CC BY
165
СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПАРЕЗА КИШЕЧНИКА У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Соловьев И.А.1, Кабанов М.Ю.1, Луфт В.М.2, Колунов А.В.1, УДК: 616.34-089.161.1-009.11-085
Лапицкий А.В.2, Алексеев В.В.1, Васильченко М.В.1
1 Кафедра военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург
2 НИИ скорой помощи им. Ю.Ю. Джанелидзе, г. Санкт-Петербург
Резюме
Выполнено обследование и лечение 57 пациентов с послеоперационным парезом кишечника. Больные контрольной группы получали стандартные схемы консервативной терапии. У пациентов основной группы дополнительно использовали внутривенное введение серотонина адипината. Применение серотонина адипината при развитии послеоперационного пареза кишечника позволило улучшить результаты лечения больных после обширных абдоминальных операций.
Ключевые слова: парез кишечника, серотонина адипинат, электро-гастроинтестинография.
MODERN APPROACH TO COMPLEX THERAPY OF POSTOPERATIVE PARESIS OF INTESTINES AT SURGICAL PATIENTS
Kabanov M.U., Solovev I.A., Kolunov A.V., Alekseev V.V., Vasilchenko M.V., Luft V.M., Lapitsky A.V.
Inspection and treatment of 57 patients with postoperative paresis of intestines is executed. Patients of control group received standard schemes of conservative therapy. At patients of the main group in addition used intravenous administration sеrotonini adipinas. Application sеrotonini adipinas at development of postoperative paresis of intestines allowed to improve results of treatment of patients after extensive abdominal operations.
Keywords: intestines paresis, sеrotonini adipinas, elektrogastrointestin-ografiya.
Введение
Удельный вес осложнений в послеоперационном периоде, сопровождающихся парезом кишечника, остается достаточно высоким и колеблется от 5,0% до 50,0% [4, 8, 9].
В основе развития послеоперационного пареза кишечника многими авторами усматривается тормозящее действие симпатической импульсации, возникающее вследствие раздражения интерорецепторов кишечника и брюшины из-за операционной травмы, воспаления и других факторов, приводящих к активации гормонального и медиаторного звеньев симпатико-адреналовой системы и рефлекторному угнетению двигательной активности кишечной мускулатуры [1, 6].
Выявление ранних признаков пареза и выбор наиболее эффективных методов его лечения остаются определяющими факторами успешного лечения данной категории больных [2, 5].
В литературе имеются сведения о серотонино-вой недостаточности у хирургических больных [3, 7]. Установлено, что при взаимодействии серотонина с серотонин-реактивными структурами гладких мышц происходит сокращение гладкой мускулатуры. Действие серотонина на гладкую мускулатуру ослабляется лекарственными препаратами, являющимися его антагонистами, в результате чего и возникает гладкомышечная недостаточность.
Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с послеоперационным парезом кишечника.
Материалы и методы
За период с 2012 по 2013 год под нашим наблюдением находилось 57 пациентов с послеоперационным парезом кишечника после выполнения комбинированных и расширенных плановых оперативных вмешательств при онкологических заболеваниях органов брюшной полости.
Все больные были разделены на 2 группы. В 1 группу (контрольная группа) вошли больные, которым проводилась стимуляция перистальтики кишечника с использованием стандартных методов лечения послеоперационного пареза кишечника (коррекция водно-электролитного обмена, гипоксии, продленная эпидуральная блокада, сакроспинальная блокада, введение 1-2 мл 0,05% раствора прозерина, далее гипертонические клизмы 10% раствором натрия хлорида в количестве 100 мл, дренирование верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта и т.д.). Во 2 группу (основная группа) вошли больные, которым помимо стандартных методов стимуляции перистальтики кишечника дополнительно назначался серотонина адипинат в дозировке 10 мг внутривенно капельно (табл. 1).
Средний возраст пациентов основной и контрольной групп составил 54,6 ± 5,2 года. Из них было 30 женщин и 27 мужчин. Всем пациентам оперативные вмешательства выполнялись лапаротомным доступом и под общим обезболиванием, проводилось комплексное послеоперационное лечение и профилактика осложнений.
Показанием к назначению серотонина адипината пациентам основной группы являлся стойкий послеоперационный парез кишечника, проявляющийся в виде
Табл. 1. Виды операций и количество больных с парезом кишечника
Вид операции Контрольная группа (n = 25) Основная группа (n = 32)
Резекция сигмовидной кишки 4 (16,0%) 7 (21,8%)
Передняя резекция прямой кишки 6 (24,0%) 5 (15,6%)
Гастропанкреатодуоденальная резекция 1 (4,0%) 2 (6,2%)
Резекция желудка 4 (16,0%) 4 (12,6%)
Гастрэктомия 2 (8,0%) 3 (9,4%)
Обструктивная резекция сигмовидной кишки 4 (16,0%) 6 (18,8%)
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 4 (16,0%) 5 (15,6%)
клинической картины динамической кишечной непроходимости.
Оценку эффективности применения серотонина адипината производили с помощью клинических симптомов (появление или усиление перистальтических шумов при аускультации брюшной полости, отхождение газов, появление первого стула) и периферической электро-гастроинтестинографии. Для получения контрольных параметров электрогастроинтестинографической картины была набрана группа добровольцев в количестве 10 человек из практически здоровых лиц, не имеющих хронических заболеваний органов брюшной полости для проведения контрольного исследования.
Исследование выполняли натощак, регистрацию ми-оэлектрической активности желудочно-кишечного тракта проводили с помощью электрогастроинтестинографа «Исток-Система» прибор «Гастроскан-ГЭМ» (Россия). Данный прибор обеспечивает прием и регистрацию сигналов с
накожных электродов, а также хранение, обработку и документальное представление получаемой информации с помощью прилагаемого программного обеспечения.
Для проведения исследования электроды устанавливали на кожу левого предплечья и левой голени, электрод заземления на правой голени. Регистрацию после калибровки аппарата начинали через 5 минут, длительность регистрации составляла 40 минут. Препарат серотонина адипината в дозе 10 мг в разведении на 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия вводили внутривенно. Скорость введения препарата составила 20 капель в минуту. Через 1 час после внутривенного введения 10 мг серотонина адипината у пациентов выполняли электрогастроинте-стинографическое исследование. Также у пациентов производили динамическую оценку клинических симптомов до введения и после введения серотонина адипината с помощью опросника (табл. 2) и таблицы клинических симптомов, заполняемой исследователем (табл. 3) .
Результаты
В контрольной группе пациентов (1 группа) восстановление моторной и эвакуаторной функции кишечника происходило на 4-6-е сутки послеоперационного периода. В 6 случаях из данной группы (24%), наблюдался стойкий послеоперационный парез кишечника, не поддающийся консервативным методам лечения, что потребовало в 4-х случаях выполнения релапаротомии, при которой механического препятствия выявлено не было. В 2-х остальных случаях комплексная терапия пареза кишечника продолжалась в течение 7-10 дней. В основной группе пациентов стимуляция перистальтики кишечника проводилась по
Табл. 2. Субъективная оценка восстановления перистальтики
Динамика жалоб До введения серотонина Во время введения серотонина 1 час после введения серотонина 3 часа после введения серотонина 5 часов после введения серотонина
0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
Боль в животе 18 14 18 14 23 9 29 3 31 1
Тошнота 10 22 15 17 24 8 28 4 32
Рвота 25 7 30 2 29 3 32 32
Вздутие живота 3 29 3 1 20 8 25 7 27 5 30 2
Отхождение газов 32 32 3 4 25 2 30 1 31
Отхождение стула 32 32 20 7 5 2 2 28 2 30
Примечание: динамическую оценку клинических симптомов пациенты проводили самостоятельно в баллах (0 - нет симптомов, 1 - слабовыраженные, 2 - умеренно выраженные, 3 - значительно выраженные).
Табл. 3. Объективная оценка восстановления перистальтики
Клинические признаки нормализации моторной и эвакуаторной ЖКТ До введения серотонина Во время введения серотонина 1 час после введения серотонина 3 часа после введения серотонина 5 часов после введения серотонина
0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
Появление или усиление перистальтических шумов при аускультации брюшной полости 29 3 17 11 4 3 2 25 2 1 1 2 28 2 24 6
Отхождение газов 32 32 3 4 25 2 30 1 31
Появление первого стула 32 32 20 7 5 2 2 28 2 30
Примечание: динамическую оценку клинических симптомов исследователь проводил самостоятельно в баллах (0 - нет симптомов, 1 - слабовыражен-ные, 2 - умеренно выраженные, 3 - значительно выраженные).
О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И
показаниям с 3-5-х суток послеоперационного периода, при этом, выполнение релапаротомий не потребовалось.
До введения, во время и после введения пациентам раствора серотонина адипината на каждого пациента заполнялись таблицы, по которым проводилась оценка динамики клинических симптомов.
Как видно из представленных таблиц 2, 3 пациенты отмечают значительное улучшение самочувствия, которое возникало непосредственно во время введения серотонина адипината. После 1-3 часов от окончания введения препарата в 90,6% случаев пациенты отмечали отхождение кишечных газов, в 37,5% у пациентов отмечался самостоятельный стул. К концу 5 часа после введения серотонина адипината у 96,9% пациентов отмечалось отхождение газов и в 93,8% был самостоятельный стул и отсутствовала клиника пареза кишечника.
В среднем, как видно из таблицы 2, восстановление перистальтики происходило между 1 и 3 часом после введения препарата, по-видимому, в этом момент исследования концентрация препарата достигала своего максимума в организме пациентов.
Через 1 час после внутривенного введения 10 мг серотонина адипината у пациентов выполняли электро-гастроинтестинографическое исследование, на котором имелось повышение миоэлектрической активности всех отделов желудочно-кишечного тракта (рис. 1).
Как видно из графиков, представленных на рисунках 1 и 2, имеется достоверное повышение миоэлектрической активности ЖКТ после введения 10 мг серотонина адипината более чем в 2 раза.
У двух больных потребовалось многократное введение серотонина адипината в той же дозировке в связи с отсутствием эффекта от введения до полного восстановления перистальтики на 3-и сутки после введения. У двух пациенток, которым была выполнена операция типа Гартмана по поводу обтурирующей опухоли сигмовидной кишки, после введения серотонина адипината было отмечено отхождение кишечных газов и самостоятельный стул из культи прямой кишки. На фоне применения серотонина адипината аллергических реакций и побочных действий на введение препарата не отмечено.
Выводы
1. Послеоперационный парез кишечника является актуальной проблемой в абдоминальной хирургии, особенно при выполнении обширных абдоминальных операций.
2. Стандартная схема стимуляции послеоперационного пареза кишечника позволяет в 76% добиться положительного клинического эффекта.
3. Применение серотонина адипината, в дополнение к стандартной схеме лечения данной категории больных в 93,8% случаев позволило в ближайшее время (3-5 часов) после введения добиться положительного клинического результата. У остальных больных многократное введение препарата привело к восстановлению перистальтики на 3-и сутки после начала лечения.
Рис. 1. Миоэлектрическая активность ЖКТ до введения серотонина у больного послеоперационным парезом кишечника. 1 - желудок, 2 - двенадцатиперстная кишка, 3 - тощая кишка
Рис. 2. Миоэлектрическая активность ЖКТ через 1 час после введения серотонина адипината у больного послеоперационным парезом кишечника. 1 - желудок, 2 - двенадцатиперстная кишка, 3 - тощая кишка
Литература
1. Гальперин Ю.М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника / Ю.М. Гальперин. - М.: Медицина, 1975. - 217 с.
2. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовеко A.JI. Перитонит. М: Медицина, 2002. - 237с.
3. Горпинич А.Б., Альянов А.Л. Влияние серотонина адипината на ишемические изменения тонкой кишки при острой кишечной непроходимости // Успехи современного естествознания. - 2010. - № 12 - С. 23-25
4. Дибиров М.Д., Родионов И.Е., Какубава М.Р. и др. Коррекция внутри-брюшной гипертензии и микроциркуляции у больных острой кишечной непроходимостью старческого возраста // Московский хирургический журнал. - 2012.
- № 3 (25). - С. 9-14.
5. Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В. Принципы дифференциальной диагностики и тактики при острой кишечной непроходимости // Вестник хирургии им. И.И.Грекова, 2003. - № 3. - С. 101-106.
6. Нечай А.И., Островская М.С. Лечение функциональной непроходимости кишечника после вмешательств на органах брюшной полости // Хирургия. - 1981.
- № 3. - С. 7-12.
7. Симоненков А.П. Фёдоров В.Д., Клюжев В.М. Применение серотонина ади-пината для восстановления нарушенной функции гладкой мускулатуры у хирургических и терапевтических больных // Вест. инт. тер. - 2005. - № 1. - С. 53-57.
8. Савельев В.С., Филимонов М.И., Ерюхин И.А. и др. Хирургическое лечение перитонита // Инфекции в хирургии. - 2007. - Т. 5, - С. 7-10.
9. Luckey A, et al. Mechanisms and treatment of postoperative ileus // Arch. Surg.
- 2003. - Vol. 138. - P. 206-214.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
