CC BY
123
ISeW-[Травма
УДК 617.58-053.2-08(048.8) DOI: 10.22141/1608-1706.4.18.2017.109339
Хмизов С.О.1, Рокутов В.С.2, Сршов Д.В.1
1ДУ «1нститут патологи хребта та суглоб'!в iM. проф. M.I. Ситенка НАМН Укра!ни», м. Харюв, Украна
2КЗ «Дн'!пропетровське клiнiчне об'еднання швидко!медично!допомоги» ДОР, м. Дн'!про, Укра!на
Сучасний погляд на проблему р1знищ довжини нижшх кшщвок у д1тей та лкування ¡з застосуванням метод1в керованого росту
(лтературний огляд)
Резюме. Р'зниця довжини нижнх кнцвок (РДНК) е досить поширеною патологею в дтей та дорослих, вона мае пол'ютюлопчний характер. За даними р'зних автор'в, РДНК зустр'чаеться в 40-70 % населенна в популяци. Клiнiчне значення РДНК у дтей визначаеться комплексними бомехаичними та анатомо-ф'зюлопчними порушеннями опорно-рухового апарату. Етюлопчний чинник та ступнь вираженост РДНК (незначний, пом'рний, значний) визначае тактику подальшого лкування. Для лкування РДНК у дтей за-пропоновано багато рiзноманiтних хрурпчних методв. Корекця РДНК проводиться шляхом вкорочення бльш довго! кнцвки або подовження сегмент вкорочено! кнцвки. Методи корекци РДНК, механзм ди яких базуеться на керуванн функцею наростково! зони (НЗ) довгих ксток, е перспективними, упродовж останнх80рокв вонибули об'ектомпильних дослджень та експериментальнихпошукв. Сучаснатенденця лкування ортопедично!патологи вдтей ор'ентована на використання малонвазивнихметодикх'руртного лкування, саме тому концепця керованого росту, що передбачае використання р'зних методв впливу на функцю НЗ (епфзеодез, степлювання, PETS-технка, тимчасове блокування пластинами), набувае широко! популярност. Саме лкування пом'рно!РДНК(3-6 см) удтей може ефективно проводитисяз використанням методв керованого росту. Використання тимчасового двоб'чного блокування НЗ пластинами з гвинтами е перспективним напрямком, адже дозволяе проводити оборотне гальмування росту здорово! (довшо!) к/'нц/'вки, чим досягаеться лкувальний ефект, при цьому значно розширюються показання до використання цього методу. У висновках можна зазначити, що оптим'заця та вдосконалення методв лкування РДНК у дтей за рахунок використання малонвазивних методик, що впливають на функцю НЗ, е актуальною та не-достатньо вивченою проблемою, яка потребуе подальшихдослджень.
Ключовi слова: керований рст; лкування рiзницi довжини нижнх кнцвок; тимчасове блокування наростково! зони; огляд
Рiзниця в довжиш нижшх кшщвок (РДНК) — ор-топедична патолопя, наслщки яко! можуть призводити до формування порушень ходи з розвитком ФГзично! вади та появою психолопчних i сощально-економiч-них проблем.
РДНК е досить поширеною патолопею в дггей та дорослих. За даними рiзних авторiв, РДНК зустрь чаеться в 40—70 % населення в популяци [1, 2], при цьому у 20—30 % дорослих вщзначено РДНК у дiапа-зош вщ 0,5 до 1,5 см та ще в 5 % — бтьше шж 1,5 см [3, 4, 8].
РДНК у дггей е полiетiологiчною проблемою, що може мати вроджений характер (гемiмелiя, coxa vara, недорозвинення проксимального вщдту стегново! истки) або розвиватися внаслщок порушення функщ-онування наросткових зон (НЗ) довгих исток нижшх кшщвок на фош диспластичних порушень та захворю-вань кульшового суглоба (хвороба Пертеса, юнацький епiфiзеолiз тощо), метаболiчних порушень, шфекцш-них процешв, ятрогенних пошкоджень, а також тс-ля перенесених травм через зрощення з вкороченням ыстки.
© «Травма», 2017 © Trauma, 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Рокутов BiKTop Серпйович, ДУ «1нститут патологи хребта та cymo6iB iMeHi професора М.1. Ситенка НацюнальноТ академп медичних наук УкраТни», вул. Пушкшська, 80, м. Харюв, 61024, УкраТна; e-mail: [email protected]; контактний тел.: +380(572) 7041479. For correspondence: Viktor Rokutov, State Institution "Sytenko Institute of Spine and joint Pathology Academy of Medical Science of Ukraine", Push-kinskaya st., 80, Kharkiv, 61024, Ukraine; e-mail: [email protected]; phone: +380(572)7041479.
1снуе декiлька класифшацш РДНК. У вiтчизнянiй лiтературi найбтьш поширеною е класифiкацiя вко-рочень за Марксом, зпдно з якою видiляють абсолют-не, вiдносне, проекцшне та сумарне вкорочення [5]. В шоземнш лiтературi найчастiше зустрiчаеться розподт РДНК на структурну та функцюнальну залежно вiд еть ологiчного чинника [6].
За ступенем вираженосп РДНК подтяють на незна-чну (0—3 см), помiрну (3—6 см) та значну (понад 6 см) [7]. Такий подт необхщний для визначення тактики подальшого лiкування. При незначних вкороченнях лкування або не проводиться зовшм, або потребуе консервативного шдходу. Помiрнi вкорочення потре-бують оперативно!' корекцй', що найчастiше викону-еться за рахунок впливу на НЗ (епiфiзеодез, тимчасове двобiчне блокування НЗ). Значш вкорочення потребу-ють подовження юнщвки (апарат зовнiшньоï фiксацiï, штрамедулярш конструкцй').
Клiнiчне значення РДНК у дггей визначаеться комп-лексними бюмехашчними та анатомо-фiзiологiчними порушеннями опорно-рухового апарату. Встановлено, що за наявност РДНК змiнюються бiомеханiчнi умови функцюнування суглобiв нижн1х кiнцiвок, формуються компенсаторш патологiчнi установки в суглобах нижшх кiнцiвок та хребтi, порушуеться нормальний хребтово-тазовий баланс, розвиваеться компенсаторна сколютич-на постава, а згодом — сколютична деформацiя хребта. Таю змши супроводжуються порушенням опорно-ю-нематично!' функцй' та появою кульгавостi [52]. У роботах багатьох авторiв доведено негативний влив РДНК на структурно-функцюнальний стан поперекового вщдту хребта та розвиток больового синдрому [8—10]. Зпдно з W.F. Harvey [11], РДНК призводить до змши наванта-жень у суглобах нижнгх юнщвок iз подальшим розвитком дегенеративно-дистрофiчних змш у великих суглобах. Крiм того, РДНК характеризуеться косметичним дефектом, супроводжуеться обмеженням повсякденно1 актив-ност дитини (вщмова вщ рухливих йор, бiгу, стрибюв, вщвщування спортивних секцш), що негативно впливае на сощально-психолопчну iнтеграцiю дитини.
Дiагностика РДНК проводиться з використанням кшшчних та променевих метсдав обстеження [5, 12].
Серед променевих метода визначення РДНК можна видтити методики, як базуються на проведенш рентге-нологiчного обстеження (телерентгенограма, сканогра-ма, орторентгенограма), комп'ютерно-томографiчное дослщження, магнiтно-резонансну томографiю, ме-тоди, засноваш на використаннi EOS, а також ri, що базуються на використанш ультразвукового дослi-дження.
При аналiзi лггератури привертае увагу вiдсутнiсть единого погляду на питання максимально припусти-мо1 РДНК. Так, за даними L. Friend та R.F. Widmann
[13], укорочення одше!' з кiнцiвок понад 1,5 см потребуе корекцй'. Зпдно з працями M.A. Vitale та J.C. Choe
[14], граничний показник РДНК становить 2 см. За-гальноприйнятою е думка, що РДНК понад 2 см по-требуе проведення ортопедично!' корекцй', що особливо важливо в дггей, як ростуть.
Для лшування РДНК у дггей запропоновано бага-то pi3HOMaHirara мрурпчних методiв. Принциповими вщмшностями цих методiв е те, що корекщя РДНК може проводитися рiзними шляхами:
1) вкороченням бiльш довго'1' кiнцiвки;
2) подовженням сегментiв вкорочено!' кiнцiвки (одномоментно або поступово);
3) впливом на наросткову зону довгих исток з метою сповтьнення або стимуляцй il функцй'.
Вкорочувальш остеотомй вперше були запропоно-ванi Rizzoli у 1847 рощ для лшування РДНК. Метод заснований на резекцй частини кiстки з наступним металоостеосинтезом. Згiдно з J. Kenwright (1992), H. Wagner (1977) [15, 53], метод е ефективним при ль куванш РДНК у дiапазонi вiд 2 до 4 см як у дггей, так i в дорослих. Даний метод зберй свое значення лише при лшуванш РДНК на фош захворювань, що супроводжуються гемiгiпертрофiею.
Подовження исток юнщвок на сучасному еташ проводиться iз застосуванням методу дистракцшного остеогенезу за Г.А. Iлiзаровим iз використанням апа-ратiв зовнiшньоï фшсацй або за допомогою телескошч-них штрамедулярних фiксаторiв (Блискунова, IKDS та ш.). Незважаючи на широкi можливост дистрак-цiйного остеогенезу, застосування даного методу для корекцй' РДНК супроводжуеться значною юльюстю ускладнень, що пов'язаш iз проведенням остеотомй', порушенням формування дистракцiйного регенерату, вторинними деформацiями та контрактурами, шфек-ц1йними ускладненнями. При цьому частота ускладнень суттево в!др!зняеться, за даними р1зних автор!в, та сягае в1д 10 до 45 % [16—19].
Принципово вщмшними вщ вищеописаних е ме-тоди корекцй' РДНК, мехашзм дй яких заснований на керуваннi функцiею НЗ довгих юсток. Даний п1дх1д завжди вважався перспективним та впродовж останшх 80 рок1в е об'ектом пильних дослщжень та експери-ментальних пошуюв. Серед вказаних х1рург1чних методик видтяють методи, спрямованi на стимуляцш НЗ довгих к1сток, та методи, що викликають гальмування НЗ довгих юсток.
Для стимуляцй НЗ р!зш автори застосовували «бульйонну» алоюстку, ксенотрансплантати, перюс-теотомiю, iмплантацiю р1зних конструкцш у д1лянц1 НЗ. Метод базуеться на подразнювальнш дй' на наросткову зону або посиленш кровообйу в НЗ [20]. На даний час вказаш методики використовуються пор!в-няно р1дко, частiше в комплекс з 1ншими х1рург1чни-ми втручаннями.
Сучасна тенденция лiкування ортопедично!' патологй' в дггей ор!ентована на використання малоiнвазивних методик х!рурпчного лiкування, саме тому концепция керованого росту (англ. Guided growth), заснована на використанш р!зних метод!в впливу на Функц1ю НЗ, набувае широко!' популярност1 [21—25].
Методи керованого росту, що використовуються з метою корекцй' РДНК у дггей, наведеш в табл. 1.
Принцип лшувально!' дй' х!рурпчних методик, як1 блокують НЗ, базуеться на гальмуванш поздовжньо-
го росту оперовано! кютки, що призводить до посту-пового зменшення РДНК за рахунок росту коротшо! кiнцiвки.
При корекци РДНК у дiтей шляхом блокування НЗ потрiбно вирiшити низку важливих питань:
— яким буде остаточний зрют дитини (який потен-щал росту дитини);
— яким буде вкорочення юнщвки на момент при-пинення росту (пiсля закриття НЗ);
— який оптимальний час/вiк пащента для прове-дення корекци вкорочення?
Зазначеш питання вирiшуються шляхом викорис-тання спецiальних методiв прогнозування росту та прогнозування РДНК.
Прогнозування росту потрiбне для визначення по-дальшо! тактики, а також для того щоб, побачивши вперше дитину з РДНК, можна було пояснити батькам, чого саме слщ очшувати в майбутньому й коли слщ починати лiкування.
Для прогнозування РДНК на момент досягнен-ня скелетно! зрiлостi дитини необхiдне проведення диференщально! дiагностики мiж вродженою та на-бутою формами. Amstutz [57] показав, що зростання вроджено! вкорочено! кшщвки вiдбуваеться про-порцiйно до рiзницi довжини кiнцiвки, iснуючоi' в момент народження (наприклад, якщо вкорочення стегново! кiстки при народженнi становило 50 %, то при досягненш скелетно! зршосп слiд очiкувати таку ж рiзницю мiж здоровим та вкороченим стегном). Зараз принцип пропорцшносп росту е загально-прийнятим, i саме на ньому базуються вс юнуючи методи прогнозування росту.
1снуе декiлька методик оцiнки майбутнього росту дитини, серед яких найбгльшо! популярностi набули: Anderson i Green Growth remaining charts [38], Menelaus arithmetic method [39], Moseley Straight line graph method [40], Paley multiplier method [41]. Аналiз дже-рел лггератури показав вгдсутшсть едино! думки щодо найбiльш ефективно! методики прогностично! оцiнки росту. У 2011 рощ I. Ghanem пiсля ретельного аналь зу рiзних способiв епiфiзеодезу при лiкування РДНК у дггей зауважив, що оскiльки розрахунок майбутнього росту дитини мае критичне значення при плануванш хiрургiчного втручання, слгд використовувати дек1лька методiв прогнозування росту одночасно [42]. Потрiбно завжди пам'ятати, що чим молодша дитина, тим бгль-ша вiрогiднiсть помилки при прогнозуванш майбутнього росту дитини. Для мiнiмiзацi! ризику помилки при прогнозуванш РДНК у дггей потрiбно виконувати регулярш ретельнi вимiрювання довжини кшщвок, а також використовувати декглька методiв прогнозування росту одночасно.
Уперше методика епiфiзеодезу була запропонова-на Phemister у 1933 рощ, який виконав випилювання прямокутного ыстково-хрящевого блоку в ешметафь зарнiй дглянщ з обох боыв Гз подальшим перегортан-ням блоку на 180° та мостоподГбним перекриванням НЗ (рис. 1). Цим досягалось синостозування ешфГзу з метафГзом та необоротне блокування НЗ Гз подальшим Г! закриттям [26].
Bowen у 1984 рощ, а шзшше, у 1986 рощ, Canale та Russellу запропонували використовувати свердлшня та кюретаж фГзарного хряща для руйнування НЗ (рис. 2) [27, 28].
Таблиця 1. Характеристика метода блокування НЗ ксток
Вид блокування Характеристики блокування
Постшне блокування НЗ (епiфiзеодез) За обсягом: — тотальне блокування (панепiфiзеодез); — часткове блокування (гемiепiфiзеодез). Техшка: — вщкрита за Phemister; — свердлшня та кюретаж (за Canale, Macnicol); — черезшюрний епiфiзеодез трансфiзарними гвинтами (PETS-технка)*. Показання: — кутовi епiметафiзарнi деформацп довгих кюток; — рiзниця в довжинi довгих кюток юн^вок. Анатомiчна локалiзацiя: кульшовий, колiнний, надп'ятковий суглоби. Вид фiксаторiв: гвинти i3 частковою або повною нарiзкою
Тимчасове блокування НЗ За обсягом: — тотальне блокування; — часткове блокування. Техшка: — степлювання за Блаунтом; — фксащя пластинами з гвинтами за Stevens. Показання: — кутовi епiметафiзарнi деформацп довгих кюток; — рiзниця в довжин довгих кюток юн^вок. Анатомiчна локалiзацiя: кульшовий, колiнний, надп'ятковий суглоби. Вид фiксаторiв: — скоби Блаунта; — пластини з гвинтами рiзних модифкацш
Примтка: * — потенцйно можливе оборотне блокування.
Рисунок 1. Технка вдкритого еп'ф'зеодезу за Phemister
Рисунок 2. Техшка черезшюрного еп1ф1зеодезу за Canale шляхом кюретажу ф1зарного хряща
Macnicol [56] описав використання канюлювано! цилшдрично! фрези для досягнення ще! ж мети. Так! методики отримали назву черезшюрного епiфiзеодезу, осктьки не потребували повного вид1лення НЗ тд час операци.
На сьогодш в iноземнiй лiтературi iснуе велика кшь-к1сть пов1домлень стосовно ефективност використання епiфiзеодезу з метою корекци РДНК [29—34]. Ефек-тившсть використання епiфiзеодезу та iнших методiв постiйного блокування НЗ перш за все залежить в1д точного визначення часу його виконання. Незважаючи на тривалу iсторiю вивчення можливостей епiфiзеодезу з метою лшування РДНК, на сьогодш вщсутнш единий погляд стосовно найбтьш ефективно! хГрурйчно! методики [35—37].
У 2016 рощ група авторiв проаналiзувала результати лiкування 863 дггей iз застосуванням рiзних способiв епiфiзеодезу. Загальна частота ускладнень станови-ла 7,0 %, з яких 4,3 % були пов'язаш з функщею НЗ (гiперкорекцiя, неефективнiсть блокування НЗ, фор-мування вторинних кутових деформацш). РДНК, що мала вроджений характер, малий вiк дитини та значна РДНК служили факторами ризику розвитку зазначе-них ускладнень [55].
До ускладнень епiфiзеодезу вiдносять: гемартроз колшного суглоба, набряки, термiчнi пошкодження м'яких тканин п1д час розсвердлювання, шфекцшш процеси. Грiзним ускладненням е нерiвномiрне блокування НЗ, що може призвести до формування вторинних кутових деформацш сегмента [43].
У 1949 рощ W.P. Blount [44] запропонував використання металевих скоб для л^вання кутових етмета-фiзарних деформацш колшного суглоба. Даний спо^б був названий «степлювання» (англ. stapling). Шзшше металевi скоби почали використовувати для дво6Гчно-го блокування НЗ з метою корекци РДНК (рис. 3).
Watillon and Hoet [60] при лшуванш 29 дггей iз помГр-ною РДНК рГзно! етюлоги досягли необхщно! корекци в 69 %. P. Raab [45] опублшував результати лшування
48 дiтей, як1 свiдчать про безпеку та високу ефектив-нiсть використання скоб Блаунта при корекцГi РДНК, особливо в дггей з гемiгiпертрофiчними синдромами.
Слщ зауважити, що для ефективного блокування НЗ необхщно використовувати по 3 скоби з кож^ сто-рони, а це, у свою чергу, призводить до необхщносй
Рисунок 3. Фотовдбитокрентгенограми двоб'чного блокування проксимальноi НЗ великогом'шково! кстки за допомогою скоб Блаунта
досить травматичного хiрургiчного доступу. Також ви-користання зазначеного методу блокування НЗ супро-воджувалось значним вiдсотком ускладнень (до 30 %), серед яких: мiграцiя та порушення цiлiсностi скоб, що робило блокування НЗ неефективним та вимагало проведення повторних хiрургiчних втручань [46]. Серед шших ускладнень слщ вiдзначити також: гемартроз колiнного суглоба, стшкий больовий синдром, кело-!дний гiпертрофiчний рубець, тривале вiдновлення об'ему р^в у колiнному суглобi та труднощi пiд час видалення фшсатс^в [47, 48].
У 1998 рощ Metaizeau застосував черезшкiрну фш-сащю НЗ, використовуючи канюльованi гвинти (англ.
Рисунок 4. Фотов'щбиток рентгенограми блокування НЗ стегновоi та великогомлково! к!стки за допомогою гвинт!в (PETS-техшка)
Percutaneous epiphysiodesis using transphyseal screws — PETS) [49]. Компрешя, створена гвинтами, гальмувала поздовжне зростання НЗ (рис. 4). Автор описував цю техшку як малотравматичну, що мае низький вгдсоток ускладнень. Ефективнють використання гвинтав була продемонстрована рядом авторГв, як1 отримали пози-тивт результати при корекцГ! помГрно! РДНК [30, 36, 50, 61].
Слгд зауважити, що блокування росту НЗ вгдбува-еться не одразу пГсля операци, а протягом 6 мГс., тому ретельне прогнозування РДНК та точне визначення часу блокування мае критичне значення при викорис-танш PETS-технГки.
У 2007 рощ P.M. Stevens [23] уперше запропонував використання неблокованих пластин з 2 гвинтами (8-plate) для тимчасового блокування наростково! зони (англ. temporary hemiepiphysiodeis) довгих исток при корекци кутових фронтальних епГметафГзарних дефор-мацш колГнного суглоба (genu varum; genu valgum) у 37 дГтей. При цьому автор вгдзначив оборотнГсть блокування НЗ при використанш пластини з гвинтами та можливють вгдновлення ii функци пГсля видалення металофГксатора. Згодом було розроблено деилька ти-пГв пластин: пластини з осьовим мехашзмом hinge plate (Pega Medical, Canada), пластини, що мають премоде-льовану форму, peanut plate (Biomet, USA), пластини з кутовою стабтьнютю гвинтГв (РНЦТВО, БГлорусь) (рис. 5). Результати наукових праць, присвячених ви-користанню тимчасового одно6Гчного блокування НЗ пластинами з гвинтами при лшуванш кутових де-формацiй сугло6Гв нижньо! кГнцГвки, св1дчать про ефективнiсть та надiйнiсть методу з низьким рГвжм ускладнень [21, 22, 63]. Сл1д вiдзначити, що мехашз-ми дГ! тимчасового блокування НЗ вивчеш недостат-ньо. Проведет нечислент дослiдження з визначення морфолопчних змГн НЗ при одно6Гчному блокувант пластиною з гвинтами не надали однозначно! вГдповГдГ щодо механiзмiв да даного методу [30].
За останнi 10 рокГв у рГзних дослщженнях були по-казанi можливостГ використання методу тимчасового дво6Гчного блокування НЗ (рис. 6) при лкувант РДНК у дггей [34, 51, 52]. У 2013 рощ Gottliebsen опублкував
Рисунок 5. Р1зн1 типи пластин для блокування наростковоi зони
дат експериментально! роботи з виконання у свиней двобiчного блокування проксимально! НЗ велико-гомшково! к1стки пластиною з гвинтами, у якш було показано, що даний споаб блокування НЗ дозволяе контролювати picT вщповщно! НЗ [53]. У тому ж 2013 рощ Pendleton доповiв про позитивш результати дво-бiчного блокування НЗ пластиною з гвинтами при ль куваннi 34 пащенпв iз помipною РДНК р1зно! етюлогп [51]. Слiд зауважити, що з 2012 року групою дослщни-к1в АО Clinical Investigation Group проводиться багато-центрове (Швейцаpiя, Герман!я, Великобpитанiя, 1н-д1я) оглядове ретроспективне дослщження pезультатiв лiкування РДНК та кутових епiметафiзаpних дефор-мацiй суглоб!в нижн1х к1нц1вок методом тимчасового блокування НЗ пластиною 1з гвинтами, що передбачае визначення ефективносп корекцп деформацп, часто-ти ускладнень, частоти повторних операцш, наявноcтi функцiональних порушень, а також визначення змш росту НЗ тсля видалення iмплантiв [62].
На даний момент метод тимчасового двоб!чного блокування НЗ може бути застосовано в таких випад-ках:
— при набутш та вродженш формах РДНК (до 6 см);
— у комбшацп з шшими методами подовження нижн1х кшщвок для корекцп РДНК понад 6 см;
— при гемiгiпеpтpофiях (Klippel-Trenaunay syndrome, Beckwith-Wiedemann syndrome, Proteus syndrome, Russell-Silver syndrome, Sotos syndrome).
Протипоказаннями до використання методу тимчасового двоб!чного блокування НЗ е:
— порушення функцп/закриття НЗ довгих кюток;
— прогностично низький зр1ст патента.
Поширення застосування пластин з метою тимча-
сового дво61чного блокування НЗ привело до появи робгг, як1 ставили тд сумн1в ефективнicть застосу-вання методу. Так, у 2013 рощ Henrik Lauge-Pedersen опублiкував результат лжування 2 дiтей, при цьому в обох випадках метод виявився неефективним та не призв!в до корекцп РДНК. Слщ вiдзначити, що бло-куванню пiдлягала тальки проксимальна НЗ гомш-ки, на той час як блокування дистально! НЗ стегна е бшьш ефективним та прогностичним. Шсля таких невдалих спроб автор не рекомендував подальше ви-користання дано! методики. Ряд автор!в стверджу-ють, що застосування неблокованих пластин менш ефективне та супроводжуеться бшьшим в1дсотком ускладнень пор!вняно з PETS-технiкою при лжуван-m РДНК [54].
У 2013 рощ D. Stewart опублжував результати л!ку-вання 27 дiтей 1з пом!рною РДНК. Отpиманi результати свщчать про перевагу методу епiфiзеодезу над методом двоб!чного блокування НЗ пластинами [52].
Оптим!защя та вдосконалення методiв лiкування РДНК за рахунок використання малоiнвазивних методик, що впливають на функц1ю НЗ, е актуальною та недостатньо вивченою проблемою. Суперечлив! результати доcлiджень свщчать про великий штерес до концепцГ! керованого росту при лiкуваннi РДНК у д1-тей та потребують подальшого вивчення.
Рисунок 6. Фотовщбитки рентгенограм блокування НЗ стегновоi та великогомшковоУ кстки за допомогою пластин i3 гвинтами для тимчасового двобiчного блокування наросткових зон
Пщсумовуючи наведений аналггачний огляд лггера-тури, можна вщзначити, що лжування пом!рно! РДНК у дiтей (вiд 3 до 6 см) може ефективно проводитись iз застосуванням методiв керованого росту. Використання тимчасового двобiчного блокування НЗ пластинами з гвинтами е перспективним напрямком, що дозволяе проводити оборотне гальмування росту довшо! кшщвки для досягнення лжувального ефекту. При цьому значно розширюються показання до використання методу, адже через оборотнiсть блокування НЗ з'являеться можливють використання методу в бшьш ранньому вщ дитини та зникае необхщнють точного визначення часу виконання блокування. Тимчасове блокування НЗ пластинами дозволяе контролювати процес корекцй та запобпати ускладненням у вигля-д вторинних деформацiй. Пюля досягнення корекцп можливе видалення тшьки одного гвинта. Проте метод залишаеться малодослiдженим, е багато питань, що потребують поглибленого вивчення та уточнення.
На даному етапi е багато актуальних та невирiшених питань, а саме:
— показання до використання р!зних методiв блокування НЗ;
— сучасний алгоритм вибору методу х!рурпчного ль кування РДНК у дггей;
— безпечний термiн виконання тимчасового блокування НЗ, тобто такий термш, тсля якого можливе оборотне вщновлення НЗ без значно! втрати и функцп (повздовжнього зростання);
— ефективнiсть використання юнуючих фiксаторiв (скоби Блаунта, неблокованi та блокован пластини) для тимчасового блокування НЗ довгих кюток;
— особливосп вщновлення зростання НЗ тсля виконання !"! двоб!чного блокування р!зно! тривалосп;
— максимально припустим! термiни тимчасового двоб!чного блокування НЗ;
— можливють повторного використання тимчасового блокування в процес подальшого росту;
— можливють застосування методу блокування НЗ у комбшацп з шшими методами лiкування РДНК.
Слд визнати очевидним той факт, що вивчення бшьшосл поставлених питань можливо здiйснити лише на експериментальнш моделi. Моделювання тимчасового двобiчного блокування на експеримен-тальних тваринах та дослiдження морфологiчних змш у НЗ дозволить виявити особливосп функцiонування зазначено! зони в умовах тимчасового блокування та пiсля його припинення й дасть змогу обГрунтувати ви-користання цього методу при лшуванш РДНК.
Конфлiкт штерес1в. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлшту iнтересiв при пiдготовцi дано! статп.
Список л1тератури
1. Subotnick S.I. Limb length discrepancies of the lower extremity (the short leg syndrome) / S.I. Subotnick // J. Orthop. Sports Phys. Ther. - 1981. - № 3. - P. 11-5.
2. Woerman A.L. Leg length discrepancy assessment: accuracy and precision in five clinical methods of evaluation /
A.L. Woerman, S.A. Binder-MacLeod // J. Orthop. Sports Phys. Ther. - 1984. - № 5. - P. 230-8.
3. Guichet J.M. Lower limb-length discrepancy. An epidemiologic study/J.M. Guichet, J.M. Spivak, P. Trouilloud, P.M. Gram-mont//Clin. Orthop. - 1991. - № 272. - P. 235-41.
4. Gross R.H. Leg length discrepancy: how much is too much?/ R.H. Gross //Orthopedics. - 1978. - № 1. - P. 307-10.
5. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика (руковод-ство-справочник)/В.О. Маркс. — Мн.: Наука и техника, 1978. - 512 с.
6. Blake R..L. Limb length discrepancies / R.L. Blake,
B. Ferguson // J. Am. Podiatric Med. Assoc. - 1992. -№ 82. - P. 33-8.
7. Reid D.C. Leg length inequality: a review of etiology and management / D. C. Reid, B. Smith // Physiother. Can. — 1984. - № 36. - P. 177-82.
8. Rossvoll I. The effect on low back pain of shortening osteotomy for leg length inequality /1. Rossvoll, S. Junk, T. Terje-sen//Int. Orthop. - 1992.. - № 16(4). - P. 388-91.
9. Friberg O. Results of radiologic measurements of leg-length inequality (LLI) / O. Friberg // Spine (Phila Pa 1976). -1992. - № 17(4). - P. 458-60.
10. Gofton J.P. Persistent low back pain and leg length disparity / J.P. Gofton // J. Rheumatol. - 1985. - № 12(4). -P. 747-50.
11. Harvey W.F. Association of leg-length inequality with knee osteoarthritis: a cohort study / W.F. Harvey, M. Yang, T.D. Cooke, [et al.] // Ann. Intern. Med. - 2010. -№ 152(5). - P. 287-95.
12. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / Под ред. Н.В. Корнилова: В 4 т. — СПб.:Гиппократ, 2004-2006.
13. Friend L. Advances in management of limb length discrepancy and lower limb deformity / L. Friend, R.F. Widmann // Curr. Opin. Pediatr. - 2008. - № 20(1). -P. 46-51.
14. Vitale M.A. The effect of limb length discrepancyon health-related quality of life: is the "2 cm rule" appropriate? / M.A. Vitale, J.C. Choe, A.M. Sesko, [et al.] // J. Pediatr. Orthop. B. - 2006. - № 15(1). - P. 1-5.
15. Wagner H. Operative correction of leg length discrepancy (author's transl.) / H. Wagner // Langenbecks Arch. Chir. — 1977. — № 345. — P. 147-54.
16. Попков A.B. Ошибки и осложнения при оперативном удлинении нижних конечностей методом Илизарова у взрослых / А.В. Попков // Вестник хирургии. — 1991. — № 1. — С. 113-116.
17. Шевцов В.И. Оперативное удлинение нижних конечностей / В.И. Шевцов, А.В. Попков. — М.: Медицина, 1998. — 192 с.
18. Paley D. Tibial lengthening, children and adults / D. Paley // Suomen Ortop. Ja Traumatol. — 1991. — Vol. 14, № 1. — P. 38-39.
19. Synder M. The use of the Ilizaroy device for lower limbs lengthening//M. Synder, K. Niedzielski, J. Fabis//Chir. Narz.. Ruchu. — 1994. — Vol. 59, supрl. 1. — P. 125-129.
20. Зацепин Т. С. Биологическое раздражение зон роста костей при отставании роста конечности в длину / Т.С. Зацепин // Ортопедия детского и подросткового возраста. — М, 1958. — С. 15-20.
21. Сердюченко С.Н. Метод временного блокирования зон роста при лечении варусной деформации коленного сустава у детей / С.Н. Сердюченко, О.А. Соколовский, И.А. Захаров // ARS Medica. Искусство медицины. — 2011. — № 17. — С. 276-283.
22. Корж Н.А. Временное блокирование зон роста костей для коррекции угловых эпиметафизарных деформаций коленного сустава у детей / Н.А. Корж, С.А. Хмызов, А.И. Корольков и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2014. — № 4(597). — С. 70-74.
23. Stevens P.M. Guided growth for angular correction: a preliminary series using a tension band plate / P.M. Stevens // J. Pediatr. Orthop. — 2007. — № 27(3). — P. 253-9.
24. Saran N. Guided growth for the correction of pediatric lower limb angular deformity/N. Saran, K.E. Rathjen// J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2010. — № 18(9). — P. 528-36.
25. Eastwood D.M. Guided growth: recent advances in a deep-rooted concept / D.M. Eastwood, A.P. Sanghrajka // J. Bone Joint Surg. Br. — 2011. — № 93(1). — P. 12-8.
26. Phemister D.B. Operative arrestment of longitudinal growth of bones in the treatment of deformities / D.B. Phemister // J. Bone Joint Surg. Am. — 1933. — Vol. 15, № 1. — P. 1-15.
27. Bowen J.R.. Percutaneous epiphysiodesis / J.R. Bowen, W.J. Johnson //Clin. Orthop. Relat. Res. — 1984. — № 190. — P. 170-173.
28. Canale S.T. Percutaneous epiphysiodesis, experimental study and preliminary clinical result / S.T. Canale, T.A. Russell, R.L. Holcomb // J. Pediatr. Orthop. — 1986. — Vol. 6. — P. 150-156.
29. Surdam J.W. Leg length inequality and epiphysiodesis: review of 96 cases / J.W. Surdam, C.D. Morris, J.D. DeWeese, D.M. Drvaric // J. Pediatr. Orthop. — 2003. — № 23(3). — P. 381-4.
30. Khoury J.G. Results of screw epiphysiodesis for the treatment of limb length discrepancy and angular deformity / J.G. Khoury, J.O. Tavares, S. McConnell, G. Zeiders, J.O. Sanders // J. Pediatr. Orthop. — 2007. — № 27(6). — P. 623-8.
31. Inan M. Efficacy and safety of percutaneous epiphysio-desis/M. Inan, G. Chan, A.G. Littleton, P. Kubiak, J.R. Bo-wen // J. Pediatr. Orthop. - 2008. - № 28(6). - P. 648-51.
32. Ramseier L.E. Minimal invasive epiphysiodesis using a modified "Canale"-technique for correction of angular deformities and limb leg length discrepancies / L.E. Ramseier, A. Suk-thankar, G.U. Exner// J. Child Orthop. - 2009. - № 3(1). -P. 33-7.
33. Ghanem I. Surgical epiphysiodesis indications and techniques: update / I. Ghanem, J.A. Karam, R..F. Widmann // Curr. Opin. Pediatr. - 2011. - № 23(1). - P. 53-9.
34. Burnei G. Upper and lower limb length equalization: diagnosis, limb lengthening and curtailment, epiphysiodesis / G. Burnei, C. Vlad, S. Gavriliu, [et al.] // Rom. J. Intern. Med. - 2012. - № 50(1). - P. 43-59.
35. Scott A.C. Percutaneous vs modified phemister epiphysiodesis of the lower extremity / A.C. Scott, B.A. Urquhart, T.E. Cain //Orthopedics. - 1996. - № 19(10). - P. 857-61.
36. Campens C. Comparison of three surgical epiphysiode-sis techniques for the treatment of lower limb length discrepancy / C. Campens, M. Mousny, P.L. Docquier// Acta Orthop. Belg. - 2010. - № 76(2). - P. 226-32.
37. Komur B. Permanent and temporary epiphysiodesis: an experimental study in a rabbit model / B. Komur, M. Co^kun, A.A. Komur // Acta Orthop. Traumatol. Turc. — 2013. — № 47(1). - P. 48-54.
38. Anderson M. Growth and Predictions of Growth in the Lower Extremities / M. Anderson, W.T. Green, M.B. Mes-sner// J. Bone Joint Surg. Am. — 1963. — № 45(1). — P. 1-14.
39. Westh R.N. A simple calculation for the timing of epiphysial arrest: a further report / R.N. Westh, M.B. Menelaus // J. Bone Joint Surg. Br. - 1981. - № 63-B (1). - P. 117-9.
40. Moseley C.F. A straight line graph for leg length discrepancies / C.F. Moseley // Clin. Orthop. Relat. Res. — 1978. — № 136. - P. 33-40.
41. Paley D. Multiplier method for predicting limb-length discrepancy / D. Paley, A. Bhave, J.E. Herzenberg, J.R. Bo-wen // J. Bone Joint Surg. Am. - 2000. - № 82-A (10). -P. 1432-46.
42. Ghanem I. Surgical epiphysiodesis indications and techniques: update / I. Ghanem, J.A. Karam, R..F. Widmann // Curr. Opin. Pediatr. - 2011. - № 23(1). - P. 53-9.
43. Horton G.A. Epiphysiodesis of the lower extremity: results of the percutaneous technique / G.A. Horton, B.W. Olney // J. Pediatr. Orthop. - 1996. - № 16(2). - P. 180-2.
44. Blount W.P. Control of bone growth by epiphyseal stapling: a preliminary report / W.P. Blount, G.R.. Clarke // J. Bone Joint Surg. - 1949. - Vol. 3-A. - P. 464-478.
45. Raab P. Correction of length discrepancies and angular deformities of the leg by Blount's epiphyseal stapling/ P. Raab, A. Wild, K. Seller [et al.]// Eur. J. Pediatr. - 2001. - Vol. 160, № 11. - P. 668-674.
46. Mielke C.H. Hemiepiphyseal stapling for knee deformities in children younger than 10 years: a preliminary report / C.H. Mielke, P.M. Stevens // J. Pediatr. Orthop. - 1996. -Vol. 16(4). - P. 423-429.
47. Stevens P.M. Hemiepiphysiodesis for posttraumatic tibial valgus / P.M. Stevens, F. Pease // J. Pediatr. Orthop. — 2006. - Vol. 26(3). - P. 385-392.
48. Gorman T.M. Mechanical axis following staple epiphysiodesis for limb-length inequality / T.M. Gorman, R. Vander-werff, M. Pond, B. MacWilliams, S.D. Santora// J. Bone Joint Surg. Am. - 2009. - № 91(10). - P. 2430-9.
49. Metaizeau J.P. Percutaneous epiphysiodesis using trans-physeal screws (PETS) / J.P. Metaizeau, J. Wong-Chung, H. Bertrand, P. Pasquier // J. Pediatr. Orthop. — 1998. — № 18. — P. 363-369.
50. Ilharreborde B. Efficacy and late complications of percutaneous epiphysiodesis using transphyseal screws / B. Ilharreborde, E. Gaumetou, P. Souchet, [et al.]// J. Bone Joint Surg. Br. — 2012. — № 94. — P. 270-275.
51. Pendleton A.M. Guided growth for the treatment of moderate leg-length discrepancy/ A.M. Pendleton, P.M. Stevens, M. Hung// Orthopedics. — 2013. — № 36(5). — P. 575-80.
52. Stewart D. Dual 8-plate technique is not as effective as ablation for epiphysiodesis about the knee / D. Stewart, A. Cheema, E.A. Szalay // J. Pediatr. Orthop. — 2013. — № 33(8). — P. 843-6.
53. Gottliebsen M. Controlled longitudinal bone growth by temporary tension band plating: an experimental study / M. Got-tliebsen, B. Moller-Madsen, H. St0dkilde-J0rgensen, O. Rah-bek// Bone Joint J. — 2013. — № 95-B(6). — P. 855-60.
54. Gaumétou E. Poor Efficiency of Eight-Plates in the Treatment of Lower Limb Discrepancy/E. Gaumétou, C. Mallet, P. Souchet, K. Mazda, B. Ilharreborde // J. Pediatr. Orthop. — 2016. — № 36(7). — P. 715-9.
55. Makarov M.R.. Complications Associated With Epi-physiodesis for Management of Leg Length Discrepancy // M.R. Makarov, S.H. Dunn, D.E. Singer [et al.] // J. Pediatr. Orthop. — 2016. — Aug 19.
56. Macnicol M.F. Epiphysiodesis using a cannulated tube saw /M.F. Macnicol, M.S. Gupta // J. Bone Joint Surg. [Br.]. — 1997. — Vol. 79, № 2. — P. 307-309.
57. Amstutz H.C. Equalization of leg length / H.C. Amstutz, D.N. Sakai// Clin. Orthop. Relat. Res. — 1978. — № 136. — P. 2-6.
58. Papaioannou T. Scoliosis associated with limb-length inequality / T. Papaioannou, I. Stokes, J. Kenwright // J. Bone Joint Surg. Am. — 1982. — № 164(1). — P. 59-62.
59. Kenwright J. Problems encountered in leg shortening / J. Kenwright, J. Albinana // J. Bone Joint Surg. Br. — 1991. — № 73(4). — P. 671-5.
60. Watillon M. L'agarafage epiphysiare dans le traitement des inegalites de longeur des members inferieurs / M. Watillon, F. Hoet // Acta Orthop. Belg. — 1986. — № 52. — P. 209-216.
61. Nouth F. Percutaneous epiphysiodesis using trans-physeal screws (PETS): prospective case study and review /
F. Nouth, LA. Kuo//J. Pediatr. Orthop. — 2004. — № 24(6). — P. 721-5.
62. Електронний ресурс: https://clinicaltrials.gov/ct2/ show/NCT01625975.
63. Kulkarni R..M. Correction of coronal plane deformities around the knee using a tension band plate in children younger than 10 years / R.M. Kulkarni, F.M. Ilyas Rushnaiwala,
G.S. Kulkarni [et al.] // Indian. J. Orthop. — 2015. — Vol. 49(2). — P. 208-218.
Отримано 06.06.2017 ■
Хмызов С. А.1, Рокутов В. С.2, Ершов Д. В.1
1ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины», г. Харьков, Украина
2КУ «Днепропетровское клиническое объединение скорой медицинской помощи» ДОС, г. Днепр, Украина
Современный взгляд на проблему разницы длины нижних конечностей у детей и лечения с использованием методов управляемого роста (литературный обзор)
Резюме. Разница длины нижних конечностей (РДНК) является достаточно распространенной патологией у детей и взрослых, она имеет полиэтиологический характер. По данным различных авторов, РДНК встречается у 40—70 % населения в популяции. Клиническое значение РДНК у детей определяется комплексными биомеханическими и анато-мо-физиологическими нарушениями опорно-двигательного аппарата. Этиологический фактор и степень выраженности РДНК (незначительная, умеренная, значительная) определяет тактику дальнейшего лечения. Для лечения РДНК у детей существует много различных хирургических методов. Коррекция РДНК может проводиться путем укорочения более длинной конечности или удлинения сегментов укороченной конечности. Методы коррекции РДНК, механизм действия которых основан на управлении функцией зон роста (ЗР) длинных костей, являются перспективными, в течение последних 80 лет они были объектом пристальных исследований и экспериментальных поисков. Современная тенденция лечения ортопедической патологии у детей ориентирована на использование малоинвазивных методик хирургического
лечения, поэтому концепция управляемого роста, предполагающая использование различных методов воздействия на функцию ЗР (епифизеодез, степлирование, РЕТ8-техника, временное блокирование пластинами), приобретает широкую популярность. Именно лечение умеренной РДНК у детей (3—6 см) может эффективно проводиться с использованием методов управляемого роста. Использование временного двустороннего блокирования ЗР пластинами с винтами является перспективным направлением, поскольку позволяет проводить обратимое торможение роста здоровой (длинной) конечности, чем достигается лечебный эффект, при этом значительно расширяются показания к использованию метода. В заключение можно отметить, что оптимизация и совершенствование методов лечения РДНК у детей за счет использования малоинвазивных методик, влияющих на функцию ЗР, является актуальной и недостаточно изученной проблемой, требующей дальнейших исследований. Ключевые слова: управляемый рост; лечение разницы длины нижних конечностей; временное блокирование зоны роста; обзор
S.O. Khmyzov1, V.S. Rokutov2, D.V. iershov1
1State institution "Sytenko institute of Spine and Joint Pathology of the National Academy of Medical Science of Ukraine", Kharkiv, Ukraine 2Dnipropetrovsk Clinical Emergency Association, Dnipro, Ukraine
Modern view on the problem of the leg length discrepancy in children and treatment using methods of guided growth (literary review)
Abstract. The leg length discrepancy (LLD) is quite common problem in children and adults, which has multietiological nature. According to various authors, frequency of LLD is from 40 to 70 % of the population. The clinical significance of LLD in children is determined by complex biomechanical, anatomical and physiological disorders of the musculoskeletal system. The etiological factor and the degree of LLD (mild, moderate, severe) determine the strategy for further treatment. There are many different surgical methods are used for LLD treatment in children. LLD correction may be performed by shortening of a longer limb or lengthening of a short limb. Methods of LLD correction, the mechanism of action of which are based on controlling the function of the growth plate (GP) of long bones, are promising and have been the subject of close investigation and experimental research for the last 80 years. The modern philosophy in the treat-
ment of orthopedic pathology in children is focused on minimally invasive methods of surgical treatment, so the concept of guided growth, which is based on using various methods influencing the GP function (epiphysiodesis, stapling, PETS-technique, temporary blocking by 8 plates), becomes very popular. The treatment of moderate LLD (3 to 6 cm) in children can be effectively performed using guided growth. Temporary bilateral blocking of the GP with 8 plates is promising direction, because it allows reversible inhibition of growth of a healthy (long) extremity, which significantly extends the indications for the method. It can be concluded that improvement of methods of LLD treatment in children using minimally invasive techniques that influence GP function requires further research.
Keywords: guided growth; treatment for leg length discrepancy; temporary blocking of the growth plate; review
