CC BY
37Современные взгляды на фибромиалгию и ее лечение
Грехов Р. А., Сулейманова Г. П., Харченко С. А., Черкесова Е. Г., Зборовская И. А.
По данным литературы, фибромиалгия представляет собой наиболее распространенную форму хронических миалгических синдромов, эффективность лечения которой во многом определяется своевременной постановкой диагноза. Однако выявляемость заболевания в России, особенно на ранних этапах, остается весьма низкой. В статье приводятся современные знания по вопросам этиологии и диагностики, особенностям клинических проявлений заболевания, тактики ведения и лечения больных с фибромиалгией. Ключевые слова: фибромиалгия, диагностические критерии, синдром спектра нарушения регуляции, лечение фибромиалгии.
Current trends in treatment for fibromyalgia
Grekhov R. A., Suleimanova G. P., Kharchenko S. A., Cherkesova E. G., Zborovskaya I. A.
According to the medical Literature, fibromyalgia is defined as the most prevalent form of chronic myalgia syndromes, and its treatment effectiveness mostly depends on the timely diagnosis. Yet, its early recognition is still very poor in Russia. The article reviews the up-to-date knowledge on etiology, diagnosis, specific clinical manifestations, management and treatment of patients with fibromyalgia. Key words: fibromyalgia, diagnostic criteria, dysregulation spectrum syndrome, treatment for fibromyalgia.
Проблема диффузной мышечной боли изучается в медицине со времен Гиппократа. Имеется несколько интересных описаний заболеваний, сходных с фибромиалгией (ФМ), у некоторых известных личностей [4].
В книге Иова (части Ветхого Завета, написанной около V века до н. э.) рассказано о судьбе пылкого и преданного верующего, которого Бог подверг многочисленным наказаниям, чтобы испытать его веру. Иов писал: «Так получил я в удел месяцы суетные, и ночи горестные отчислены мне. Когда ложусь спать, то говорю: «Когда же встану?» А вечер длится, и я ворочаюсь всю ночь до самого рассвета» (7: 3-4). Далее он описал другую форму ночных страданий от грызущих костно-мышечных болей: «И ныне изливается душа моя во мне: дни скорби объяли меня. Ночью ноют во мне кости мои, и жилы мои не имеют покоя» (30: 16-17). Хотя в Библии речь шла о проказе,
в этих отрывках мы встречаем наиболее частые жалобы больных ФМ: диффузные скелетно-мышечные боли и нарушение сна (не восстанавливающий сон). Вследствие этого, многие авторы рассматривают случай Иова как наиболее древнее описание ФМ.
Чарльз Дарвин (1809-1882), основоположник эволюционной теории происхождения видов, в 1831-1836 гг. путешествовал вблизи Южной Америки и островов в Тихом океане в качестве натуралиста на корабле Ее Величества «Бигль». Как только он вернулся в Англию, состояние его здоровья значительно ухудшилось, и он жил в сельской местности как отшельник, страдая от симптомов загадочной болезни: сильной усталости, болей (особенно абдоминальных, головной боли), тошноты, бессонницы, тревожности и хронической экземы. Многие друзья считали Ч. Дарвина ипохондриком. Было предложено много теорий, объяснявших его состояние: болезнь Чагаса, отрав-
Ж. Фуке. Иов на гноище
60
№ 3 (54) — 2010 год
\)CbLtM>lf>.Plj
ление мышьяком, непереносимость лактозы и даже психосоматическое заболевание с эдиповым комплексом, — но имеются серьезные основания полагать, что в действительности это была ФМ.
Фрида Кало (1907-1954) — мексиканская художница, одна из основательниц примитивизма. В возрасте 18 лет она получила множественные переломы в тяжелой аварии. Впоследствии ее никогда не оставляли боли, которые были резистентны к любому лечению и сопровождались сильной усталостью. По мнению современных врачей, для проведения большинства из многочисленных хирургических операций, которым подвергалась Фрида, не было никаких оснований. На ее известной картине «Сломанная колонна» в символической форме представлены основные симптомы фибромиалгии: осевая (аксиальная) боль (разрушенная античная колонна вместо позвоночника) и диффузные боли по всему телу (множество острых гвоздей, прокалывающих тело Фриды).
Термин «фибромиалгия» происходит от лат. fibro (сухожилия и связки), греч. myo (мышцы) и algos (боль). В литературе он впервые появился в 1981 г., после опубликования предложенных М. Yunus диагностических критериев заболевания. До этого использовалось множество терминов: фибромиозит, нейроостеофиброз, тендо-миопатия, ревматизм мягких тканей. Все они подчеркивали роль воспалительных изменений в мышцах как причину болевых ощущений [4, 12].
В процессе эволюции взглядов на природу заболевания (когда было установлено отсутствие воспалительных изменений в мышечной ткани) произошло «вытеснение» ФМ за пределы чисто ревматологической патологии. В настоящее время ФМ является междисциплинарной проблемой и изучается в рамках различных медицинских специальностей: ревматологии, неврологии, эндокрино-
логии, психиатрии. Однако в силу традиций больные ФМ наиболее часто представлены в ревматологической практике. При этом наблюдается парадоксальная ситуация, когда собственно диагноз ФМ практически отсутствует в повседневной практике ревматолога, поскольку ФМ до сих пор недостаточно хорошо известна российским врачам и зачастую не признается ими как самостоятельное заболевание. Во многих случаях ревматологи (а также неврологи) оценивают состояние больных ФМ в соответствии с ведущими коморбидными проявлениями (ставят диагноз «распространенный остеохондроз», «хронический миофасциальный синдром», «остеоарт-роз», «головные боли напряжения», «панические атаки» и т. д.), недооценивая роль и значимость психических расстройств и стресса у этих больных [2, 6, 15]. С другой стороны, психиатры тоже не диагностируют ФМ, поскольку не подвергают анализу соматическое состояние больных (не исследуют чувствительные точки и т. д.). Такая врачебная неосведомленность представляет собой проблему (и даже опасность) для пациентов, которым необходимо своевременное назначение адекватного лечения.
Этиология
Этиология заболевания остается неизвестной. Предполагают участие следующих факторов:
• физическая травма позвоночника;
• изменение атмосферных факторов (высокая влажность воздуха, низкое барометрическое давление);
• длительная статическая нагрузка на мышечно-связочный аппарат (работа за компьютером), постоянно повторяющиеся монотонные движения;
• инфекционный агент (есть сообщения о возможной связи с вирусом герпеса 6-го типа, парвовирусом В19, вирусами Эпштейна — Барр, Коксаки, Лайм-боррелиоза);
• дисфункция нейроэндокринной системы (нарушение выработки гормонов гипоталамуса, гипофиза и надпочечников, таких нейромедиаторов, как нор-адреналин, эндорфин, дофамин, гистамин и гамма-аминобутировая кислота);
• дефицит серотонина в центральных и периферических нервных структурах;
• повышение уровня болевого медиатора — субстанции Р;
• нарушение физиологии сна — прерывание дельта-волнового сна частыми вторжениями альфа-ритма, что существенно сокращает IV фазу сна (восстанавливающий сон), замедляет выработку гормона роста (80% которого вырабатывается в IV фазе сна) и, как следствие, обусловливает снижение уровня сомато-медина С, отвечающего за мышечный гомеостаз;
• стрессорный фактор [3, 4, 6, 7, 9, 11].
Эпидемиология
ФМ — хроническое заболевание, текущее годами и даже десятилетиями. Она резко снижает качество жизни пациентов и приводит к выраженной социальной дезадаптации. За рубежом ФМ является одним из наиболее частых заболеваний амбулаторной практики, занимая второе-третье место среди всех обращений к ревматологу. ФМ поражает лиц любого возраста, однако наиболее часто
встречается в период наибольшей трудоспособности — от 25 до 45 лет [4, 12, 14, 15].
Диагностические критерии
В 1990 г. American College of Rheumatology принял диагностические критерии для ФМ [18].
I. Наличие генерализованной симметричной боли (распространяющейся на правую и левую, верхнюю и нижнюю половины туловища либо аксиальной), длящейся не менее чем 3 последних месяца.
II. Болезненность при пальпации не менее 11 из 18 (9 пар) специфических чувствительных точек.
Расположение специфических чувствительных точек:
• затылочная область — место прикрепления m. suboccipitals;
• область шеи — передние отделы пространства между поперечными отростками CV-CVII;
• трапециевидная мышца — середина верхнего края;
• надостная мышца — место ее прикрепления;
• зона сочленения II ребра с грудиной по ее верхнему краю;
• точка, расположенная на 2 см дистальнее наружного надмыщелка плеча;
• в ягодичной области — верхний наружный квадрант ягодицы по переднему краю мышцы;
• большой вертел бедра;
• в области коленного сустава — медиальная жировая подушка.
Строго говоря, существующие критерии диагноза ФМ подразумевают синдромальную диагностику, исключение всех других возможных причин данного симптомокомплекса. Это позволяет считать ФМ, с одной стороны, синдромальным диагнозом, а с другой — диагнозом исключения.
Клинические особенности
Для ФМ характерны обилие и разнообразие субъективных жалоб и ощущений больного и очень скудные объективные признаки заболевания (отсутствуют видимые стигматы болезни). Зачастую врачи сомневаются в искренности больного, приписывая жалобы его особому психическому состоянию. Даже в США, где ФМ уделяется особое внимание, у большинства пациентов правильный диагноз ставится в среднем лишь через 6 лет после появления ее симптомов. На Западе это заболевание иногда называют «невидимой нетрудоспособностью», «общей раздражительностью» [4, 12].
В 100% случаев пациенты жалуются на костно-мышечную боль. Ее описывают как генерализованную, диффузную или разлитую с локализацией «от головы до кончиков пальцев», как «боль везде», когда при активном расспросе больного не удается найти зоны, свободной от нее. Боль носит ноющий, изнуряющий характер и никогда не покидает больного, однако ее интенсивность изменяется в разные дни и в течение суток. Интенсивность боли может резко нарастать, тогда это состояние обозначают как «фиброзитный шторм». Описаны случаи, когда из-за него пациенты подвергались хирургическим вмешательствам. Боль обостряется при усталости, эмоциональном стрессе, физической перегрузке, переохлаждении, длительном пребывании в одной позе и облегчается под воздействием тепла, отдыха, массажа [1, 5, 8].
В числе других характерных вариантов алгических расстройств у больных ФМ можно назвать мигрень, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава в сочетании с лицевой болью, боли в грудной клетке, которые обычно оцениваются как проявление остеохондроза, а иногда могут походить на боли в сердце.
Скованность, «окостенение» наблюдаются более чем у 90% больных. Продолжительность колеблется от нескольких минут до нескольких часов.
Утомляемость, усталость, астения встречаются более чем у 80% больных и варьируют от умеренного чувства утомления до истощающей слабости.
Нарушениями сна страдают более чем 70% больных. Характерной жалобой является неудовлетворенность ночным сном: у больных наблюдается не восстанавливающий сон, когда, несмотря на его достаточную продолжительность, он не приносит ощущения отдыха и утром человек встает разбитым и уставшим, описывая сон как поверхностный и беспокойный.
Психологические нарушения являются практически облигатными для ФМ. Типичны жалобы на подавленное настроение, сужение круга интересов, утрату чувства удовольствия (ангедонию). Однако клинически очевидный вариант депрессивных расстройств бывает не у всех пациентов, чаще депрессия скрывается под маской разнообразных клинических проявлений (соматизированная депрессия).
Помимо описанных обязательных симптомов, для ФМ характерен и целый комплекс психовегетативных и психосоматических проявлений. Со стороны ЖКТ частыми являются жалобы на вздутие и боли в животе. Расстройства мочеполовой системы представлены дизу-рическими расстройствами; иногда встречаются интер-стициальный цистит, болезненные менструальные циклы, вульводинии.
Неврологические жалобы разнообразны и могут меняться. Возможны трудности концентрации, потеря ориентации, головокружение и атаксия, некоторое нарушение зрительного восприятия. Американские пациенты называют эти признаки «фибромиалгийным туманом». Может развиваться неврологическое расстройство, известное как «синдром беспокойных ног» (restless legs syndrome), при котором у пациента имеется непреодолимое желание изменить положение ног, особенно когда он лежит, — этот синдром встречается более чем в 30% случаев. Наблюдаются также периодические движения конечностей во сне. Характерны парестезии: нечувствительность, особенно в конечностях, чувство жжения и покалывания. Возможна гиперчувствительность к свету, шуму, запахам. Некоторые пациенты жалуются на повышенную чувствительность конечностей к холоду (феномен Рейно).
ФМ может сопровождаться сухостью или образованием пятен на коже (Livedo reticularis), сухостью глаз и ксеро-стомией.
Имеется много разногласий относительно схожести или даже идентичности синдрома ФМ, синдрома хронической усталости, синдрома «войны в заливе» и других состояний [4, 5]. Доктор M. Yunus разработал концепцию синдрома спектра нарушения регуляции (Dysregulation Spectrum Syndrome — DSS). Это множество связанных
62
№ 3 (54) — 2010 год
bcbirhJÖjp.Pij
состояний, которые имеют общие клинические характеристики и похожие физиологические механизмы. Помимо ФМ, М. Yunus включил в это семейство еще 8 состояний: синдром хронической усталости, синдром раздраженного кишечника, головные боли при мигрени, первичную дисменорею, синдром периодических движений конечностей во сне, синдром беспокойных ног, синдром боли в височно-нижнечелюстном суставе и синдром миофасци-альной боли.
Считается, что состояния DSS имеют следующие общие характеристики: 1) встречаются в одних и тех же группах; 2) проявляются болью, усталостью, нарушениями сна (чаще у женщин); 3) больным свойственна повышенная чувствительность к боли (аллодиния); 4) не обнаруживается патология в классическом медицинском смысле (воспаление, повреждение тканей); 5) одинаково распространены психологические жалобы (на беспокойство, депрессию, стресс); 6) состояния, вероятно, имеют генетическую основу и 7) могут быть объяснены на основании дисфункции нейроэндокринной системы (нарушения уровней нейромедиаторов и гормонов различных эндокринных желез).
Лечение
Целью лечения является контролирование проявлений ФМ в максимально возможной степени [1, 5, 8, 10, 11, 13, 16, 17].
Медикаментозная терапия
Анальгетические препараты. Поскольку ведущим симптомом является боль, больным часто назначают болеутоляющие препараты, кроме того, сами больные, как правило, имеют длительный опыт их применения. К числу таких лекарственных средств относятся анальгин, парацетамол, синтетический анальгетик центрального действия — трамадол. Эффект носит кратковременный характер. Алкалоиды морфия плохо переносятся и не применяются в лечении ФМ.
Нестероидные противовоспалительные препараты. Хотя ФМ не является воспалительным ревматическим заболеванием, иногда применяется локальная терапия НПВП в виде мазей или гелей с диметилсульфоксидом, а также локальных инъекций в комбинации с анестетиками (в частности, с лидокаином). Применяют кеторолак, диклофенак, напроксен и др.
Стероиды. Препараты этой группы неэффективны, однако иногда используются в виде локальной инъекции в болевую точку.
Транквилизаторы. Использование бензодиазепинов при ФМ не показано, так как они вызывают редукцию IV стадии сна и могут способствовать обострению симптомов заболевания.
Антидепрессанты. Терапия антидепрессантами фактически направлена на устранение дефицита серотонина. Эти препараты эффективны также в лечении нарушений сна, боли и астении.
Из группы трициклических антидепрессантов наиболее часто применяется амитриптилин, обычно в начальной дозе 10 мг на ночь, доза постепенно может быть увеличена до максимальной в 50 мг. Препарат обладает и множеством побочных эффектов: он способствует увеличению
веса, появлению ксеростомии, головных болей. Реже применяется имипрамин.
В настоящее время используются более современные антидепрессанты — ингибиторы обратного захвата серотонина: сертралин, флуоксетин, пароксетин, дулоксетин, циталопрам. Результаты их применения в лечении ФМ пока противоречивы. Недостатком использования этих лекарственных средств является то, что они способны вызывать бессонницу, беспокойство, нервозность, ввиду чего их следует назначать только в утренние часы.
Доказано, что для получения терапевтического эффекта у больных ФМ требуется назначение меньших доз антидепрессантов, чем для лечения депрессии. Лечение следует начинать с минимальной дозировки, при отсутствии эффекта дозу постепенно повышают. Для адекватной оценки эффективности антидепрессантов необходимы 2-3 месяца. При отсутствии эффекта осуществляется смена препарата. Отмена антидепрессантов обязательно должна быть постепенной. Как правило, собственно депрессивные проявления начинают редуцироваться только со 2-3-й недели лечения, что требует определенной выдержки при работе с больным. Стойкий терапевтический эффект отмечается при условии длительного (до 6 месяцев) постоянного приема антидепрессантов.
Гипнотики. Применяются зопиклон, золпидем. Они не снижают долю быстрого сна. Могут использоваться при выраженных симптомах нарушения сна. Характеризуются хорошей переносимостью и имеют минимум побочных эффектов. Эти препараты можно применять по 1 таблетке 2-3 раза в неделю за 30 минут до сна.
Миорелаксанты. В ряде случаев используют препараты миорелаксирующего действия: тизанидин, толперизон, циклобензаприн, баклофен, дантролен. Данные препараты оказывают антиспастический и болеутоляющий эффект, особенно выраженный в случае их приема перед сном.
Антиконвульсанты. Эти лекарственные средства обычно применяются для лечения эпилепсии. В лечении ФМ иногда используется противосудорожный препарат — пре-габалин.
Антиоксиданты. Имеются сообщения об эффективности антиоксидантов (аскорбиновой кислоты, витамина Е).
Ботулотоксин. В настоящее время нашло применение введение в болезненные точки токсина ботулизма (боток-са, диспорта).
Немедикаментозная терапия
Физиотерапия. Грязелечение, инфракрасные лучи, фототерапия, ультразвук — все эти методы имеют аналь-гетический эффект, но обычно он непродолжительный.
Массаж стимулирует кровообращение тканей, снимает мышечное напряжение, эффективен для расслабления и обезболивания, снижает интенсивность боли и способствует улучшению настроения. Рекомендуется только мягкий, расслабляющий вариант массажа.
Аэробные физические упражнения способствуют улучшению общего физического состояния больного, уменьшают боль, оказывают благоприятное действие на настроение и сон через систему эндорфинов. Они направлены на расслабление, растяжение и размягчение мышц и могут включать занятия на месте, езду на велосипеде, ходьбу, плавание, спокойные танцы. Аэробные упражнения
необходимо выполнять постепенно, с осторожностью, чтобы избежать любого усиления боли. При беге трусцой, энергичных аэробных танцах и подъеме тяжестей боль усиливается. Упражнения выполняются ежедневно и только в вечерние часы, когда в наименьшей степени выражена скованность. Начинать можно с 3-5 минут упражнений, по мере повышения переносимости постепенно увеличивая время до 20-30 минут.
Гидротерапия. Термальные гидротерапевтические процедуры имеют много преимуществ: горячая вода облегчает боль и мышечный спазм, в воде легче выполнять упражнения, которые трудно сделать в обычных условиях.
Низкокалорийная диета (главным образом без жиров), употребление продуктов, богатых калием, магнием, кальцием, отказ от алкоголя, который, помимо прочего, нарушает ночной сон.
Многим пациентам помогают разные виды альтернативной терапии, такие как акупунктура, лечение травами (эхинацеей, лавандой), применение натуральных пищевых добавок (5-гидрокситриптофана, L-карнитина, пробиотиков).
Психотерапия включает применение гипнотерапии, аутогенной тренировки, медитации, что позволяет достичь чувства гармонии, преодолеть тревогу и депрессию. Применение метода биологической обратной связи помогает контролировать реакцию на стресс, снизить мышечное напряжение и хроническую боль.
Образование пациента. Комплаенс у больных ФМ является весьма посредственным. Так, по данным М. $ешкс11 и соавт., 47% из 127 больных не следовали предписанному лечению [10].
Успешное лечение ФМ, как правило, требует активного участия пациента; ему необходимо разъяснять основные правила приема лекарственных средств, важность таких моментов, как соблюдение режима сна и бодрствования, контроль эмоциональных нагрузок, включение в лечение дозированных физических упражнений. Больному следует знать, что:
• сон должен быть регулярным и достаточным. Любые сопутствующие нарушения сна надо лечить с применением медикаментов, улучшающих глубокий сон. Обязательно соблюдение графика сна: при ФМ на самочувствие плохо влияют изменение времени начала сна даже на один час, ночные дежурства, смена часовых поясов, переход на летнее время, сокращение светлого времени суток;
• физическая нагрузка, полученная на работе, в ходе выполнения домашних дел или при труде на дачном участке, не заменяет аэробных упражнений. Важно научиться ощущать предел своих физических возможностей и уметь вовремя остановиться, рационально использовать свои силы, чтобы не чувствовать чрезмерного утомления. Лица, страдающие ФМ, должны говорить «нет», когда не в состоянии заниматься работой или активным отдыхом, не брать на себя дополнительных обязанностей и, по возможности, избегать перенапряжений и стрессов;
• ФМ не представляет угрозы для жизни и не является психиатрическим заболеванием;
• существенную помощь при ФМ может оказать участие в программах лечения хронической боли, где пациенты получают ясное представление о своем заболевании и учатся его контролировать;
• строго соблюдая программу лечения, можно свести симптомы ФМ к минимуму, сохранить трудоспособность и социальную активность.
Литература
1. A randomized clinical trial of an individualized home-based exercise programme for women with fibromyalgia / D. da Costa [et al.] // Rheumatol., 2005; 44: 1422-1427.
2. Awareness and knowledge of fibromyalgia among French rheumatologists and general practitioners / F. Blotman [et al.] // Clin. Exp. Rheumatol., 2005; 23: 697-700.
3. Bennett R. M. Growth hormone in musculoskeletal pain states // Curr. Rheumatol. Rep., 2004; 6: 266-273.
4. Blotman F., Branco J. Fibromyalgia. New York: Editions Privat, 2007: 253 p.
5. Clauw D. J. Fibromyalgia: update on mechanisms and manage-ment// J. Clin. Rheumatol., 2007; 13: 102-109.
6. Crofford L. J. The relationship of fibromyalgia to neuropathic pain syndromes // J. Rheumatol., 2005; 32 (75): 41-45.
7. Denko C. W., Malemud C. Serum growth hormone and insulin but not insulin-like growth factor — 1 levels are elevated in patients with fibromyalgia syndrome // Rheumatol. Inter., 2005; 25: 146-151.
8. Exercise in waist-high warm water decreases pain and improves health-related quality of life and strength in the lower extremities in women with fibromyalgia / N. Gusi [et al.] // Arthritis Care Res., 2006; 55: 66-73.
9. Giesecke T., Gracely R. H., Williams D. A. The relationship between depression, clinical pain and experimental pain in a chronic pain cohort// Arthritis Rheumatol., 2005; 52: 1577-1584.
10. Medication non adherence in women with fibromyalgia / M. J. Sewitch [et al.] // J. Rheumatol., 2004: 43: 648-654.
11. Momentary relationship between cortisol secretion and symptoms in patients with fibromyalgia / S. A. McLean [et al.] // Arthritis Rheumatol., 2005; 52: 3660-3669.
12. Muller В., Muller W. Generalized tendomyopathy (fibromyalgia) // Z. Gesamte Inn. Med., 1991; 46: 361-369.
13. Rooks D. S. Fibromyalgia treatment update // Curr. Opin. Rheumatol., 2007; 19: 294-295.
14. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment/ H. Breivik [et al.] // Eur. J. Pain, 2006; 10: 287-333.
15. The impact of diagnosis of fibromyalgia on health care resource use by primary care patients in the UK / G. Hughes [et al.] // Arthritis Rheumatol., 2006; 54: 177-183.
16. The somatising effect of clinical consultation: what patients and doctors say and do not say when patients present medically unexplained symptoms / A. Ring [et al.] // Social Science Med., 2005; 61: 1505-1515.
17. Understanding the narratives of people who live with medical unexplained illness / S. Nettleton [et al.] // Patient Education Counseling, 2005; 56: 205-210.
18.Wolfe F., Schmidt H. A., Yunus M. B. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia // Arthritis Rheumatol., 1990; 33: 160172. ■
64
№ 3 (54) — 2010 год
botUhjOjp.fy
