CC BY
58
(1,95 мМЕ/мл) и АМГ (21,6 нг/мл) при нормальном значении ингибина В (193 пг/мл). У второго - значения Т (22,1 нмоль/л), ЛГ (2,26 мМЕ/мл) и ФСГ (2,4 мМЕ/мл) в пределах возрастной нормы. В группе с полной нечувствительностью к андрогенам гормональный профиль был исследован как в периоде мини-пубертата (n=2), так и в пубертатном периоде (n=1), и одна пациентка была обследована после гонадэктомии, в связи с чем полученные показатели можно считать незначимыми. У первой пациентки, обследованной в периоде мини-пубертата, получены низкие показатели Т (0,35 нмоль/л), ЛГ (0,28 мМЕ/мл), ФСГ (0,73 мМЕ/мл) и АМГ(20 нг/мл) при высоком значении ингибина В (320 пг/мл). У второй также получены низкие значения Т (1,36 нмоль/л), ЛГ (0,4 мМЕ/мл), ФСГ (0,69 мМЕ/мл), но при этом показатель АМГ в пределах возрастной нормы (111,7 нг/мл). В пубертатном периоде - высоконормальные значения Т (18,6 нмоль/л) и ингибина В (360 пг/мл) при нормальных значениях ЛГ (7,3 мМЕ/мл), ФСГ (7,17 мМЕ/мл), АМГ (0,23 нг/мл). Пациентам, воспитываемым в женском поле, было удалено 6 гонад. Гистологическое исследование 2 гонад от одного пациента выявило ткань семенника с картиной атрофии и очагами хронического воспаления, без признаков сперматогенеза. Паховые грыжи при рождении с одной или двух сторон выявлены у 7 (78%) из 9 пациентов. Заключение
Группа пациентов с НФП 46,XY, синдромом нечувствительности к андрогенам гетерогенна по клинической картине в зависимости от степени нечувствительности: от имеющих нормальное строение наружных половых органов по женскому типу без дериватов мюллерова протока до двойственного строения гениталий с гипоспадией, крипторхизмом и микропенисом. Несвоевременная верификация диагноза у пациентов как с полной, так и c парциальной нечувствительностью к андрогенам требует оптимизации алгоритма обследования, в частности девочкам с паховыми грыжами необходима визуализация дериватов мюллерова протока на дооперационном этапе.
Сведения об авторе
Санникова Екатерина Сергеевна - аспирантка кафедры детской эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва Е-maiL: doctor.timofeeva@maiL.ru Научный руководитель
Самсонова Любовь Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва
Современный взгляд на диагностику ожирения Серегина С.С.
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва
Ожирение является одной из основных проблем современности. Для выявления причин заболевания используются различные виды диагностики. Цель данной работы - провести анализ этих методов и, исходя из их достоинств и недостатков, представить разработанную в 2014 г. классификацию, рассматривающую ожирение с точки зрения наличия или отсутствия сопутствующей патологии. Новая классификация помогает клиницистам шире взглянуть на проблему избыточной массы тела и ожирения и обеспечить индивидуальный подход к терапии.
Ключевые слова: ожирение, диагностика, AACE, индекс массы тела
The modern opinion on the diagnosis of obesity Seregina S.S.
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow
Obesity is one of the main health problems of our time. To identify the causes of the disease, various types of diagnostics are used. The aim of this work is to analyze these methods and based on their merits and demerits, to present a classification developed in 2014 that considers obesity in terms of the presence or absence of concomitant pathology. The new classification helps clinicians to take a broader Look at the problem of overweight and obesity and provide an individual approach to therapy. Keywords: obesity, diagnostics, AACE, BMI
Одной из основных проблем современности, встречающейся в большинстве экономически развитых странах, является ожирение. Ожирение - это хроническое рецидивирующее многофакторное нейроповеденческое заболевание, при котором увеличение жира в организме способствует дисфункции жировой ткани и биомеханическому воздействию этой же жировой ткани на окружающие ткани с развитием метаболических и психосоциальных последствий для здоровья.
Основной причиной ожирения и избыточной массы тела традиционно считают энергетический дисбаланс, при котором калорийность рациона превышает энергетические потребности организма. Это связано в первую очередь с ростом потребления продуктов с высокой энергетической ценностью и повышенным содержанием жира, снижением физической активности в связи с сидячим образом жизни, а также с возрастающей урбанизацией.
Также необходимо учитывать, что к ожирению могут приводить состояния, связанные с генетическими дефектами. В то же время, есть неврологические и психологические причины. Нельзя забывать о возможных побочных действиях, связанных с применением лекарственных препаратов. К другим причинам избыточной массы тела относят сопутствующие патологии желез внутренней секреции и влияние аденовирусной инфекции.
В связи с тем что в настоящее время существует множество методов диагностики избыточной массы тела и ожирения, цель данной работы - провести анализ этих методов, оценить их достоинства и недостатки и исходя из этого привести примеры наиболее полных и точных классификаций ожирения.
Самым простым и дешевым методом оценки считается индекс массы тела (ИМТ). Данная величина позволяет оценить степень соответствия массы тела человека и его роста и тем самым косвенно определить, какой является масса тела: недостаточной, нормальной или избыточной. Другой схожий метод - исследование окружности талии (ОТ), так как она хорошо коррелирует с наличием жировой ткани и метаболическими заболеваниями. Еще к способам диагностики относят визуализацию и исследование толщины кожной складки.
Самым современным и наиболее точным методом диагностики считают биоимпедансометрию, так как с ее помощью можно узнать количество жидкости в организме, скорость основного обмена, активную клеточную, мышечную, костную и жировую массу. Данное исследование позволяет не только диагностировать ожирение или избыточную массу тела, но и выявить сопутствующие поражения соответствующих органов и систем. Это, в свою очередь, дает возможность наиболее эффективно составить план лечения и определить дальнейшие перспективы.
Исходя из комбинации указанных методов исторически были выработаны этиопатогенетическая классификация, классификация по ОТ и ОТ/обхват бедер, классификация по ИМТ и пр. Однако вышеперечисленные старые классификации в основном предполагают количественную оценку степени ожирения и не учитывают многих факторов.
В связи с этим в 2014 г. была разработана классификация, основанная на оценке ожирения, полагающаяся на наличие или отсутствие связанных с ожирением заболеваний или болезненных состояний. Наличие и тяжесть осложнений, таким образом, становятся основным критерием при постановке диагноза. Новая классификация помогает клиницистам шире взглянуть на проблему избыточной массы тела и ожирения и обеспечить индивидуальный подход к терапии.
Сведения об авторе
Серегина Софья Сергеевна - ординатор 2-го года кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва Е-таН: sonychser@gmaiL.com Научные руководители
Аметов Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва Черникова Наталья Альбертовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва
Оценка влияния секреции ^пептида на показатели микроциркуляции крови у пациентов с сахарным диабетом типа 2 Сучкова О.В., Гурфинкель Ю.И., Сасонко М.Л.
Научный клинический центр ОАО «РЖД», Москва
В работе изучаются параметры микроциркуляции крови у пациентов с сахарным диабетом типа 2 методом цифровой капилляроскопии в зависимости от уровня секреции С-пептида: в первой группе С-пептид <1000 пмоль/л, во 2-й группе С-пептид ->1000 пмоль/л, в условиях одинакового гликемического контроля (8,37+0,41% в 1-й группе и 8,20+0,38 во 2-й группе) для минимизации фактора гипергликемии на сравниваемые параметры. Выявлено расширение артериального отдела (р<0,001), переходного отдела (р<0,001), венозного отдела капилляра (р<0,05) в группе с высокой секрецией С-пептида. Также пациенты 2-й группы характеризовались ожирением 34,9+0,9 кг/м2 (р<0,05) и артериальной гипертензией (р<0,001). Повышенные значения артериального давления у пациентов с высокой секрецией С-пептида демонстрируют негативное влияние высокой секреции С-пептида на свойства эндотелия магистральных сосудов, в отличие от его влияния на капиллярное звено.
Ключевые слова: цифровая капилляроскопия ногтевого ложа, микроциркуляция крови, сахарный диабет типа 2, гликиро-ванный гемоглобин, секреция С-пептида, расширение отделов капилляра (артериального, переходного, венозного)
Evaluation of C-peptide secretion effect on microcirculation parameters in type 2 diabetes mellitus Suchkova O.V., Gurfinkel' Yu.I., Sasonko M.L.
"Scientific CLinicaL Center JSC "Russian Railways", Moscow
We evaLuated microcircuLation parameters in patients with diabetes meLLitus type 2 by digitaL capiLLaroscopy depending on the C-peptide secretion LeveL. 1st group incLuded patients with C-peptide <1000 pmoL/L and 2nd group was consisted of patients with C-peptide>1000 pmoL/L. To minimize the effects of hypergLycemia on comparison resuLts we formed both groups with simiLar gLycemic controL (8.37+0.41% in the 1st group and 8.20+0.38 in the 2nd group). The expansion of arteriaL segments (p<0.001), apex segments (p<0.001) and venous segments of the capiLLaries (p<0.05) were founded in the group with high C-peptide secretion. High C-peptide secretion patients were characterized by obesity 34.9+0.9 kg/m2 (p<0.05) and arteriaL hypertension (p<0.001). ELevated vaLues of bLood pressure in this group demonstrate the negative impact of high C-peptide secretion on the endotheLium macrocircuLation properties, in contrast to its effect on capiLLary component.
Keywords: digitaL naiLfoLd capiLLaroscopy, bLood microcircuLation, type 2 diabetes meLLitus, gLycated hemogLobin, C-peptide secretion, aLL segments capiLLary enLargement (arteriaL, apex, venous segments)
В настоящее время в клинике все чаще встречаются инсулинорезистентные формы сахарного диабета типа 2 (СД2). Существуют различные причины развития инсулинорезистентности (генетическая предрасположенность, особенности гормонального статуса с преобладанием выброса контринсулярных гормонов, влияние проводимого медикаментозного лечения и др.). В связи с этим большой интерес представляет возможность оценки гиперинсулинемии с использованием инструментальных методов диагностики в дополнение к существующим лабораторным.
Цель исследования - выявить особенности состояния микроциркуляции крови методом цифровой капилляроскопии в зависимости от уровня C-пептида крови у больных с СД2.
Материал и методы
72 пациента с СД2 в количестве были разделены на 2 группы по уровню С-пептида крови: с умеренной и высокой секрецией. 1-я группа включала 31 пациента (50,2+1,6 года) с плазменной концентрацией С-пептида 697,2+51,1 пмоль/л. 2-я группа состояла из 41 пациента (50,0+1,4 года) с плазменной концентрацией С-пептида 1320,2+90,3 пмоль/л. Пациенты были отобраны таким образом, чтобы уровень гликированного гемоглобина был примерно одинаковым в обеих группах: 8,37+0,41% в 1-й и 8,20+0,38% во 2-й группе, что исключало влияние гипергликемии на параметры микроциркуляции при сравнении показателей между двумя группами пациентов с СД2. Пациенты обеих групп получали однотипную сахароснижающую терапию: мет-формин 1700 мг/сут в качестве монотерапии или в комбинации с препаратами сульфонилмочевины или и-ДПП-4. У пациентов с артериальной гипертензией в дополнение к метформину применялась антигипертензивная терапия, которая также мало различалась в группах: индапамид, ингибиторы АПФ, p-блокаторы, реже антагонисты кальция в средних терапевтических дозах.
Проводилась неинвазивная капилляроскопия с оценкой плотности капиллярной сети, степени извитости и, диаметров капилляров в разных отделах, также определяли размер периваскулярной зоны и среднюю скорость капиллярного кровотока. Кроме микроциркуляторных параметров оценивали артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений. Статистический анализ проводили с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (StatisticaL AnaLysis System, SAS Institute, Cary, NC, USA) и с применением алгоритмов вариационной статистики, учитывающих тип и шкалу измерений каждого показателя.
Результаты
Из особенностей микроциркуляции у пациентов с высокой секрецией С-пептида отмечено расширение диаметров капилляров во всех отделах. Расширение артериального отдела во 2-й группе составило 11,8+0,2 мкм против 7,7+0,3 мкм в 1-й группе (р<0,001). Диаметр венозного отдела капилляра во 2-й группе пациентов равен 15,4+0,3 мкм, в 1-й группе - 12,0+0,4 мкм (p<0,001). Также выявлено расширение переходного отдела капилляра во 2-й группе - 17,9+0,5 мкм, тогда как в 1-й группе пациентов этот показатель составил 15,1+0,6 мкм в (p<0,001). Расширение капилляра во всех его отделах, вероятно, обусловлено вазопротективным эффектом инсулина на микроциркуляторную систему. Здесь стоит отметить, что при оценке особенностей микроциркуляторной картины действуют 2 противоположно действующих фактора: секреция С-пептида, способствующего расширению капилляра и гипергликемия, которая, напротив, приводит к сужению капилляров за счет спазма афферентных отделов (артериол и метартериол) в сочетании с утолщением стенки капилляра, описанные в предыдущих наших работах. В данном исследовании оценить вазопротективный эффект высокой секреции С-пептида позволило умеренное повышение гликемии (HbA1c= 8,2+0,38%).
Во 2-й группе зарегистрированы повышенные показатели АД: систолическое 133,2+1,1 мм рт.ст. и диастолическое 81,4+ 1,4 мм рт.ст. по сравнению с 1-й группой (систолическое АД 120,0+1,3 мм рт.ст., р<0,001, диастолическое АД 74,6+1,2 мм рт.ст., р<0,001). Повышенные значения артериального давления у пациентов с гиперсекрецией С-пептида демонстрируют негативное влияние его гиперсекреции на свойства эндотелия магистральных сосудов, в отличие от его влияния на капиллярное звено. Кроме того, статистически значимое увеличение ИМТ (34,88+0,93 кг/м2, р<0,001) во 2-й группе свидетельствует о наличии метаболического синдрома у пациентов с гиперсекрецией С-пептида.
Вывод
Установлено влияние секреции С-пептида на параметры микроциркуляции крови у пациентов с СД2: при повышенной концентрации С-пептида отмечено расширение диаметров капилляра во всех его отделах. При сопоставлении данных капилляроскопии и тонометрии можно предположить, что эндотелий микроциркуляторного звена и эндотелий крупных сосудов по-разному реагирует на уровень С-пептида.
В дополнение к лабораторным тестам данный вид инструментальной диагностики можно использовать при оценке патогенетической основы СД2 (наличие синдрома инсулинорезистентности).
Сведения об авторах
Сучкова Ольга Владимировна - врач-эндокринолог НУЗ «Научный клинический центр ОАО "Российские железные дороги"», врач-эндокринолог ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы, филиал № 1
Е-таН: reaLmakey@yandex.ru
Гурфинкель Юрий Ильич - доктор медицинских наук, руководитель отдела инновационных исследований НУЗ «Научный клинический центр ОАО "Российские железные дороги"», Москва
Сасонко Мария Леонидовна - кандидат медицинских наук, кардиолог, врач функциональной диагностики, врач лаборатории микроциркуляции крови, научный сотрудник отдела инновационных исследований НУЗ «Научный клинический центр ОАО "Российские железные дороги"», Москва Научный руководитель
Аметов Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва
