CC BY
42УДК: 618.1+612.63.04+618.1-089.87/618.177-089.888.11
СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ЭНДОМЕТРИОЗА У ПАЦИЕНТОК, ПЛАНИРУЮЩИХ БЕРЕМЕННОСТЬ
Иванов И. И., Прочан Е. Н., Тарасова Е. С., Косолапова Н. В., Черипко М. В.
Кафедра акушерства и гинекологии № 2, медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7, Россия Для корреспонденции: Прочан Елена Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2, Медицинская академия им. С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», E-mail: prochan@mail.ru
For correspondence: Elena N. Prochan, PhD, associate professor of the department of obstetrics and gynecology № 2, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, E-mail: prochan@mail.ru
Information about authors:
Ivanov I. I., http://orcid.org/0000-0002-5261-4851 Prochan E. N., http://orcid.org/0000-0003-0590-2233 Tarasova E. S., http://orcid.org/0000-0002-0639-1175 Kosolapova N. V., http://orcid.org/0000-0001-7140-8271 Cheripko M. V., http://orcid.org/0000-0003-4601-0194
резюме
В данной статье приведен обзор литературы по теме современных подходов к лечению эндометриоза у женщин, планирующих беременность.
лечение эндометриоза является актуальной задачей акушерства и гинекологии. Однако наибольшее значение эта проблема принимает у женщин, активно планирующих беременность, так как часто после проведенного хирургического или гормонального лечения шансы возникновения долгожданной беременности остаются все еще низкими.
Целью данной статьи является ознакомление с различными методами терапии, которые смогут повысить шансы наступления беременности в послеоперационном периоде.
несмотря на все попытки создания единого алгоритма в лечении эндометриоза, данная проблема все еще является нерешенной. но большинство авторов сходятся во мнении, что оптимальным является комбинированный подход к лечению эндометриоидной болезни, профилактике ее рецидивирования, сохранению и восстановлению репродуктивной функции пациенток. Использование вспомогательных репродуктивных технологий повышает шансы на наступление беременности и рождение здоровых детей («take home baby») у женщин с эндометриоидной болезнью.
ключевые слова: эндометриоз, беременность, лечение эндометриоза, репродуктивные планы, вспомогательные репродуктивные технологии.
MODERN APPROACH TO TREATMENT OF ENDOMETRIOSIS IN PATIENTS WITH
PLANNING PREGNANCY
Ivanov I. I., Prochan E. N., Tarasova E. S., Kosolapova N. V., Cheripko M. V.
Department of obstetrics and gynecology № 2, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
summary
This article provides a review of the literature on the topic of modern approaches to the treatment of endometriosis in women planning pregnancy.
Treatment of endometriosis is an urgent task of obstetrics and gynecology. However, this problem is most important for women who are actively planning pregnancy, Often after a surgical or hormonal treatment; the chances of a long-awaited pregnancy remain still low.
The purpose of this article is to introduce various therapies that will increase the chances of pregnancy in the postoperative period.
Despite all attempts to create a single algorithm in the treatment of endometriosis, this problem is still unresolved. But most authors agree that the optimal approach is the combined approach to the treatment of endometriosis, prevention of its recurrence, preservation and restoration of the reproductive function of patients. The use of assisted reproductive technologies increases the chances of pregnancy and the birth of healthy children («take home baby») in women with endometriosis.
Key words: endometriosis, pregnancy, treatment for endometriosis, reproductive plans, assisted reproductive technologies.
Согласно наиболее используемому определению, эндометриоз - патологический процесс, характеризующийся ростом и развитием ткани, структурально и функционально подобной эндометрию, за пределами нормальных границ слизистой оболочки тела матки [1, 2]. Термин «эндометриоз» впервые был предложен в 1892 году Blair Bell. Koninckx Ph. в 1994 году предложил называть термином «эндометриоз» только анатомический субстрат, а заболевание, связанное с этим субстратом - «эндометриоидной болезнью» [3].
Особый интерес к проблеме привлекает и то, что, по данным мировой статистики, с данным заболеванием сталкивается каждая 10 женщина репродуктивного возраста, эндометриоз в 35-50% случаев является причиной женского бесплодия и хронической тазовой боли [3].
В настоящее время рассматривается ряд теорий возникновения эндометриоза: имплантаци-онная [4], иммунная, гормональная, генетическая, метапластическая, неопластическая, дизонтогене-тическая и другие [5], но ни одна из них не объясняет полностью причины и механизмы развития эндометриоидной болезни и не признана доминирующей. Этот факт указывает на мультиэтиоло-гичность данного заболевания, и, в свою очередь, усложняет методы его профилактики и лечения.
Достижение беременности у пациенток с различными морфологическими формами эндоме-триоза является трудной и актуальной проблемой. Согласно современным рекомендациям, алгоритм лечения включает лапароскопию, ожидание беременности в течение 6-12 месяцев (у пациенток старше 35 лет - 4-6 месяцев). При отсутствии наступления беременности женщине необходимо предлагать использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [3].
По данным исследования профессора Крас-нопольской К. В., при наружном генитальном эн-дометриозе I—II степени распространения частота наступления беременности составила 36,8%, в то время как при III-IV степени распространенности процесса - 12,2%. При применении контролируемой индукции овуляции в сочетании с искусственной инсеминацией спермой мужа частота наступления беременности при наружном генитальном эндоме-триозе I-II степени составила 44%, при тяжелом гени-тальном эндометриозе - 14,6%. Это же исследование показало, что в случае рецидива эндометриоидной кисты диаметром более 4 см рекомендуется оперативное лечение с последующей оценкой овариального резерва. Если овариальный резерв сохранен, допустимо ожидание наступления спонтанной беременности, при его снижении показано экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). При размерах эндометриоидной кисты менее 4 см возможно рекомендовать проведение ЭКО без предварительного хирургического
вмешательства, что направлено на сохранение ова-риального резерва. У женщин с односторонней эн-дометриодной кистой яичника частота наступления беременности составила 31,7%, при двухсторонних эндометриоидных кистах - 11,8%. С применением ВРТ частота наступления беременности у пациенток с односторонними эндометриоидными кистами составила 41,3%, с двухсторонними - 11,8%. При тяжелой форме внутреннего эндометриоза - аде-номиоза - показано использование программы суррогатного материнства [6].
В зависимости от распространенности эндоме-триоидного процесса, выраженности клинических проявлений и репродуктивного прогноза, в современной медицине склоняются к консервативной или оперативной лечебной тактике. Оба варианта лечения направлены на снижение и устранение болевого синдрома, коррекцию менструального цикла и диспареунии, преодоление бесплодия. При этом основными требованиями к проводимому лечению являются эффективность и отсутствие побочных явлений и осложнений, профилактика рецидивов, возможность длительного применения, максимально полное восстановление репродуктивной функции, в особенности у женщин, планирующих беременность. В настоящее время при лечении эндометриоидной болезни чаще всего используется комплексный подход.
Эффективность проведенного лечения оценивается по количеству рецидивов, частоте побочных эффектов, изменению выраженности болевых ощущений, субъективной оценке женщиной своего состояния, возникновению беременности и рождению здоровых детей.
Оперативное вмешательство - важное звено в лечении эндометриоидной болезни. Оперативное вмешательство позволяет провести эксцизию или удалить морфологический субстрат эндометри-оза - эндометриоидные гетеротопии. Операция показана в случае наличия хронической тазовой боли, эндометриомы яичника или бесплодия. Для снижения риска рецидива операцию рекомендуют выполнять на 5-12-й день менструального цикла.
Объем операции зависит от выраженности процесса, распространенности поражения, нарушения функций и репродуктивных планов пациентки. Хирургическое вмешательство может быть ограничено разделением спаек (адгезиолизис) и восстановлением нормальной анатомии органов малого таза, коагуляцией очагов эндометриоза. Радикальное вмешательство применимо при обширных поражениях с нарушениями анатомии и функции органов. При отсутствии репродуктивных планов у пациентки допустимо выполнить панги-стерэктомию. В случае необходимости сохранения репродуктивной функции во время радикального вмешательства производят удаление эндометри-
оидных инфильтратов в малом тазу и брюшной полости, по показаниям - аднексэктомию, но стараются сохранить матку.
Выбор хирургической тактики и доступа (лапароскопический или абдоминальный) определяется опытом хирурга и уровнем специализации учреждения. При наличии репродуктивных планов рекомендуется лапароскопический доступ.
При наличии эндометриоидных кист яичников рекомендуется придерживаться тактики полной энуклеации капсулы кисты после ее опорожнения и промывания полости. Аблация капсулы выполняется только при угрозе аднексэктомии и/или значительном снижении овариального резерва, чаще всего при рецидивах эндометрио-идных кист. В этом случае допустимо проведение лазерной вапоризации, а не радикального удаления капсулы кисты. От зашивания яичника при отсутствии кровотечения следует воздерживаться.
Оперативное лечение бесплодия у женщин с эндометриозом заключается в восстановлении нормальных анатомических взаимоотношений органов малого таза и удалении эндометриоидных кист яичников. Допустимо ограничиться только коагуляцией очагов эндометриоза, расположенных вблизи мочеточника, сосудов и на стенках полых органов без их тотального иссечения. Рекомендуется проведение сальпингоовариолизиса и проверки проходимости маточных труб. Нецелесообразно проведение повторных операций с целью восстановления естественной фертильности [3].
Высокая частота рецидивов, наблюдаемая после оперативных вмешательств по поводу эн-дометриоидной болезни, опасность проведения повторных операций, особенно при наличии репродуктивной настроенности пациентки, легли в основу рекомендаций об использовании медикаментозной терапии после оперативного вмешательства.
В частности, Логинова О. Н., Сонова М. М. в своей статье рекомендовали для предотвращения рецидивов или уменьшения их выраженности проведение медикаментозного лечения [7].
В качестве противорецидивной терапии используются различные группы препаратов.
Неселективные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (напроксен, ибупрофен, диклофенак, целекоксиб, эторикоксиб, рофекоксиб, люмиракоксиб и другие) подавляют активность обеих изоформ фермента циклоокси-геназы. НПВП могут быть применены как самостоятельно, так и в ходе терапии агонистами гона-дотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ), начатой в лютеиновую фазу цикла или во время менструации, с целью купирования болевого синдрома, особенно дисменореи. Однако присутствует риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной и других систем.
В основе патогенеза гормональной терапии лежит временное угнетение функции яичников с моделированием состояния «фармакологической псевдоменопаузы», что приводит к атрофии очагов эндометриоза. Используются агонисты гонадотро-пин-рилизинг-гормона (аГн-РГ) или антагонисты Гн-РГ (антГн-РГ), ингибиторы ароматазы, проге-стагены, селективные модуляторы прогестероновых рецепторов или комбинированные оральные контрацептивы. Гормональная терапия применяется как эмпирическая терапия при лечении пациенток с симптомами, свидетельствующими о высокой вероятности наличия эндометриоза при отсутствии кистозных форм, в качестве адъювантной терапии для профилактики рецидивов после лапароскопического подтверждения эндометриоза и/или удаления видимых очагов. Применение гормональных средств сохраняет репродуктивную функцию женщины, повышает работоспособность и улучшает качество жизни, профилактирует рецидив эндоме-триоза и повторное оперативное вмешательство [3].
В последние годы разрабатывается и активно внедряется иммунологическое лечение эндометриоза.
Веропотвелян П. Н., Веропотвелян Н. П., Саган А. С. доказали, что использование хирургического лечения методом лапароскопии с последующей гормональной терапией препаратом визан и иммунокоррекцией с помощью препарата лавомакс значительно повышает эффективность лечения: у 11 (28,2%) женщин беременность наступала в течение одного года, через 6 месяцев следующего года - у 4 (10,3%). Итак, на протяжении 1,5 лет после проведенной терапии забеременели 15 (38,5%) пациенток. У 11 (28,2%) женщин беременность завершилась срочными родами через естественные родовые пути, у 4 (10,2%) - проведено кесарево сечение с рождением здоровых детей [8].
Возможно также использование трипторе-лина в послеоперационном периоде у женщин, планирующих беременность. По данным авторов (Адамов М. М., Ткачева Н. Ю., Ефетов К. А.), у 7 (46,7%) женщин, которые получали трипторелин с 1 дня очередной (после хирургического лечения) менструации (1 раз в 28 дней в течение 6 месяцев) беременность наступила у 3 (20,0%) в естественном цикле, у 1 (6,7%) - в цикле инсеминации спермой мужа, у 3 (20,0%) - после программы экстракорпорального оплодотворения. Из 15 женщин, использующих для лечения прогестагены после оперативного лечения, беременность наступила у 3 (20,0%), у 2 (13,3%) - в естественном цикле и у 1 (6,7%) - в программе ЭКО [9].
Интересные данные были получены в исследовании Погосян Г. Д. В результате проведенного исследования были выявлено, что после комбинированного лечения с использованием
эстроген-гестагенных препаратов эффективность восстановления репродуктивной функции составила - 61,5%. Эффективность восстановления репродуктивной функции при использовании в качестве медикаментозной терапии прогестинов составила 58,3%. В группе больных, получавших в послеоперационном периоде агонисты Гн-РГ, самопроизвольная беременность наступала редко. Важно отметить, что большинство беременностей у этих пациенток наступало после стимуляции овуляции, после которой беременность наступила у всех. Аналогичная ситуация наблюдалась и в подгруппе больных с применением антагонистов Гн-РГ. После стимуляции овуляции по схеме ЭКО эффективность восстановления репродуктивной функции у пациенток, получавших терапию агонистами и антагонистами Гн-РГ, составила 50% и 31,2% соответственно. По результатам исследования, авторы рекомендуют стимуляцию овуляции по схеме, принятой в ЭКО, в течение 6 месяцев после завершения гормонального лечения при отсутствии самопроизвольного наступления беременности. Суммарная эффективность восстановления репродуктивной функции после проведения комбинированной терапии с применением гормональных препаратов составила 70,7%, что на 24,6% выше по сравнению с монохирургическим лечением (46,1%) [10].
В ходе исследования Опарина И. С. были получены следующие результаты: после лечения в течение 2 лет после операции беременность наступила самостоятельно у 44,3% пациенток. Кроме того, автором выявлены определенные ситуации, когда ожидание в течение года может быть необоснованным. При высоком уровне экспрессии генов маркеров пролиферации МУС и ССМБ, ингибитора пролиферации гена РТЕ^ ингибитора апоптоза БСЬ2, маркера активации макрофагов СБ68 в эктопическом эндометрии вероятность наступления самостоятельной беременности будет крайне низкой при любом способе лечения. Женщинам в данной ситуации необходимо будет рекомендовать вспомогательные репродуктивные технологии [11].
Клинышкова Т. В., Перфильева О. Н., Фролова Н. Б., Кузьменко Е. В. установили статистически значимую отрицательную корреляционную связь между частотой наступления беременности и размером эндометриомы. Проводимая эмпирическая терапия диеногестом пациенток с бесплодием и эндометриомой яичника до 3 см (на фоне низкого овариального резерва, наличия рецидивирующей формы) может сопровождаться восстановлением фертильности (30,8%), не уступающей двухэтапной схеме хирургического лечения с последующей гормональной терапией (29,2%) [12].
Кравчук Т. А. с соавторами (2010) разработали интересный алгоритм лечения женщин с эндоме-триозом. I этап лечения включает хирургическую
и патоморфологическую верификацию диагноза с элементами лечебного воздействия (резекция, коагуляция очагов, разъединение спаек). II этап -6-месячная базовая комбинированная терапия: агонисты гонадолиберина, «add-back» терапия побочных эффектов, специфическая иммуномодуля-ция, рассасывающие компоненты: системная энзи-мотерапия, по показаниям - антиостеопоретические препараты. После описанного лечения возможно наступление беременности. III этап - длительная поддерживающая противорецидивная терапия после завершения родов и лактации (одновременно контрацепция) - средства, обладающие анти-пролиферативным действием (комбинированные эстроген-гестагенные препараты). При аденомиозе рекомендуется применение внутриматочной системы «мирена». Результаты наблюдения в течение 10 лет показали, что в 93% случаев наступили купирование и регрессия очагов эндометриоза, в 86% случаев - беременность, завершившаяся рождением здоровых детей с оценкой по Апгар 7-9 баллов. Разработанный авторами 3-х этапный комплекс лечебных мероприятий позволил обеспечить женщине высокое качество жизни, рождение долгожданных детей и регрессию симптомов заболевания [13].
По данным исследований Селькова С. А., Егоровой В. Н., после применения рекомбинант-ного интерлейкина-2 (ИЛ-2) (ронколейкин®) забеременели 94,4% женщин, страдающих бесплодием, в отличие от группы сравнения, где эта возможность была реализована только у 50% пациенток. Применение ронколейкина® в послеоперационном периоде повысило частоту наступления беременности и при монотерапии ронколейкином® - беременность наступила в 35,7% случаев, при гормональной терапии - в 20,5% случаев, при сочетанной терапии (рон-колейкин® + гормональная терапия) - в 38,0% случаев. Важно отметить, что данное лечение не только приводит к преодолению бесплодия, но и является профилактикой рецидива. Восстановление репродуктивной функции пациенток с бесплодием, ассоциированным с наружным генитальным эндометриозом, приводит к наступлению беременности в течение 12 месяцев в 70,8% случаях против 22,7% при гормонотерапии. Аналогичная схема интраперитонеального и системного введения ронколейкина® была применена Чобанян А. Г. и соавторами при лечении больных перитонеальным эндометриозом I-II степени. После окончания курса иммунотерапии беременность наступила у 86,9% больных [14, 15].
Важно отметить, что иммунологическое лечение возможно также при использовании биоглобина (водно-солевого экстракта из плаценты человека) и левамизола (повышает функциональную активность Т-клеток) (Грищенко В. И., Щер-
бина Н. А., Потапова Л. В.). Частота рецидивов у женщин после проведения иммунологического лечения в 1,5-2 раза ниже (по данным лапароскопии, проведенной через 1 год) [16].
Однако для достижения максимального эффекта возможно использование и санаторно-курортного лечения (Быков А. Т., Макаренко Л. В.) через 3-5 месяцев после операции. Данный метод может включать методы эндоэкологической реабилитации, климатолечение, лечебной физкультуры, радоновую или йодобромную бальнеотерапию в сочетании с применением аппаратной физиотерапии в виде транскраниальной электронейростимуляции, крайне высокочастотной терапии на биологически активные точки и магнитотерапии, возможно комбинирование с медикаментозной терапией [17].
выводы
1. Несмотря на все попытки создания единого алгоритма в лечении эндометриоза, данная проблема все еще является нерешенной. Но большинство авторов сходятся во мнении, что оптимальным является комбинированный подход к лечению эндометриоидной болезни, профилактике ее ре-цидивирования, сохранению и восстановлению репродуктивной функции пациенток.
2. Использование вспомогательных репродуктивных технологий повышает шансы на наступление беременности и рождение здоровых детей («take home baby») у женщин с эндометриоидной болезнью.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
литература
1. Унанян А.Л. Эндометриоз и репродуктивное здоровье женщин. Акушерство, гинекология и репродукция. 2010;4(3):6-11.
2. Щукина Н.А., Буянова С.Н. Современный взгляд на диагностику и лечение эндометриоза. Русский медицинский журнал. 2014;22(14):1002-1005.
3. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных. М.; 2013. Доступно по: https:// mz19.ru/upload/iblock/b7b/endometrioz.pdf. Ссылка активна на 18.02.2017.
4. Sampson J.A. Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am. J. Obstet. Gynecol. 1927;14(4):422-469. doi: http://dx.doi.org/10.1016/ S0002-9378(15)30003-X.
5. Кононов А.В., Мозговой С.И., Мозговая Е.И., Новиков Д.Г. Эндометриоз: теории происхождения. Омский научный вестник. 2008;1(65):32-36.
6. Краснопольская К.В. Эндометриоз-ассо-циированное бесплодие. Русскоязычная секция I Европейского конгресса «Эндометриоз в XXI веке»; Ноябрь 29 - Декабрь 1, 2012; Сиена. До-
ступно по: http://www.endometriosis.su/wp-content/ uploads/2013/02/2012_Siena_rus-session-1.pdf. Ссылка активна на 04.01.2017.
7. Логинова О.Н., Сонова М.М. Эндометриоз и бесплодие: патофизиология и тактика ведения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(6):47-53.
8. Веропотвелян П.Н., Веропотвелян Н.П., Са-гань А.С. Эндометриоз у пациенток, страдающих бесплодием, и его лечение. Здоровье женщины. 2013;9(85):157-161.
9. Адамов М.М., Ткачева Н.Ю., Ефетов К.А. Применение трипторелина в послеоперационном периоде у женщин с эктопической беременностью и генитальным эндометриозом. Таврический медико-биологический вестник. 2009;12(1)(45):7-9.
10. Погосян Г.Д. Гормональная реабилитация больных эндометриозом яичников после хирургического лечения. АГ-ИНФО (Журнал Российской ассоциации акушеров-гинекологов). 2010;2:17-23.
11. Опарин И.С., Троценко И.Д., Духин А.О. Реабилитация репродуктивной функции после хирургического лечения распространенных форм наружного генитального эндометриоза. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: медицина. 2013^5:105-108.
12. Клинышкова Т.В., Перфильева О.Н., Фролова Н.Б., Кузьменко Е.В. Результаты восстановления фертильности при эндометриозе яичников, ассоциированном с бесплодием. IX Международный конгресс по репродуктивной медицине; Январь 20-23, 2015; Москва. Доступно по: http://www.mediexpo.ru/fileadmin/user_upload/ content/pdf/thesis/thesis_rzs15.pdf. Ссылка активна на 25.12.2016.
13. Кравчук Т.А., Наумова В.Я., Виноходова Е.М., Кунгурова И.В., Долгова О.Н., Ахапкина О.П., Серебряков С.А. Репродуктивное здоровье женщин при эндометриоидной болезни в Удмуртской республике. XXIII Международный конгресс «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний»; Июнь 7-10, 2010; Москва. Доступно по: http://www.mediexpo.ru/fileadmin/ user_upload/content/pdf/thesis/nt_2010.pdf. Ссылка активна на 06.01.2017.
14. Сельков С.А., Егорова В.Н. Клинический опыт применения ронколейкина (рекомбинант-ного интерлейкина-2) в гинекологии: пособие для врачей. Под ред. Айламазяна Э.К. СПб; 2010. Доступно по: file:///C:/Users/%D0%9D%D0%B0%D1% 82%D0%B0%D0%BB%D0%B8/Downloads/1155.pdf. Ссылка активна на 10.01.2017.
15. Чобанян А.Г., Хорольская А.Е., Куценко И.И. Опыт применения ронколейкина в комплексной терапии наружного генитального эндометриоза. В кн.: Иммунотерапия в гинекологии: сборник статей. СПб: Новая Альтернативная Полиграфия;
2007:17-18. Доступно по: file:///C:/Users/%D0%9 D%D0%B0%D1%82%D0%B0%D0%BB%D0%B8/ Downloads/870.pdf. Ссылка активна на 13.01.2017.
16. Грищенко В.И., Щербина Н.А., Потапова Л.В. Клиническая эффективность применения иммуно-корригирующей терапии в лечении больных с наружным эндометриозом I—II степени. Украшський медичний часопис. 2001;4(24)-VII/VIII:42-44.
17. Быков А.Т., Макаренко Л.В. Природные и преформированные физические лечебные факторы в послеоперационной медицинской реабилитации больных наружным генитальным эндометриозом в здравницах Южного Федерального округа России. Вестник Сочинского государственного университета туризма и курортного дела. 2012;2(20):250-254. Доступно по: http://vestnik.sutr.ru/journals_n/1341331630. pdf. Ссылка активна на 15.01.2017.
references
1. Unanyan A.L. Endometriosis and female reproductive health. Akusherstvo, ginekologija i reprodukcija. 2010;4(3):6-11. (In Russ).
2. Shchukina N.A., Buyanova S.N. Modern view on the diagnosis and treatment of endometriosis. Russkij medicinskij zhurnal. 2014;22(14):1002-1005. (In Russ).
3. Jendometrioz: diagnostika, lechenie i reabilitacija. Federal'nye klinicheskie rekomendacii po vedeniju bol'nyh. M.; 2013. Dostupno po: https:// mz19.ru/upload/iblock/b7b/endometrioz.pdf. Ssylka aktivna na 18.02.2017. (In Russ).
4. Sampson J.A. Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am. J. Obstet. Gynecol. 1927;14(4):422-469. doi: http://dx.doi.org/10.1016/ S0002-9378(15)30003-X.
5. Kononov A.V., Mozgovoj S.I., Mozgovaja E.I., Novikov D.G. Endometriosis: theory of origin. Omskij nauchnyj vestnik. 2008;1(65):32-36. (In Russ).
6. Krasnopol'skaja K.V. Jendometrioz-associirovannoe besplodie. Russkojazychnaja sekcija I Evropejskogo kongressa «Jendometrioz v XXI veke»; Nojabr> 29 - Dekabr> 1, 2012; Siena. Dostupno po: http://www.endometriosis.su/wp-content/ uploads/2013/02/2012_Siena_rus-session-1.pdf. Ssylka aktivna na 04.01.2017. (In Russ).
7. Loginova O.N., Sonova M.M. Endometriosis and infertility: pathophysiology and management. Rossijskij vestnik akushera-ginekologa. 2011;11(6):47-53. (In Russ).
8. Veropotvelyan P.N., Veropotvelyan N.P., Sagan A.S. Endometriosis in women with infertility and its treatment. Zdorov'e zhenshhiny. 2013;9(85):157-161. (In Russ).
9. Adamov M.M., Tkacheva N.Ju., Efetov K.A. Triptorelin application for postoperative treatment in women with ectopic pregnancy and genital endometriosis. Tavricheskij mediko-biologicheskij vestnik. 2009;12(1)(45):7-9. (In Russ).
10. Pogosyan G.D. Hormonal rehabilitation of patients with ovarian endometriosis after surgical treatment. AG-INFO (Zhurnal Rossijskoj associacii akusherov-ginekologov). 2010;2:17-23. (In Russ).
11. Oparin I.S., Trocenko I.D., Dukhin A.O. Rehabilitation of reproductive function after surgical treatment of common forms of external genital endometriosis. Vestnik Rossijskogo universiteta druzhby narodov. Serija: medicina. 2013;S5:105-108. (In Russ).
12. Klinyshkova T.V., Perfil'eva O.N., Frolova N.B., Kuz'menko E.V. Rezul'taty vosstanovlenija fertil'nosti pri jendometrioze jaichnikov, associirovannom s besplodiem. IX Mezhdunarodnyj kongress po reproduktivnoj medicine; Janvar' 20-23, 2015; Moskva. Dostupno po: http://www.mediexpo.ru/ fileadmin/user_upload/content/pdf/thesis/thesis_ rzs15.pdf. Ssylka aktivna na 25.12.2016. (In Russ).
13. Kravchuk T.A., Naumova V.Ja., Vinoho-dova E.M., Kungurova I.V., Dolgova O.N., Ahap-kina O.P., Serebrjakov S.A. Reproduktivnoe zdorov'e zhenshhin pri jendometrioidnoj bolezni v Udmurtskoj respublike. XXIII Mezhdunarodnyj kongress «Novye tehnologii v diagnostike i lechenii ginekologicheskih zabolevanij»; Ijun> 7-10, 2010; Moskva. Dostupno po: http://www.mediexpo.ru/fileadmin/user_upload/ content/pdf/thesis/nt_2010.pdf. Ssylka aktivna na 06.01.2017. (In Russ).
14. Sel'kov S.A., Egorova V.N. Klinicheskij opyt primenenija ronkolejkina (rekombinantnogo interlejkina-2) v ginekologii: posobie dlja vrachej. Pod red. Ajlamazjana Je.K. SPb; 2010. Dostupno po: file:///C:/Users/%D0%9D%D0%B0%D1%82%D0% B0%D0%BB%D0%B8/Downloads/1155.pdf. Ssylka aktivna na 10.01.2017. (In Russ).
15. Chobanjan A.G., Horol'skaja A.E., Kucenko I.I. Opyt primenenija ronkolejkina v kompleksnoj terapii naruzhnogo genital'nogo jendometrioza. V kn.: Immunoterapija v ginekologii: sbornik statej. SPb: Novaja Al'ternativnaja Poligrafija; 2007:17-18. Dostupno po: file:///C:/Users/%D0%9D%D0%B0%D 1%82%D0%B0%D0%BB%D0%B8/Downloads/870. pdf. Ssylka aktivna na 13.01.2017. (In Russ). (In Russ).
16. Grishchenko V.I., Shcherbina M.A., Potapova L.V. Clinical efficiency of immune correction therapy in patients with external endometriosis of I-II degrees. Ukrains>kij medichnij chasopis. 2001;4(24)-VII/ VIII:42-44. (In Russ).
17. Bykov A.T., Makarenko L.V. Natural and Pre-formed Physical Medical Factors in Postsurgical Medical Rehabilitation Period of Patients, Suffering from External Genital Endometriosis in Health Resorts of Southern Federal District of Russia. Vestnik Sochinskogo gosudarstvennogo universiteta turizma i kurortnogo dela. 2012;2(20):250-254. Dostupno po: http://vestnik.sutr.ru/journals_n/1341331630.pdf. Ssylka aktivna na 15.01.2017. (In Russ).
