CC BY
56
5. Шербеков, У.А. Тактика ведения больных желчекаменной болезнью с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией / У.А. Шербеков, С.З.К. Алиева, Ж.Ж. Вохидов // Academy. - 2018. - №6 (33). - URL: https://cyberleninka.m/artide/n/taktika-vedeniya-bolnyh-zhelchekamenmy-boleznyu-s-soputstvuyuschey-serdechno-sosudistoy-patologiey (дата обращения: 21.09.2020).
6. Габибов, Р.М.О. Алгоритм диагностики и выбора метода лечения холецисто-кардиального синдрома у лиц пожилого и старческого возраста: автореф. дисс. канд. мед. наук / Р.М.О. Габибов. - М.: МГМСУ, 2012. - 24 с.
7. Тюшина, М.В. Лечение кардиалгий, обусловленных психовегетативными и соматическими нарушениями, методами рефлексотерапии / М.В. Тюшина, В.В. Малаховский // Вестник новых медицинских технологий. -2016. - №2. - Пуб. 2-1. - URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2016-2/2-1.pdf (дата обращения: 21.09.2020).
8. Дибиров, М.Д. Диагностика и тактика хирургического лечения холецистопанкреатокардиального синдрома у лиц пожилого и старческого возраста / М.Д. Дибиров [и др.] // Московский хирургический журнал. - 2011. -№ 5 (21). - С. 15-19.
9. Котин, В.З. Псевдокорнарный синдром у больных с патологией желчного пузыря / В.З, Котин, А.П. Черемский, С.Б. Кутепов // Вестник хиургии. - 2007. - Т.166, № 5. - С. 96-98.
10. Ветшев, П. Холецистокардиальный синдром: современный взгляд / П. Ветшев, В. Сулимов, П. Ногтев // Врач. - 2005. - № 7. - С. 35-38.
УДК 61:616:036-12
Шевелева М.А., Алексеева М.Д.
ФИБРОМИАЛГИЯ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА
Санкт-Петербургский Государственный Университет
Резюме. В статье обсуждается фибромиалгия (ФМ) как актуальная междисциплинарная проблема. С позиции современной медицины ФМ рассматривают как хроническое заболевание, характеризующееся распространенной персистирующей скелетно-мышечной болью невоспалительного характера, которую сопровождают усталость, нарушение сна
639
и когнитивные расстройства. Авторы обращают внимание на значимость комплексного подхода (фармакотерапия, физическая реабилитация, психотерапия) в лечении ФМ.
Ключевые слова: фибромиалгия, болевой синдром, хроническая боль, ревматология, психология, психотерапия.
Summary. Sheveleva M.A., Alekseeva M.D. Fibromyalgia in the practice of therapist. The article discusses fibromyalgia (FM) as a topical interdisciplinary problem. From the point of view of modern medicine, FM is considered a chronic disease characterized by widespread persistent musculoskeletal pain of a non-inflammatory nature, which is accompanied by fatigue, sleep disturbances and cognitive impairments.
The authors draw attention to the importance of an integrated approach (pharmacotherapy, physical rehabilitation, psychotherapy) in the treatment of FM — the point of view of doctors and psychologists is presented.
Key words: fibromyalgia, pain syndrome, chronic pain, rheumatology , psychology, psychotherapy.
Фибромиалгия - заболевание, для которого характерны хронические диффузные мышечно-скелетные боли в определенных точках тела, а также полиморфная симптоматика, включающая в себя: депрессивный синдром, синдром хронической усталости, СРК, нарушения сна, памяти, слуха, а также ортостатические реакции. У больных фибромиалгией отмечается диффузная гипералгезия и аллодиния, что свидетельствует о том, что у больных имеет место нарушение процессов восприятия, которое не ограничивается областью тела, из которой поступает болевой сигнал.
Хотя термин "фибромиалгия" введен сравнительно недавно, это состояние уже давно описано в научной литературе. В 1904 году William Gowers применил термин "фиброзит". Современная концепция фибромиалгии была создана Smythe и Moldofsky в середине 70-х годов.[1] Они ввели новый термин "фибромиалгия". Следующим этапом исследования фибромиалгии стала разработка диагностических критериев фибромиалгии Американской Коллегии Ревматологии (АКР), которые были опубликованы в 1990. Согласно этой классификации, у больного в анамнезе должны наблюдаться хронические диффузные боли и должно быть выявлено более 11 из 18 возможных болезненных точек. Многие врачи-клиницисты применяют эти критерии в своей
640
повседневной практике. Однако фибромиалгию необходимо рассматривать как заболевание с мультисимптомной патологиией с большим количством клинических проявлений. [1]
Этиология и патогенез. Патофизиология фибромиалгии предположительно представляет собой взаимодействие между гиперреактивностью центральной нервной системы, вегетативной дисфункцией и периферической болью. [5]
Общегеномные ассоциативные исследования изучали гены, потенциально вовлеченные в патогенез фибромиалгии, подчеркивая, что генетические факторы, возможно, ответственны за восприимчивость к заболеванию до 50%. Потенциальными генами, связанными с фибромиалгией, являются SLC64A4, ТЯРУ2, MYT1L и МКХШ. [3]
Патогенез включает некоторые компоненты периферической, центральной и автономной нервной системы; механизмы выясняются с помощью исследований функциональной визуализации (например, фМРТ) и биохимических исследований [5]. Центральная сенсибилизация - это обобщающий термин, который может описывать различные дисфункции ЦНС, включая восходящие и нисходящие нервные пути, все из которых приводят к усиленному ответу на механическую стимуляцию, опосредованному усилением передачи сигналов ЦНС [9]. Нисходящие пути, ослаблены или отсутствуют у пациентов с фибромиалгией. Это приводит к характерной болезненности, проявляющейся в виде аллодинии и гипералгезии, на что указывает снижение порога болевого давления [9].
Механизмы, не связанные с ЦНС
Текущие исследования и данные указывают на дисфункциональные нарушения
периферической нервной системы, присутствующие при фибромиалгии и других
синдромах хронической боли. Отмечается активация нейроэндокринных
процессов, происходит увеличения сосудистой проницаемости и расширение
сосудов. Активируются медиаторы врожденного иммунитета, включая тучные
клетки и дендритные клетки, а также компоненты клеточного иммунитета - Т-
лимфоциты. Высвобождаются нейропептиды, и нейротрофический фактор мозга
(BDNF), брадикинин, гистамин, серотонин цитокины и интерлейкины.
У пациентов с фибромиалгией наблюдаются периферические отеки,
дерматографизм, кожная дизестезия и даже феномен Рейно. Триггеры,
активирующие эти аномальные механизмы, включают травмы, а также
психологические факторы, такие как эмоциональный стресс. Следовательно, в
641
развитие фибромиалгии основную роль играют центральные механизмы, некоторый вклад вносят периферические нарушения, посредством которых центральная сенсибилизация представляет собой комбинацию усиленного облегчения восприятия боли и уменьшения подавления боли. Генетические факторы
Несомненно, в развитии фибромиалгии есть наследственный, семейный компонент. Было показано, что родственники первой степени родства имеют восьмикратный риск развития фибромиалгии по сравнению с населением в целом. По данным исследования Arnold et al., Соотношение риска развития фибромиалгии у братьев и сестер составляет 13,6. [10]. В целом, у всех членов семьи наблюдается повышенный риск развития других синдромов, связанных с центральной чувствительностью[12]. Двойные исследования Като и др. показывают, что половина риска связана с генетическими факторами, а половина риска связана с факторами окружающей среды [13]. Депрессия и фибромиалгия.
Имеются также данные о полиморфизме гена дофаминового рецептора D-3 и адренергического рецептора, связанного с фибромиалгией [14]. Присутствие последнего предполагает роль симпатической нервной системы в развитии заболевания и тот факт, что многие пациенты проявляют симпатическую гиперактивность [15]. Стресс
Еще одной новой концепцией является роль оксидативного стресса, повышенное содержание активных форм кислорода в митохондриях [16]. Лечение препратами, содержащими CoQ10 показало некоторый успех в лечении клинических симптомов [5].
Нарушение сна
В настоящее время считается, что боль и нарушенный сон существуют во взаимосвязи, в котором одно может вызывать другое; степень нарушения сна коррелирует с тяжестью боли и наоборот. Недостаток сна усиливает болевую чувствительность [10]. Факторы питания
Витамин D оказывает значительное влияние на кости, нервную ткань, а также рост и дифференциацию мышц. Существует связь между дисфункцией паращитовидных желез и фибромиалгией из-за двух существенных факторов, присутствующих в обеих патологиях: симпатической гиперактивности и активности прогестерона. Последнее может помочь объяснить, почему женщины
642
более склонны к фибромиалгии.
Тиамин (витамин В1) был связан с хронической болью и фибромиалгией. Витамин В12 и фолиевая кислота являются фундаментальными внутриклеточными кофакторами ферментов, ответственных за обеспечение метильных групп. Пациенты, получающие инъекции В12 и пероральные добавки фолиевой кислоты, отмечалось улучшение симптомов [10].
Диагностика
В 1990 году Американский колледж ревматологии (ACR) опубликовал первый набор критериев классификации синдрома фибромиалгии [5]. Положительный диагноз требует наличия на теле как минимум 11 или 18 заранее определенных болезненных точек, а также широко распространенной боли.
Исследование болезненных точек
У пациентов с фибромиалгией при физикальном обследовании обнаруживается лишь повышенная чувствительность или болезненность в определенных точках тела. В большинстве клинических исследованиях для диагностики фибромиалгии используются критерии АКР от 1990 года. Изучение болезненных точек требует опыта. Врач должен знать, где именно пальпировать и с какой силой. Согласно критериям АКР определено 9 пар болезненных точек (Рис.1).
Рис.1 Болезненные точки при фибромиалгии [1]
При выполнении пальпации 18 болезненных точек рекомендуется оказывать равномерное давление на парные точки и с тем же усилием пальпировать другие участки тела для сравнения чувствительности. У больных с фибромиалгией,
обычно, в болезненных точках наблюдается повышенная чувствительность, по сравнению с другими участками тела. Кроме того, необходимо провести обследование суставов, исключить наличие синовиита, и определить чувствительность надсуставных областей.[1]
Дальнейшие исследования должны быть посвящены укреплению этих предварительных результатов в более крупных многоцентровых когортах, чтобы определить надежные направления для исследований биомаркеров, которые можно было бы применить в клинической практике.[5]
Клинические признаки Генерализованная боль и ее анатомическое расположение является определяющим признаком заболевания. Боль характеризуется повышенной чувствительностью к давлению и легким прикосновениям, аллодиния (воспринимаемая боль по отношению к безобидным раздражителям) и гипералгезия (непропорциональная боль болезненным раздражителям). Утомляемость, достигающая 70% у некоторых пациентов, является неспецифическим симптомом. Коморбидная депрессия очень распространена среди пациентов с фибромиалгией, при этом распространенность в течение жизни составляет 62-86% [7]. Серьезные нарушения сна очень распространены, наблюдаются у 90% пациентов, и их степень коррелирует с выраженностью боли. Таким образом, фибромиалгия не является отдельным симптомом, а существует в континууме с множеством типов симптомов.
Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика фибромиалгии затрагивает широкий спектр заболеваний. Скелетно-мышечная боль или усталость, связанные с другими расстройствами, могут имитировать фибромиалгию и наоборот. Кроме того,существует много подобных расстройств, которые не исключают фибромиалгию и могут одновременно накладываться друг на друга. К широким категориям относятся следующие:
• Воспалительные и аутоиммунные заболевания, включая ревматоидный артрит, системную красную волчанку, синдром Шегрена, ревматическую полимиалгию и спондилоартриты
• Мышечные расстройства и миалгии
• Эндокринопатии, включая гипотиреоз и гиперпаратиреоз
• Неврологические расстройства, включая периферические невропатии, синдромы защемления нерва, рассеянный склероз и миастению.
• Миофасциальный болевой синдром, дисфункция ВНЧС, боль в пояснице
• Головная боль
Таким образом, диагноз можно заподозрить с помощью тщательного и подробного анамнеза и физического осмотра.
Болевой порог снижен не только со стороны ноцицептивных рецепторов, но также и к тепловым, холодовым, электрическим и слуховым раздражителям [1].
Лечение
Фармакотерапия
Существует множество основанных на фактических данных рекомендаций по лечению фибромиалгии, разработанных Американским обществом боли и Европейской лигой против ревматизма (EULAR), а также в национальных рекомендациях, установленных в Канаде, Испании и Германии. Все они рекомендуют общие фармакологические подходы к терапии, которые включают четыре широких класса лекарств - противоэпилептические препараты (AED), трициклические антидепрессанты (TCAs), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI) и ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина (SNRIs).[10]. Другие лекарственные средства включают миорелаксанты, антагонисты рецепторов 5-HT3, дофаминергические агонисты, антиоксиданты.
Однако только прегабалин, дулоксетин и милнаципран были одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) США для лечения фибромиалгии. Использование всех других препаратов считается не эффективным.
Исследуемые и новые препараты
Другие антидепрессанты, изучаемые в клинических испытаниях, включают миртазапин, эсребоксетин и десвенлафаксин, но разработка двух последних была остановлена [17]. Тестостерон в форме трансдермального геля снижает болевые реакции на животных моделях.
Физические нагрузки
Исследования показали, что упражнения в форме аэробных упражнений, силовых тренировок или тренировок на гибкость приносят пользу пациентам с фибромиалгией. Силовые испытания и тренировки на гибкость в этом обзоре не оценивались [25].
Психотерапия и телесно-ориентированная терапия
Исследования психотерапевтических методов лечения продемонстрировали улучшения через 6 месяцев по сравнению с исходным уровнем. Практики цигун,
645
тай-чи (ежедневная самостоятельная практика) может привести к долгосрочному эффекту (>6 месяцев) [26].
Иглоукалывание
Многие исследования показали его полезность для уменьшения боли при фибромиалгии и других болевых состояниях по сравнению с отсутствием лечения или имитацией иглоукалывания, но эффект не длится не более 6 месяцев [26].
Выводы
Фибромиалгия - это хроническое болевое состояние, характеризующееся совокупностью симптомов, включая боль, болезненность, утомляемость, беспокойство, дисфункции сна, когнитивные нарушения и расстройства настроения. Данное заболевание является междисциплинарной проблемой и требует дальнейшего изучения с участием терапевтов, неврологов, психиатров. Необходимо более широкое информирование врачей с целью ранней диагностики и персонализированного подхода к лечению.
Список литературы:
1. Clauw DJ.JAMA. Fibromyalgia- a clinical review. 2014 Apr 16;311(15): 1547-55. doi: 10.1001/jama.2014.3266.
2. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: a modification of the ACR preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia. J Rheumatol. 2011;38(6): 1113-1122.
3. Ciampi de Andrade D, Maschietto M, Galhardoni R, Gouveia G, Chile T, Victorino Krepischi AC, Dale CS, Brunoni AR, Parravano DC, Cueva Moscoso AS, Raicher I, Kaziyama HHS, Teixeira MJ, Brentani HP, 2017.
4.Theoharides TC, Tsilioni I, Arbetman L, Panagiotidou S, Stewart JM, Gleason RM, Russell IJ.,2015
5. Chinn, S., Caldwell, W., & Gritsenko, K. (2016). Fibromyalgia Pathogenesis and Treatment Options Update. Current Pain and Headache Reports, 20(4)
6. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res. 2010;62: 600-10. The most recent update on changes to the diagnostic and classification criteria for fibromyalgia, as published by the American College of Rheumatology.
7. Raman G, Mudedla S, Wang C. How effective is Tai Chi mind- body therapy for fibromyalgia: a systematic review and meta-anal- ysis. J Altern Complement Med.
646
2014;20:A66-6.
8. Li Y-h, Wang F-y, Feng C-q, Yang X-f, Sun Y-h. Massage therapy for fibromyalgia: a systematic review and meta-analysis of random- ized controlled trials. PLoS ONE. 2014;9, e89304
9. Nijs J, Malfliet A, Ickmans K, Baert I, Meeus M. Treatment of central sensitization in patients with 'unexplained' chronic pain: an update. Expert Opin Pharmacother. 2014;15:1671-83
10. Fibromyalgia Pathogenesis and Treatment Options Update. Steven Chinn1 & William Caldwell1 & Karina Gritsenko Springer Science+Business Media New York 2016
11. Baraniuk JN, Whalen G, Cunningham J, et al. Cerebrospinal fluid levels of opioid peptides in fibromyalgia and chronic low back pain. BMC Musculoskelet Disord. 2004;5:48
12. Arnold LM, Hudson JI, Hess EV, Ware AE, Fritz DA, Auchenbach MB, et al. Family study of fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2004;50: 944-52
13. Kato K, Sullivan PF, Evengärd B, Pedersen NL. Chronic wide- spread pain and its comorbidities: a population-based study. Arch Intern Med. 2006;166:1649-54.
14. Vargas-Alarcon G, Fragoso JM, Cruz-Robles D, Vargas A, Martinez A, Lao-Villadoniga JI, et al. Association of adrenergic receptor gene polymorphisms with different fibromyalgia syn- drome domains. Arthritis Rheum. 2009;60:2169-73.
15. Martinez-Lavin M. Biology and therapy of fibromyalgia. Stress, the stress response system, and fibromyalgia. Arthritis Res Ther. 2007;9:216.
16. Bozkurt M, Caglayan M, Oktayoglu P, Em S, Batmaz I, Sariyildiz MA, et al. Serum prolidase enzyme activity and oxidative status in patients with fibromyalgia. Redox Rep. 2014;19:148-53.
17. Calandre EP, Rico-Villademoros F, Slim M. An update on pharma- cotherapy for the treatment of fibromyalgia. Expert Opin Pharmacother. 2015;16:1347-68. An updated review of current evidence for and against pharmacological treatment options for fibromyalgia
18. Häuser W, Petzke F, Ü?eyler N, Sommer C. Comparative efficacy and acceptability of Amitriptyline, duloxetine and milnacipran in fibromyalgia syndrome: a systematic review with meta-analysis. Rheumatology. 2011;50:532-43.
19. Arnold LM, Clauw D, Wang F, et al. Flexible dosed duloxetine in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo- controlled trial. J Rheumatol. 2010;37:2578-86.
20. Cording M, Derry S, Phillips T, Moore RA, Wiffen PJ. Milnacipran for pain in
647
fibromyalgia in adults.
21. Arnold LM, Hess EV, Hudson JI, et al. A randomized, placebo- controlled, doubleblind, flexible-dose study of fluoxetine in the treatment of women with fibromyalgia. Am J Med. 2002;112: 191-7.
22. Ware MA, Fitzcharles MA, Joseph L, et al. The effects of nabilone on sleep in fibromyalgia: results of a randomized controlled trial. Anesth Analg. 2010;110:604-10.
23 Russel IJ, Holman AJ, Swick TJ, et al. S Sodium oxybate reduces pain, fatigue, and sleep disturbance and improves functionality in fibromyalgia: results from a 14-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Pain. 2011;152:1007-17.
24. Crofford LJ, Mease PJ, Simpson SL. Fibromyalgia relapse evalua- tion and efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): a 6-month, double-blind, placebo controlled trial with pregabalin. Pain. 2008;136:419-31. A promising, long-term placebo-con- trolled trial demonstrating how pregabalin improves multiple dimensions of fibromyalgia, including pain, sleep, fatigue, and quality of life.
25. Busch AJ, Webber SC, Richards RS, Bidonde J, Schachter CL, Schafer LA, et al. Resistance exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(12), CD010884. doi:10. 1002/14651858.CD010884.
26. Raman G, Mudedla S, Wang C. How effective is Tai Chi mind- body therapy for fibromyalgia: a systematic review and meta-anal- ysis. J Altern Complement Med. 2014;20:A66-6.
УДК 616.033, 616.036
А.Н. Шишкин, А.И. Князева
СОСТОЯНИЕ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ
Кафедра факультетской терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, alexshishkin@bk. ru
Резюме. Ожирение, распространенность которого неуклонно растет в последние годы, сопровождается поражением почти всех органов и систем. Состояние желудочно-кишечного тракта у таких пациентов, особенно верхних отделов органов пищеварения, до сих пор является предметом исследований. Цель. Изучение состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта у
