CC BY
91https://doi.org/10.32921/2225-9929-2019-34-46-58 Policy Brief
Improving the mechanisms of interaction between medical education organizations and health organizations to ensure effective clinical training of future health workers: Policy Brief
Vitaliy Koikov 1, Zaure Baygozhina 2, Ayagyoz Umbetzhanova 3, Zhanagul Bekbergenova 4
1 Head of the Center for the Education and Science Development, Republican Center for Health Development,
Nur-Sultan, Kazakhstan
2 Head of the Division of the Medical Education, Republican Center for Health Development, Nur-Sultan,
Kazakhstan
3,4 Leading Expert, Division of the Medical Education, Republican Center for Health Development, Nur-Sultan,
Kazakhstan
Abstract / Key messages
What is the problem?
• Lack of effective interaction of clinical bases and universities in all areas of activity.
• Despite the requirement stipulated in the Code of the Republic of Kazakhstan "On People's Health and the Health System" for the presence of university clinics and (or) integrated academic medical centers (IAMC) in medical universities - such institutions (in the model adopted by leading universities in the world) not yet available.
• The low level of involvement of the faculty of clinical departments in clinical practice, and clinic staff in the educational process.
• Low level of scientific activity and the introduction of medical technologies at the clinical bases of medical universities.
• Lack of flexibility in the distribution of loads of teachers of clinical departments and an imperfect system of remuneration of employees of universities and clinical bases.
• Insufficient infrastructure for the implementation of the principle of the trinity of clinical practice, medical education and science, including due to the lack of effective interaction between key stakeholders - medical universities and colleges, organizations of practical health care and research institutes / research centers.
Policy options
Option 1. Creation of effective legal regulation of the interaction of health organizations with medical education organizations based on the experience of leading world universities and colleges, by:
• The legal consolidation of a new model of interaction between medical organizations and medical universities / colleges - clinical base (CB), clinics of the organization of education in the field of health (COEH), university hospitals (UH);
• Implementation of the Institute of COEH and UH including through coercive mechanisms (through qualification requirements for licensing educational activities and the Rules for maintaining the register of educational programs);
• Implementation of the accreditation procedure of health organizations for compliance with the status of CB, COEH, UH.
Option 2. Creating conditions and mechanisms that motivate health organizations to obtain the status of CB, COEH, UH and providing conditions for effective interaction with medical universities / colleges on educational, clinical and scientific activities by:
• Inclusion of reimbursement of training costs for students on the basis of CB, COEH, UH (rental of premises, utilities, payment of clinical mentors, etc.) in the cost of student training at a university / college;
• Introduction of an additional coefficient to the tariff for the cost of health services provided by COEH and UH;
• Introduction of additional bonuses and benefits for health organizations, which are CB, COEH, UH of the medical education organizations in the accreditation system of health organizations, when purchasing equipment for health organizations and when training employees in continuing education courses (including abroad) at the expense of the state budget;
• Inclusion of the accounting of the activities of specialists of the CB, COEH, UH as a mentor of students, interns, residents in the credit-accumulation system when confirming the certificate of a specialist based on the results of scientific
and technical work.
Option 3. Creation and maintenance of the functioning in practice of integrated academic medical centers (IAMC) on the basis of medical universities, by:
• Creation of innovative scientific, educational and practical consortia around medical universities combining a medical university, medical colleges, health organizations, research centers and institutes and other organizations;
Formation of effective management of academic and production processes in organizations participating in IAMC on the basis of a unity of strategic goals and objectives;
Taking measures to increase the financial stability and performance of all members of the association through integration and sharing of resources.
Vision on the implementation of policy options.
Each of these policy options can help improve the interaction between medical education organizations and health organizations to ensure effective clinical training of the future health workers. However, given the differences in options in the direction of actions, resources and methods used, these policy options can give a more substantial achievement of the goal of improving the quality and effectiveness of clinical training of medical personnel when they are combined.
Медициналык кадрлардьщ клиникалык дайындыгын тиiмдi камтамасыз ету уш^ денсаулык сактау жэне медициналык б^м беру уйымдары арасындагы езара эрекеттесу телктерш жетiлдiру: Саясаттар куруга арналган аналитикалык шопу
Койков В.В.1, Байгожина З.А.2, Yмбетжанова А.Т.3, Бекбергенова Ж.Т.4
1 Б/'л/'м жэне гылымды дамыту орталыгынын, Денсаулы; са;тауды дамыту республикалы; орталыгы,
Нур-Султан, Каза;стан
2 Медициналы; бiлiмдi дамыту бэлiмiнiн бастыгы, Денсаулы; са;тауды дамыту республикалы;
орталыгы, Нур-Султан, Каза;стан 3-4 Медициналы; бiлiмдi дамыту бэлiмiнiн жетекш/' сарапшысы, Денсаулы; са;тауды дамыту республикалы; орталыгы, Нур-Султан, Каза;стан
Тушндеме / тYЙiндi ережелер
Мэселе неде?
• Барлы; багыттар бойынша ЖОО мен клиникалы; база арасында ти/'мд/' эзара эрекеттесу жо
• Каза;стан Республикасынын «Халы; денсаулыгы жэне денсаулы; са;тау жYйесi туралы» кодешнде бекiтiлгенiне ;арамастан, медициналы; ЖОО-дын университеттiк клиникалар жэне (немесе) б/'р/'кт/'р/'лген академиялы; медициналы; орталы;тардын (БАМО) ;урамында талаптарга сай цурылган институттар (элемн/'н жетекш/' университеттерi цабылдаган Yлгiде) эз/'рге жо;.
• Клиникалы; кафедралардын профессорлы;-о;ытушылы; иурамынын клиникалы; тэж/'рибеге ;атысуынын жэне клиника цызметкерлер/'н/'н о;у процеане тартылу денге^^н тэмендiгi.
• Медициналы; ЖОО-дын клиникалы; базаларынын гылыми белсендiлiгiнiн жэне медициналы; технологияны енг/'зуд/'н тэмен денгей/'.
• Клиникалы; кафедралардын о;ытушыларынын жYктемелерiн бэлуде икемд/'л/'кт/'н жо;тыгы жэне университеттер мен клиникалы; базалардын ;ызметкерлер/'не енбека;ы тэлеу жYйесiнiн жетлмегенд/'г/'.
• Медициналы; бiлiммен гылымнын, клиникалы; тэжiрибенiн Yш жа;тан б/'р/'гу ;агидасын 1'ске асыру Yшiн ти/'мд/' инфра;урылымнын жетк/'л/казд/'г/', онын /ш/'нде нег/'зг/' стейкхолдерлер - медициналы; ЖОО мен колледждердiн, денсаулы; са;тау уйымдары мен гылыми-зерттеу институттарынын / гылыми орталы;тардын арасындагы ти/'мд/' эзара эрекеттестiктiн болмауы.
Саясат нусцалары
1 нуска. Элемдн/'н жетекш/' университеттерi мен колледждерiнiн тэжiрибесi нег/'з/'нде медициналык бiлiм беру жэне тэж/'рибел/'к медициналык уйымдардын эзара эрекеттесудiн ти/'мд/' кукыктык реттеуд/' ;амтамасыз ету:
• Медициналы; уйымдар мен медициналы; ЖОО-нын / колледждерд/'н клиникалы; база (КБ), денсаулы; са;тау саласындагы бiлiм беру клиникасы (ДССБК), университеттiк аурухана (УА) арасындагы эзара эрекеттестiктерiнiн жана моделiн кукыктык нег/'зде бекту;
• ДССБК жэне УА институтын мэжбYрлеу тет/'ктер/' ар;ылы енг/'зу (б/'л/'м беру ;ызмет1'н лицензиялауга ;ойылатын бш/'ктш/'к талаптары жэне бiлiм беру багдарламаларынын т/'з/'л/'м/'н жYргiзу ережелер/' ар;ылы);
• Медициналы; уйымдарды КБ, ДССБК, УА мэртебес/'не сэйкест/'к дэрежес/'не ;арай аккредиттеу рэс/'м/'н енг/'зу.
2-нус;а. Медициналы; уйымдарга КБ, ДССБК, УА мэртебеан алуга итермелейтiн жагдайлар мен тетiктердi ;уру; олардын медициналы; ЖОО/колледждермен гылым мен клиникалы; тэж/'рибеге сYйенiп бiлiм беру мэселес/' жэн/'нде ти/'мд/' эзара эрекеттесу Yшiн жагдай жасау:
• КБ, ДССБК, УА базаларында жYргiзiлген о;у шыгындарын ЖОО/ колледжде о;итын студенттiн о;у
багасына ;осу (мекемен/' жалдау, коммуналды; шыгындар, клиникалы; тэл'шгерд'н жумысына твлеу жэне т.б.);
• ДССБК жэне УА кврсетет1н медициналы; ;ызметтерд1н багасына ;осымша коэффициент енг/'зу;
• Медициналы; б1л1м беру уйымдарынын КБ, ДССБК, УА базасы болып табылатын медициналы; мекемелерге денсаулы; са;тау уйымдарын аккредиттеу жYйесiнде, мемлекетт1к бюджет ;аражаты есеб/'нен ;ызметкерлерд/ бт/'кт/'л/'г/'н арттыру курстарында о;ыту кез/'нде (сонын ¡ш/'нде шетелде) жэне медициналы; уйымдарга арналган жабды;тарды сатып алу кез/'нде ;осымша бонустар мен жец'лд/'ктер енг/'зу;
• КБ, ДССБК, УА мамандарынын студенттерд/'ц интерндерд1н, резиденттерд1н тэл1мгер1 рет1ндег1 ;ызмет1н Yздiксiз кэаби даму нэтижелер1 бойынша маман сертификатын растау кез/'нде сына;-жина;таушы жYйеде есепке алу.
3-нус;а. Медициналы; университеттерд/'н базасында б/'р/'кт/'р/'лген академиялы; медициналы; орталы;тарды (БАМО) ;уру жэне олардын жумыс ¡стеу/'н келес/ жолдармен ;амтамасыз ету:
• Медициналы; ЖОО / колледждер, медициналы; уйымдар, гылыми орталы;тар мен институттар жэне бас;а да уйымдарды б/'р/'кт/'рет/'н медициналы; университеттерд/'н айналасында инновациялы; гылыми, б1л1м беру жэне тэж/'рибел/'к консорциумдар ;уру;
• Стратегиялы; ма;саттар мен м1ндеттерд1н б/'рл/'г/' нег/'з/'нде БАМО ;атысатын уйымдарда академиялы; жэне внд/'р/'ст/'к процестерд1 ти/'мд/' бас;аруды ;алыптастыру;
• Ресурстарды б1р1кт1ру жэне &рлесе ;олдану ар;ылы ;ауымдасты;тын барлы; мYшелерiнiн ;аржылы; тура;тылыгы мен ти/'мдт/'г/'н арттыру бойынша шаралар ;абылдау.
Саясат нусцаларын ¡ске асыру туралы кезцарас
Саясаттын осы нус;аларынын эр;айсысы медициналы; кадрлардын ти/'мд/' клиникалы; дайындыгын ;амтамасыз ету Yшiн медициналы; б1л1м беру жэне денсаулы; са;тау уйымдарынын взара эрекеттесу1н жа;сартуга квмектесед1.
Алайда, ;олданылатын ресурстар мен багыттардагы нус;алардагы айырмашылы;тарды ескере отырып, осы саясаттын нус;алары медициналы; кадрларды клиникалы; дайындау сапасы мен ти/'мд/'л/'г/'н арттыру ма;сатында оларды б/'р/'кт/'ртген тYрде ¡ске асыруга мYмкiндiк беред¡.
Совершенствование механизмов взаимодействия организаций медицинского образования и организаций здравоохранения для обеспечения эффективной клинической подготовки медицинских кадров: Аналитический обзор для формирования политики
Койков В.В.1, Байгожина З.А.2, Умбетжанова А.Т.3, Бекбергенова Ж.Т.4
1 Руководитель Центра развития образования и науки, Республиканский центр развития здравоохранения, Нур-Султан, Казахстан 2 Начальник отдела развития медицинского образования, Республиканский центр развития здравоохранения, Нур-Султан, Казахстан 3,4 Ведущий эксперт отдела развития медицинского образования, Республиканский центр развития
здравоохранения, Нур-Султан, Казахстан
Резюме / Ключевые положения
В чем заключается проблема?
• Отсутствие эффективного взаимодействия клинических баз и ВУЗов по всем направлениям деятельности.
• Несмотря на закрепленное в Кодексе РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» требование по наличию в медицинских ВУЗах университетских клиник и (или) интегрированных академических медицинских центров (ИАМЦ) как таковые данные институты (в той модели, как это принятов ведущих университетах мира) пока отсутствуют.
• Низкий уровень вовлеченности профессорско-преподавательского состава (ППС) клинических кафедр в клиническую практику, а сотрудников клиники в образовательный процесс.
• Низкий уровень научной активности и внедрения медицинских технологий на клинических базах медицинских ВУЗов.
• Отсутствие гибкости в распределении нагрузок преподавателей клинических кафедр и несовершенная система оплаты труда работников университетов и клинических баз.
• Недостаточная эффективность инфраструктуры для реализации принципа триединства клинической практики, медицинского образования и научной деятельности, в том числе вследствие отсутствия эффективного взаимодействия ключевых стейкхолдеров - медицинских ВУЗов и колледжей, организаций практического здравоохранения и НИИ/НЦ.
Варианты политики
Вариант 1. Создание эффективного правового регулирования взаимодействия медицинских организаций с организациями медицинского образования на основе опыта ведущих мировых университетов и колледжей, путем:
• Правового закрепления новой модели взаимодействия медицинских организаций и медицинских ВУЗов/ колледжей - клиническая база (КБ), клиника организации образования в области здравоохранения (КОООЗ), университетская больница (УБ);
• Внедрения института КОООЗ и УБ в т.ч. через принудительные механизмы (через квалификационные требования к лицензированию образовательной деятельности и Правила ведения реестра образовательных программ);
• Внедрения процедуры аккредитации медицинских организаций на соответствие статусу КБ, КОООЗ,
УБ.
Вариант 2. Создание условий и механизмов, мотивирующих медицинские организации получать статус КБ, КОООЗ, УБ и обеспечивать условия для эффективного взаимодействия с медицинскими ВУЗами/ колледжами по вопросам образовательной, клинической и научной деятельности путем:
• Включения возмещения затрат на подготовку студентов на базе КБ, КОООЗ, УБ (аренда помещений, коммунальные расходы, оплата работы клинических наставников и т.д.) в стоимость обучения студента в ВУЗе/колледже;
• Введения дополнительного коэффициента к тарифу стоимости медицинских услуг, оказываемых КОООЗ и УБ;
• Введения дополнительных бонусов и преимуществ для медицинских организаций, являющихся КБ, КОООЗ, УБ организаций медицинского образования в системе аккредитации организаций здравоохранения, при закупе оборудования для медицинских организаций и при обучении сотрудников на курсах повышения квалификации (в т.ч. за рубежом) за счет средств государственного бюджета;
• Включения учета деятельности специалистов КБ, КОООЗ и УБ в качестве наставника студентов, интернов, резидентов в зачетно-накопительную систему при подтверждении сертификата специалиста по результатам НПР.
Вариант 3. Создание и обеспечение функционирования на практике интегрированных академических медицинских центров (ИАМЦ) на базе медицинских университетов, путем:
• Создания иновационных научно-образовательно-практических консорциумов вокруг медицинских университетов, объединяющих медицинский ВУЗ, медицинские колледжи, медицинские организации, научные центры и институты и иные организации;
• Формирования эффективного управления академическими и производственными процессами в организациях - участниках ИАМЦ на основе единства стратегических целей и задач;
• Принятия мер по повышению финансовой устойчивости и эффективности деятельности всех членов объединения на основе интеграции и совместного использования ресурсов.
Видение по реализации вариантов политики
Каждый из этих вариантов политики может способствовать повышению эффективности взаимодействия организаций медицинского образования и организаций здравоохранения для обеспечения эффективной клинической подготовки медицинских кадров. Однако, учитывая различия вариантов в направленности действий, используемых ресурсах и методах, более существенное достижение цели повышения качества и эффективности клинической подготвки медицинских кадров эти варианты политики могут дать при их сочетанной реализации.
Corresponding author: Vitaliy Koikov, Head of the Center for Education and Science Development, Republican Center for Health Development, Nur-Sultan, Kazakhstan. Postal code: 010000
Address: Imanova Str. 13, Nur-Sultan, Kazakhstan Phone: +7 701 186 60 02 E-mail: [email protected]
J Health Dev 2019; Special Issue (34): 46-58 UDC 61:001.92 Recieved: 18-12-2019 Accepted: 22-12-2019
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License
Введение
Современная тенденция развития медицинского образования такова, что она предъявляет все более высокие требования к клинической подготовке будущего специалиста здравоохранения [1]. Одной из актуальных проблем для отечественной системы здравоохранения является обеспечение отрасли кадрами с необходимым уровнем профессиональных компетенций, к числу которых относятся, прежде всего, знания и навыки в сфере оказания медицинской помощи и клиническое мышление.
Достижение данных компетенций обеспечивается не только теоретической подготовкой будущих врачей и отработкой практических навыков на тренажерах в учебно-клинических центрах и с привлечением стандартизированных пациентов, но, прежде всего, за счет обучения студентов, интернов, резидентов в практических условиях - на базе организаций практического здравоохранения, являющихся клиническими базами организаций медицинского образования.
Описание проблемы
Все медицинские ВУЗы в РК традиционно используют организации практического здравоохранения своего региона в качестве клинических баз (КБ). При этом в перечень КБ организаций медицинского образования входит более 500 медицинских организаций -организаций ПМСП, стационаров городского, областного и республиканского уровня [2]. Подавляющая масса данных КБ используются медицинскими ВУЗами по договору. Отдельные ВУЗы - Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова (КазНМУ), Западно-казахстанский медицинский
университет (ЗКМУ), Медицинский университет Семей (МУС), Международный Казахско-Турецкий университет (МКТУ), Медицинский университет Караганды (МУК) - имеют клиники в составе университета, но они не позволяют предоставить условия для полноценной подготовки всего контингента обучающихся. На КБ ежегодно обучается порядка 25-27 тыс. человек (студентов, интернов, резидентов), при этом подавляющая их масса проходят обучение не на базе собственных клиник университетов, а на КБ, используемых по договору.
Анализ действующей инфраструктуры клинической подготовки показывает, что организации практического здравоохранения, используемые ВУЗом по договору, не создают необходимых условий для клинической подготовки обучающихся.
Отмечается низкий уровень
вовлеченности ППС клинических кафедр в клиническую практику, обучающиеся имеют ограниченный доступ к пациентам. При этом система оплаты труда работников университетов и КБ практически не мотивирует их вовлекаться клиническую практику / наставническую деятельность над обучающимися.
Соответственно на низком уровне находятся и исследования, проводимые на КБ [3].
Между тем мировой опыт свидетельствует, что только в условиях интеграции науки, практики и образования возможно создание эффективной
среды для получения современных знаний и подготовки конкурентоспособного врача [4].
Одним из главных условий функционирования медицинской школы в ведущих странах мира является наличие университетской больницы (УБ), а также сети клиник (монопрофильных, специализированных организаций здравоохранения), афилированных с университетом. УБ представляют собой медицинские организации, входящие в структуру университета или находящиеся под его непосредственным управлением [5].
Как показывает анализ опыта деятельности УБ в ведущих странах мира [68], статус УБ имеет лишь многопрофильная больница, которая оказывает все виды медицинской помощи, проводит на постоянной основе научные исследования. Благодаря этому УБ позволяет проводить клиническую подготовку студентов, интернов и резидентов разных лет обучения. На базе УБ размещаются все основные клинические кафедры медицинской школы, а ППС одновременно является и сотрудниками кафедр, и практикующими врачами [9].
Несмотря на закрепленные в Кодексе РК «Оздоровье народа и системе здравоохранения» (соглсно изменениям и дополнениям от 28 декабря 2018 года) определение понятий «Университетская клиника» и «Интегрированный академический медицинский центр» (ИАМЦ), а также требование по наличию в медицинских ВУЗах университетской клиники и (иди) ИАМЦ, как таковые данные институты в той модели, как это принятов ведущих университетах мира, пока в нашей стране отсутствуют.
Неэффективная инфраструктура и условия («образовательная среда») для подготовки медицинских кадров обуславливают недостатоное качество практической подготовки специалистов клинических специальностей (врачей и средних медицинских работников).
Блок 1. Международный опыт
Германия
В стране действуют около 40 УБ, которые расположены во всех федеральных землях. Ежегодно УБ стационарно обслуживают около 1,7 миллиона пациентов. При этом очень сложные или комплексные виды медицинской помощи в большинстве своем оказываются в УБ. В основе функционирования УБ лежит трехстороннее соглашение между больницей, медицинской школой и руководством вуза: 1) УБ создает условия для обучения студентов в больнице, для практической и исследовательской деятельности ППС медицинской школы; 2) медицинская школа отвечает за процесс обучения специалистов и проведение исследовательской работы, привлечение сотрудников УБ к наставнической деятельности; 3) руководство вуза отвечает за функционирование всего учебного процесса, успешность обучения и поддержание финансирования. Модели сотрудничества УБ и вузов: кооперация университета и УБ; интеграция УБ в состав университета. Финансирование УБ осущест-вляется за счет: средств местного бюджета, выделяемых правительством федеральной земли (до 35%); средств, выделяемых федеральным прави-тельством (до 45%); средств, выделяемых научными организациями и специальными фондами (до 25%).
Израиль
УБ не интегрированы в университетскую среду, а функционируют как самостоятельные центры, которые используются университетами в качестве своей КБ. Исключением являются клиника Хадасса и клиника университета Бер-Шевы - больница «Сорока», где врачи могут одновременно заниматься лечением пациентов и проведением академических исследований, а также образовательной деятельнос-тью. УБ находятся в ведении министерства здравоохранения Израиля, городских департаментов здравоохранения или общественных организаций.
Франция
УБ (Centres hospitaliers universitaires (CHU)) предс-тавляют собой медицинские организации, входящие в структуру университета или являющиеся самостоятельной организацией, связанной с университетом каким-либо соглашением. CHU составляют Единую сеть по всей стране, объединяющую 32 региональные государственных больниц. В среднем на каждый регион страны приходится по одной УБ. Часть персонала УБ является одновременно и медицинскими сотрудни-ками, и преподавателями, то есть работающими на две организации и получающими двойную заработную плату. Единая сеть УБ обеспечивает треть госпитализаций в государственные больницы страны и весь комплекс врачебных услуг в области неотложной скорой помощи, помощи на дому, первичной медицинской помощи по всем видам заболеваний. Финансирование CHU осуществляется государством, за счет средств социального страхования, благотворительными организациями.
Великобритания
УБ (University Hospitals или Teaching Hospitals) в Национальной системе здравоохранения управляются больничными трестами - Acute Trusts, которые обеспечивают качество предоставляемых пациентам медицинских услуг и рациональное использование выделенных средств, а также определяют стратегию развития больниц. Некоторые Acute Trusts являются региональными или национальными центрами по предоставлению услуг более специализированного характера, другие же связаны с университетами или медицинскими школами и участвуют в подготовке медицинских кадров. Ведущий национальный орган, оказывающий молодым специалистам содей-ствие в прохождении врачебной практики на своей базе -Association of UK University Hospitals. В Ассоциацию входят 43 треста. При этом один трест может отвечать за несколько УБ.
США
В США функционирует более тысячи обучающих больниц, 400 ведущих больниц входят в Совет клиник при образовательных организациях и системах здравоохранения Ассоциации американских медицинских вузов. Развитие механизмов обеспечения триединства образования, науки и практики на основе партнерства академических структур и УБ в современных условиях привело к созданию академических медицинских центров (АМЦ). В настоящее время в США насчитывается 119 академических медицинских центров. АМЦ включает в себя кроме медицинской школы, одну или несколько школ, осуществляющих подготовку кадров здравоохранения, а также находящееся в собственности или аффилированные с университетом больницы. Интеграция академических, исследовательских и лечебных компонентов под единое руководство позволяет расширить спектр услуг, повысить потенциал медицинских работни-ков, проводить научные исследования с последую-щим внедрением их результатов в практику. Данное взаимодействие содействует многопрофильному сотрудничеству между врачами и ППС, способствуя улучшению качества медицинских услуг создавая эффективный переход от научного открытия к широкому применению научных разработок.
Несмотря на закрепленные в Кодексе РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» (соглсно изменениям и дополнениям от 28 декабря 2018 года) определение понятий «Университетская клиника» и «Интегрированный академический медицинский центр» (ИАМЦ), а также требование по наличию в медицинских ВУЗах университетской клиники и (иди) ИАМЦ, как таковые данные институты в той модели, как это принятов ведущих университетах мира, пока в нашей стране отсутствуют.
Неэффективная инфраструктура и условия («образовательная среда») для подготовки медицинских кадров обуславливают
недостатоное качество практической подготовки (врачей и средних медицинских работников). специалистов клинических специальностей
Масштабы проблемы
Результаты масштабного исследования уровня взаимодействия клинических баз и организаций медицинского образования в Республике Казахстан, проведенного РГП «Республиканский центр развития здравоохранения» [3, 10], основанного на
опросе ключевых лиц медицинских ВУЗов (проректоров, заведующих кафедрами) и КБ (заместителей первого руководителя) указывают на низкий уровень взаимодействия большинства медицинских ВУЗов и КБ (рисунок 1).
Рисунок 1 - Ранжирование медицинских ВУЗов по результатам балльной оценки уровня
взаимодействия с КБ
Наиболее выражена недостаточность взаимодействия в вопросах управления и финансирования. Так руководители КБ являются сотрудниками ВУЗа лишь в 25,5% КБ, руководство или сотрудники КБ входят в состав коллегиальных органов ВУЗа лишь в 26,2% КБ. Привлечение в состав коллегиальных органов КБ представителей руководства или сотрудников ВУЗа отмечается в 31,9% КБ. Наличие в руководстве КБ лица, выполняющего функции координации и контроля выполняемой кафедрами лечебно-диагностической
деятельности отмечается для 34,2% КБ, образовательной деятельности - для 17% КБ, научно-исследовательской деятельности - для 14,2% КБ. Руководители или сотрудники кафедр / курсов занимают управленческие позиции лишь в 20,2% КБ.
В целом, медицинские ВУЗы склонны оценивать совместную деятельность более высоко, чем КБ. Расхождение данных оценки МОО и КБ указывает на недостаточный уровень согласованности в деятельности медицинских ВУЗов и КБ.
Среди проблем в осуществлении кафедрами медицинских ВУЗов
образовательной деятельности на базе КБ можно выделить нехватку учебных комнат - в 51%
КБ, недостаточную материально-техническую оснащенность учебно-клинического процесса - в 52,2% КБ.
В осуществлении работниками кафедр и обучающимися медицинских ВУЗов клинической деятельности на базе КБ в качестве проблемы отмечается отсутствие современной аппаратуры для обучения, для стационаров - нет конкретных больных, закрепленных за ассистентами, то есть де-юре ППС не являются лечащими врачами; для организаций ПМСП - отсутствие конкретного закрепления к участку (нет выделенных штатных единиц от КБ), не всегда возможно получить согласие пациента на курацию.
При осуществлении работниками кафедр и обучающимися медицинских ВУЗов научно-исследовательской и инновационной деятельности на базе КБ проблемой является: недостаточность материально-технического обеспечения для проведения научных исследований, низкий уровень внедрения новых технологий и инноваций, ограничение доступа сотрудников медицинских ВУЗов к электронным базам и медицинской документации КБ, отсутствие отработанных процедур и мотивации для трансферта научных разработок и новых технологий между медицинским ВУЗом и КБ.
В целом, анализ показывает, что
потенциал сотрудников медицинских ВУЗов и КБ используется не в полной мере, сотрудники кафедр мало привлекаются к реализации совместных научно-исследовательских
программ, есть некоторые ограничения в осуществлении клинической деятельности. В свою очередь достаточно на низком уровне находится вовлечение в образовательный процесс сотрудников самих КБ. Также отмечается отсутствие должного материально-технического обеспечения, как со стороны КБ, так и медицинского ВУЗа для проведения качественных научных исследований.
На недостаточную эффективность имеющейся инфраструктуры клинической
подготовки указывают также результаты оценки качества клинической среды обучения интернов и резидентов медицинских ВУЗов РК с использованием опросника PHEEM (Postgraduate Hospital Education Environment Measure) [11]. Опросник PHEEM является международным инструментом оценки качества клинического обучения, позволяющим с использованием 5-бальной шкалы проводить оценку самостоятельности (погружение в среду обучения), оценку восприятия обучения (организация образовательного процесса), оценку социальной поддержки среды обучения (социально-бытовые условия, поддержка окружения).
Рисунок 2 - Оценка качества клинической среды обучения и ее составляющих обучающимися
медицинских ВУЗов (по 5-ти бальной шкале)
По блоку «восприятие социальной поддержки среды» респонденты отмечают, что требуется улучшение условий размещения обучающихся на клинических базах, есть проблемы с организацией услуг питания на КБ, не всегда проводится вводный инструктаж по технике безопасности, не всегда обучающиеся имеют возможность получить консультацию в
планировании карьеры и т.д.
В целях эффективного использования рабочего времени обучающихся на клинических базах медицинских ВУЗов необходимо улучшение взаимодействия академических структур и ППС ВУЗов с персоналом отделений клинических баз.
Факторы, лежащие в основе проблемы
Целый ряд фактов оказывают влияние на уровень эффективности взаимодействия организаций медицинского образования и клинических баз и, тем самым, на качество клинической подготвки медицинских кадров.
Данные факторы включают:
• Правовые рамки взаимодействия медицинских ВУЗов/колледжей и КБ [12,13], включая:
- Формы взаимодействия медицинских ВУЗов и КБ;
- Статус и роль отдельных форм КБ в системе медицинского образования и клинической практики;
- Порядок деятельности КБ и требования, предъявляемые к КБ;
- Уровень контроля за деятельностью КБ и соответствием их установленным требованиям;
• Условия и механизмы, мотивирующие медицинские организации получать статус КБ [14,15], включая:
- Уровень возмещения затрат, связанных с нахождением ППС и обучающихся на КБ;
- Наличие преференций для медицинских организаций и их сотрудников, связанных с наличием у организации статуса КБ;
• Вклад медицинских ВУЗов и КБ в достижение общих целей развития [4,16],
включая: - Уровень доступа сотрудников ВУЗа и
- Уровень интеграции производственных КБ к общей инфраструктуре и совместного процессов медицинских ВУЗов и КБ. исп°льз°вания ресурсов.
Три варианта для решения проблемы
Для решения проблемы можно выбрать множество мер. В целях содействия обсуждению потенциально жизнеспособных вариантов политических решений, нами были отобраны следующие:
0) Создание эффективного
правового регулирования взаимодействия медицинских организаций с организациями медицинского образования на основе опыта ведущих мировых университетов и колледжей;
(и) Создание условий и механизмов, мотивирующих медицинские организации получать статус клинической базы (КБ), клиники организации образования в области здравоохранения (КОООЗ), университетская больницы (УБ);
(ио Создание и обеспечение функционирования на практике интегрированных академических медицинских центров (ИАМЦ) на базе медицинских университетов. Эти варианты политики были выбраны, поскольку они направлены на большинство факторов и причин недостаточно эффективного взаимодействия организаций медицинского образования и организаций здравоохранения.
Вариант политики 1. Создание эффективного правового регулирования взаимодействия медицинских организаций с организациями медицинского образования на основе опыта ведущих мировых университетов и колледжей
Этот вариант сфокусирован на решении проблемы отсутствия эффективного взаимодействия клинических баз и медицинских организаций образования (ВУЗов и колледжей) и преодолении недостатков правового регулирования деятельности клинических баз, университетских клиник и интегрированных академических медицинских центров.
Результаты обзора литературы [5,9, 12,17] указывают на то, что в настоящее время зарубежные университетские клиники действуют по нескольким моделям - кооперация университета и клиники интеграция клиники в состав университета. Часть персонала университетских больничных центров являются одновременно и медицинскими сотрудниками, и преподавателями. Университетские клиники дают возможность успешно взаимодействовать преподавателям медицинских вузов и сотрудникам медицинских учреждений. Преподаватели не теряют связи с практической
медициной, а лечащие врачи могут влиять на учебные, лечебно-диагностические и научные процессы ВУЗа. Совмещение лечебного и учебного процесса приводит к повышению качества образования и, в конечном итоге, улучшает качество медицинской помощи, оказываемой пациентам, которые получают современное, отвечающее международным стандартам лечение
Результаты синтеза существующего опыта и научных доказательств по данному варианту политики указывают на необходимость принятия следующих мер:
1. Правовое закрепление новой модели взаимодействия медицинских организаций и медицинских ВУЗов/колледжей [12-14]. При этом предлагается выделить несколько форм видов медицинских организаций, используемых медицинскими ВУЗами/ колледжами:
• клиническая база (КБ) - клиника, используемая по договору о совместной деятельности, которая может использоваться для реализации одной из программ подготовки медицинских работников;
• клиника организации образования в области здравоохранения (КОООЗ) - клиника, в которой должны уже реализовываться несколько уровней подготвки медицинских работников, формироваться структурное подразделение ВУЗа/колледжа и обеспечиваться включение ППС в штат клиники;
• университетская больница (УБ) -многопрофильная больница, в которой должны реализовываться все уровни подготовки врачей и обеспечиваться тесная интеграция ВУЗа и медицинской организации на уровне человеческих ресурсов и инфраструктуры (не менее 2/3 ставок врачей и медицинских сестер расширенной практики должны предоставляться ППС университета).
2. Определение порядка деятельности КБ, КОООЗ и УБ путем регламентации роли и ответсвенности представителей академического сектора (администрации ВУЗов/колледжей, заведующих кафедрами, ППС, обучающихся) и самой медицинской организации (администрации клиники, заведующих отделениями, медицинского персонала) [3,10, 14].
3. Закрепление института КБ, КОООЗ и УБ т.ч. через механизмы регулирования образовательной и медицинской деятельности [10, 14]:
• на уровне лицензирования образовательной деятельности (включение требований по наличию КБ, КОООЗ и УБ в квалификационные требования к лицензированию образовательной деятельности в области здравоохранения);
• на уровне формирования реестра образовательных программ (включение требований по наличию КБ, КОООЗ и УБ в порядок включения образовательных программ в Реестр);
• на уровне аккредитации медицинских организаций (введение отдельных стандартов аккредитации на соответствие статусу КБ, КОООЗ, УБ).
Вариант политики 2. Создание условий и механизмов, мотивирующих медицинские организации получать статус КБ, КОООЗ, УБ и обеспечивать условия для эффективного взаимодействия с медицинскими ВУЗами/ колледжами по вопросам образовательной, клинической и научной деятельности
Этот вариант сфокусирован на решении проблемы низкого уровня вовлеченности ППС клинических кафедр медицинских ВУЗов и преподавателей специальных дисциплин медицинских колледжей в клиническую практику на базе КБ, а сотрудников КБ в процесс подготвки специалистов в области здравоохранения, низкого уровня научной активности и внедрения медицинских технологий на клинических базах медицинских ВУЗов.
Результаты обзора литературы указывают на то, что взаимодействие медицинских организаций с медицинскими школами университетов на основе кооперации или интеграции в состав университета, обеспечивает не только повышение эффективности клинической подготовки обучающихся по программам медицинского образования, но и оказывает непосредственное влияние на расширение спектра и качества оказываемых медицинских услуг. Медицинские организации, имеющие аффилиацию с университетом, и прежде всего университетские клиники, имеют более значимый статус и роль, ведь именно в них сочетается работа по обучению будущих медиков, а также клиническая и научная деятельность, разрабатываются и испытываются передовые методики лечения [1, 12, 13].
Результаты синтеза существующего опыта и научных доказательств по данному варианту политики указывают на необходимость принятия следующих мер:
1. Возмещение затрат на подготовку студентов на базе медицинских организаций за счет средств стоимости обучения обучающегося в ВУЗе/колледже, т.е. в стоимость обучения нужно включить оплату ВУЗом аренды помещений
для клинических баз, коммунальных расходов, оплату работы персонала клинических баз в качестве наставников для студентов, интернов, резидентов, затраты на дополнительные медицинские изделия, расходные материалы и т.д. [18].
2. Введение_дополнительного
коэффициента к тарифу стоимости медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями имеющими статус КОООЗ и УБ. Практика предоставления дополнительных выплат организациям, на базе которых ведется подготовка студентов, интернов, резидентов имеет место во многих странах мира. Так в США учебные больницы (teaching hospitals) получают значительные выплаты в размере более 6 миллиардов долларов в год от Medicare [19], Данные дополнительные средства должны направляться на поддержание необходимой инфраструктуры для образовательного процесса, мотивацию кадров клинической базы.
3. Введение дополнительных бонусов и преимуществ для медицинских организаций, являющихся КБ, КОООЗ, УБ организаций медицинского образования в системе аккредитации организаций здравоохранения, при закупе оборудования для медицинских организаций и при обучении сотрудников на курсах повышения квалификации (в т.ч. за рубежом) за счет средств государственного бюджета [20].
4. Включение учета деятельности специалистов КБ, КОООЗ и УБ в качестве наставника студентов, интернов, резидентов в зачетно-накопительную систему при подтверждении сертификата специалиста по результатам НПР [12, 13].
Вариант политики 3. Создание и обеспечение функционирования на практике интегрированных академических медицинских центров (ИАМЦ) на базе медицинских университетов
Этот вариант сфокусирован на решении проблемы недостаточно эффективной инфраструктуры для реализации принципа триединства клинической практики,
медицинского образования и научной деятельности, а также отсутствия эффективного взаимодействия ключевых стейкхолдеров -медицинских ВУЗов и колледжей, организаций практического здравоохранения и НИИ/НЦ - по всем направлениям деятельности.
Результаты обзора литературы указывают на то, что неотъемлемым компонентом национальных систем здравоохранения в большинстве ведущих стран мира являются интегрированные академические системы здравоохранения формируемые вокруг медицинских школ университетов и
объединяющие широкий спектр стейкхолдеров в сфере охраны здоровья, включая, прежде всего, университетские больницы, клиники аффилированные с университетом, научные организации и т.д. [4]. ИАМЦ существуют во многих странах, включая Соединенные Штаты Америки, Великобританию, Австралию, Канаду, Ирландию, Японию, Нидерланды, Катар, Сингапур, Швецию и др. Независимо от организационной модели и состава АМЦ, его главной миссией является достижение высокого уровня здоровья и образования, проведение качественных исследований и общественной работы.
Анализ международного опыта [21-23] создания позволяет выделить следующие модели интеграции его участников:
1) Модель конфедерации / кластера -принята в Университетах Кембриджа, Гарварда и Стэнфорда. Данная модель позволяет каждому учреждению сохранять свою юридическую самостоятельность, но работать в партнерстве путем согласования миссии, видения, ценностей, целей, процессов управления, планов работы. Эта модель наиболее подходит для новых и развивающихся партнерств.
2) Интегрированная модель лидерства и управления - принята в Университетах Дьюка, Джона Хопкинса. Данная модель предполагает объединение ряда основных процессов и систем в управлении организациями. Эта модель применима к зрелому партнерству с общими процессами и системами.
3) Полностью интегрированная модель -принята в Амстердамском медицинском центре и Пенсильванском университете. Данная модель предполагает, что университет и больницы/ научные центры существуют как единое юридическое лицо, где университет владеет больницей, а позиция Декана медицинской школы и руководителя университетской клиники объединены. Эта модель весьма успешна для отдельных международных организаций.
Результаты синтеза существующего опыта и научных доказательств по данному варианту политики указывают на необходимость принятия
следующих мер:
1. Создание иновационных
ИАМЦ
в
форме
научно-образовательно-
практических консорциумов вокруг медицинских университетов, объединяющих медицинский ВУЗ, медицинские колледжи, медицинские организации, научные центры и институты и иные организации. Миссией ИАМЦ должно стать содействие развитию медицины и здравоохранения в Казахстане путем ускоренной практической реализации прорывных научных открытий, внедрения инновационных технологий диагностики и лечения, подготовки будущих лидеров науки и практики, пропаганды и использования доказательной, персональной и упреждающей медицины для улучшения здоровья, качества жизни и долголетия [4].
2. Формирование_эффективного
управления_академическими_и_
производственными процессами в организациях - участниках ИАМЦ на основе единства стратегических целей и задач. Деятельность ИАМЦ должна обеспечиваться через совместную разработку миссии, видения, стратегии и планов деятельности ИАМЦ, планов развития организаций, входящих в состав ИАМЦ; совместную оценку рынка оказываемых услуг, пересмотр и адаптация планов развития с учетом проведенного анализа; консолидирование корпоративных структур, комитетов и функций персонала, смежных подразделений организаций участников и совместное использование вспомогательных структур; совместную оценку и утверждение ключевых должностных лиц организаций - участников; совместный выбор стратегических партнеров [21, 22].
3. Повышение финансовой устойчивости и эффективности деятельности всех членов объединения на основе интеграции и
совместного
использования
ресурсов.
Достижение данной задачи должно обеспечиваться через стандартизацию и оптимизацию бизнес-процессов в организациях-участниках ИАМЦ, расширение спектра предоставляемых услуг на основе совместного использования инфраструктуры и ресурсов [4, 23].
Видение по реализации трех вариантов политики
Потенциальным барьером для реализации клиника» предполагает переход медицинской
варианта политики 1 «Создание эффективного правового регулирования взаимодействия медицинских организаций с организациями медицинского образования на основе опыта ведущих мировых университетов и колледжей» может стать сопротивление со стороны местных исполнительных органов по получению подведомственными им организациями статуса КОООЗ и УБ, поскольку закрепленная в действующем кодексе редакция понятия «университетская
организации в состав университета, а МИО не хотят терять свое влияние на медицинские организации, расположенные в регионе. В этой связи необходимо при разработке правовых механизмов, определяющих статус КОООЗ и УБ, убрать жесткое требование по нахождению медицинской организации в составе ВУЗа. Основными критериями для КООЗ и УБ нужно определить формирование на базе медицинской организации структурных подразделений ВУЗа, занятие штатных должностей врачей и
медицинских сестер расширенной практики лицами, одновременно являющимися ППС организации образования. При этом юридические взаимоотношения ВУЗа и клиники могут быть различными - от договорных взаимоотношений, до вхождения в состав ВУЗа.
Потенциальными барьером для реализации варианта политики 2 «Создание условий и механизмов, мотивирующих медицинские организации получать статус КБ, КОООЗ, УБ и обеспечивать условия для эффективного взаимодействия с медицинскими ВУЗами/колледжами по вопросам образовательной, клинической и научной деятельности» может стать то, что предложенные стимулы и преференции на самом деле будут не достаточно эффективны. В этой связи необходимо обеспечить пилотирование предложенных стимулирующих мер, бонусов и преференций для медицинских организаций и (или) мониторинг внедрения в масштабах страны в течение первых 2-3 лет с возможностью актуализации мотивационных механизмов по результатам мониторинга.
Потенциальным барьером для реализации варианта политики 3 «Создание и обеспечение функционирования на практике интегрированных академических медицинских центров (ИАМЦ) на базе медицинских университетов» может стать нежелание медицинских организаций интегрироваться из-за непонимания
преимуществ и возможностей создания ИАМЦ. В этой связи необходимо обеспечить этапность шагов по созданию консорциумов медицинских ВУЗов и медицинских организаций - интеграция может начаться с 2-3 организаций, с последующим расширением организаций-участников консорциума. Обсуждение успешного опыта взаимодействия ВУЗов и медицинских организаций в рамках ИАМЦ на региональных и республиканских диалоговых площадках (коллегиях, конференциях, совещаниях) будет способствовать расширению организаций-участников ИАМЦ.
Оценивая возможность внедрения предлагаемых вариантов политики с учетом имеющихся барьеров и возможностей, мы приходим к выводу, что все три варианта политики дополняют друг друга. Однако, учитывая различия вариантов в направленности действий, используемых ресурсах и методах, более существенное достижение цели повышения качества и эффективности клинической подготвки медицинских кадров эти варианты политики могут дать при их сочетанной реализации.
Литература
1. Sarah Yardley, Pim W Teunissen, Tim Dornan. Experiential learning: Transforming theory into practice. Medical Teacher. 2012, 34(2):161-4. DOI: 10.3109/0142159X2012.643264.
2. Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан. Об утверждении перечня клинических баз: утв. 30 января 2015 года, № 51. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 29 апреля 2015 года № 10852.
Prikaz Ministra zdravoohranenija i social'nogo razvitija Respubliki Kazahstan. Ob utverzhdenii perechnja klinicheskih baz (Order of the Minister of Health and Social Development of the Republic of Kazakhstan. On approval of the list of clinical bases) [in Russian]: utv. 30 janvarja 2015 goda, № 51. Zaregistrirovan v Ministerstve justicii Respubliki Kazahstan 29 aprelja 2015 goda № 10852.
3. Koikov Vitaliy, Baigozhina Zaure, Umbetzhanova Ayagyoz, Abdrakhmanova Aigul et al. Evaluation of clinical bases of Medical schools in the Republic of Kazakhstan. AMEE Annual conference, 26-30 August 2017. Helsinki, Finland. Electronic resource [Cited 10 Dec 2019]. Available from URL: https://www.researchgate.net/.
4. Howard B. Fleishon, Jason N.Itri, Giles W.Boland, Richard Duszak Jr. Academic Medical Centers and Community Hospitals Integration: Trends and Strategies. Journal of the American College of Radiology. 2017; 14(1): 45-51.
5. Cooksey, Judith A., and Joseph W. York. Lessons Learned from the Teaching Hospital and the Medical Education Model. Peabody Journal of Education. 1999; 74 (3/4): 21-32.
6. German hospitals. An overview of the hospital system in Germany. German Hospital Service Ltd, 2019. Website [Cited 10 Dec 2019]. Available from URL: https://www.justlanded.com/.
7. Университетские клиники: зарубежный опыт. РИА Новости, 2019. Электронный ресурс [Дата обращения: 10 дек 2019 год] Режим доступа: https://ria.ru/.
Universitetskie kliniki: zarubezhnyj opyt (University clinics: foreign experience) [in Russian]. RIA Novosti, 2019. Jelektronnyj resurs [Data obrashhenija: 10 dek 2019 god] Rezhim dostupa: https://ria.ru/.
8. Акулин И.М. Организационно-правовые принципы концепции университетской клиники как основы для научно-практического междисциплинарного сотрудничества // Петербургский юрист, 2015.- №3.- С. 2042.
Akulin I.M. Organizacionno-pravovye principy koncepcii universitetskoj kliniki kak osnovy dlja nauchno-prakticheskogo mezhdisciplinarnogo sotrudnichestva (Organizational and legal principles of the concept of a university clinic as the basis for scientific and practical interdisciplinary cooperation) [in Russian]. Peterburgskij jurist, 2015; 3:
20-42.
9. Engbers, R., Fluit, C.R.M.G., Bolhuis, S. et al. Implementing medical teaching policy in university hospitals. Adv in Health Sci Educ. 2017; 22: 985. https://doi.org/10.1007/s10459-016-9737-y.
10. Отчет по оценке деятельности клинических баз медицинских организации образования в масштабах Республики Казахстан. В рамках Отчета по Договору № 45 от 22 февраля 2016 года об оказании услуг по реализации государственного задания «Методологическая поддержка реформирования здравоохранения» за второй квартал 2016 г. Республиканский центр развития здравоохранения, 2016 г.
Otchet po ocenke dejatel'nosti klinicheskih baz medicinskih organizacii obrazovanija v masshtabah Respubliki Kazahstan (Report on the assessment of the activity of the clinical bases of medical educational organizations throughout the Republic of Kazakhstan) [in Russian]. V ramkah Otcheta po Dogovoru № 45 ot 22 fevralja 2016 goda ob okazanii uslug po realizacii gosudarstvennogo zadanija «Metodologicheskaja podderzhka reformirovanija zdravoohranenija» za vtoroj kvartal 2016 g. Respublikanskij centr razvitija zdravoohranenija, 2016 g.
11. Руководство по организации клинической практики обучающихся на клинических базах медицинских организаций образования: Методические рекомендации / Республиканский центр развития здравоохранения, 2017. - 39 с.
Rukovodstvo po organizacii klinicheskoj praktiki obuchajushhihsja na klinicheskih bazah medicinskih organizacij obrazovanija (Guidance on the organization of clinical practice of students at the clinical bases of medical educational organizations) [in Russian]: Metodicheskie rekomendacii. Respublikanskij centr razvitija zdravoohranenija, 2017: 39 р.
12. Кочорова Л.В., Потапчук А.А., Афанасьева В.В. Краткая история университетских клиник в России и в мире // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика ИП Павлова. - 2018. - Т. 25. - №4. - С. 26-30.
Kochorova L.V., Potapchuk A.A., Afanas'eva V.V. Kratkaja istorija universitetskih klinik v Rossii i v mire (A Brief History of University Clinics in Russia and the World) [in Russian]. Uchenye zapiski Sankt-Peterburgskogo gosudarstvennogo medicinskogo universiteta imeni akademika IP Pavlova. 2018; 25(4): 26-30.
13. Аканов А.А., Тулебаев К.А., Турдалиева Б.С., Куракбаев К.К. и др. Модель университетской клиники Uniclinic //Вестник Казахского Национального медицинского университета. 2017.- №2.- С.368-373.
Akanov A.A., Tulebaev K.A., Turdalieva B.S., Kurakbaev K.K. i dr. Model' universitetskoj kliniki Uniclinic (Uniclinic University Hospital Model) [in Russian]. Vestnik Kazahskogo Nacional'nogo medicinskogo universiteta. 2017; 2: 368373.
14. Nakipov Z., Shaidarov M., Seisembekov T., Bilginer B. et al. Substantiation of the model of a university hospital, scientific-methodological and organizational. Revista ESPACIOS, 2017; 38(48): 27.
15. McAllister L., Paterson M., Higgs J., Bithell C. et al. Innovations in allied health fieldwork education: a critical appraisal. Rotterdam, Netherlands: Sense Publishers, 2010: 360 p.
16. Pomeroy C., Rice A., McGowan W., Osburn N.Linking academic and clinical missions: UC Davis' integrated AHC. AcadMed. 2008; 83: 809-815.
17. Sorana D. University hospitals - design excellence. Health Estate, 2011; 65(10): 84-88.
18. Steinmann A.F. Threats to graduate medical education funding and the need for a rational approach: a statement from the Alliance for Academic Internal Medicine. Ann Intern Med. 2011; 155: 461-464.
19. Zeidel M.L., Kroboth F., McDermot S. et al. Estimating the cost to departments of medicine of training residents and fellows: a collaborative analysis. Am J Med. 2005; 118: 557-564.
20.Ayanian J.Z., Weissman J.S. Teaching hospitals and quality of care: a review of the literature Milbank Q. 2002; 80(3): 569-v. doi:10.1111/1468-0009.00023.
21. Wietecha M., Lipstein S., Rabkin M. J. Governance of the Academic Health Center: Striking the Balance Between Service and Scholarship. Academic Medicine, 2009; 84(2): 170-176.
22. Karpf M. The Role of Academic Health Centers in Addressing the Social Determinants of Health. Academic Medicine: Journal of the Association of American Medical Colleges, 2019; 94(9): 1273-1275.
23. Paul H. Keckley., Mark Fam, Robert Williams, Allyson Gorman, Sarah Pak-Lin. Academic Medical Centers: The tipping point. Deloitte Consulting LLP. 2009: 5-6.
