроме того, среди подростков и лиц молодого возраста Тамбовской области ещё отсутствовало массовое потребление внутривенных наркотиков.
Значительный рост заболеваемости острым вирусным гепатитом С (ОГС) начался с 2000 г. Показатели заболеваемости превышали 10 случаев на 100 тыс. населения, достигнув максимума в 2001 г. 16,3 случая на 100 тыс. населения, что было близко к среднероссийскому уровню 16,5 случаев на 100 тыс. населения.
Подъем заболеваемости в течение 2000-2001 гг. совпал со значительным распространением на нескольких административных территориях области внутривенного потребления героина. С 2002 г. отмечалась отчетливая тенденция к снижению заболеваемости ОГС с регистрацией в 2005 г. показателя заболеваемости в 1,6 случая на 100 тыс. населения, а в 2006 году - 1,76 случая на 100 тыс. населения. По данным эпидемиологических расследований, относительно низкие показатели заболеваемости в последние годы связаны со снижением роли «наркотического» пути передачи ВГС.
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
□ ОГС ШХГС □ "носители" анти-ИОУ
Рис. 1. Заболеваемость различными формами вирусного гепатита С в Тамбовской области в 1995 - 2006 гг. (на 100 тыс. населения).
В структуре путей передачи ВГС доля полового пути невысока. Подтверждением этого положения служат результаты, полученные в 2003-2006 гг. при выявлении анти-HCV у лиц, имевших половые контакты с больными ГС. Частота обнаружения этого маркера колебалась от 1,3% до 2,4%. Вместе с тем, отмеченное в 2006 г. (по сравнению с 1997 г.) некоторое увеличение доли полового пути в общей структуре путей передачи ВГС, нельзя рассматривать как смену основного пути передачи ВГ (заражение при приеме наркотиков). Учитывая, что число лиц заболевших ГС с установленным путем передачи вируса крайне мало и составляет всего 13-22% от всех зарегистрированных случаев, утверждать приоритет одного пути передачи возбудителя представляется невозможным.
В последние годы отмечается изменение структуры различных форм ГС. На фоне снижения числа случаев ОГС увеличивается количество вновь зарегистрированных случаев ХГС и лиц с впервые выявленными анти-HCV. Нами установлено изменение характера эпидемического процесса. «Манифестно» выраженный характер эпидемического процесса ГС уступил место скрытно протекающему распространению ВГС среди населения Тамбовской области. Лица, страдающие ХГС и/или имеющие анти-HCV (основная часть из них с наличием РНК ВГС) составляют значительный резервуар ВГС, обеспечивающий эпидпроцесс гепатита С в Тамбовской области.
Регистрация хронического ГС (ХГС) началась в области с 1999 г. С 2002 г. заболеваемость ХГС превышает заболеваемость ОГС, причем в 2006 г. - в 11,8 раз. В общей структуре всех хронических гепатитов 64% составляет ХГС. Последние 3 года прослеживается четкая динамика к увеличению случаев ХГС среди лиц старшей возрастной группы. Если в 2004 г. доля лиц от 20 до 29 лет составляла 53,8% заболеваемости ХГС, а лиц в возрасте от 30 до 59 лет - 31,9%, то в 2006 г. отмечено обратное соотношение - 27,3% и 59,4% соответственно.
Резко выросло число выявленных, так называемых «носителей» анти-НСУ, которые по нашему мнению, в подавляющем большинстве случаев являются больными малоактивным ХГС. Если в 1999 г. соотношение случаев ОГС к ХГС составляло 1:5,7, то в 2006 г. оно возросло до 1:68,8. По данным лабораторных исследований в 2006 г., выявляемость анти-НСУ среди населения области составила 0,62%. Вместе с тем, при исследовании сывороток крови, собранных у беременных женщин и доноров крови, определены более высокие показатели обнаружения анти-НСУ: 1,27% и 1,6% соответственно. Данные показатели свидетельствуют о значительном уровне распространения ВГС и интенсивности эпидемического процесса ГС в регионе.
За последние годы в области значительно активизировалась работа по организации обследования населения на маркеры инфицирования вирусами гепатитов А, В и С. Отражением этой работы служит увеличение охвата обследованных лиц, достигший 10,5%. Ежегодно объем скрининговых исследований населения на наличие анти-НСУ составляет 110-120 тысяч человек.
Расширение объема диспансеризации и углубленное обследование пациентов с впервые обнаруженным анти-ИСУ позволило улучшить диагностику поражений печени, что привело к увеличению числа больных с диагнозом «хронический вирусный гепатит С». С 2004 г. проводится обследование больных хроническими гепатитами и лиц, имеющих анти-ИСУ, с целью выявления РНК ИСУ и его количественного содержания.
Анализ демографической ситуации в России и в Тамбовской области установил качественные изменения состава и социального статуса населения. Увеличение миграционных процессов способствует возникновению новых групп риска по заражению ГС и возможному перераспределению спектра циркулирующих генотипов ВГС, а также появлению новых генотипов вируса. Исходя из этого, представляется важным проведение анализа данных по спектру генотипов ВГС, циркулирующих на территории области, и слежение за динамикой его изменения.
При исследовании на наличие РНК ВГС сывороток крови 852 больных ХГС гепатитом С (анти-ИСУ-положительные) и лиц, имеющих анти-ИСУ без клинических проявлений ГС, позитивный результат зарегистрирован в 52,7%. Полученные нами результаты несколько ниже данных по выявлению РНК ВГС в других регионах России, (87,9 % - по данным Л.И.Шляхтенко; 64,3-67,9% - по данным И.В.Шахгильдяна и др.), что возможно связанно с различным составом лиц, включенных в исследование.
Анализ результатов обнаружения РНК ВГС в зависимости от пола обследованных установил отсутствие видимой взаимосвязи между частотой выявления РНК ВГС у мужчин и женщин (табл. 1).
Таблица 1. Результаты выявления РНК ВГС у мужчин и женщин, анти-ИСУ-позитивных (население Тамбовской области, 2006 г.)_
Пол РНК ВГС-позитивные, абс./% РНК ВГС-негативные, абс./%
Мужчины 264 56,5 203 43,5
Женщины 185 48,1 200 51.4
Итого 449 52,7 403 47,3
Проведено генотипирование ВГС в 166 образцах крови больных ХГС с наличием анти-ИСУ (рис. 2.).
не типированные - смешанные -4%
2 - 8%
□ 1Ь П1а □ 2 П3а Пне типированные □ микст
Рис. 2. Спектр генотипов вируса гепатита С, циркулирующих среди населения Тамбовской области в 2006-2007 гг. (%)
Наибольшую долю в спектре генотипов ВГС, циркулирующих на территории Тамбовской области, составляет генотип 3а (33,1%). 1Ь генотип ВГС обнаруживается практически с той же частотой, как генотип 3 а (30,6%). Третье и четвертое место по частоте обнаружения занимают генотипы 2 и 1а (8% и 7,3% соответственно). В 4% случаев определено сочетанное выявление различных генотипов вируса и в 15,3% -образцы РНК ВГС типировать не удалось.
При анализе результатов генотипирования ВГС, циркулирующего в Тамбовской области, мы посчитали важным сравнить полученные данные с результатами аналогичных исследований, проведенных в других регионах России. С этой целью были использованы данные, представленные на VII Российской конференции «Вирусные гепатиты -эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика», Москва, 2007 г., С.В.Нетесов, В.П.Чуланов, Л.И.Шляхтенко, И.В.Шахгильдян.
При сравнении результатов генотипирования ВГС, циркулирующих в различных регионах России, отчетливо видно, что превалирует генотип 1Ь (50-71%). В отличие от данных по другим регионам Российской Федерации, в Тамбовской области генотип 1Ь обнаруживается существенно реже (36,9%). По-видимому, он играет меньшую роль в развитии эпидемического процесса ГС в нашей области. Вместе с тем, обращает на себя внимание факт более высокой доли генотипа ВГС 1а (8,7%) в структуре изолятов ВГС Тамбовской области по сравнению с другими регионами (табл. 2).
Таблица 2. Спектр генотипов ВГС, обнаруженных в различных регионах РФ (по материалам докладов на VII Российской конференции «Вирусные гепатиты- эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика», Москва, 2007 г., С.В.Нетесов, В.П.Чуланов, Л.И.Шляхтенко, И.В.Шахгильдян.
Регион, город Российской Федерации Генотипы ВГС, %
1а 1 в 2а 3а Микст
Тамбовская область 8,7 36,9 9,7 39,8 4,8
Самара 4 62 6 28
Барнаул 1 57 14 28
Екатеринбург - 50 5 45
Якутск 6 71 6 17
Санкт-Петербург - 55,2 6,7 31 7 (другие)
Москва 3,6 50,6 8,2 35,8 1,7
Проведен анализ спектра выявленных генотипов ВГС в зависимости от пола обследованных пациентов (рис 3).
50 40 30 20 10 0
1Ь 1а 2 3а не типир. микст
□ мужчины Шженщины
Рис. 3. Распространенность различных генотипов вируса гепатита С среди мужчин и женщин в Тамбовской области (%).
Из представленных данных следует, что у женщин по сравнению с мужчинами (25%) чаще присутствует генотип 1Ь, доля которого составляет 41% в структуре генотипов ВГС. Напротив, в отличие от распределения генотипа 1Ь, генотип 3а представлен несколько чаще у мужчин (38,8%), чем среди женщин (31,0%). Как известно, 3а генотип ВГС чаще ассоциирован с парентеральной передачей ВГС, которая осуществляется при внутривенном введении наркотических веществ. Исходя из этого, можно предположить, что на территории Тамбовской области более высокий уровень потребления наркотиков характерен для мужского населения,
3а
1Ь
1а 2 не типир.
микст 1 1--
поэтому распространение ВГС среди мужчин происходит при внутривенном введении наркотических средств чаще, чем среди женщин.
Обращает внимание значительное количество изолятов ВГС (15,3%), которые не удается генотипировать. Подобные результаты (12,1%) были получены С.В. Нетесовым с соавт., 1998 г. при генотипировании изолятов ВГС, полученных от жителей Новосибирской области и Алтайского края. Одной из возможных причин, которая оказывает влияние на получение негативного результата по генотипированию ВГС, может быть низкое содержание РНК ВГС в исследуемом образце. Исходя из этого, нами был проведен анализ результатов генотипирования в зависимости от уровня виремии (рис. 4).
80 70 60 50 40 30 20 10 0
1Ь
обслед.
2
□ низкая Передняя □ высокая
Рис. 4. Доля лиц с низкими, средними и высокими концентрациями РНК ВГС среди лиц с различными генотипами вируса в Тамбовской области (%).
У большинства (61,3%) типирование генотипа ВГС удалось при наличии высокой концентрации РНК ВГС, составляющей более 2х106 МЕ в мл.
Значительно реже генотип ВГС определён в образцах с низким и средним уровнями концентрации РНК ВГС, составлявшими менее 4х105 МЕ в мл и от 4х105 до 2х106 МЕ в мл соответственно. В образцах сыворотки крови, в которых не удавалось типировать ВГС, высокие концентрации РНК ВГС отмечены лишь в 21,4% случаев.
Кроме этого, одним из показателей, который учитывался при проведении данного исследования являлся возраст пациента с наличием РНК ВГС. Распределение изолятов ВГС в зависимости от возраста представлено на рисунке 5.
60 -| 50 -40 -30 -20 -10 -0
< 20 21-30 31-40 41-50 51-60 > 60
□ 1а 2 3а
Рис. 5. Распределение изолятов ВГС в различных возрастных группах у жителей Тамбовской области (%)
При анализе распределения различных генотипов ВГС в зависимости от возраста установили, что генотип 1а наиболее часто регистрируется у лиц в возрасте 31-40 лет, тогда как генотипы 2 и 3 - в группе обследованные в возрасте от 21 до 30 лет. Это подтверждают данные эпидемиологических расследований, выявившие, что основную долю заболевших среди лиц 21-30 лет составляют молодые люди, инфицированные при парентеральном употреблении наркотиков, тогда как лица после 30 лет чаще инфицируются ВГС при медицинских манипуляциях, половых контактах.
Выводы.
1. Тамбовская область является регионом со средним уровнем распространения гепатита С. В 2006 г. показатели заболеваемости на 100 тыс. населения различными формами гепатита С составили: 1,76 - ОГС, 21,19 - впервые установленным ХГС и 123,2 - впервые выявленные лица с анти-HCV. Суммарная частота обнаружения анти-HCV среди населения области составляет 0,62%, а у беременных женщин и доноров крови - 1,27% и 1,6% соответственно.
2.Спектр генотипов ВГС, циркулирующих среди населения Тамбовской области, представлен 3а (33,1%), 1в (30,6%), 2 (8%) и 1а (7,3%) изолятами. В 4% случаев определено сочетанное выявление различных генотипов вируса и в 15,3% образцы РНК ВГС типировать не удалось.
3.Анализ результатов генотипирования ВГС в зависимости от пола обследованных пациентов установил, что среди женщин чаще присутствует генотип 1Ь. Доля его обнаружения составила 41% , а среди мужчин - 25%. Этот факт может быть связан с различием в интенсивности реализации путей передачи ВГС.
