CC BY
17'«КРАЧ А
..............А
Создание направленных афферентных потоков -перспективный подход в нейрореабилитации детей и взрослых
Доценко В.И., ГУ Научный центр здоровья детей РАМН, НМФ «Статокин», г. Москва
В предыдущих публикациях уже обосновывалась целесообразность использования в восстановительном лечении больных с поражениями нервной и опорно-двигательной систем методов т.н. «сенсорной терапии». При данной патологии это оправдано и с позиций патогенеза развития многих заболеваний, и из экономических соображений. Следует отметить, что в современной нейрореабилитации с каждым годом все большая роль отводится использованию безмедикаментозных методов восстановительного лечения.
Методы сенсорной терапии основаны на рефлекторном принципе и, в целях создания модально специфических афферентных потоков, предполагают приложение к различным анализаторным входам пациента преформированных факторов, среди которых предпочтение отдается экологически безопасным, не чужеродным, встречающимся и в живой природе воздействиям.
В настоящем сообщении описываются некоторые терапевтические подходы в восстановительном лечении преимущественно детей и подростков, а также и взрослых, основанные на стимуляции извне или произвольной активации пациентом специфических для двигательных функций сенсорных входов - вестибулярного и проприоцептивного.
Безусловно, в историческом аспекте следует отметить многочисленные методы и системы ки-незитерапии (лечебной физкультуры, нейромо-торного перевоспитания), особенно в условиях потенциации ее лечебного эффекта приемами создания рефлекс-запрещающих и рефлексоблегча-ющих позиций пациента. Ведущая роль массажа и кинезитерапии как действенных методов формирования направленных афферентных потоков в лечебном процессе неоспорима, и изложение принципов и конкретных алгоритмов их исполнения не является темой настоящего сообщения.
В некоторых клиниках не утратил своего значения метод весьма эффективной модуляции и коррекции патологически усиленной афферента-ции от спастически напряженных мышц и других рецепторных образований деформированного патологическими установками и контрактурами мышечно-суставно-связочного аппарата - искусственная локальная гипотермия. Привлекательность этой технологии заключается в том, что в самом простом исполнении при выраженных и достаточно стойких клинических эффектах метод не предусматривает использования какой-либо сложной техники; апплицируемый на мышцы и
сухожилия хладоагент представляет собой обычную ледяную крошку.
Несколько особняком стоит многочисленная группа методов и технических приемов лечения пациентов при помощи биологической обратной связи (БОС). В России это направление чаще описывается термином функциональное биоуправление (ФБУ). Исключительность метода ФБУ заключается в том, что никакое внешнее воздействие какими-либо природными или преформиро-ванными факторами в традиционном понимании на пациента не оказывается. От страдающего тем или иным заболеванием или функциональны-ми расстройствами человека требуется исключительно произвольными усилиями, осознанной регуляцией добиваться изменений определенных функций и параметров деятельности организма, которые и являются мишенями при проведении БОС-терапии.
Естественно, возникает проблема текущего (в режиме реального времени) контроля правильности выполнения пациентом различных тренируемых движений, успешности управления регуляцией позы, или адекватной релаксации организма, показателями которой чаще всего выступают некоторые вегетативные параметры и характеристики альфа-ритма ЭЭГ. В этих целях используется подаваемая через различные сенсорные входы человека (зрение, слух, кожно-тактильный анализатор и др.) информация об успешности или, наоборот, о низком качестве выполнения того или иного двигательного действия и произвольно регулируемого расслабления. Разумеется, эффективность этого лечения возможна только при вовлечении достаточно мощных мотивационных механизмов, поэтому контроль пациентом качества своего биорегулирования осуществляется в увлекательной игровой форме, с яркой графикой различных сюжетов на мониторе компьютера и при помощи эмоционального звукового ряда, подаваемого через специальные наушники.
Все большей популярностью пользуются компьютерные комплексы ФБУ одновременно для нескольких пациентов, когда их лечение осуществляется в условиях увлеченной соревновательной деятельности друг с другом, с накоплением в базе данных баллов и других критериев результата своих действий, а не в условиях «борьбы» с виртуальным противником, генерируемым компьютерной программой.
Наиболее традиционны для российской вос-
№ 4(8) 2006 ^КЯ
становительной медицины стационарные компьютерные комплексы или портативные приборы для отработки правильности выполнения произвольного движения по показателям гониометрической (по величине значений суставного угла) или ЭМГ-обратной связи. При этом в ходе процедуры и контроля самим пациентом качества ее выполнения создаются мощные направленные афферентные потоки проприоцептивной модальности, достигающие мозговых структур управления движениями и создающие предпосылку закрепления приближенных к норме механизмов двигательной регуляции.
Одной из современных разработок для БОС-терапии является кабинет «НейроБОС-релакс» (НМФ «Статокин», Россия), предназначенный для релаксации и психофизиологического регулирования по показателям ЭЭГ, а также для описанной выше коррекции двигательно-координаторных нарушений при заболеваниях нервной и опорно-двигательной систем по показателям ЭМГ и гониометрического профиля.
Для объективной оценки двигательной реабилитации используется разработанный нами совместно с ОКБ «Ритм» компьютерный комплекс «Статокинезиметр-СгабилАн», в своей диагностической части исследующий функции равновесия и статокинетической устойчивости человека методом компьютерной статокинезиметрии (ста-билометрии) с синхронной кардиоинтервало- и пневмографией, регистрацией биоэлектрической активности антигравитационной мускулатуры. Но второе, не менее важное, назначение комплекса - его использование в качестве эффективного тренажера, функционирующего на принципе БОС зрительной модальности (в игровой ситуации стоящим на стабилоплатформе пациентом осуществляется постоянный контроль положения своего тела), для восстановительного лечения при нарушениях функций координации и равновесия. В комплексе реализован богатый набор компьютерных реабилитационных и развивающих игр, умело эксплуатирующих принцип мотивацион-ной заинтересованности пациента в результатах игровой сессии. Также в этой технологии ФБУ по стабилограмме возможно использование двуп-латформенного варианта с реальным соревнованием в успешности управления вертикальной позой и двигательной координацией сразу двух пациентов.
Вестибулотерапия, или пассивная вестибулярная тренировка, предусматривает стимуляцию рецепторов полукружных каналов специфическим для этих рецепторов раздражителем - механической энергией угловых ускорений во время вращения пациента на специальных ротационных стендах. До недавнего времени широкое внедрение этого достаточно эффективного метода сенсорной терапии сдерживало отсутствие на российском рынке ротационных установок
(электровращающихся кресел), не менее остро необходимых и для исследования вестибулярной функции в условиях вращательных тестов. В настоящее время первое отечественное устройство для вестибулодиагностики и вестибулотерапии - Ротационный компьютерный стенд «Гармония» (разработка НМФ «Статокин») - готово к внедрению в профильные клиники.
В патогенезе двигательных нарушений у больных детским церебральным параличом одно из ведущих мест отводится дисбалансу рефлекторной активности более древних в онтофилогене-зе отолитовых органов (тонические феномены скелетной и глазодвигательной мускулатуры; в варианте заболевания - своевременно нередуцированный лабиринтный тонический рефлекс) и более молодых полукружных каналов, обеспечивающих формирование установочных и ста-токинетических реакций. Проведение вестибу-лотерапии стимулирует жизненно важные для возрастного двигательного развития организма реакции полукружных каналов, которые по реци-прокному принципу способствуют снижению интенсивности приобретших патогенетическое значение тонических реакций отолитовых органов (Семенова К.А., Доценко В.И., 1988).
Известна также тесная взаимосвязь вестибулярных реакций и зрительной информации, формирующей постоянное окружение человека в его повседневной деятельности. В связи с высокой актуальностью изучения данной проблемы в целях исследования глазо-двигательной регуляции и вестибулярной функции в целом специалистами НМФ «Статокин» разработан аппаратно-программный комплекс «ОкулоСтим», позволяющий проводить полифакторное отоневрологическое и психофизиологическое тестирование.
В рамках же описываемой концепции создания направленных афферентных потоков приложение к зрительному афферентному входу пациента стимуляционных программ лечебной направленности позволяет повысить его статокинетическую устойчивость и адаптацию к постоянно меняющемуся зрительному окружению. Этот метод лечения выступает эффективным средством купирования и профилактики парок-сизмальных состояний, в структуре которых ведущими клиническими симптомами являются головокружение, зрительные иллюзии и связанные с ними вегетативные нарушения (Корнилова Л.Н. и соавт., 2004).
Функциональная программируемая электростимуляция мышц (ФПЭС), осуществляемая во время локомоции или любых других циклических, стереотипных двигательных актов (бега, занятий на велотренажере или беговой дорожке, при имитирующих греблю движениях верхних конечностей), также относится к обширному классу методов сенсорной терапии. Несмотря на то, что апплицируемая на организм импульсная
^^ № 4(8) 2006
'«КРАЧ А
..............А
электростимуляция мышцы в естественной среде жизнеобитания человека не встречается, никакие негативные эффекты перестроек деятельности ЦНС или срыв адаптивных реакций организма, как правило, не возникают. Данное положение становится объяснимым с учетом значимой патогенетической целесообразности ФПЭС, которая моделирует выработанную в эволюции (а значит, оптимальную в плане энергозатрат) пространственно-временную организацию мышечной активности и движения в целом.
Применяемая в клинической и спортивной реабилитологии традиционная стимуляционная техника (в условиях неподвижного положения пациента или спортсмена) при своем воздействии на нервно-мышечную систему базируется исключительно на принципе использования силовых характеристик электрического тока. Ее лечебный эффект реализуется преимущественно на уровне периферического нейромоторного аппарата. В то же время электростимуляция покоя демонстрирует явные методические и физиологические ограничения: протекает в условиях, далеких от реальных условий функционирования мышц; не связанная с координацией двигательного акта, она не может, соответственно, влиять ни на коррекцию, ни на выработку нового двигательного стереотипа (Витензон А.С., 1981; 1982).
В отличие от традиционной электромиости-муляции покоя, ФПЭС, как указывалось выше, моделирует выработанную в эволюции пространственно-временную организацию мышечной активности. При этом формируются и закрепляются физиологичные паттерны движений на более высоких уровнях ЦНС - в стволовых и полушарных мозговых структу-рах управления двигательной деятельностью, что и обусловливает стойкость достигнутых перестроек.
Клиническая и нейрофизиологическая сущность метода ФПЭС заключается в точном временном соответствии программ искусственного (посредством электростимуляции) и естественного (при попытке произвольного усилия) возбуждения мышцы в двигательных актах человека (Витензон А.С., 2000). Иными словами, электростимуляция мышцы во время локомоции происходит в точном соответствии с естественным возбуждением и сокращением мышц на протяжении двигательного акта.
По образному выражению профессора Витен-зона А.С. (2003), впервые разработан метод восстановительного лечения, удачно совмещающий в себе свойства трех глобальных стратегий клинической реабилитологии - лечебной физкультуры (кинезитерапии), аппаратной физиотерапии и функционального ортезирования.
В России успехи развития ФПЭС, в отличие от исследований, проводимых в зарубежных лечебных центрах, обусловлены глубоким и приоритетным для российской школы изучением
№ 4(8) 200GÄg
функциональных основ, достигаемых в ходе лечения перестроек деятельности ЦНС.
Помимо восстановления нарушенной биомеханики ходьбы, при использовании ФПЭС решается и задача нормализации работы локомоторных центров на всех вертикальных уровнях регуляции двигательной активности. Максимальная перестройка нейродинамики пациента достигается в связи с тем, что в процессе ФПЭС активация мышцы электрическим раздражением осуществляется именно в тот момент двойного шагового цикла, когда данная мышца и естественным порядком не раньше и не позже - должна включаться в выполнение движения. Из литературы известно, что только в фазы естественного (произвольного) возбуждения мышц локомоторные центры всех вертикальных уровней становятся восприимчивыми к внешним афферентным сигналам и доступными для коррекции своей деятельности. В остальные фазы шага эти центры заторможены и практически не поддаются коррекции (Баев К.В., 1984; Витензон А.С. и соавт., 1999).
ФПЭС предусматривает решение трех клинических задач: укрепление ослабленных мышц, коррекцию неправильно выполняемых движений, выработку и поддержание при-ближающе-гося к норме двигательного стереотипа ходьбы. Существуют как бы три мишени, на которые содружественно проецируется действие метода ФПЭС:
а) первичное исполнительное звено движения, периферический нейромоторный аппарат;
б) текущее, во время сеанса лечения, исправление кинематических и динамических характеристик шага - истинный биомеханический уровень исполнения движения;
в) воздействие на нейродинамику пациента, закрепление правильного двигательного стереотипа ходьбы на уровне локомоторных центров головного и спинного мозга. В этом триединстве и находит объяснение качественный скачок клинической эффективности метода ФПЭС по сравнению с некоторыми другими стимуляционными и кинезитерапевтическими технологиями.
Реализуется ФПЭС при помощи Аппаратно-программного комплекса многоканальной программируемой электростимуляции «АКорД-Мультимиостим» (разработка НМФ «Статокин», Россия).
В связи с тем, что во время сеанса ФПЭС формируется направленная афферентная посылка проприоцептивной модальности, строго синхронизированная по времени с оптимальными условиями поступления информации в локомоторные центры головного и спинного мозга (момент произвольного напряжения мышцы), этот метод лечения по праву можно отнести к одному из наиболее эффективных видов сенсорной терапии.
