CC BY
69логия ^шлт
не разлучаются. То же самое можно сказать и о формировании материнской привязанности к ребенку, так называемом бондинге - особой интуитивной связи между матерью и ребенком. Исследователи и клиницисты пытаются изучать процесс «привязывания», узы между матерью и ребенком. Кажется смешным, когда серьезные академики тратят время и деньги, доказывая, что новорожденный ребенок нуждается в своей матери и что мать нуждается в своем ребенке. Но в нашем обществе доверие вызывает не то, что отвечает традиции и здравому смыслу, а фундаментальные научные факты. Однако время и деньги, потраченные на изучение процесса бондинга, - это капля в океане по сравнению с тем, что потрачено, например, на разработку и продвижение нового транквилизатора.
Таким образом, становится понятным, что сохранение первичного здоровья связано не только с изменением практики обращения с новорожденными в роддомах, но и с изменением позиции матерей, информированием и обучением молодых родителей, созданием пространства для обмена опытом между женщинами. В традиционной обширной семье женщина, ожидающая ребенка, была окружена женщинами разных поколений, помогающими друг другу в повседневной жизни. Новоиспеченная мать приобретала опыт, касающийся новорожденных детей, заранее. Сейчас бере-
менная женщина либо проводит дома долгие часы в одиночестве, либо ходит на работу и не способна приспособить свой стиль жизни к различным фазам беременности. В профессиональном мире, если женщина объявляет, что беременна, есть ощущение, что она будет менее продуктивной и менее ценной. В день самих родов мать нуждается в уединении, но ей также нужно чувствовать себя частью общности. Эти две потребности не могут легко удовлетворяться в нашем обществе.
На протяжении месяцев грудного вскармливания традиционная обширная семья помогала законной матери с ее ребенком столько, сколько возможно, круглые сутки. Становится очевидным, что беременным женщинам и молодым матерям нужно помогать друг другу. Им нужно иметь место, чтобы встречаться друг с другом, делиться опытом, получать информацию, обсуждать свои тревоги и сомнения. Современные школы для молодых родителей и беременных, родительские клубы являются как бы заменой расширенной семьи. В подобных центрах в ходе неформального и раскрепощенного общения профессионалов и родителей происходит зарождение новой культуры материнства и родительства, основанной на экологичном и бережном отношении к новой жизни, что делает школы материнства и родительства окнами в будущее.
Введение в клиническую постурологию: качество удержания вертикальной позы -важный показатель общего и психоневрологического здоровья человека
Доценко В.И., ГУ Научный центр здоровья детей РАМН, НМФ «Статокин», г. Москва
Механизмы долгосрочной адаптации человека к разнообразным воздействиям природной среды, способы сосуществования индивида с окружающими его физико-химическими и биологическими факторами, воздействие которых не всегда может расцениваться в качестве индифферентного, - эти вопросы постоянно привлекали пристальное внимание исследователей.
Особый интерес вызывают изучение механизмов адаптации здорового и больного человека к постоянно действующему на него гравитационному полю Земли и решение прикладных задач по оценке качества этой адаптивной регуляции как универсального показателя здоровья индивида.
Следует отметить, что в процессе много-
вековой эволюции человека сформировалась одна из наиболее целесообразных и устойчивых к действию деструктивных факторов динамических систем - функциональная система антигравитации (ФСА), в деятельности которой ведущую роль играют вестибулярные механизмы. Человек с первых часов своего внутриутробного развития существует в условиях гравитационного поля Земли. «Тяжесть - самое неизбывное и постоянное поле, от которого (наряду с электромагнитным полем) ни одно существо на Земле никогда не освобождается» - справедливо писал академик А.А. Ухтомский. В рамках ФСА с целью постоянного противодействия гравитационному фактору и компенсации неблагоприятных сдвигов в организме осуществляются много-
www.akvarel2002.ru
^^ №2(10) 2007
ÎPA1!
образные, оперативно подстраиваемые под текущую ситуацию вестибуло-моторные, вес-тибуло-висцеро-сосудистые и вестибуло-гла-зодвигательные реакции.
Удержание вертикальной позы, прямосто-яние и биподальная локомоция - это венец эволюции человека в его приспособительной деятельности к существованию в гравитационном поле Земли. Нельзя не согласиться с распространенной и в целом справедливой точкой зрения, что показатели удержания вертикальной позы вбирают в себя особенности генотипа и конституции человека, интегрируют его жизненный опыт и отчасти демонстрируют обременяющий конкретного индивида груз проблем, невзгод и накопленных болезней. Не случайно именно поза человека, особенности его походки да еще, пожалуй, взгляд и глаза в целом - неисчерпаемый источник порождения метких выражений и образных метафор богатого русского языка.
Изучением механизмов поддержания вертикальной позы в норме и при развитии ряда патологических состояний организма, формирования компенсаторных механизмов поз-ной регуляции занимается особая область человеческого знания - постурология (лат. postura - поза). Об актуальности выделения этого медико-биологического направления в отдельную науку свидетельствует существование за рубежом нескольких ассоциаций специалистов в области постурологии, в частности, авторитетнейшей Association française de posturologie.
Удержание человеком вертикальной позы сопровождается его микроколебательным (в сравнении с габаритами человека) процессом, очень редко заметным при визуальном наблюдении за актом естественного комфортного стояния. Если быть предельно четким в определениях, следует говорить о колебательном процессе т.н. «центра давления» человека - той интегральной точки на плоскости опоры, в которую субъект, установленный не в виде несгибаемого прямого луча, а постоянно меняющий в сочленениях туловища взаимную конфигурацию его сегментов, как бы «усредняется» в ходе поддержания своей вертикальной стойки.
Процесс отклонения тела человека от вертикали в информационном плане является абсолютно необходимым для восстановления утрачиваемого равновесия. С этой точки зрения у здорового человека функцию равновесия можно охарактеризовать как устойчивое неравновесие. И в этом поддерживающемся «неравновесии» функционирует преимущественно тоническая мускулатура. Колебатель-
ный процесс центра давления осуществляется по плавным дугам, с минимальными затратами энергии, что и характеризует нормальное, комфортное в субъективном плане стояние здорового человека, закрепившего удержание вертикальной позы на уровне прочного автоматизма.
Если же постуральная система человека функционирует негармонично, либо имеет место тот или иной патологический процесс, поразивший ФСА, то в поддержании вертикальной позы дополнительно задействуется и фазическая мускулатура, требующая большего расхода энергии. Разумеется, спектральный анализ описанного выше низкочастотного колебательного процесса в этих случаях способен выявить отклонения различной направленности.
С учетом динамичности и высокой чувствительности системы позной регуляции к различным повреждающим факторам нами разработана концепция комплексного анализа клинико-инструментальных показателей такого базисного состояния организма, как ста-токинетическая устойчивость. Параметры статокинетической устойчивости рассматриваются в качестве интегральной характеристики психоневрологического и соматического здоровья человека, переносимости им нагрузок бытового характера и нагрузок, связанных с лечебным процессом, а также для объективной оценки эффективности многих видов восстановительного лечения.
Ведущим инструментальным методом оценки вертикальной позы и функции равновесия служит компьютерная статоки-незиметрия (стабилометрия), в наших исследованиях выполняемая при помощи отечественного стабилометрического анализатора «Статокинезиметр - СтабилАн» (совместная разработка ОКБ «Ритм» - НМФ «Статокин»). Траектория перемещения центра давления человека в двумерной системе координат в ходе поддержания им вертикальной позы или при выполнении произвольных тестовых движений носит название «статоки-незиграмма».
Наряду с компьютерной статокинезимет-рией производится синхронная с ней кардио-интервало- и пневмография, регистрируется биоэлектрическая активность антигравитационной мускулатуры.
Известно, что способность человека к срочной и долговременной адаптации в постоянно действующем на него гравитационном поле Земли - важнейшее приобретение человеческого организма в процессе эволюции, особенно при переходе к поддержанию вертикальной
позы и биподальной локомоции. Гармоничное протекание процессов статокинетической устойчивости и ФСА - это залог должного качества общего здоровья пациента при отсутствии заболеваний, либо показатель высокого реабилитационного потенциала при наличии той или иной патологии. Компьютерный комплекс «Статокинезиметр - СтабилАн» как раз и предоставляет возможность объективно оценить общее и психоневрологическое здоровье пациента, его реабилитационный потенциал.
При проведении статокинезиметрии учитывается роль отдельных анализаторных систем (слуха, зрения, дополнительной проприо-цептивной нагрузки или депривации этой же модальности, оценка роли мандибулярного афферентного входа) в удержании вертикальной позы. Квалификация возможности выполнять произвольные позно-синергетические движения программного и следящего типов, степени устойчивости к оптокинетической провокации и к дозированным толчкам пациента с анализом переходных процессов стабилизации вертикальной позы, привлечение некоторых других методических приемов - все это позволяет объективно характеризовать статокинетическую устойчивость пациента.
Профессором В.И. Усачевым (г. Санкт-Петербург) предложен последовательный алгоритм проведения исследования, в котором каждая из проб отвечает на свой круг вопросов. Вычисляются соответствующие коэффициенты постуральной системы (в %):
• коэффициент Ромберга, позволяющий оценить роль зрения (отношение площади статокинезиграммы человека, стоящего с закрытыми глазами, к таковой при стоянии с открытыми глазами);
• плантарный коэффициент, оценивающий роль стоп (отношение площадей статоки-незиграммы человека, стоящего с закрытыми глазами последовательно на коврике и на твердой опоре);
• височно-челюстной коэффициент, оценивающий роль височно-нижнечелюстного сустава (отношение площадей статокине-зиграммы человека, стоящего с закрытыми глазами, при сомкнутых зубах и без их смыкания);
• два коэффициента поворота глаз (отношение площадей статокинезиграммы при зафиксированных в положении ±30° поворотах закрытых глаз и без указанного поворота - при направлении взора закрытых глаз прямо);
• два коэффициента поворота головы (отношение площадей статокинезиграммы,
регистрируемой у человека с закрытыми глазами при зафиксированных в положении ±60° поворотах головы и без указанного поворота); • два коэффициента поворота плеч (отношение площадей статокинезиграммы, регис-тируемой у человека с закрытыми глазами при зафиксированных в положении ±30° поворотах плеч и без указанного поворота).
Последние три пары коэффициентов отражают соответственно функцию проприоцеп-торов глаз, шеи и поясничного отдела позвоночника и объективизируют их вклад в позную регуляцию.
На основе анализа векторов линейной скорости статокинезиграммы, нового перспективного метода анализа стабилографи-ческого сигнала, разработан интегральный показатель адаптации человека к гравитационному окружению - «качество функции равновесия» (Усачев В.И., 2000).
Следует подробнее остановиться на основных принципах векторного анализа статокинезиграммы, качественно изменившего достоверность стабилометрической диагностики. В компьютерном комплексе «Статокинезиметр - СтабилАн» частота дискретизации (текущего опроса траектории перемещения центра давления) является для столь низкочастотного колебательного процесса достаточно высокой и составляет 50 Гц. Это означает, что мы имеем возможность анализировать события, разворачивающиеся на временном отрезке 20 мс. Указанные отрезки статокинезиграммы (принимаем их за прямые линии), помимо скалярных, обладают и векторными характеристиками - от отрезка к отрезку меняют свое направление. В плане же пройденного пути за эти 20 мс мы также видим определенную дисперсию показателя длины векторов - пройденный путь на соседних отрезках статокинезиграммы может весьма существенно отличаться по величине, демонстрируя неравномерность линейного перемещения центра давления. Таким образом, налицо две переменные характеристики векторов статокинезиграммы - их направление и величина.
Векторы статокинезиграммы, приведенные в исходную точку координат в виде своеобразной «облачной» диаграммы, служат тем нативным исходным материалом, приложение к которому современных математических алгоритмов и позволило получить ряд ноу-хау, отраженных в патенте на изобретение №2175851 «Способ качественной оценки функции равновесия» (Усачев В.И., 2001).
иш\ч л
Интегральный показатель на основе векторного анализа статокинезиграммы, как отмечалось выше, носит название качество функции равновесия. Универсальное значение этого показателя подтверждается и таким фактом: в отличие от других характеристик векторного анализа именно процентная величина качество функции равновесия в последовательно зарегистрированных ста-токинезиграммах одного человека (когда его функциональное состояние за относительно короткий промежуток времени не успело существенно измениться) практически одинакова. Наблюдается минимальная вариативность показателя качество функции равновесия, что подчеркивает его высокую информативность для оценки поддержания позы.
В истории медицины известен пример очень удачного подхода к анализу массива данных, эксплуатирующего дисперсию лишь одного физиологического параметра - межимпульсных интервалов сердечных сокращений (RR интервалов ЭКГ-комплекса), что составило основу наиточнейшего и информативного метода оценки состояния организма - кардиоинтервалографии (или вариационной пульсометрии), обладанием которой мы обязаны профессору Р.М. Баевскому. В нашем же случае векторного анализа статокинезиграм-мы ситуация еще более благоприятная, так как мы имеем возможность одновременно анализировать дисперсию в массивах не одного, а двух переменных - направления и величины единичного модуля статокинезиграммы, проистекающего на временном отрезке 20 мс.
В процессе векторного анализа существует возможность прослеживать достаточно чувствительные к любому воздействию показатели статокинетической устойчивости на этапах восстановительного лечения. Диагностическая ценность указанного исследования возрастает при синхронной оценке степени напряженности регуляции сердечного ритма упоминавшимся выше методом вариационной пульсометрии (кардиоинтервалографии) по Р.М. Баевскому. Иными словами, при подобном сопоставлении становится возможным оценивать степень комфортности, т.н. «энергетическую стоимость» (а не «переплачиваем» ли мы?) такого многокомпонентного двигательного акта, каким является удержание вертикальной позы.
С изложенных позиций становится объяснимым тот факт, что в объективных показателях регуляции вертикальной позы, равно как и в кинематических характеристиках произвольной ходьбы (описание которых
не являлось темой настоящего сообщения), отображается не только патология опорно-двигательного аппарата или нервной системы, что и так очевидно, но также находят отражение различная соматическая патология и некоторые дезадаптационные синдромы. Таким образом, показатели стато-локомо-торной системы как бы наделяются функцией чувствительного и динамично меняющегося индикатора общего неблагополучия в состоянии здоровья человека.
Качество удержания вертикальной позы невозможно оценить в полной мере, если упустить из виду анализ процессов глазодвигательной регуляции и синхронной с глазодвижениями установки головы, которые очень важны для ориентации человека в пространстве и при осуществлении различных видов двигательной активности.
Специалистами НМФ «Статокин» разработан Аппаратно-программный комплекс «Окулостим» и его разновидность - АПК «Электронистагмограф» для решения вопросов качественного и количественного анализа вестибулоглазодвигательной активности и движений головы в условиях вестибуломет-рического тестирования (Корнилова Л.Н. и соавт., 1993; Доценко В.И. и соавт., 2002). В основу анализа положен принцип сравнения усредненных значений некоторых классических параметров нистагменного цикла в различных массивах ЭНГ, четко привязанных к тем или иным этапам вращательных тестов или при других моделях провокации нистаг-могенной активности.
Программное обеспечение описываемых компьютерных комплексов позволяет проводить исследования с предъявлением пациенту различных зрительных стимуляционных программ и с анализом сложных, высокоорганизованных глазодвигательных феноменов - движений следящего и программного типов, саккад. Осуществляется также изучение следящей и саккадической функций в условиях зрительных помех и «шумового» фона и др. (Корнилова Л.Н. и соавт., 2004).
Включение статокинезиметрических и сопряженных с ними исследований в алгоритм наблюдения за пациентом на различных этапах реабилитации позволяет, помимо объективной количественной оценки одной из основных двигательных функций - удержания вертикальной позы - своевременно диагностировать срыв адаптивных реакций при предъявлении пациенту неадекватных его возможностям нагрузок терапии или при форсированном двигательном режиме.
