CC BY
83
шение сперматогенной функции у мужчин с ожирением по типу азооспермии/олигозооспермии [10], в то время как в метаанализе, проведенном A. MacDonaLd и соавт., нарушений сперматогенной функции у мужчин с ожирением не выявлено [11].
На сегодняшний день, в отличие от взрослой популяции, влияние ожирения на старт и дальнейшее прогрессирование полового развития у мальчиков изучено недостаточно. Патогенетические механизмы конституциональной задержки полового развития у пациентов с ожирением до конца не изучены и являются предметом дискуссии [5].
Цель исследования - изучить клинико-гормональную характеристику конституциональной задержкой пубертата у мальчиков с избытком массы тела/ожирением.
Материал и методы
Обследованы 94 мальчика в возрасте 14,5±0,8 года с задержкой полового развития. Критерием включения являлось несоответствие стадии полового развития хронологическому возрасту. Критериями невключения были хронические заболевания, влияющие на половое развитие и гипергонадотропный гипогонадизм (высокое содержание гонадотропных гормонов в сыворотке крови).
Для определения формы задержки полового развития всем мальчикам проводили 2 стимуляционные пробы: с гонадолиберином - диферелин 0,1 мг и с хорионическим гонадотропином из расчета 2000 МЕ/м2 (однодневная проба) из расчета 2000 МЕ 1 раз в день в течение трех последовательных дней (трехдневная проба). Проба с гонадолиберином считалась положительной при максимальном подъеме лютенизирующего гормона (max ЛГ) >10 ед./л. Проба с хорионическим гонадотропином считалась положительной при дельте тестостерона >3,5 нмоль/л.
У 5 (5,3%) мальчиков диагностирован гипогонадо-тропный гипогонадизм: отрицательные результаты диагностических проб, отсутствие старта полового развития в возрасте 16 лет и старше, наличие часто сочетающихся с гипогонадотропным гипогонадизмом клинико-лаборатор-ных проявлений: дефект гена Prop-1 - у 1 пациента, синдром Прадера-Вилли - у 1 пациента, аносмия - у 2 пациентов, гипоосмия - у 1 пациента.
У 89 (94,7%) мальчиков диагностирована конституциональная задержка пубертата, учитывая положительные результаты проб.
В зависимости от показателей массы тела 89 пациентов с конституциональной задержкой пубертата разделены на 3 группы: 12 (13,5%) из 89 мальчиков c дефицитом массы тела, 47 (52,8%) из 89 мальчиков с нормальной массой тела, 30 (33,7%) из 89 - с избытком массы тела/ожирением. В последующем из данной группы пациентов исключены мальчики с дефицитом массы тела, а остальные распределены в 2 группы (табл. 1): 1-я группа (основная) - мальчики с избытком массы тела/ожирением (n=30), 2-я группа (группа сравнения) - мальчики с нормальной массой тела (n=47).
Обследование включало оценку показателей роста (n=77), костного возраста (n=70), объема гонад (n=77),
длины кавернозных тел (n=77), ингибина В (n=62), антимюл-лерова гормона (АМГ) (n=61), ЛГ (n=77), фолликулостимули-рующего гормона (ФСГ) (n=77), общего тестостерона (n=77), эстрадиола (n=50), глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ) (n=40), индекса свободного тестостерона (n=35), пролактина (n=64), кортизола (n=52), ДГЭА-С (n=56), ИФР-1 (n=57), инсулина (n=53), ТТГ(п=66), св. Т4 (n=60), а также тахЛГ (n=77), max ЛГ/max ФСГ (n=77) на пробе с гонадолиберином, дельта тестостерона (n=75) на пробе с хорионическим гонадотропином.
Расчет показателей массы тела, фактического и целевого роста проводился с помощью компьютерной программы KIGS AuxoLogy Calculator 1.0 («Pfizer», США). Дефицит массы тела диагностировался при SDSmi <-2 (n=12), нормальная масса тела - 2<SDSmT<1 (n=47), избыток массы тела - 1<SDSmi <2 (n=16), ожирение - SDSMm >2 (n=14). При этом ожирение I степени - 2<SDS„„ <2,5 (n=9), II степени - 2,5 <SDS..„ <3
ИМТ * ' ' ИМТ
(n=3), III степени - 3,0<SDSmj<3,9 (n=2). Патологическая задержка роста диагностировалась при SDS роста <-2.
Оценка костного возраста проводилась по методу Greulich-Pyle. Патологическая задержка костного возраста диагностировалась при SDS костного возраста <-2. Отставание по костному возрасту рассчитывалась как хронологический возраст минус костный возраст.
Объем тестикул измеряли методом эховолюметрии на аппаратах EsaoteMyLab70, ToshibaAplio 500 с использованием линейных датчиков с частотой до 18 МГц. Объем тестикул рассчитывался по формуле: 0,523 х длина х ширина х толщина яичка. SDS объема гонад определяли по возрастной диаграмме объема яичек здоровых мальчиков (Joustra и соавт., 2015). Длину кавернозных тел измеряли при помощи линейки.
Концентрацию ингибина В (Ingibin B Gen II Elisa) и АМГ (AMH Gen II Elisa) в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа на анализаторе Multiskanorigi-nal Labsystems. Концентрацию остальных гормонов в сыворотке крови определяли методом иммунохемилюминесцен-ции на автоматических иммунохимических анализаторах: Иммулайт 2000, Аксесс 2, Лиазон, Адвия-кентавр, Элексис 2010. Референсные значения: ингибин В (Таннер 1 >35 пг/мл, Таннер 2 и более > 65 пг/мл), АМГ (Таннер 13,8-159,8 нг/мл, Таннер 2 и более 1,3-14,8 нг/мл), ЛГ (0,8-7,6 мМЕ/мл), ФСГ (0,7-11,1 МЕ/л), общего тестостерона (11-16 лет, 2,25-26,99 нмоль/л), эстрадиол (0-206 пмоль/л), ГСПГ (14,5-89,5 нмоль/л), индекс свободного тестостерона (14,8-94,8%), пролактин (90-450 мМЕ/л), кортизол (138690 нмоль/л), ДГЭА-С (1,4-11,3 мкмоль/л), ИФР-1 (13 лет -64-508, 14 лет - 83-519, 15 лет - 102-520, 16 лет - 119511 нг/мл), инсулин (2,6-24,6 мкЕД/мл), ТТГ (0,4-4,7 мкМЕ/л), св. Т4 (7,9-14,4 пмоль/л).
Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием программ статистического анализа Statistica 7.0, SPPS 17, Microsoft Excel 2010. Результаты сравнения количественных показателей, распределение которых согласовалось с нормальным законом, представлялись как средние значения со среднеквадратичным отклонением. Результаты, распределение которых не согласовалось с нормальным законом, представлялись в виде медианы (Ме)
с приведением интерквартильного размаха. Взаимосвязь количественных признаков оценивали с помощью корреляционного анализа Спирмена. Для сравнения двух независимых групп использовали критерий Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
Мальчики обеих групп при одинаковых значениях целевого роста отличались по показателям фактического роста. Так, пациенты с конституциональной задержкой пубертата и избыточной массой тела/ожирением были значимо выше, чем мальчики с нормальной массой тела (Ме SDS роста -0,6 уб -1,9, р=0,00009), отставание от целевого роста у пациентов с избыточной массой тела/ожирением было значимо меньше (Ме SDS отставания от целевого роста -1,4 уб -2,1, р=0,008), чем у мальчиков с нормальной массой тела (табл. 2).
Патологическая задержка роста в группе пациентов с конституциональной задержкой пубертата и избыточной массой тела/ожирением встречалась значимо реже -в 2 (6,6%) из 30 случаев, в отличие от мальчиков с нормальной массой тела - в 22 (46,8%) из 47 случаев, р=0,0004.
При оценке костного возраста выявлено, что у пациентов с конституциональной задержкой полового развития и избыточной массой тела/ожирением костный возраст был значимо больше, чем у мальчиков с нормальной массой тела
(Ме SDS костного возраста -1,7 vs -2,9, р=0,0003) и отставание костного возраста от паспортного возраста было менее выражено (1,4 vs 2,5 года, р=0,00009) (табл. 3).
При этом патологическая задержка костного возраста у мальчиков с конституциональной задержкой пубертата и избыточной массой тела/ожирением встречалась значимо реже [у 5 (20%) из 25 человек], чем у мальчиков с нормальной массой тела [31 (68,9%) из 45], р=0,0002.
Мальчики с конституциональной задержкой полового развития и избыточной массой тела/ожирением не отличались по объему гонад и длине кавернозных тел от мальчиков с конституциональной задержкой пубертата и нормальной массой тела (табл. 4).
По результатам гормонального исследования не выявлено различий между пациентами двух групп по содержанию ЛГ, ФСГ, ингибина В, АМГ, эстрадиола, ИФР-1, ТТГ, св.Т4, пролактина, индекса свободного тестостерона. Кроме того, результаты диагностической пробы с гонадолиберином max ЛГ и коэффициент max ЛГ/max ФСГ не отличались в обеих группах. Однако выявлено, что у пациентов с избыточной массой тела/ожирением значимо больше содержание в сыворотке крови ДГЭА-С (Ме 4,4 vs 3,1 мкмоль/л, р=0,05), инсулина (Ме 9,2 vs 4 мкЕД/мл, р=0,00002), но значимо меньше кортизола (Ме 270 vs 397 нмоль/л, р=0,03), ГСПГ (Ме 52,8 vs 93,5 нмоль/л, р=0,00001), базального тестостерона (Ме 1 vs 1,9 нмоль/л, р=0,009). Также по результатам диагностической пробы с хорионическим гонадо-
Таблица 1. Характеристика мальчиков с конституциональной задержкой пубертата в зависимости от массы тела
1 Показатель 1 1-я группа (n=30) I 2-я группа (n=47) 1 Р
Возраст, M±a, годы 14,4±0,7 14,6±0,8 0,2
ИМТ, M±a, кг/м2 26,4±4 18±1,7 0,000
SDS ИМТ, Ме [25; 75] 2SD [1,7; 2,3] -0,4 [-1,4; 0,1] 0,000
Таблица 2. Показатели роста у мальчиков с конституциональной задержкой пубертата в зависимости от массы тела
Показатель 1-я группа (n=30) 2-я группа (n=47) Р
Рост целевой, M±a, см 177,5±4,7 176±4,9 0,2
SDS целевого роста, Ме [25; 75] 0,4 [-0,03; 0,9] 0,2 [-0,5; 0,8] 0,2
Рост фактический, M±a, см 157,9±7,7 150,7±9,7 0,001
SDS роста, Ме [25; 75] -0,6 [-1,6; 0,1] -1,9 [-2,4; -1] 0,00009
SDS отставания от целевого, Ме [25;75] -1,4 [-1,8; -0,5] -2,1 [-2,4; -1,4] 0,008
Таблица 3. Показатели костного возраста у мальчиков с конституциональной задержкой пубертата в зависимости от массы тела
1 Показатель I 1-я группа (n=25) I 2-я группа 2 (n=45) 1 Р 1
Костный возраст, M±a, см 13±1,2 12,1±1,5 0,004
SDS костного возраста, Ме [25;75] -1,7 [-1,8;-0,8] -2,9 [-3,6;-1,8] 0,0003
Отставание по костному возрасту, Ме [25;75], годы 1,4 [0,6;1,7] 2,5 [1,6;3] 0,00009
Таблица 4. Показатели объема гонад, длины кавернозных тел у мальчиков с конституциональной задержкой пубертата в зависимости от массы тела
Показатель 1-я группа 1 (n=30) 2-я группа 2 (n=47) Р
Объем гонад, Ме [25; 75], см3 2,3 [1,5; 3,2] 2,4 [1,6; 3,6] 0,4
SDS объема гонад <-2, % 30 42,6 0,3
-2 < SDS объема гонад <-1, % 70 57,4 0,3
Кавернозные тела M±a, см 4,2±1,1 4,1±0,9 0,8
Таблица 5. Результаты гормонального анализа у мальчиков с конституциональной задержкой пубертата в зависимости от массы тела
I Показатель, Ме [25; 75] 1 1-я группа I 2-я группа 1 Р 1
Индекс свободного тестостерона, % 3,3 [2; 5, 8] 2,4 [1,2; 5,9] 0,4
Ингибин В, пг/мл 135,2 [105,1; 182,2] 139,5 [118,9; 178,1] 0,8
АМГ, нг/мл 20,9 [19,5; 61,8] 27,5 [20,2; 71,9] 0,6
ЛГ, мМЕ/мл 1 [0,8; 1,6] 1,3 [0,8; 2] 0,2
max ЛГ, мМЕ/мл 18,4 [15,6; 21,1] 20,1 [16,6; 25,4] 0,1
ФСГ, МЕ/л 2 [1,4; 3,2] 2,5 [1,6; 3,5] 0,7
max ЛГ/ max ФСГ 2,4 [1,8; 2,9] 2,5 [1,5; 3,6] 0,7
Эстрадиол, пмоль/л 48,1 [37,3; 76,5] 52,5 [23,5; 101,5] 0,7
ИФР-1, нг/мл 198,6 [172,8; 266,5] 203,3 [175,8; 269,2] 0,9
ТТГ, мМЕ/л 2 [1,8; 2,8] 1,6 [1,1; 2,6] 0,1
Св. Т4, пмоль/л 13,8 [11,6; 14,7] 13,8 [12; 15,6] 0,8
Пролактин, мМЕ/л 161,5 [120,5; 180,1] 153,5 [106,5; 191,6] 0,8
ДГЭА-С, мкмоль/л 4,4 [3,6; 6,5] 3,1 [2,6; 4,9] 0,005
Инсулин, мкЕД/мл 9,2 [7,6; 12,8] 4,1 [3,6; 6,2] 0,00002
Кортизол, нмоль/л 270 [230,3; 369,5] 397 [281; 462] 0,03
ГСПГ, нмоль/л 52,8 [29,1; 60,3] 93,5 [66,4; 110,9] 0,0001
Тестостерон, нмоль/л 1 [0,7; 1,4] 1,9 [0,8; 3,6] 0,009
Дельта тестостерона, нмоль/л 12,7 [8,8; 14,9] 18,1 [11,8; 21,1] 0,02
тропином дельта тестостерона была значимо меньше (Ме 12,7 уб 18,1 нмоль/л, р=0,02), в отличие от мальчиков с нормальной массой тела (табл. 5).
По данным корреляционного анализа в группе пациентов с конституциональной задержкой пубертата и избыточной массой тела/ожирением установлена сильная, статистически значимая отрицательная корреляционная связь между SDSИМТ и ГСПГ (г=-0,7, р=0,014) и средняя, но статистически значимая отрицательная корреляционная связь между инсулином и ГСПГ (г=-0,4, р=0,009).
Обсуждение
Целью данного исследования являлось изучение влияния ожирения на половое развитие мальчиков. Предпосылкой к проведению исследования были, во-первых, современные представления о негативном влиянии ожирения на репродуктивную систему взрослых мужчин, во-вторых, рост ожирения в детской популяции, в-третьих, малочисленность и неоднозначность данных современной литературы о влиянии ожирения на старт и дальнейшее прогрессиро-вание полового развития у мальчиков [5, 6]. Так, некоторые авторы указывают на преждевременный старт пубертата, часть исследователей описывают нормальные сроки полового развития, в то время как другие авторы сообщают о задержке полового развития у мальчиков с ожирением [12, 13]. Предполагается, что причина этих противоречий связана с неоднородностью изучаемых популяций, с использованием различных маркеров старта полового развития у мальчиков и пороговых величин определения ожирения. С учетом этих данных в исследование включили мальчиков в возрасте 14,5±0,8 года с конституциональной задержкой полового развития с последующим разделением на группы в зависимости от массы тела. При этом критериями включения являлись несоответствие стадии полового развития
хронологическому возрасту, объем гонад пубертат-
ный ответ ЛГ на пробе с гонадолиберином и тестостерона на пробе с хорионическим гонадотропином, отсутствие хронических заболеваний, влияющих на половое развитие. Анализ индекса массы тела показал, что задержка полового развития практически в трети (33,7%) случаев сопровождалась избытком массы тела или ожирением. Установлено, что ожирение при конституциональной задержке полового развития в первую очередь оказывает влияние на антропометрические показатели. Так, при сопоставимых значениях целевого роста, ИФР-1, индекса свободного тестостерона, эстрадиола мальчики с конституциональной задержкой полового развития и избыточной массой тела/ожирением имели в абсолютном большинстве случаев соответствие роста (93,4%) и костного возраста (80%) хронологическому возрасту, в противоположность мальчикам с нормальной массой тела, которые чаще имели патологическую задержку роста (47%) и костного возраста (69%). Полученные данные согласуются с данными зарубежных исследований, проведенных с участием детей препубертатного возраста, по данным которых у мальчиков, страдающих ожирением, отмечены большая скорость роста и ускорение костного возраста по сравнению с мальчиками с нормальной массой тела. Предполагается, что данное отличие обусловлено, с одной стороны, более выраженной адреналовой активностью, с другой стороны -большей концентрацией инсулина в сыворотке крови детей этой группы по сравнению с мальчиками, имеющими нормальную массу тела [5, 14, 15]. В данном исследовании доказано, что у мальчиков с конституциональной задержкой пубертата и избытком массы тела/ожирением содержание ДГЭА-С (Ме 4,4 уб 3,1 мкмоль/л, р=0,05) и инсулина (Ме 9,2 уб 4 мкЕД/мл, р=0,00002) в сыворотке крови значимо больше, чем у мальчиков с нормальной массой тела.
Изучено влияние избыточной массы тела/ожирения на репродуктивную систему мальчиков. При оценке андроген-
ной функции у мальчиков с конституциональной задержкой пубертата и избыточной массой тела/ожирением, в отличие от мальчиков с нормальной массой тела, выявлено более низкое содержание базального тестостерона (Ме 1 уб 1,9 нмоль/л, р=0,009), стимулированного хорионическим гонадотропи-ном тестостерона (Ме 12,7 уб 18,1 нмоль/л, р=0,02) и ГСПГ (Ме 52,8 уб 93,5 нмоль/л, р=0,00001) в сыворотке крови, при сопоставимых значениях индекса свободного тестостерона (Ме 3,3 уб 2,4%, р=0,4). Предположительно данное состояние обусловлено инсулин-индуцированным снижением ГСПГ, о чем свидетельствует сильная, статистически значимая отрицательная корреляционная связь между SDSИМТ и ГСПГ (г=-0,7, р=0,014) и средняя, статистически значимая отрицательная корреляционная связь между инсулином и ГСПГ (г=-0,4, р=0,009). При этом низкая концентрация ГСПГ приводит к снижению общего тестостерона при сохранении сопоставимых значений индекса свободного тестостерона. Таким образом, индекс свободного тестостерона у мальчиков с конституциональной задержкой пубертата и избыточной массой тела/ожирением является более достоверным показателем андрогенного статуса, в отличие от общего тестостерона. При этом у пациентов с задержкой пубертата и избыточной массой тела/ожирением не выявлено повышенной ароматизации тестостерона в эстрадиол, о чем свидетельствует отсутствие значимых различий в содержании эстра-
диола в сыворотке крови у пациентов обеих групп. Данное обстоятельство, по-видимому, можно объяснить, во-первых, малочисленностью выборки пациентов, во-вторых, недостаточным количеством субстрата для образования эстрогенов, в-третьих, низкой активностью ароматазы (83,3% мальчиков имели избыточную массу тела и ожирение I степени). Оценка сперматогенной функции у мальчиков с задержкой пубертата не проводилась, учитывая молодой возраст пациентов.
Заключение
В отличие от мальчиков с нормальной массой тела у мальчиков с избыточной массой тела/ожирением конституциональная задержка полового развития в большинстве случаев характеризуется соответствием показателей роста, костного возраста хронологическому возрасту, что обусловлено относительно более высоким содержанием инсулина и ДГЭА-С в сыворотке крови. У мальчиков с конституциональной задержкой пубертата и избыточной массой тела/ожирением выявлено инсулин-индуцированное снижение ГСПГ, общего тестостерона в сыворотке крови. Полученные данные необходимо учитывать при диагностике и прогнозировании исходов конституциональной задержки полового развития у мальчиков с избыточной массой тела/ожирением.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва: Бржезинская Любовь Борисовна - аспирант кафедры детской эндокринологии Е-шаН: 1иЬ0У.Ь.0Б1р0Уа@уапс1ех.ги
Самсонова Любовь Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детской эндокринологии Е-шаН: БашБ0поуагшаро@уапСех.ги
Латышев Олег Юрьевич - кандидат медицинских наук, доцент Е-шаН: о^уБ|1еу1975@шаН.ги
Окминян Гоар Феликсовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской эндокринологии Е-шаН: окштуапдоаг@уапСех.ги
Киселева Елена Валентиновна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской эндокринологии Е-шаН: tabane@шaiL.гu
Касаткина Эльвира Петровна - доктор медицинских наук, профессор кафедры детской эндокринологии Е-шаН: eLvkaБ[email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Петеркова В.А. Федеральные клинические рекомендации по ведению детей с эндокринными заболеваниями. М. : Практика, 2014. С. 253-277.
2. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма и патология. М. : Колор Ит Студио, 2002. С. 141-157.
3. Бржезинская Л.Б., Латышев О.Ю., Самсонова Л.Н., Окминян Г.Ф. и др. Задержка роста и полового развития у мальчика с целиакией // Пробл. эндокринол. 2017. № 2. С. 103-105.
4. Den Hond E., Schoeters G. Endocrine disrupters and human puberty // Int. J. Androl. 2006. Vol. 29, N 1. Р. 264-271.
5. Burt Solorzano C.M., McCartney C.R. Obesity and the pubertal transition in girls and boys // Hum. Reprod. 2010. Vol. 140, N 3. Р. 399410.
6. Mihalca R., Fica S. The impact of obesity on the male reproductive axis // J. Med. Life. 2014. Vol. 7, N 2. P. 296-300.
7. Plymate S.R., Matej L.A., Jones R.E., Friedl K.E. Inhibition of sex hormone-binding globulin production in the human hepatoma (Hep G2) cell line by insulin and prolactin // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1988. Vol. 67. P. 460-464.
8. Banu A., Stephen J.W. Sex hormone-binding globulin in children and adolescents // J. Clin. Res. Pediatr. Endocrinol. 2016. Vol. 8, N 1. P. 1-12.
9. Xu X., Sun M., Ye J., Luo D. et al. The effect of aromatase on the reproductive function of obese males // Horm. Metab. Res. J. 2017. Vol. 49, N 8. P. 572-579.
10. Sermondade N., Faure C. Obesity and increased risk for oligozoospermia and azoospermia // Arch. Intern. Med. 2012. Vol. 172. P. 440-442.
11. MacDonald A.A., Herbison G.P. The impact of body mass index on semen parameters and reproductive hormones in human males: a systematic review with meta-analysis // Hum. Reprod. 2010. Vol. 16. P. 293-311.
12. Tomova A., Robeva R., Kumanov P. Influence of the body weight on the onset and progression of puberty in boys // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2015.Vol. 28, N 7-8. P. 859-865.
13. Sorensen K., Aksglaede L, Petersen J.H., Juul A. Recent changes in pubertal timing in healthy Danish boys: associations with body
mass index // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010. Vol. 95, N 1. P. 263270.
14. Marcovecchio M.L., Chiarelli F. Obesity and growth during childhood and puberty // World Rev. Nutr. Diet. 2013.Vol. 106. P. 135141.
15. Ballerini M.G., Ropelato M.G., Domene H.M., Pennisi P. et al. Differential impact of simple childhood obesity on the components of the growth hormone-insulin-like growth factor (IGF)-IGF binding proteins axis // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 17, N 5. P. 749-757.
REFERENCES
1. Dedov 1.1., Peterkova V.A. Federal clinical recommendations on the management of children with endocrine diseases. Moscow: Practica, 2014: 253-77. (in Russian)
2. Dedov 1.1., Semecheva T.V., Peterkova V.A. Sexual development of children: normal and pathology. Moscow: Color It Studio, 2002: 141-57. (in Russian)
3. Brzhezinski L.B., Latyshev 0. Y., Samsonova L.N., Okminyan G.F., et al. Growth retardation and delayed puberty in a boy with celiac disease. Problemy endokrinologii [Problems of Endocrinology]. 2017; 63: 103-5. (in Russian)
4. Den Hond E., Schoeters G. Endocrine disrupters and human puberty. Int J Androl. 2006; 29 (1): 264-71.
5. Burt Solorzano C.M., McCartney C.R. Obesity and the pubertal transition in girls and boys. Hum Reprod. 2010; 140 (3): 399-410.
6. Mihalca R., Fica S. The impact of obesity on the male reproductive axis. J Med Life. 2014; 7 (2): 296-300.
7. Plymate S.R., Matej L.A., Jones R.E., Friedl K.E. Inhibition of sex hormone-binding globulin production in the human hepatoma (Hep G2) cell line by insulin and prolactin. J Clin Endocrinol Metab. 1988; 67: 460-4.
8. Banu A., Stephen J.W. Sex hormone-binding globulin in children and adolescents. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2016; 8 (1): 1-12.
9. Xu X., Sun M., Ye J., Luo D. et al. The effect of aromatase on the reproductive function of obese males. Horm Metab Res J. 2017; 49 (8): 572-9.
10. Sermondade N., Faure C. Obesity and increased risk for oligozoo-spermia and azoospermia. Arch Intern Med. 2012; 172: 440-2.
11. MacDonald A.A., Herbison G.P. The impact of body mass index on semen parameters and reproductive hormones in human males: a systematic review with meta-analysis Hum Reprod. 2010; 16: 293311.
12. Tomova A., Robeva R., Kumanov P. Influence of the body weight on the onset and progression of puberty in boys. J Pediatr Endocrinol Meta. 2015; 28 (7-8): 859-65.
13. Sorensen K., Aksglaede L, Petersen J.H., Juul A. Recent changes in pubertal timing in healthy Danish boys: associations with body mass index. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95 (1): 263-70.
14. Marcovecchio M.L., Chiarelli F. Obesity and growth during childhood and puberty. World Rev Nutr Diet. 2013; 106: 135-41.
15. Ballerini M.G., Ropelato M.G., Domene H.M., Pennisi P., et al. Differential impact of simple childhood obesity on the components of the growth hormone-insulin-like growth factor (IGF)-IGF binding proteins axis. J Pediatr Endocrinol Metab. 2004: 17 (5): 749-57.
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ
Острый инфаркт миокарда при низком сердечнососудистом риске: прандиальные нарушения и другие неучтенные факторы
Аметов А.С.1, Удовиченко А.Е.2, 3, Гиляров М.Ю.2' 3, Махнырь Е.Ф.2, Нестеров А.П.2, Камынина Л.Л.1
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва : ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения г. Москвы ; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
В статье представлен случай атипичного течения острого инфаркта миокарда у пациентки с низким сердечно-сосудистым риском и неотягощенным семейным сердечно-сосудистым анамнезом. Показано, что развитие атипичного острого инфаркта миокарда ассоциировано с совокупностью факторов: мульти-фокальным атеросклерозом, изолированной постпрандиальной гипергликемией в точке «через 1 ч» (вариант ранних нарушений углеводного обмена) и часто встречающимся в популяции туннельным расположением коронарной артерии, что предопределило особенности терапевтического ведения и эндо-васкулярного вмешательства (коррекция диетотерапии, сахароснижающей и гиполипидемической терапии, тактика стентирования и баллонной ангиопластики).
Ключевые слова:
сахарный диабет, гликемия через 1 ч после нагрузки глюкозой, ранние нарушения углеводного обмена, дислипидемия, атеросклероз, баллонная ангиопластика, стентирование, атипичный инфаркт миокарда, мышечный мостик, религиозный пост
Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. С. 85-90.
Статья поступила в редакцию: 07.10.2017. Принята в печать: 20.10.2017.
The acute heart attack with the low cardiovascular risk: the disturbanse of the prandial carbohydrate metabolism and the other unrecorded factors
AmetovAS.1, Udovichenko А.Е.23, Gilyarov M.Yu.2Makhnyr E.F..2, NesterovA.P.2, Kamynina L.L.1
1 Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Moscow
2 N.I. Pirogov City Clinical Hospital # 1, Moscow
3 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
The paper is devoted to the analysis of the case of the atypical acute myocardial infarction at the patient with the low cardiovascular risk and without the family history of cardiovascular events. It was shown that the development of the atypical acute myocardial infarction was caused by the multiple factors - the multifocal atherosclerosis, the isolated 1 hour-postprandial hyperglycemia (prediabetes) and the myocardial bridging (frequent in the population), which predetermined features of the subsequent therapeutic strategies associated with diet therapy, hypoglycemic and hypolipidemic therapy and also endovascular stenting and balloon angioplasty.
Keywords:
diabetes mellitus, 1-hour post-load plasma glucose level, prediabetes, dyslipidemia, atherosclerosis, balloon angioplasty, stenting, atypical myocardial infarction, myocardial bridging, religious fasting
Endocrinology: News, Opinions, Training. 2017; (3): 85-90.
Received: 07.10.2017. Accepted: 20.10.2017.
Летальность и смертность среди пациентов с нарушением углеводного обмена и прежде всего с сахарным диабетом типа 2 (СД2) обусловлены прогрессирова-нием макрососудистых сердечно-сосудистых осложнений, ассоциированных с развитием гипергликемии, дислипиде-мии, атеросклеротического процесса. Согласно требованию Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA), инновационные сахароснижающие препараты должны быть протестированы в длительных крупномасштабных многоцентровых плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследованиях для подтверждения их сердечнососудистой безопасности. Между тем трансляция результатов клинических исследований в диабетологическую практику затрагивает проблему предсуществующих сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД2.
СД2 и ранние нарушения углеводного обмена (РНУО) патогенетически обусловлены инсулинорезистентностью, связанной с нарушенным адипокиновым ответом. Показано, что развитие макрососудистых осложнений опосредовано ухудшением качества гликемического контроля (прежде всего прандиального), в том числе повышением вариабельности гликемии при выявлении изолированной постпрандиальной гипергликемии через 1 ч после принятия пищи [1]. СД2 и РНУО ассоциированы с развитием мультифокального атеросклероза, рассматриваемого в качестве прогностического фактора снижения выживаемости в течение первого года после развития сердечно-сосудистого события. Согласно оценке регистра СД и данных о развитии острого инфаркта миокарда (ОИМ), а также выживаемости в течение года после индексного ОИМ, факторами повторного фатального сердечно-сосудистых события являются мультифокальный атеросклероз, снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка <51%, эндо-телиальная дисфункция (вазоспазм, уровень эндотелина-1 >0,8 фмоль/л). Установлено, что влияние указанных факторов усугубляется в условиях глюкозо- и липотоксичности [2]. СД2 и РНУО предрасполагают к развитию безболевых форм ишемии миокарда, атипичного или бессимптомного течения ОИМ и выявлению инфарктов неизвестной давности при случайном проведении электрокардиограммы (ЭКГ).
Пациентам с РНУО и СД2 рекомендуется достижение и поддержание более жестких целевых значений параметров липидограммы. Кроме общего холестерина (ОХС), оценивают также уровень холестерина в составе липопро-теинов высокой (ХС-ЛПВП) и низкой (ХС-ЛПНП) плотности, индекс атерогенности (ИА), соотношение аполипопроте-инов ApoAl/ApoB. Требования еще более ужесточаются после развития сердечно-сосудистых событий. Гайдлайн AACE/ACE по управлению дислипидемией и профилактике
сердечно-сосудистых заболеваний (2017) предусматривает стратификацию пациентов на группы с низким, умеренным, средним, высоким, очень высоким и чрезвычайно высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Что касается генетического обследования, оно не является обязательным, за исключением подтверждения случаев семейной гиперхолестеринемии. Придается значение изучению семейного сердечно-сосудистого анамнеза. Так, пациенты без предшествующих сердечно-сосудистых событий, в семьях которых имеются случаи ранних сердечно-сосудистых катастроф среди родственников (мужчины <55 лет, женщины <65 лет), относятся к градации чрезвычайно высокого риска, и им предписывается достижение целевых значений ХС-ЛПНП <50 мг/дл (1,43 ммоль/л), ХС неЛПВП <80 мг/дл (2,08 ммоль/л), ароВ <70 мг/дл [3].
Чрезвычайно актуально устранить модифицируемые факторы риска ухудшения сердечно-сосудистого контроля, к которым относятся гиподинамия, табакокурение, нерациональное питание (гиперхолестериновое, высокоуглеводное). Представляет определенную проблему устранение постпрандиальной гипергликемии при неправильном соблюдении пищевых предписаний религиозного поста (следования высокоуглеводной диете и употребления легкоусвояемых углеводов) [4].
Существуют и кардиальные неметаболические факторы нарушения гемодинамики в коронарных артериях. Так, в популяции распространены малые аномалии развития коронарных артерий, часто сочетающиеся с дистопическим фенотипом. Примером такого доброкачественного феномена является туннельное прохождение коронарных артерий («мышечные мостики»), как правило, локализованное в дистальном сегменте передней межжелудочковой артерии (ПМЖА). По данным различных статистик (ангиографической, секционной), туннельное расположение коронарных артерий различной протяженности встречается в 5-90% наблюдений. Так, данная патология является основной причиной дисквалификации спортсменов в молодом возрасте, а также внезапной смерти на фоне высокоинтенсивной физической нагрузки [5].
В настоящее время в клинической практике используются различные оценочные шкалы риска развития сердечнососудистых заболеваний (как у пациентов с диабетологиче-ским анамнезом, так и без него). Основными шкалами являются Фрамингемская шкала, шкала MESA, шкала Рейнольдса, SCORE-счет, оценивающие риск развития сердечно-сосудистого событий в последующие 10 лет. Имеют значение пол, возраст, нарушение липидного и углеводного обмена, артериального давления (АД), приверженность табакокурению, уровень ультрачувствительного С-реактивного белка (вчСРБ), этническая принадлежность. Для каждой градации сердечно-
