CC BY
913. Чучалин А. Г. Респираторная медицина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1616 с.
14. Ярилин А. А. Иммунология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 752 с.
15. CD molecules 2006 - Human cell differentiation molecules / H. Zola [et al.] // J. of Immun. Methods. - 2007. -Vol. 319. - P. 1-5.
16. T cell priming by dendritic cells: Thresholds for proliferation, differentiation and death and intraclonal functional diversification / A. Langenkamp [et al.] // Eur. J. Immunol. - 2002. - Vol. 32, N 7. - P. 2046-2054.
Терскова Наталья Викторовна - канд. мед. наук, доцент каф. оториноларингологии Красноярского ГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, тел.: 8(391)-220-16-25, e-mail: terskovanatasha@mail.ru; Вахрушев Сергей Геннадиевич - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. оториноларингологии Красноярского ГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, тел.: 8(391)-220-16-25, e-mail: vsg20061@yandex.ru; Смбатян Армине Смбатовна - клинический ординатор каф. оториноларингологии Красноярского ГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, тел.: 8(391)-220-16-25, e-mail: amar-88@mail.ru; Сизова Елена Николаевна - врач иммунолог-аллерголог Центральной научно-исследовательской лаборатории Красноярского ГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, тел.: 8-908-024-54-24.
УДК: 616.21-07
СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К РЕШЕНИЮ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИХ ЗАДАЧ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
Н. В. Терскова1, С. Г. Вахрушев1, Н. А. Шнайдер2
MODERN APPROACH TO MEDICAL AND BIOLOGICAL PROBLEMS
IN OTORHINOLARYNGOLOGY
N. V. Terskova, S. G. Vakhrushev, N. A. Shnayder
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
(1 Зав. каф. ЛОР-болезней с курсом последипломного образования -
проф. С. Г. Вахрушев; 2 зав. каф. медицинской генетики и клинической нейрофизиологии
Института последипломного образования - проф. Н. А. Шнайдер)
Неоднократные доказательства, представленные в научной литературе, позволили предположить, что генетические факторы принимают участие в контроле ответной иммунной реакции организма при инфекционных процессах. Провоспалительный цитокин интерлейкин-lfi, индуцированный при хроническом аденоидите, кодируется в полиморфном локусе 3954. Авторами проведено клинико-генетическое обследование 407 детей с хроническим аденоидитом в возрасте от 2,5 до 10 лет. Показано, что у лиц, гомо- или гетерозиготных по высокопродуцирующему аллелю *С гена интерлейкина-10 изучаемого полиморфного локуса, продуцируется большее количество цитокина, чем у лиц,, гомозиготных по дикому аллелю *Т гена этого цитокина. Таким образом, полиморфизм гена интерлейкина-lfi влияет на цитокиновый ответ и может быть определяющим в стратификации групп риска хронического аденоидита у детей. Предложенная стратификация позволяет персонализированно подойти к решению современных медико-биологических задач в оториноларингологии.
Ключевые слова: хронический аденоидит, персонализированная диагностика, стратификация.
Библиография: 5 источников.
Numerous proven examples presented in medical literature allow us to assume that genetic factors play a certain role in controlling the immune reaction in infectious diseases. Proinflammatory cytokine interleukin-1 p, induced in chronic adenoids, is encoded in the polymorphic locus 3954. We have conduct
Российская оториноларингология № 3 (58) 2012
out a clinical genetic study of 407 children with chronic adenoiditis aged from 2,5 to 10 years. It shows that in individuals homo-or heterozygous for highly productive allele of *C interleukin-1p gene of the polymorphous locus studied more cytokine is produced then in individuals homozygous for the wild allele of *Tgene of this cytokine. Thus, the polymorphism of interleukin-1p gene influences the cytokine response and can be a determining factor in risk group stratification of chronic adenoiditis in children. This stratification allows to adopt a more personalized approach to the solution of contemporary biomedical problems in otorhinolaryngology.
Key words: chronic adenoiditis, personalized diagnosis, stratification.
Bibliography: 5 sources.
В настоящее время медико-биологические задачи в оториноларингологии диктуют необходимость интегративного подхода для их решения.
Современные направления биомедицинских исследований подразумевают как изучение клинико-молекулярных механизмов заболеваний и молекулярную лабораторную диагностику, так и индивидуальную профилактику, терапию, установление прогноза. В то же время медицина становится персонализированной, пациент-ориентированной, постулирующей гетерогенность заболеваний. Следовательно, двустороннее движение навстречу друг другу -биологии и медицины - должно являться приоритетным на данном этапе развития науки в целом и оториноларингологии в частности.
Системный подход к решению медико-биологических задач позволит обеспечить не только эффективность медицинских программ, но и продуктивность инвестиций, вложенных в исследования. Понимание типовых биологических процессов с новой точки зрения потребует анализа объема медицинской биобазы данных, переориентации клинического мышления, междисциплинарного подхода к исследованиям с формированием команды и привлечением специалистов.
Для докторов-клиницистов, в частности оториноларингологов, золотым стандартом всегда являлся прикладной аспект результатов проведенных исследований, основанный на доказательной медицине.
Известно, что в основе всех физиологических и патологических процессов организма лежат генетически детерминированный путь иммунного ответа на факторы окружающей среды и иммунологическая реактивность - своеобразный «темперамент» иммунного ответа - при реализации генетической программы (рис. 1).
Указанные составляющие определяют фундамент состояния организма с постоянным балансированием между адаптацией и дезадаптацией, либо оставаясь в рамках относительного здоровья, либо погружаясь в патологию и формирование болезни [4]. Но обратимость изменений зависит не только от характера и продолжительности воздействий, но и от компетентности организма, его потенциальных, резервных возможностей. Становится очевидной необходимость определения роли генетически детерминированных иммунопатологических механизмов в развитии воспалительных ЛОР-заболеваний.
Хронический аденоидит (ХА) занимает первое место в структуре распространенности ЛОР-заболеваний среди детей дошкольного возраста. По данным С. В. Бобровой, М. Н. Мельникова, Н. В. Терсковой (2008), на его долю приходится 45,2% в структуре ЛОР-патологии детского населения до 10-летнего возраста г. Красноярска [1]. Пути повышения эффективности лечения и профилактики ХА направлены в основном на совершенствование методов терапии уже развившегося заболевания и устранение факторов, способствующих его развитию. К сожалению, на практике, даже при проведении комплекса лечебно-профилактических мероприятий у детей с ХА, оториноларингологи сталкиваются с частыми рецидивами активного воспаления в лимфаденоидной ткани глоточной миндалины, прогрессированием заболевания. При этом существующие диагностические методы позволяют констатировать уже развившийся патологический процесс. В то же время недостаточно разработаны методология медико-генетической диагностики и консультационная поддержка лиц с ХА как полигенного (мультифакториаль-ного) заболевания. Вследствие вышеуказанного естественны попытки оториноларингологов, воздействуя на иммуномодуляции, купировать патологический процесс.
Рис. 1. Генетический код и его значение в биосинтезе белков и передаче наследственной информации (по Маршаллу
У. Ниренбергу и Хару Гобинду Коране).
Поскольку иммунные типовые реакции закреплены генетически, значимым является изучение однонуклеотидных вариаций или полиморфизмов генов, кодирующих экспрессию факторов неспецифической резистентности. Однонуклеотидные полиморфизмы (SNPs - single nucleotide polymorphisms, англ.) являются наиболее распространенной формой генетических вариаций (около 90% от общего числа). Огромное количество SNPs в геноме человека способно обеспечить высокую плотность картирования [2, 3]. Лишь при такой плотности появляется возможность путем систематического скрининга и сравнения больших выборок здоровых и больных индивидов выявить гены, участвующие в проявлении полигенных заболеваний, в том числе ХА.
В работах многочисленных авторов показано, что генетическое детерминирование приобретенной иммунологической недостаточности при воспалительных заболеваниях может происходить вследствие полиморфизмов генов, кодирующих синтез интерлейкина-ip (ИЛ-ip) в полиморфных локусах. Ген ИЛ-ip находится на хромосоме 2q13-21.
ИЛ-ip является основным медиатором в механизме развития лихорадки, благодаря чему в литературных источниках часто обозначается как эндогенный или лейкоцитарный пироген. В нормальных условиях он не проникает через гематоэнцефалический барьер. Однако при нарушениях иммунного гомеостаза ИЛ-ip достигает преоптической области передней части гипоталамуса и взаимодействует с рецепторами нейронов центра терморегуляции. Посредством активации циклооксигеназы, синтеза простагландинов, повышения внутриклеточного уровня циклического аденозинмонофосфата происходит перестройка активности центров теплопродукции и теплоотдачи с повышением образования тепловой энергии и снижением тепловыделения, что и обуславливает повышение температуры тела [5].
Очевидно, что потенцирование или ингибирование экспрессии ИЛ-ip предполагает вмешательство в природу этой реакции, а значит, следует учитывать исходное индивидуальное состояние той реакции, которую планируют модулировать. С этой точки зрения потенциал персонализированного определения полиморфизма гена ИЛ-ip позволит (рис. 1):
Российская оториноларингология № 3 (58) 2012 -
- выявить генетическую предрасположенность к ХА;
- провести обоснованно и результативно персонализированную заместительную цитоки-новую терапию при минимизации ее побочного действия;
- расширить и увеличить терапевтические задачи, например персонализированное применение интраназальных глюкокортикостероидов с высокой степенью эффективности в целях ингибирования экспрессии белка;
- прогнозировать персонализированно течение хронического процесса.
Таким образом, необходимость молекулярно-генетического исследования при ХА продиктована:
- значительной межиндивидуальной вариацией генотипов, приводящей к существенным различиям в конкретных значениях стационарных и динамических концентраций в крови пациента;
- определением терапевтического коридора (опасность получения нежелательных побочных и токсических проявлений);
- политерапией, обусловленной мультифакториальностью заболевания, когда трудно смоделировать процессы, приводящие к нормализации иммунопатологических параметров;
- необходимостью стратификации групп риска затяжного и (или) рецидивирующего течения ХА у больных детей, риска развития ХА у здоровых детей дошкольного возраста и риска наследования предрасположенности к развитию ХА у сибсов в отягощенных семьях.
В 2010-2012 гг. на базе Межкафедральной лаборатории медицинской генетики при активном участии сотрудников кафедры оториноларингологии с курсом постдипломного образования и кафедры медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого было проведено клинико-генетическое исследование на валидной выборке (N = 674 чел.), включая 407 детей (пробандов) от 2,5 до 10 лет, здоровых и больных ХА; 267 родственников пробандов I, II, III степеней родства (мамы, папы, бабушки, дедушки, дяди, тети).
Цель исследования. Повышение эффективности первичной и вторичной профилактики хронического аденоидита у детей с учетом клинических и иммунологических показателей, определяемых полиморфизмом гена интерлейкина-lß.
Исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» и локальным этическим комитетом КБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска.
Набор пациентов проводился в период их амбулаторного или стационарного лечения в КБУЗ «Краевая клиническая больница» и на базе ООО «Клиника новых технологий».
Выборка пациентов-детей с ХА была сформирована из представителей обоего пола, европеоидной расы, русской национальности, проживающих на территории г. Красноярск с рождения. Средний возраст детей, страдающих ХА, составил 4,98±1,70 года. Для сопоставления распространения генотипов в выборке и общей популяции была дополнительно сформирована группа популяционного контроля в количестве 100 человек, представленная клинически здоровыми детьми аналогичного возраста и расовой принадлежности.
Диагноз ХА устанавливали на основании данных анамнеза, клинических, эпидемиологических, эндоскопических, рентгенологических, иммунологических данных. Были изучены данные анамнеза заболевания, касающиеся частоты, длительности, характера течения обострений, температурной реакции, наличия осложнений.
В сыворотке крови каждого пациента с ХА был исследован уровень концентрации ИЛ-^. Уровень ИЛ-^ в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента на базе сертифицированного Регионального лабораторно-диагностического центра иммуно-химиче-ских методов исследования г. Красноярска. Для этой цели использовали сертифицированные тест-системы ИЛ-^. Один тип антител иммобилизовался на внутренних поверхностях ячеек планшетов для микротитрования. Другой тип моноклональных антител к независимому эпитопу молекулы искомого интерлейкина находился в наборе для исследования в виде конъюгата с биотином. Индикаторным компонентом являлся конъюгат пероксидазы хрена
со стрептавидином, имеющим очень высокое сродство в биотином. После инкубаций и промывок в ячейки вносили конъюгат пероксидазы хрена со стрептавидином, вновь инкубировали, промывали, вносили субстрат и измеряли активность связанной пероксидазы с использованием автоматического вертикального спектрофотометра для микропланшетов Multiscan MCC-340. Количественное содержание цитокинов в сыворотке крови выражалось в пг/мл. Чувствительность метода при определении ИЛ-1Р составила 20 пг/мл. Для количественной оценки результатов твердофазного ИФА цитокинов проводили построение графиков зависимости оптической плотности от концентрации для стандартного антигена и сравниваемых с ним исследуемых образцов.
После верификации клинического диагноза приступали к исследованию однонукле-отидных полиморфизмов гена ИЛ-1Р с заменой одной аминокислоты тимин (Т) другой аминокислотой цитозин (С) в полиморфном локусе 3954. С информированного согласия (представителя пациента - родителя) пациентам проводилось молекулярно-генетическое исследование.
Материалом для молекулярно-генетического исследования служила свежая венозная кровь в объеме 2 мл, взятая из локтевой вены пациента в асептических условиях. Взятие венозной крови производили в вакуумные пробирки с консервантом, содержащим 0,5М раствор этилендитетрамин (ЭДТА, pH = 8). Для выделения дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) применяли комплекты реагентов из набора «ДНК-сорб-В». Выделение ДНК проводили по следующей схеме.
1. В качестве образца брали 100 мкл крови пациента с хроническим аденоидитом. В образец вносили 300 мкл лизирующего раствора.
2. В каждую пробирку добавляли по 25 мкл ресуспендированного сорбента универсального. Затем перемешивали с помощью центрифуги и оставляли в штативе на 2 мин. Затем еще раз перемешивали и оставляли на 5 мин в вертикальном положении для осаждения ДНК на сорбенте.
3. Затем осаждали сорбент в пробирках на центрифуге при скорости вращения 5 тыс. об/мин в течение 30 с. Удаляли надосадочную жидкость из каждой пробирки с помощью отсасывателя медицинского отдельным наконечником для исключения контаминации образца.
4. Добавляли в каждую пробирку по 300 мкл Раствора № 1 для отмывки, перемешивали с помощью центрифуги-вортекс. Затем осаждали сорбент путем центрифугирования при скорости 5 тыс. об/мин в течение 30 с. Снова удаляли надосадочную жидкость отсасывателем ОМ-1 с применением отдельных наконечников для исключения контаминации образца.
5. Затем в каждую из проб добавляли по 500 мкл Раствора № 2 для отмывки, перемешивали с помощью центрифуги-вортекс в течение 30 с при скорости вращения 10 тыс. об/мин. После этой манипуляции снова удаляли надосадочную жидкость отсасывателем с использованием отдельных наконечников для каждой пробы.
6. Процедуру отмывки, описанную в п. 5, повторяли снова.
7. Помещали пробирки с пробами в термостат в вертикальном положении при температуре 65 °С на 10 мин для подсушивания сорбента.
8. Добавляли в пробирки по 50 мкл ТЕ-буфера для элюции ДНК, перемешивали с помощью центрифуги, затем помещали в термостат в вертикальном положении при температуре 65 °С на 5 мин, периодически встряхивая в центрифуге.
9. На конечном этапе выделения ДНК пробирки подвергались центрифугированию при скорости вращения 12 тыс. об./мин в течение 1 мин на микроцентрифуге.
10. Надосадочную жидкость в объеме 40 мкл отбирали с помощью отсасывателя с отдельными наконечниками и перемещали в чистую пробирку надосадочную жидкость, содержащую очищенную ДНК.
В результате вышеописанного процесса получали пробы высокомолекулярной ДНК пациентов.
Генотипирование проводили методом анализа полимеразной цепной реакцией (ПЦР) в режиме реального времени с использованием меченных флуоресцентными агентами олиго-нуклеотидных проб, комплиментарных участку ПЦР-продукта (технология TaqMan) - де-
Российская оториноларингология № 3 (58) 2012
зоксирибонуклеиновой кислоты образца крови больного ребенка с использованием методов автоматической детекции. Генотипы определяли по наличию или отсутствию продукта амплификации при использовании двух ДНК-зондов (к двум аллелям каждого из исследуемых полиморфизмов), каждый из которых содержал флуоресцентную метку и гаситель флуоресценции. Наличие того или иного полиморфизма определяли по наличию флуоресценции в амплифицированной смеси. В каждый эксперимент включали отрицательный контроль, где ДНК-матрицу для полимеразной цепной реакции в режиме реального времени заменяли дис-тилированной водой (d^O). Амплификация была выполнена в 50 мл объеме, содержащем 300 нг ДНК, 0,1 мл праймера. Протокол выделения ДНК осуществляли с помощью набора для интерлейкин-iß (ИЛ-lß 3954С/Т, rs1143634):
- 5'- GCT TTT TTG CTG TGA GTC CCG-3';
- 5'- CTC AGG TGT CCT CGA AGA AAT CAA A-3'.
Полимеразную цепную реакцию в режиме реального времени проводили в амплификаторе.
Статистические вычисления производились в прикладных компьютерных программах MS Excel 2000 и SPSS v. 12.0 for Windows. Вариационные ряды для каждого признака подвергались изучению характера распределения с использованием тестов Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. В работе использовались подходы описательной статистики. Рассчитывались: средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (5), ошибка средней арифметической (m), медиана (Me), а также 25 и 75 перцентиль (Р25 и Р75). Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Достоверными считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 95% и выше.
Были получены результаты генотипирования 774 человек.
Для обозначения вариантов генотипов были приняты следующие обозначения: гомозиготный «дикий» (вариант нормы) низкопродуцирующий генотип - Т/Т (тимин/тимин), гетерозиготный генотип по высокопродуцирующему мутантному аллелю - С/Т (цитозин/тимин), гомозиготный генотип по высокопродуцирующему мутантному аллелю - С/С (цитозин/ци-тозин).
Результаты генотипирования сопоставляли с показателями уровней концентрации ИЛ-^.
Все исследованные показатели вносились в протокол комплексного оториноларинголо-гического обследования, разработанный в соответствии с конкретными задачами исследования.
В результате проведенного исследования нами убедительно показано статистически значимое преобладание гомозиготного носительства мутантного полиморфного аллельного варианта гена ИЛ-^ (генотип С/С) у детей, страдающих ХА, по сравнению с группой популяцион-ного контроля (рис. 2).
Установлен факт семейной агрегации ХА (феномен накопления генетического груза) в отягощенных семьях за счет статистически значимого преобладания гомозиготного генотипа С/С и за счет статистически значимого преобладания мутантной полиморфной аллели *С у родителей детей, страдающих ХА. При этом выявлена высокая суммарная частота наследования мутантного полиморфного аллельного варианта этого гена, включая гомозиготное (С/С) и гетерозиготное (С/Т) носительство, у детей с ХА, составившая в исследуемой выборке 95,5% (рис. 3). Лишь 4,5% детей основной группы имели нормальный генотип по исследуемому аллелю, т. е. были гомозиготными носителями «дикого» полиморфного аллельного варианта гена ИЛ-ф (Т/Т).
Мутантный полиморфный аллельный вариант гена ИЛ-^ приводил к экспрессии усеченного и функционально неполноценного белка ИЛ-^. В результате этого при гомозиготном носительстве олигонуклеотидной замены тимина (Т) цитозином (С) в позиции 3954 на хромосоме 2q13-21 функциональная активность данного цитокина менялась - повышался его провоспалительный эффект - на 100%. Действительно, дети с ХА - гомозиготные носители изучаемого мутантного аллельного полиморфного варианта гена ИЛ-^ - имели наиболее тяжелое (с частыми выраженными обострениями, осложнениями) течение данного заболевания по сравнению с гетерозиготными носителями мутантного полиморфного аллельного вариан-
^ .....:■ -.■.■■■-.■ ■ ■■■ ■■■■.-■,- Н ........ ■- ■ ' '■- ■■ .,-.:.■ --:■ .-
пробандов-детей с ХА контроль (N=407) (N=267) {N=100)
Рис. 2. Частота встречаемости генотипов интерлейкина-1$ по мутантному полиморфному аллелю С3954 в исследуемых группах (%): * - уровень статистической значимости при сравнении показателей с группой популяционного
контроля (р < 0,05).
вариант генотипа
Рис. 3. Частота встречаемости мутантного полиморфного аллеля 3954*С гена интерлейкина-1$ у детей с хроническим аденоидитом (М = 407).
та и гомозиготными носителями «дикого» аллеля. Среди пациентов с тяжёлым течением ХА (М = 240) симптомы клинической и эндогенной интоксикации регистрировались в 80% случаев (М = 192), наличие осложнений в виде туботита, экссудативного среднего отита - в 75% случаев (М = 180). Характерной особенностью группы пациентов являлись частые обострения -1 раз в 2 месяца или ежемесячно длительностью 14 суток. Дети этой группы имели высокие концентрации в сыворотке крови ИЛ-1Р (298,4±8,2) пг/мл (контроль - 65,43 пг/мл) (р < 0,001).
При выявлении гетерозиготного генотипа по высокопродуцирующему мутантному аллелю С/Т гена ИЛ-1Р в полиморфном локусе 3954 персонализированно диагностировали течение средней тяжести ХА с обострениями рецидивирующего затяжного характера.
У пациентов с ХА средней тяжести (М = 147) симптомы клинической и эндогенной интоксикации регистрировались в 50% случаев (М = 73), наличие осложнений в виде туботита, экссудативного среднего отита - в 10% случаев (М = 15). Характерной особенностью группы пациентов являлись затяжные обострения - 1 раз в 3-4 месяца длительностью 21 сутки. Мутантный полиморфный аллельный вариант гена ИЛ-1Р приводил к изменению функциональной активности цитокина, повышая его провоспалительный эффект на 50%. Дети этой
Российская оториноларингология № 3 (58) 2012
группы имели умеренно повышенные концентрации в сыворотке крови ИЛ-ip (165,4±10,3) пг/мл (контроль - 65,43 пг/мл) (p < 0,001).
При выявлении генотипа гомозиготного по низкопродуцирующему «дикому» (варианту нормы) аллелю Т/Т гена ИЛ-ip в полиморфном локусе 3954 персонализированно диагностировали ХА с легким течением и благоприятным исходом.
У пациентов с ХА легкой тяжести (N = 10) симптомы клинической и эндогенной интоксикации и наличие осложнений не регистрировались. Характерной особенностью группы пациентов являлись обострения - 1 раз в 4-6 месяцев длительностью до 10 суток. Повышение концентрации в сыворотке крови ИЛ-ip у детей этой группы составило соответственно 81,4±6,3 пг/мл (p < 0,001).
Проведенные нами исследования не только показали клиническую значимость гомозиготного носительства мутантного полиморфного аллельного варианта 3954*С в хронизации аденоидита у детей, но и с позиции персонализированной медицины разработать алгоритмы стратификации групп риска, которые важны с позиции оптимизации диспансерного наблюдения, разработки мер активной вторичной профилактики, индивидуального подхода к тактике лечения. Алгоритм стратификации групп риска затяжного и (или) рецидивирующего течения заболевания у детей, страдающих ХА, представлен в табл. 1.
Тактика лечения детей, больных ХА, с точки зрения персонализированной медицины должна быть различной в зависимости от степени риска рецидивирования заболевания. Например, в 1-й группе (низкий риск) рекомендуются консервативная терапия ХА, диспансерное наблюдение у оториноларинголога с частотой 1 раз в год. Во 2-й группе (средний риск) возможны как консервативное, так и оперативное лечение ХА, этапные курсы местной и/или системной заместительной цитокинотерапии с интраназальной глюкокортикостероидной терапией, междисциплинарное диспансерное наблюдение у оториноларинголога и иммунолога 1 раз в 6 месяцев. В 3-й группе (высокий риск) - оперативное лечение в комплексе с консервативной терапией, междисциплинарное диспансерное наблюдение у оториноларингола и иммунолога с частотой осмотров 1 раз в квартал как в предоперационном, так и в постоперационном периодах, с этапными курсами интраназальной глюкокортикостероидной терапии.
В аспекте прогнозируемых рисков целесообразно при верификации ХА в формулировке клинического диагноза указывать группу риска неблагоприятного течения заболевания, например: Хронический аденоидит, ремиссия, риск 1.
Более того, показанный нами невысокий риск (15%) спонтанных мутаций de novo гена ИЛ-ip (полиморфный аллельный вариант 3954*С) свидетельствует о том, что в подавляющем большинстве случаев мутантный аллель данного гена у детей, страдающих ХА, был унаследован от родителей, являющихся симптомными или асимптомными носителями данной мутации. Этот факт предопределяет необходимость стратификации групп риска наследования генетической предрасположенности к развитию ХА у сибсов (братьев и сестер наблюдаемых нами пациентов), что также представляется актуальным при медико-генетическом консультировании отягощенных семей при планировании (рождении) следующего ребенка в целях проведения ДНК-диагностики на доклинической стадии (в течение первых 2 лет жизни ре-
Таблица 1
Стратификация групп риска затяжного и (или) рецидивирующего течения хронического аденоидита у детей [Шнайдер Н. А., Терскова Н. В., Вахрушев С. Г., Иконникова Е. В., 2011]
Группа риска Степень риска Характеристика группы
1-я Низкий Дети, страдающие ХА, гомозиготные носители дикого полиморфного аллельного варианта гена ИЛ-1Р (3954 Т/Т)
2-я Средний Дети, страдающие ХА, гетерозиготные носители мутантного полиморфного аллельного варианта гена ИЛ-1Р (3954 С/Т)
3-я Высокий Дети, страдающие ХА, гомозиготные носители мутантного полиморфного аллельного варианта гена ИЛ-10 (3954 С/С)
бенка) и своевременной разработки и активного внедрения профилактических мероприятий по минимизации действия внешнесредовых факторов, способствующих развитию данного мультифакториального заболевания у сибсов в случае выявления гетеро- или гомозиготного носительства полиморфного аллельного варианта 3954*С гена ИЛ-ip. Весьма полезным могут быть и профилактические беседы с родителями детей в отягощенных семьях в целях расчета риска наследования предрасположенности к ХА у сибсов, объяснения клинической значимости генетического риска при планировании рождения следующего ребенка, важности сотрудничества семьи с оториноларингологом на доклинической стадии, что значительно повышает эффективность первичной профилактики заболевания (табл. 2).
Таким образом, в группу диспансерного наблюдения у оториноларинголога следует включать только клинически здоровых на момент первичного ЛОР-осмотра детей (братьев и сестер больного ХА ребенка), входящих во 2-ю (средний риск) и 3-ю (высокий риск) группы. Такой подход приобретает особую актуальность при миграции населения, например при переезде семьи пробанда в регионы с неблагоприятными климатическими условиями (например, в районы Крайнего Севера или в районы с резко континентальным климатом), что вызывает явления дизадаптации иммунной системы и повышение силы действия неблагоприятного внеш-несредового (климатического) фактора на экзацербацию клиники ХА у лиц с генетической предрасположенностью. Так, здоровые дети 3 группы (высокий риск развития ХА) должны в 100% случаев сразу вставать на диспансерный учет у оториноларинголога, так как течение ХА у гомозиготных носителей мутантного полиморфного аллельного варианта 3954*С может быть малосимптомным вялотекущим. Желательно проведение скринингового ЛОР-осмотра таких детей не реже 1 раза в 6 месяцев; проведение эндоскопии и консультации иммунолога -вполне обоснованы.
Высокая частота носительства изучаемого полиморфного аллельного варианта (79%) у родителей детей (пробандов), страдающих ХА, подтверждает факт накопления мутации в наблюдаемых семьях (феномен накопления генетического груза). Лишь 16% случаев выявленных мутаций гена ИЛ-ip в данной выборке были спорадическими мутациями de novo, что сопоставимо со средним популяционным риском возникновения спорадических мутаций при муль-тифакториальных заболеваниях в популяции. Результаты проведенного нами исследования позволили нам сделать вывод о том, что в группу риска развития ХА у детей дошкольного возраста следует включать детей, рожденных от родителей - носителей мутантного аллель-ного полиморфизма 3954*С. С этой целью нами разработан и предложен к внедрению в практическое здравоохранение алгоритм стратификации групп риска развития ХА в отягощенных семьях, представленный в табл. 3.
При развитии ХА у детей 1-й группы риска можно предполагать типичное течение согласно возрастному иммунологическому периоду. Вид профилактики для данной группы детей ограничивается профилактической беседой. Детей 2-й и 3-й групп риска необходимо взять под диспансерное наблюдение, поскольку каждый последующий ребенок в отягощенной семье накапливает генетический груз по данной нозологии на 6-8%.
Таблица 2
Стратификация групп риска развития хронического аденоидита у детей дошкольного возраста [Шнайдер Н. А., Терскова Н. В., Вахрушев С. Г., Иконникова Е. В., 2011]
Группа риска Степень риска Характеристика группы
1-я Низкий Клинически здоровые дети, гомозиготные носители дикого полиморфного аллельного варианта гена ИЛ-1Р (3954 Т/Т)
2-я Средний Клинически здоровые дети, гетерозиготные носители мутантного полиморфного аллельного варианта гена ИЛ-1Р (3954 С/Т)
3-я Высокий Клинически здоровые (или малосимптомные по ХА) дети, гомозиготные носители мутантного полиморфного аллельного варианта гена ИЛ-1Р (3954 С/С)
Российская оториноларингология № 3 (58) 2012
Таблица 3
Стратификация групп риска наследования предрасположенности к развитию хронического аденоидита у сиб-сов в отягощенных семьях [Шнайдер Н. А., Терскова Н. В., Вахрушев С. Г., Иконникова Е. В., 2011]
Группа риска Степень риска Характеристика группы
1-я Низкий Сибсы, братья и сестры которых больны ХА и являются гомозиготными (Т/Т) носителями дикого полиморфного аллельного варианта 3954*Т гена ИЛ-1Р, при условии гомозиготного носительства дикого полиморфного аллельного варианта (Т/Т) у его родителей (риск в этом случае обусловлен исключительно за счет спонтанных мутаций). Или при условии гетерозиготного носительства мутант-ного полиморфного аллельного варианта (С/Т) только у одного из родителей (матери или отца) - риск наследования носительства мутантного аллеля в этом случаев 50%, но может повышаться за счет возникновения спонтанных мутаций.
2-я Средний Сибсы, братья и сестры которых больны ХА и являются гетерозиготными (С/Т) носителями полиморфного аллельного варианта 3954*С гена ИЛ-1Р, при условии гетерозиготного носительства мутантного полиморфного аллельного варианта (С/Т) у обоих родителей - риск наследования носительства мутантного аллеля в этом случаев 75%, но может повышаться за счет возникновения спонтанных мутаций.
3-я Высокий Сибсы, братья и сестры которых больны ХА и являются гомозиготными (С/С) носителями полиморфного аллельного варианта 3954*С гена ИЛ-1Р, при условии гомозиготного (С/С) носительства у одного из родителя и гетерозиготного (С/Т) носительства мутантного полиморфного аллельного варианта у другого родителя или при условии гомозиготного (С/С) носительства мутантного полиморфного аллельного варианта у обоих родителей - риск наследования носительства му-тантного аллеля в этом случаев 75-100%.
Выводы
Мы считаем, что широкое внедрение принципов персонализированной медицины в повседневную клиническую практику на уровне первичного звена здравоохранения и специализированных оториноларингологических клиник позволит не только получить высокую медицинскую эффективность предложенных алгоритмов за счет снижения числа обострений и случаев затяжного и (или)рецидивирующего течения ХА у детей, но и обеспечить высокую социальную эффективность за счет снижения числа случаев развития сопряженной патологии, в частности социально значимой кондуктивной тугоухости, и трудовых потерь за счет сокращения числа дней нетрудоспособности по уходу за больным ребенком.
В настоящее время в развитии медицины и биологии наблюдается переход от терапии массовой к терапии персонализированной. Именно персонализированный подход позволяет вылечить больного с высокой эффективностью путем коррекции индивидуальных нарушений иммунитета. Поэтому интеграция на основе системной биологии геномных технологий и изучения генетической детерминированности ЛОР-патологии является базовым методологическим принципом в достижении идеала, провозглашенным Гиппократом «лечить не болезнь, а больного». Верификация значимых прогностических критериев эффективности сделает профилактику и терапию предсказуемыми и высокоэффективными.
ЛИТЕРАТУРА
1. Боброва С. В., Мельников М. Н., Терскова Н. В. Новый технологический подход к консервативному лечению хронического аденоидита у детей // Ярославль, РОЛС, 2008. - 21 с.
2. Почтаренко В. А., Янушевич О. О., Приор К. Генетический статус человека как фактор развития воспалительных заболеваний пародонта // Пародонтология. - 2005. - № 4. - С. 8-11.
3. Пузырев В. П. Генетика мультифакториальных заболеваний: между прошлым и будущим // Мед. генетика. -2003. - Т. 2, № 12. - С. 498-508.
4. Тузанкина И. А. К вопросу диагностики иммунопатологии // Мед. иммунология. - 2010. - Т. 12, № 6. - С. 485496.
5. Foreman J.C. Pyrogenesis // Textbook of Immunopharmacology. - Blackwel Scientific Publications, 1989. - 199 p.
Терскова Наталья Викторовна - канд. мед. наук, доцент каф. оториноларингологии Красноярского ГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, тел.: 8(391)220-16-25, e-mail:
terskovanatasha@mail.ru; Вахрушев Сергей Геннадиевич - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. оториноларингологии Красноярского ГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, тел.: 8(391)220-16-25, e-mail: vsg20061@yandex.ru; Шнайдер Наталья Алексеевна - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования Красноярского ГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, тел.: 8-913-535-47-77:, e-mail: NASchnaider@yandex.ru.
УД К: 616. 28-008. 14-089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУГОУХОСТИ Л. А. Торопова, Т. В. Жуйкова, А. И. Николаева SURGICAL TREATMENT OF DEAFNESS L. A. Toropova, T. V. Zhuikova, A. I. Nikolaeva
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого»
(Зав. каф. ЛОР болезней с курсом ПО - проф. С. Г. Вахрушев)
Описаны способы хирургического лечения тугоухости, используемые отохирургами в клинике. Приведены послеоперационные результаты, в том числе при стапедопластике в зависимости от типа протеза (тефлоновый, титановый, титаново-тефлоновый), после установки частично имплантируемого аппарата Баха.
Ключевые слова: отит, отосклероз, пороговая тональная аудиометрия, протезы.
Библиография: 4 источника.
Methods of surgical treatment of the deafness, used otosurgeons in the clinic are described. Postoperative results are given, including at stapedotomy, depending on a type of a prosthesis (teflon, titanic, titanium-teflon), after installation of partially implanted device "Baha".
Key words: otitus, otosclerosis, pure tone audiometry, prosthesises.
Bibliography: 4 sources.
Хирургическая реабилитация больных с кондуктивной и смешанной формами тугоухости, вызванной хроническим гнойным средним отитом и его последствиями либо негнойными заболеваниями уха, всегда являлась сложной и интересной проблемой для отохирургов. С 1946 г. в клинике проводились слухоулучшающие операции заведующим кафедрой Е. Г. Михлиным, который одним из первых в Советском Союзе начал делать тимпанопластику. В 1967 г. С. Г. Айзенберг, защитив кандидатскую диссертацию на тему «О применении некоторых видов трансплантатов при радикальной операции и тимпанопластике», внедряет эти методики в работу клиники, в том числе с созданием большей тимпанальной полости за счет смещения неотимпанальной мембраны кнаружи. В 1969 г. для формирования тимпанальной мембраны продолжается использование кожного, кожно-фасциального лоскута, фасции височной мышцы (Айзенберг С. Г., Псахис Б. П., Хромечек Б. И.). С 1999 г. нами активно выполняется палисадная тимпанопластика либо для устранения дефекта используется тонкий слой хряща с надхрящницей, взятый из внутренней поверхности ушной раковины или козелка.
Перед нами стояла задача усовершенствования техники и качества операций за счет использования протезов фирмы Kurz для оссикулопластики и стапедопластики. Выполнение тимпанопластики и пластики задней стенки слухового прохода, антромастоидальной полости проводилось с защитой неотимпанального лоскута и раневой поверхности силиконовыми
