CC BY
41https://doi.org/10.32921/2225-9929-2019-34-4-15 Policy Brief
Creation of motivational mechanisms for the development of the clinical trials market in the Republic of Kazakhstan:
Policy Brief
Vitaliy Koikov 1, Amangali Akanov 2, Assel Abduazhitova3
1 Head of the Center for the Education and Science Development, Republican Center for Healthcare
Development, Nur-Sultan, Kazakhstan
2 Head of the Division of the Medical Science and Ethics Development, Republican Center for Health
Development, Nur-Sultan, Kazakhstan 3 Senior Expert of the Division of the Medical Science and Ethics Development, Republican Center for Health
Development, Nur-Sultan, Kazakhstan
Abstract / Key messages
What is the problem?
• A low number of clinical trials (CT) in the territory of the Republic of Kazakhstan. The number of CT per million of the population in the Republic of Kazakhstan is 1.8, while in most OECD countries this indicator exceeds 30 CT per 1 million of the population.
• Remaining bureaucratic barriers at the level of an expert body - the National Center for the Expertise of Medicines and Medical Devices (NCEM), a high frequency of refusals to approve applications for CT that go beyond traditional schemes (studies of a combination of medicines, etc.).
• For a number of "regulated CTs" (CTs of vaccines, stem cells, genetic technologies, drugs based on biotechnologies, nanotechnologies), the specifics of expert assessment of conducting CTs and the subsequent application of these technologies have not been clearly defined.
• Insufficient transparency of licensing procedures for the CT sponsors and information support of CTs (due to the lack of a single portal for filing applications and a register of CTs).
• A low level of motivation and, as a result, the reluctance of medical organizations (MOs) to participate in clinical
trials.
• Low motivation of doctors to participate in CT and the reluctance of patients to engage in CT.
Policy options
Option 1. Improving the attractiveness of the CT market in Kazakhstan for domestic and foreign investors, by:
• Implementation of mechanisms obliging pharmaceutical companies to invest up to 10% of profits from the sale of pharmaceutical products in conducting multicenter CTs on the territory of the Republic of Kazakhstan;
• Introduce mechanisms that motivate potential sponsors to fund biomedical research, including multicenter CT in the Republic of Kazakhstan by reducing the tax burden for companies investing in CT;
• Creation of a favorable legal framework and conditions for biomedical research (BMR), including international multicenter CT in the Republic of Kazakhstan on the basis of further harmonization with international standards and clear regulation of licensing procedures, conducting and subsequent monitoring of all types and directions of CT (including CT of advanced therapy medicinal products, CT of a combination of registered and unregistered drugs) and increasing the transparency of all stages of CT on the basis of digitalization.
Option 2. Creation of conditions for the formation and development in Kazakhstan of the infrastructure necessary for conducting modern BMR and allowing inclusion in international research programs by:
• Adoption of a legal framework that defines the procedure for the creation and activities of biobanks;
• Creation Centers of personalized medicine (on the basis of university clinics of medical universities, research institutes and research centers), functioning as "Excellence Centers", which play a key role in conducting BMR, including CTI, and transfer their results to clinical practice;
• Creation of an effective research environment in health organizations based on the improvement of resource provision, improvement of the logistics of medical services when conducting CT in health organizations, including by
developing SOPs for conducting CT, a document establishing the procedure for working with confidential information,
• Digitalization of the process of filing applications for conducting CT and creating a register of CTs conducted on the territory of the Republic of Kazakhstan (with the ability to access information about CT in Open Access mode);
• Effective information support of CT in a professional medical environment in Kazakhstan and abroad.
Option 3. Implementation of effective mechanisms for the involvement of doctors in clinical trials, by:
• Increasing the competence of doctors of the health organizations (first of all, the Republican, oblast and citylevel hospitals) on the issues of the CT methodology and good clinical practice (GCP);
• Stabilization of the relationship «doctor-patient» on the basis of increasing communication skills and competencies in the field of medical ethics; introduction of preferences for patients in CT; development of SOPs according to the competence and subordination of a doctor within the framework of CT;
• Taking organizational measures to involve doctors in CT based on effective time management in health organizations; redistribution of the functional of the doctor-researcher for the period of the CT; elimination of"routine" procedures due to the reorganization and restructuring of the health organizations through digitalization, the use of new technologies to support the doctor's functional in the health organizations.
Vision on the implementation of policy options
Each of these policy options can contribute to the development of the CT market in the Republic of Kazakhstan. However, given the differences in options in the direction of actions, the resources and methods used, these policy options can give a more substantial achievement of the goal of expanding the scope of clinical trials in the Republic of Kazakhstan with their combined implementation.
Казакстан Республикасындагы клиникальщ зерттеулер нарыгын дамытудыц мотивациялык тет^терш куру: Саясат К¥РУ*а арналган аналитикалык шолу
Койков В.В.1, Аманов А.Б.2, Абдуажитова А.М.3
1 Бл/'м жэне гылымды дамыту орталыгынын, Денсаулы; са;тауды дамыту республикалы; орталыгы,
Нур-Султан, ^азацстан
2 Медициналы; гылым мен этика дамуынын жете^а, Денсаулы; са;тауды дамыту республикалы;
орталыгы, Нур-Султан, ^азацстан 3 Медициналы; гылым мен этика дамуынын ага сарапшысы, Денсаулы; са;тауды дамыту республикалы; орталыгы, Нур-Султан, ^азацстан
ТYЙiндеме/тYЙiндi ойлар
Мэселе неде?
• Казащстан Республикасы аумагында клиникальщ зерттеулерд/'ц (КЗ) саны аз екен баршамызга мэлiм. Казащстан Республикасындагы миллион тургынга шащщандагы КЗ саны 1,8 щурайды, ал ЭЫД¥ елде^ыц кэпшiлiгiнде бул кэрсетюш 1 миллионга шащщанда 30 КЗ-ден асады.
• Сараптамалыщ орган децгей/'ндегi бюрократиялыщ кедерг/'лерд/'ц - ¥лттыщ дэрл/'к заттарды сараптау улттыщ орталыгынын (¥ДЗС¥О) дэстYрлi схемадан асып кеткен КЗ-ге этiнiмдердi щабылдаудан бас тартуыныц жиi кездесу (дэрi-дэрмектердiн жиынтыгын зерттеу жэне т.б.).
• Врщатар «реттелет/'н» КЗ-лер (екпелер, баганалы жасушалар, генетикалыщ технологиялар, биотехнологиялар, нанотехнологияларга нег/'зделген дэр-дэрмектер) Yшiн зерттеу жYргiзудi сараптамалыщ багалаудыц ерекшелiктерi жэне осы технологиялардыц одан эрi щолданылуы нащты белг/'ленген жощ.
• КЗ демеушлерi Yшiн лицензиялау рэамде^^н, жэне КЗ-дi ащпараттыщ щолдаудыц жеткiлiксiздiгi (этiнiш беру Yшiн б/'рыцгай порталдыц болмауы жэне КЗ т/'з/'м/'н/'н болмауы).
• Мотивацияныц децге^^н тэмендiгi жэне осыныц нэтижеанде медициналыщ уйымдардыц (М¥) клиникалыщ сынащтарга щатысщысы келме^мц орын алуы.
• Дэрiгерлердiн КЗ-ге щатысуга деген уэждемеа^н тэмендiгi жэне наущастардыц КЗ-ге щатысщысы келмеу.i.
Саясат нусцалары:
1-uii нуска. Отандык жэне шетелдiк инвесторлар Yшiн Н^азакстаннын iшкi нарыгынын тартымдылыгын жогарылату:
• Фармацевтикалыщ компанияларды фармацевтикалыщ энiмдi сатудан тYскен пайданыц 10%-на дейн Казащстан Республикасыныц аумагында кэп орталыщты клиникалыщ зерттеулер жYргiзуге инвестициялауды мiндеттейтiн механизмдердi енгiзу;
• Биомедициналыщ зерттеулердi щаржыландыруга элеуеттi демеушiлердi ынталандыратын
механизмдерд/ енг/'зу, КЗ-ге инвестиция салатын компаниялар Yшiн салык жYктемесiн азайту аркылы Казакстан Республикасында квп орталыкты КЗ-лер жYргiзу;
• Биомедициналык зерттеулердi (БМЗ) жYргiзу Yшiн колайлы кукыктык база мен жагдай жасау, сонын /ш/нде халыкаралык стандарттарга сэйкестенд/ру жэне лицензиялау процедураларын накты реттеу, КЗ барлык тYрлерi мен багыттарын (онын /ш/'нде ем-домнын озык тэжiрибесiндегi дэр/'лерд/'н, т/ркелген жэне т/ркелмеген дэрiлердiн КЗ-р/н коса алганда) жYргiзу жэне зерттеуден кейiнгi бакылау негiзiнде Казакстан Республикасында халыкаралык квп орталыкты КЗ-лер жург/'зу жэне олардын барлык кезендерд/'н ашыктыгын арттыру Yшiн цифрландыруды уйымдастыру.
2-ш/'нуска. Казакстанда заманауи БМЗжург/'зуге кажетт/' жэне халыкаралыкзерттеу багдарламаларына енуге мYмкiндiк берет/н инфракурылымды калыптастыру жэне дамыту Yшiн:
• Биобанктердi куру жэне олардын кызмет ету тэрт/б/н айкындайтын нормативт/к кукыктык нег/з кабылдау;
• Медициналык университеттерд/'н, гылыми-зерттеу институттарынын куурамында дараланган гылыми медициналык орталыктар куру, онын /ш/нде КЗ жург/'зу Yшiн стандартталган жумыс рэс/мдер/н курастыру (СЖР) жэне олардын нэтижелер/н клиникалык тэж/рибеге беру;
• Медициналык уйымдарда КЗ жYргiзу кез/нде ресурстармен камтамасыз етуд/' жэне медициналык кызметтерд/н логистикасын жаксартуга нег/'зделген ти/'мд/' зерттеу ортасын куру, онын /ш/нде КЗ жург/'зу Yшiн СЖР жасау, купия акпаратпен жумыс /стеу тэрт/б/н белг/лейт/н кужат жэне т.б. даярлау;
• КЗ жYргiзуге вт/н/мдер беру жэне Казакстан Республикасынын аумагында жYргiзiлген КЗ т/з/м/н куру процеан (ашык кол жет/мд/л/к режим/нде КЗ туралы акпарат алуга мYмкiндiгi болатындай денгейде) цифрландыру;
• Кэс/би медициналык ортадагы Казакстандык жэне шетелд/к КЗ-öi ти/'мд/' акпараттык колдау.
3ш нуска. Дэр/герлердi клиникалык зерттеулерге тартудын ти/'мд/' тет/ктер/н енг/'зу:
• Медициналык уйымдардын дэр/герлер/н/н б'/л'/кт'/л'/г'/н арттыру (б/р/ншi кезекте, республикалык, облыстык жэне калалык денгейдег/' муниципалитеттер), КЗ эд/стемес жэне озык клиникалык тэж/рибе (GCP) мэселелерi;
• Медициналык этика саласындагы коммуникациялык дагдылар мен куз/'ретт/'л/'ктерд/' арттыру нег/'з/'нде «дэр/гер-наукас» карым-катынасын турактандыру; КЗ наукастарга арналган преференцияларды енг/'зу; КЗ шенбер/'ндег/' дэр/'герд/'н кузырына багыныштылыгына сэйкес СЖР эз/рлеу;
• Муниципалитеттерде уакытты ти/'мд/' баскаруга нег/'зделген дэр/'герлерд/' клиникалык сынактарга тарту бойынша уйымдастыру шараларын кабылдау; КЗ кезен/ндегi дэр/гер-зерттеуш/мн функционалын кайта карастыру; КЗ-де дэр/гер кызмет/н колдау Yшiн жана технологияларды колдану жэне цифрландыру аркылы КЗ кайта куру жэне кайта уйымдастырудын есеб/нен «кундел/ктi» процедураларды жою.
Саясат нусцаларын ¡ске асыру туралы кезцарас
Саясаттын осы нускаларынын эркайсысы Казакстан Республикасындагы КЗ нарыгынын дамуына ыкпал ете алады. Алайда, жасалган /с-кимыл мен пайдаланылган ресурстардын, эд/'стерд/'н багыттарындагы айырмашылыктарды ескере отырып, осы саясат нускаларын жузеге асыру Казакстан Республикасында клиникалык зерттеулерд/'н квлем/н едэу/р арттыруга кол жетюзуге мYмкiндiк беред/'.
Создание мотивационных механизмов для развития рынка клинических исследований в Республике Казахстан: Аналитический обзор для формирования политики
Койков В.В.1, Аканов А.Б.2, Абдуажитова А.М.3
1 Руководитель Центра развития образования и науки, Республиканский центр развития здравоохранения, Нур-Султан, Казахстан 2 Начальник отдела развития медицинской науки и этики, Республиканский центр развития здравоохранения, Нур-Султан, Казахстан 3 Главный эксперт отдела развития медицинской науки и этики, Республиканский центр развития
здравоохранения, Нур-Султан, Казахстан
Резюме / Ключевые положения
В чем заключается проблема?
• Низкое количество проводимых клинических исследований (КИ) на территории РК. Количество КИ на миллион населения в РК составляет 1,8, в то время как в большинстве стран ОЭСР данный показатель превышает 30 КИ на 1 млн. населения.
• Сохраняющиеся бюрократические барьеры на уровне экспертного органа - Национального центра экспертизы лекарственных средств (НЦЭЛС), высокая частота отказов в одобрении заявок на КИ, которые выходят за рамки традиционных схем (исследования комбинации лекарственных средств (ЛС) и др.).
• Для ряда «регулируемых КИ» (КИ вакцин, стволовых клеток, генетических технологий, ЛС на основе
биотехнологий, нанотехнологий) четко не определены особенности экспертной оценки проведения КИ и последующего применения данных технологий.
• Недостаточная прозрачность разрешительных процедур для спонсоров КИ и информационного сопровождения проводимых КИ (вследствие отсутствия единого портала для подачи заявок и регистра КИ).
• Низкий уровень мотивации и как следствие нежелание медицинских организаций (МО) участвовать в клинических исследованиях.
• Низкий уровень мотивации врачей участвовать в КИ и нежелание пациентов вовлекаться в КИ.
Варианты политики
Вариант 1. Повышение привлекательности рынка КИ в РК для отечественных и зарубежных инвесторов, путем:
• Внедрения механизмов, обязующих фармацевтические компании инвестировать до 10% прибыли от продажи фармацевтической продукции в проведение мультицентровых КИ на территории РК;
• Внедрения механизмов, мотивирующих потенциальных спонсоров финансировать биомедицинские исследования, в т.ч. мультицентровые КИ на территории РК путем снижения налогового бремени для компаний, инвестирующих в КИ;
• Создания благоприятных правовых рамок и условий для проведения биомедицинских исследований (БМИ), в т.ч. международных мультицентровых КИ на территории РК на основе дальнейшей гармонизации с международными стандартами и четкой регламентации разрешительных процедур, проведения и последующего мониторинга всех видов и направлений КИ (включая КИ лекарственных средств передовой терапии, КИ комбинации зарегистрированных и незарегистрированных ЛС) и повышения прозрачности всех этапов КИ на основе цифровизации.
Вариант 2. Создание условий для формирования и развития в РК инфраструктуры, необходимой для проведения современных БМИ и позволяющей включаться в программы международных исследований, путем:
• Принятия правовых рамок, определяющих порядок создания и деятельности биобанков;
• Создания на базе университетских клиник медицинских ВУЗов, НИИ, НЦ Центров персонализированной медицины, функционирующих в качестве центров высокого качества (Excellence Centres), играющих ключевую роль в проведении БМИ, в т.ч. КИ, и трансферте их результатов клиническую практику;
• Создания эффективной исследовательской среды в МО на основе улучшения ресурсного обеспечения, совершенствования логистики процессов оказания медицинских услуг при проведении КИ в МО, в т.ч. путем разработки СОПов для проведения КИ, документа, устанавливающего порядок работы с конфиденциальной информацией и т.д.
• Цифровизации процесса подачи заявок на проведение КИ и создания регистра КИ, проводимых на территории РК (с возможностью доступа к информации о КИ в режиме Open Access);
• Эффективного информационного сопровождения КИ в профессиональной медицинской среде в РК и за рубежом.
Вариант 3. Внедрение эффективных механизмов вовлечения врачей в КИ, путем:
• Повышения компетентности врачей МО (прежде всего, МО республиканского, областного и городского уровня) по вопросам методологии КИ и надлежащей клинической практики (GCP);
• Стабилизации взаимоотношений «врач-пациент» на основе повышения коммуникативных навыков и компетенций в области медицинской этики; введения преференций для пациентов в КИ; разработки СОПов по компетенции и субординации врача в рамках КИ;
• Принятия организационных мер по вовлечению врачей в КИ на основе эффективного тайм-менеджмента в МО; перераспределения функционала врача-исследователя на период проведения КИ; устранения «рутинных» процедур за счет реорганизации и реструктуризации МО за счет цифровизации, использования новых технологий сопровождения функционала врача в МО.
Видение по реализации вариантов политики
Каждый из этих вариантов политики может способствовать развитию рынка КИ в Республике Казахстан. Однако, учитывая различия вариантов в направленности действий, используемых ресурсах и методах, более существенное достижение цели расширения объемов проведения клинических исследований на территории РК эти варианты политики могут дать при их сочетанной реализации.
Corresponding author: Vitaliy Koikov, Head of the Center for Education and Science Development, Republican Center for Health Development, Nur-Sultan, Kazakhstan. Postal code: 010000
Address: Imanova Str. 13, Nur-Sultan, Kazakhstan Phone: +7 701 186 60 02 E-mail: [email protected]
J Health Dev 2019; Special Issue (34): 4-15 UDC 61:001.89 Recieved: 18-12-2019 Accepted: 22-12-2019
Введение
Клинические исследования (КИ) лекарственных средств (ЛС), медицинских изделий (МИ) и новых медицинских технологий в современной медицине являются необходимым этапом разработки любого нового метода лечения, или расширения показаний для применения уже зарегистрированных и применяемых в клинической практике ЛС и МИ. Развитие рынка КИ на национальном уровне имеет не только экономическое, но
и высокое социальное значение. При этом включение врачей в программы международных КИ дает им как возможность знакомства с передовыми научными разработками в области фармацевтики, так и общение с мировой элитой здравоохранения. Все это создает основу и дает дополнительный импульс для развития национальной медицинской науки. Кроме того, в практику здравоохранения внедряются передовые технологии лечения [1].
Описание проблемы
КИ лекарственных средств, медицинских изделий, новых методов диагностики и лечения проводятся в нашей стране уже ни один десяток лет, в том числе в форме интервенционных и неинтервенционных КИ. Только за последние 10 лет в стране было проведено более 130 КИ. Соответствующая правовая база по регулированию КИ была принята еще в 90-е годы прошлого века и за последние годы подвергалась регулярному совершенствованию на предмет гармонизации с международными стандартами и требованиями.
Несмотря на предпринятые действия, объем ежегодно проводимых КИ в РК в последние годы находился и находится на достаточно низком уровне, составляя на 2019 год - 1,8 КИ на 1 млн. населения, в то время как в большинстве стран ОЭСР данный показатель превышает 30 КИ на 1 млн. населения). В этой связи, в Государственной программе развития здравоохранения РК «Денсаульщ» на 2016-2019 годы была поставлена задача по разработке комплекса мер по поддержке проведения КИ новых ЛС в РК с целью повышения качества ЛС, а также повышению научного и технического потенциала клинических баз, а также осуществление системной поддержки и стимулирования локализации КИ медицинских технологий.
С целью решения поставленных задач в Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» в 2018 году были включены:
1) нормы обеспечивающие снятие излишних барьеров при проведении КИ (разрешение уполномоченного органа выдается
Масштабы проблемы
По данным Национального центра экспертизы лекарственных средств (НЦЭЛС) всего на период с 2008 года было подано 188 заявок на получение разрешения на проведение КИ, из них одобрено и разрешено к проведению 135 КИ, что составляет 78,2% от количества поступивших заявок. Отклонено 53
только для интервенционных КИ, остальные исследования - неинтервенционные КИ -переведены на уведомительную процедуру);
2) нормы, дающие разрешение на проведение КИ для ряда «уязвимых субъектов исследования» (несовершеннолетние; беременные; недееспособные и др.), а также нормы, определяющие, что они могут быть включены в исследования, но только при определенных условиях (когда исследования не могут быть проведены на иных лицах, и имеются научные основания ожидать, что участие в таких КИ принесет им непосредственную пользу, перевешивающую риски и неудобства, связанные с КИ).
Введение данных поправок направлено на обеспечение доступа «уязвимых субъектов исследования» к современным методам диагностики и лечения, поскольку новые методы не могут применяться на практике, если они не испытаны на конкретной категории лиц (метод диагностики/лечения для детей, должен испытываться на детях, метод диагностики/ лечения для беременных - на беременных).
3) нормы, направленные на дальнейшее укрепление роли и статуса Комиссий по биоэтике в проведении независимой биоэтической оценки материалов КИ. При этом для обеспечения качества работы комиссий по биоэтике введена процедура сертификации локальных комиссий по биоэтике.
Несмотря на принятые меры, объем проводимых КИ в РК продолжает оставаться на низком уровне.
заявки, в связи с несоответствием требованиям безопасности, эффективности и качества, и этическим нормам, утвержденным в нормативно - правовой базе РК (таблица 1).
Таблица 1 - Количество заявок и одобренных к проведению КИ за 2008-2018 годы (по данным НЦЭЛС)
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Всего
Всего подано заявок 2 8 10 6 19 35 28 17 30 21 12 188
Из них одобрено 2 8 2 10 10 22 24 14 20 10 13 135
Центральная комиссия по биоэтике (ЦКБ) рассматривает заявки на международные и мультицентровые КИ. Всего за период с 2018 года в ЦКБ было подано 107 заявок на получение
разрешения на проведение КИ, из них одобрено и разрешено к проведению 106 КИ, в т.ч. 16 одобрено в рекомендациями (таблица 2).
Таблица 2 - Количество заявок и одобренных к проведению КИ за 2008-2018 годы (по данным ЦКБ)
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Всего
Всего подано заявок 2 2 4 3 14 20 17 10 10 15 10 107
Из них одобрено 2 2 4 3 14 20 17 10 10 14 10 106
Расхождение данных НЦЭЛС и ЦКБ В таблице 3 представлена информация по
указывает на недостаточную координацию и объемам проводимых КИ а разрезе нозологий. взаимодействие по вопросам КИ.
Таблица 3 - Количество разрешенных КИ за период с 2010- 2018 гг., в разрезе нозологий (по данным НЦЭЛС)
Нозология 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Инфекционные заболевания 2 1 5 2 2 8 1
Заболевания опорно-двигательного аппарата 2 3
Сердечно-сосудистые заболевания 1 1 4 2 2 5 3 4 4 1
Заболевания дыхательной системы 2 1 4 6 2 3 2
Онкологические заболевания 1 1 2 2 2 1 2 5 2
Заболевания нервной системы 1 1 3 3 2 2 1 1
Заболевания эндокринной системы 1 1 1 1 1
Заболевания органов кроветворения и иммунной системы 1 1 2 1 1 2 1
Заболевания мочеполовой системы 1 1 3 2 1 1
Заболевания пищеварительной системы 1 1 1 2 4 2 3
Заболевания кожной системы 1 2 1 1
ИТОГО 2 8 2 10 10 22 24 14 20 21 13
Сравнение объемов КИ, проводимых в РК в расчете на 1 млн населения (1,8 КИ, в 2019 году), с объемами КИ в ведущих странах мира (Франция - 57 КИ на 1 млн. населения, США -55 КИ, Великобритания - 38,9 КИ, Германия -30,6 КИ) [2, 3] указывает на достаточно низкое количество проводимых КИ на территории РК.
Ситуация усугубляется тем, что, несмотря
на предпринятые шаги по снятию излишних административных барьеров, сохраняются бюрократические препоны на уровне экспертного органа (НЦЭЛС), вызывающие жалобы заявителей в адрес МЗ РК. При этом отмечается высокая частота отказов в одобрении заявок на КИ, которые выходят за рамки традиционных схем (КИ комбинации ЛС и др.). _
Анализ существующей системы правового регулирования КИ в РК указывает на следующие недостатки:
1. В действующих Правилах не достаточно четко определен порядок проведения КИ и последующего применения вакцин, стволовых клеток, генетических технологий, ЛС на основе биотехнологий, нанотехнологий, которые относятся к лекарственным средствам передовой терапии - (Advanced Therapy Medicinal Products).
2. Отмечается недостаточная прозрачность разрешительных процедур для спонсоров КИ (вследствие отсутствия единого цифрового решения для процедуры подачи заявок, обеспечивающего принцип «единого окна»).
3. Конкретную статистику по проводимым в Казахстане КИ можно проследить лишь для КИ лекарственных средств и медицинских изделий по данным НЦЭЛС и ЦКБ (хотя в их данных имеются расхождения). Вместе с
тем одноцентровые локальные КИ, прежде всего КИ медицинских технологий, нигде не регистрируются и проводятся с одобрения только локальных комиссий по биоэтике. В Казахстане отсутствует единый регистр по проводимым в стране КИ, который бы обеспечивал доступ к информации по КИ в режиме Open Access.
Кроме того существенной проблемой продолжает оставаться низкий уровень мотивации и как следствие нежелание медицинских организаций (МО) участвовать в КИ, а также низкий уровень мотивации врачей участвовать в КИ и нежелание пациентов вовлекаться в КИ. Низкая активность участия практикующих врачей в КИ приводит к процессу стагнации сервиса медицинских услуг, приводит к снижению их качества; все это сказывается на качестве жизни обслуживаемого населения. Также снижается квалификационный уровень врачей МО, что сказывается на рейтинге и репутации МО.
Факторы, лежащие в основе проблемы
Целый ряд фактов оказывают влияние на развитие рынка клинических исследований.
Данные факторы включают:
• Привлекательность рынка клинических исследований для инвесторов (спонсоров) [4, 5], включая:
-Наличие преференций и бонусов для организаций, финсирующих проведение КИ;
-Правовые рамки проведения КИ на территории РК;
-Прозрачность и продолжительность разрешительных процедур.
• Наличие инфраструктуры, необходимой для проведения современных биомедицинских исследований, в т.ч. КИ [1, 2], включая:
-Наличие специализированных
подразделений, отвечающих за развитие КИ на базе университетских клиник ВУЗов, НИИ, НЦ;
-Эффективность логистики процессов оказания медицинских услуг при проведении КИ в МО;
-Наличие регистра клинических исследований, проводимых на территории РК;
-Эффективность информационного
сопровождения КИ в профессиональной медицинской среде в РК и за рубежом.
• Эффективность механизмов вовлечения врачей в КИ [6,7], включая:
-Уровень компетентности врачей МО по вопросам методологии КИ и надлежащей клинической практики;
-Уровень взаимоотношений «врач-пациент»;
-Эффективность организационных мер по вовлечению врачей в КИ.
Три варианта для решения проблемы
Для решения проблемы можно выбрать множество мер. В целях содействия обсуждению потенциально жизнеспособных вариантов политических решений, нами были отобраны следующие:
0) Повышение привлекательности рынка клинических исследований РК для отечественных и зарубежных инвесторов;
(и) Создание условий для формирования и развития в РК инфраструктуры, необходимой для проведения современных биомедицинских исследований и позволяющей включаться в программы международных КИ;
(Ш) Внедрение эффективных
механизмов вовлечения врачей в КИ. Эти варианты политики были выбраны, поскольку они направлены на большинство факторов и причин недостаточного развития рынка КИ в Республике Казахстан.
Блок 1. Справочная информация
С 2018 года в соответствии с подпунктом 2) пункта 1 статьи 212 Кодекса Республики Казахстан «О недрах и недропользовании» все недропользователи в РК обязаны финансировать научно-исследовательские, научно-технические и опытно-конструкторские работы на территории РК в размере одного процента от расходов на добычу, понесенных недропользователем в предыдущем году.
Здоровье граждан РК является не менее важным фактором национальной безопасности и, в этой связи, механизм примененный для недропользователей вполне может быть применен к фармацевтическим компаниям, зарабатывающим на потребности населения поддерживать свое здоровье с использованием фармацевтических
Вариант политики 1. Повышение привлекательности рынка клинических исследований РК для отечественных и зарубежных инвесторов
Этот вариант сфокусирован на решении проблемы низкого количества проводимых КИ на территории РК и преодолении недостатков правового регулирования проведения КИ на территории РК.
Результаты обзора литературы указывают на то, что механизмы обязующие и (или) стимулирующие фармацевтические компании инвестировать в КИ, успешно практикуются во многих странах, например в Канаде, где фармацевтические компании должны 10% своей прибыли от продаж фармацевтической продукции на территории страны инвестировать в КИ на территории Канады. В Канаде компании, которые проводят КИ, получают налоговые льготы в связи с тем, что они таким образом инвестируют в экономику страны. В США для компаний, финансирующих КИ лекарственных препаратов, включенных в реестр орфанных (предназначенных для лечения орфанных, т.е. редких, заболеваний) предоставляются финансовые субсидии (гранты) для проведения КИ, налоговые льготы [8, 9].
Результаты синтеза существующего опыта и научных доказательств по данному варианту политики указывают на необходимость принятия следующих мер:
1. Внедрение механизмов, обязующих потенциальных спонсоров КИ (представительства зарубежных фармацевтических компаний, отечественные фармацевтические компании и др.) инвестировать до 10% прибыли от продажи фармацевтической продукции на территории РК в проведение мультицентровых КИ новых лекарственных препаратов на территории РК. Данные меры стоит рассматривать не как дополнительную нагрузку на бизнес-структуры, а инвестирование фармацевтическими компаниями в свое будущее развитие, поскольку проведение КИ в РК новых препаратов, позволит обеспечить их дальнейшую регистрацию и выведение на фармацевтический рынок, тем самым создавая условия для увеличения прибыли компаний, инвестирующих в КИ на территории РК [8].
2. Внедрение механизмов, мотивирующих потенциальных спонсоров (представительства зарубежных фармацевтических компаний, отечественные фармацевтические компании и др.) финансировать
биомедицинские исследования, в том числе в мультицентровые КИ, на территории РК путем снижения налогового бремени для компаний, инвестирующих в КИ.
препаратов.
Данные меры стоит рассматривать не как «потериотнедополучениявбюджетналогов»,акак механизм, позволяющий через финансирование КИ вывести на рынок фармацевтических услуг новые более эффективные лекарственные препараты, продажи которых в будущем будут пополнять бюджет от налоговых поступлений. Также экономический эффект будет связан с тем, что смогут излечиваться заболевания, которые ранее приводили к потере трудоспособного населения (из-за преждевременной смерти, инвалидизации) [9].
3. Создание благоприятных правовых рамок и условий для проведения биомедицинских исследований, в том числе международных мультицентровых
КИ, на территории РК на основе дальнейшей
Блок 2. Международный опыт
Многие регуляторные ведомства, включая США, Канаду, Евросоюз, Сингапур, Японию и Корею, относят ATMP к лекарственным препаратам или медицинским продуктам, признавая при этом, что общая лекарственная регуляторная база не учитывает особенности этих продуктов. В связи с этим в последние несколько лет стала формироваться отдельная нормативная база для улучшения регулирования ATMP.
ATMPsвключаютвсебя3 категориипродуктов: терапевтические - из соматических клеток; генные терапевтические; тканевой инженерии. Основа для ATMP регулирования в странах Европейского союза - Постановление Европейской комиссии (Regulations EC) № 1394/2007 - Правила и руководства, которые устанавливают стандарты для забора, получения, анализа, обработки, хранения и продажи клеток и тканей человека.
Клинические испытания с участием ATMPs подлежат регулированию со стороны отдельных государственных подразделений и для их применения требуется принятие отдельных регуляторных актов на национальном уровне.
гармонизации с международными стандартами и упрощения разрешительных процедур. Для Казахстана, несмотря на изменения, внесенные в правила проведения КИ лекарственных средств и медицинских изделий в 2018-2019 годах (в части сокращения перечня документов при подаче заявки на проведение КИ, сокращения сроков и оптимизации этапов получения разрешения), остаются не до конца урегулированными порядок проведения КИ и порядок применения лекарственных средств передовой терапии (Advanced Therapy Medicinal Products - ATMPs). Именно ATMP создают основу для развития 4П-медицины - как нового вектора развития современного здравоохранения и все чаще являются объектом доклинических и клинических исследований в мире, поскольку именно ATMP способны привести к прорыву в терапии многих заболеваний, не имеющих в настоящее время эффективных методов лечения [10]. Требует однозначного и четкого определения порядок выдачи разрешения на проведение КИ комбинации ЛС - причем как в отношении зарегистрированных ЛС (интервенционных КИ IV фазы), так и в отношении незарегистрированных ЛС (когда КИ комбинации ЛС проводится в рамках II и IV фазы).
Вариант политики 2. Создание условий для формирования и развития в РК инфраструктуры, необходимой для проведения современных биомедицинских исследований и позволяющей включаться в программы международных КИ
Этот вариант сфокусирован на решении проблемы недостаточно эффективной инфраструктуры для проведения современных БМИ, в т.ч. КИ в РК.
Результаты обзора литературы указывают на то, что наличие эффективной инфраструктуры для проведения КИ является одним из значимых факторов для развития рынка КИ [1,2]. При этом для развития КИ лекарственных средств передовой терапии ключевым условием является создание биобанков. По данным ресурса «Global Bank Directory, Tissue Banks, and Biorepositories», централизованного информационного ресурса по существующим сегодня биобанкам, в США насчитывается 513 биобанков, а в Европе -270. Всего же в мире существует чуть менее 1000 биобанков. Поиск по ключевому слову biobank в базе клинических исследований США ClinicalTrials.gov обнаруживает 198 текущих исследований самого разнообразного профиля, имеющих в своей основе создание биобанка [11].
Результаты синтеза существующего опыта и научных доказательств по данному варианту политики указывают на необходимость принятия следующих мер:'
1. Принятие правовых рамок, определяющих порядок создания и деятельности биобанков. Биобанки -ключевой инструмент прогресса современных биологии и медицины в целом, в том числе создания лекарственных средств и методов диагностики, а также важнейший ресурс персонализированной медицины и интеграции отечественной биомедицинской науки в мировой процесс исследований и разработок [12].
2. Создание на базе университетскихклиник медицинских ВУЗов Центров персонализированной медицины, функционирующих в качестве центров высокого качества (Excellence Centres), играющих ключевую роль в проведении БМИ и трансферте результатов научных исследований, в том числе результатов программ международных исследований, в клиническую практику и методологическую и институциональную поддержку проводимых КИ [13]. Создание данных центров может вестись в партнерстве с ведущими зарубежными научными центрами, в роли которых могут выступать стратегические партнеры отечественных медицинских ВУЗов.
3. Создания эффективной исследовательской среды в МО на основе улучшения ресурсного обеспечения, совершенствования логистики процессов оказания медицинских услуг при проведении КИ в МО, в т.ч. путем разработки СОПов для проведения клинических исследований, документа, устанавливающего порядок работы с конфиденциальной информацией и т.д. [14].
4. Цифровизации процесса подачи заявок на проведение КИ и создания регистра клинических исследований, проводимых на территории РК (с возможностью доступа к информации о КИ в режиме Open Access). Так, регистры клинических исследований формируются во многих ведущих странах мира. Примером являются ClinicalTrials.gov - регистр клинических исследований, проводимых в государственных и частных клиниках США и других стран; Регистр клинических исследований Индии (http://ctri.nic.in/Clinicaltrials/); Регистр Клинических Исследований Европейского Союза (https://www.clinicaltrialsregister.eu) и др. Установлено, что запуск национальных регистров КИ с открытой информацией о проводимых в стране КИ способствует росту количества проводимых в стране КИ и/или введение обязательного условия по регистрации КИ в международных регистрах (для стран с малым количеством КИ) [15].
5. Эффективного информационного сопровождения КИ в профессиональной медицинской среде в РК и за рубежом.
Необходимо создание и запуск единого
информационного ресурса, аккумулирующего все аспекты, связанные с проведением КИ, и ориентированного на все заинтересованные стороны пациентов (потенциальных и реальных участников КИ), специалистов (планирующих участие и участвующих в КИ в качестве исследователя), спонсоров КИ, экспертные организации, Уполномоченный орган. Модератором данного ресурса может выступить государство, общественная
организация. Главное преимущество такого — сократится расстояние между пациентом и КИ, исследователями и КИ, оптимизируются затраты на исследования. Соответственно как результат стоит ожидать, что КИ будут проводиться с лучшим качеством, что привлечет больше спонсоров, в т.ч. из числа иностранных компаний [16].
Вариант политики 3. Внедрение эффективных механизмов вовлечения врачей в КИ
Этот вариант сфокусирован на решении проблемы низкого уровня мотивации врачей участвовать в КИ и нежелание пациентов вовлекаться в КИ.
Результаты обзора литературы указывают на то, что финансовые стимулы являются одним из наиболее важных факторов, стимулирующих участие врачей в исследованиях [17,18]. Врачи нуждаются в адекватном обучении по двум основным направлениям: методологии исследования; биостатистике [19]. Исследования показали, что врачи стремятся участвовать в КИ при наличии в МО адекватной исследовательской инфраструктуры и среды [14]. Для обеспечения участия врачей в КИ необходимо развивать организационную культуру, которая ценит исследования и питает доказательную медицину и практику. Организация «централизованных служб поддержки», не входящая в группу врачей, должна способствовать проведению научных исследований, выполняя административные и другие задачи управления/обеспечения, в том числе согласования с субъектами, институциональные соглашения, отчеты о ходе
работы для финансирующих учреждений и обеспечение коммуникации с исследовательской группой [20, 21].
Результаты синтеза существующего опыта и научных доказательств по данному варианту политики указывают на необходимость принятия следующих мер:
1. Повышение компетентности врачей МО (прежде всего, МО республиканского, областного и городского уровня) по вопросам методологии клинических исследований и надлежащей клинической практики ^СР), поскольку развитие рынка КИ требует подготовленной, хорошо подготовленных профессионалов в области КИ, владеющих методологией и инструментами КИ [22].
2. Стабилизация взаимоотношений «врач-пациент» на основе повышения коммуникативных навыков и компетенций в области медицинской этики; введения преференций для пациентов в КИ; разработки СОПов по компетенции и субординации врача в рамках КИ; вовлечения персонала МО в процесс сопровождения процесса получения информированного согласия пациента. Все это чрезвычайно важно, поскольку четкое восприятие пациентом пользы и бремени участия в клинических исследованиях может повлиять на взгляды людей относительно клинических исследований и их готовность участвовать в них [23].
3. Принятие организационных мер по вовлечению врачей в КИ на основе эффективного тайм-менеджмента в МО; перераспределения функционала врача-исследователя на период проведения КИ; устранения «рутинных» процедур за счет реорганизации и реструктуризации МО за счет цифровизации, использования новых технологий сопровождения функционала врача в МО. При этом стоит помнить, что основным фактором, способствующим вовлечению врачей в КИ, является потенциал для профессионального развития [24].
Видение по реализации трех вариантов политики
Потенциальным барьером для реализации варианта политики 1 «Повышение привлекательности рынка клинических исследований РК для отечественных и зарубежных инвесторов» может стать то, что предложенные стимулы и преференции на самом деле будут не достаточно эффективны. В этой связи необходимо обеспечить мониторинг внедрения предложенных стимулирующих мер и преференций в масштабах страны в течение первых 2-3 лет с возможностью актуализации мотивационных механизмов по результатам
мониторинга.
Потенциальными барьером для реализации варианта политики 2 «Создание условий для формирования и развития в РК инфраструктуры, необходимой для проведения современных биомедицинских исследований и позволяющей включаться в программы международных КИ» может стать отсутствие средств на необходимые инфраструктурные изменения и ресурсное обеспечение МО. В этой связи необходимо
обеспечить интеграцию МО с медицинскими ВУЗами в рамках формирования научно-образовательно-практических консорциумов (интегрированных акадмических медицинских центров), в рамках которых организации-участники консорциума смогут объединить свои усилия и ресурсы для достижения общих целей развития и сократить издержки.
Потенциальным барьером для реализации варианта политики 3 «Внедрение эффективных механизмов вовлечения врачей в КИ» может стать, несмотря на организационные изменения на уровне конкретных МО, потеря мотивации у врачей при переходе из одной организации (где имелись эффективные организационные условия для КИ) в другую организацию (где данные условия не настолько эффективны). В этой связи необходимо обеспечить включения учета
деятельности врачей в качестве исследователей в КИ в зачетно-накопительную систему при подтверждении сертификата специалиста по результатам НПР.
Оценивая возможность внедрения предлагаемых вариантов политики с учетом имеющихся барьеров и возможностей, мы приходим к выводу, что все три варианта политики дополняют друг друга. Однако, учитывая различия вариантов в направленности действий, используемых ресурсах и методах, более существенное достижение цели повышения качества и эффективности клинической подготвки медицинских кадров эти варианты политики могут дать при их сочетанной реализации.
Литература
1. Обзор рынка клинических исследований в России в 2009 г. Ремедиум. 2010. №S13. Интернет-ресурс [дата обращения: 10 дек 2019 год]. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/.
Obzor rynka klinicheskikh issledovanii v Rossii v 2009 g. Remedium. 2010. №S13 (Overview of the market of clinical trials in Russia in 2009. Remedium. 2010. No. S13) [in Russian]. Internet-resurs [data obrashcheniia: 10 dek 2019 god]. Rezhim dostupa: https://cyberleninka.ru/.
2. Петренко А. Клинические исследования: рыночный вопрос. Биомолекула. Интернет-ресурс [дата обращения: 10 дек 2019 год]. Режим доступа: https://biomolecula.ru/.
Petrenko A. Klinicheskie issledovaniia: rynochnyi vopros. Biomolekula (Petrenko A. Klinicheskie issledovaniia: rynochnyi vopros. Biomolekula) [in Russian]. Internet-resurs [data obrashcheniia: 10 dek 2019 god]. Rezhim dostupa: https://biomolecula.ru/.
3. Каменский А. Пробный шарм. Чем хороша Россия для клинических исследований и как она уничтожает свои испытательские преимущества // Vademecum. 2016.-№ 14.- С.12-29.
Kamenskii A. Probnyi sharm. Chem khorosha Rossiia dlia klinicheskikh issledovanii i kak ona unichtozhaet svoi ispytatel'skie preimushchestva (Trial charm. What is Russia good for clinical research and how it is destroying its test advantages) [in Russian]. Vademecum. 2016; 14: 12-29.
4. Lisa Henderson. Trials, Through the Eyes of Investors. Applied Clinical Trials, 2018; 27(2). Internet resource [Cited 10 Dec 2019]. Available from URL: http://www.appliedclinicaltrialsonline.com/.
5. Biopharmaceutical Industry-Sponsored Clinical Trials: Growing State Economies. April 2019. Website [Cited 10 Dec 2019]. Available from URL: https://www.phrma.org/.
6. Ross S., Grant A., Counsell C., Gillespie W. et al. Barriers to participation in randomised controlled trials: a systematic review. J Clin Epidemiol. 1999; 52(12):1143-1156.
7. Rahman S, Majumder M.A., Shaban S.F. et al. Physician participation in clinical research and trials: issues and approaches. Adv Med Educ Pract. 2011; 2: 85-93.
8. Fletcher, Andrew J.; Edwards, Lionel D.; Fox, Anthony W.; Stonier, Peter D. Principles and Practice of Pharmaceutical Medicine. Wiley-Blackwell, 2002.
9. Global Survey of Research and Development Incentives. Website [Cited 10 Dec 2019]. Available from URL: https://www2.deloitte.com/.
10. Пятигорская Н.В., Тулина М.А., Аладышева Ж.И., Береговых В.В. Международные подходы к регулированию препаратов клеточной терапии //Вестник РАМН. 2013. - №68 (8).- С. 4-8.
Piatigorskaia N.V., Tulina M.A., Aladysheva Zh.I., Beregovykh V.V. Mezhdunarodnye podkhody k regulirovaniiu preparatov kletochnoi terapii (International approaches to the regulation of cell therapy drugs) [in Russian]. Vestnik RAMN. 2013: 68 (8): 4-8.
11. Bersenev P.S., Couto F. Verter. Review of clinical trials & biobanks that harness cell therapy for regenerative medicine. CellR4 2016; 4 (3): e2080.
12. Artene S.A., Ciurea M.E., Purcaru S.O., Tache D.E. et al. Biobanking in a constantly developing medical world. The Scientific World Journal, 2013; Article ID 343275, 5 р. http://dx.doi.org/10.1155/2013/343275.
13. Denise C. Snydera, Rebecca N. Brouwera et al. Retooling institutional support infrastructure for clinical research. Contemporary Clinical Trials. 2016; 48:139-145.
14. Мануилов Д.М. Внедрение эффективных систем управления качеством в организациях, проводящих доклинические и клинические исследования и осуществляющих фармаконадзор //Ведомости Научного центра экспертизы средств медицинского применения. 2017.-№ 7(2).- С.126-132.
Manuilov D.M. Vnedrenie effektivnykh sistem upravleniia kachestvom v organizatsiiakh, provodiashchikh doklinicheskie i klinicheskie issledovaniia i osushchestvliaiushchikh farmakonadzor (Implementation of effective quality management systems in organizations conducting preclinical and clinical trials and conducting pharmacovigilance) [in
Russian]. Vedomosti Nauchnogo tsentra ekspertizy sredstv meditsinskogo primeneniia. 2017; 7(2): 126-132.
15. Rodríguez-Feria P., Cuervo L.G. Progress in trial registration in Latin America and the Caribbean, 2007-2013. Rev Panam Salud Publica. 2017; 41: e31.
16. Петрова С. Создается информационная платформа по клиническим исследованиям // Фармацевтический вестник. 2017.-№29. Интернет-ресурс [дата обращения: 10 дек 2019 год]. Режим доступа: https://old.pharmvestnik.ru/.
Petrova S. Sozdaetsia informatsionnaia platforma po klinicheskim issledovaniiam (Clinical research information platform is being created) [in Russian]. Farmatsevticheskii vestnik. 2017; 29. Internet-resurs [data obrashcheniia: 10 dek 2019 god]. Rezhim dostupa: https://old.pharmvestnik.ru/.
17. Prescott R.J., Counsell C.E., Gillespie W.J. et al. Factors that limit the quality, number and progress of randomised controlled trials. Health Technol Assess. 1999; 3 (20):1-143.
18. Keinonen T., Keranen T., Klaukka T., Saano V. et al. Investigator barriers and preferences to conduct clinical drug trials in Finland: a qualitative study. Pharm World Sci. 2003; 25(6): 251-259.
19. Sumi E., Murayama T., Yokode M. A survey of attitudes toward clinical research among physicians at Kyoto University Hospital. BMC Med Educ. 2009; 9: 75.
20. Dev A.T., Kauf T.L., Zekry A. et al. Factors influencing the participation of gastroenterologists and hepatologists in clinical research. BMC Health Serv Res. 2008;8:208
21. Yanagawa H., Kishuku M., Akaike M., Azuma H., Irahara M. View of physicians on and barriers to patient enrollment in a multicenter clinical trial: experience in a Japanese rural area. Int Arch Med. 2010; 3: 7.
22. Zerhouni E.A. Translational and clinical science - time for a new vision. NEJM. 2005; 353(15):1621-1623.
23. Lazovski J., Losso M., Krohmal B., Emanuel E.J. et al. Benefits and burdens of participation in a longitudinal clinical trial. J Empir Res Hum Res Ethics. 2009; 4(3): 89-97.
24. Choo T.L., Pung C. Attitudes, barriers and facilitators to the conduct of research in government hospitals: a cross-sectional study among specialists in government hospitals, northern states of Malaysia. Med J Malaysia,2017; 72(1): 27.
