CC BY
317
неврология
УДК 616.8-009.7-07-08
р.г. есин12, о.р. есин2, н.з. лотфуляина2, и.х. хайруллии3, л.н. мурадимоба3
1казанская государственная медицинская академия, 420012, г. казань, ул. Бутлерова, д. 36 2казанский (Приволжский) федеральный университет, 420000, г. казань, ул. кремлевская, д. 18 Республиканская клиническая больница №2 мЗ рт, 420012, г. казань, ул. Чехова, д. 1а
Фибромиалгия — синдром генерализованной боли без триггерных зон: ^временные принципы диагностики и лечения
Есин радий Германович — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и мануальной терапии, профессор кафедры прикладной лингвистики, тел. (843) 233-30-87, e-mail: [email protected]
Есин Олег радиевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры прикладной лингвистики, тел. (843) 233-30-87, e-mail: [email protected]
Лотфуллина Наиля Зуфаровна — младший научный сотрудник OpenLab нейробиологии, тел. (843) 233-30-87, e-mail: [email protected] Хайруллин ильшат Хамзович — врач-невролог, тел. (843) 233-30-87, e-mail: [email protected]
Мурадимова Ляйля Наилевна — заместитель главного врача по медицинской части, тел. (843) 233-30-60, e-mail: [email protected]
В обзоре рассматриваются современные представления о патофизиологических механизмах фибромиалгии, принципы диагностики и лечения с позиций доказательной медицины. Авторы считают, что фибромиалгия является следствием слабости системы противоболевой защиты (антиноцицептивной системы), из-за которой незначимые ноцицептивные сигналы (в норме подавляемые) доходят до корковых отделов ноцицептивной системы, формируя феномен хронической широко распространенной боли. Авторы предлагают собственную схему лечения, предусматривающую не переход от слабых препаратов к более сильным, а обратное — начало лечения с сильнодействующих препаратов и постепенный переход на более слабые лекарства. Такой подход позволяет, по мнению авторов, повысить комплаентность пациента и эффективность лечения. Ключевые слова: фибромиалгия, лечение, центральная сенситизация, алекситимия.
R.G. ESIN12,0.R. ESIN2, N.Z. LOTFULLINA2, i.Kh. KHAYRULLIN3, L.N. MURADIM0VA3
1Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
2Kazan (Volga region) Federal University, 18 Kremlyovskaya St., Kazan, Russian Federation, 420000
Republican Clinical Hospital №2 of the MH of RT, 1a Chekhov St, Kazan, Russian Federation, 420012
Fibromyalgia is the syndrome of generalized pain without trigger zones: modern principles of diagnostics and treatment
Esin R.G. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology and Manual Therapy, Professor of the Department of Applied Linguistics, tel. (843) 2-33-30-87, e-mail: [email protected]
Esin O.R. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Applied Linguistics, tel. (843) 2-33-30-87, e-mail: [email protected] Lotfullina N.Z. — junior research scientit of OpenLab of neurobiology, tel. (843) 2-33-30-87, e-mail: [email protected] Khayrullin I.Kh. — neurologist, tel. (843)2-33-30-87, e-mail: [email protected]
Muradimova L.N. — deputy chief physician at the medical unit, tel. (843) 233-30-60, e-mail: [email protected]
The review examines modern concepts of pathophysiological mechanisms connected with fibromyalgia, modern principles of diagnosis and treatment from the standpoint of evidence-based medicine. The authors consider that fibromyalgia is a consequence of the weakness of the analgesic protection system (antinociceptive system). This weakness leads to the situation when insignificant nociceptive signals (normally suppressed) reach the cortical parts of the nociceptive system, forming the phenomenon of chronic widespread pain. The authors offer a treatment plan involving not the transition from weak to stronger drugs, but the initiation of treatment with strong medicines and the gradual transition to a more mild treatment. This approach helps to increase the compliance of the patient and treatment efficacy. Key words: fibromyalgia, treatment, central sensitization, alexithymia.
84 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'5 (90) сентябрь 2015 г.
Синдром фибромиалгии (СФМ) определяется как несуставное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся болезненной слабостью, напряжением и болезненностью мышц, области прикреплений сухожилий и соседних мягких тканей. Диагностика синдрома клиническая. Лечение ФМ включает упражнения, локальное тепло и лекарства (амитриптилин, миансерин, дулоксетин, пре-габалин) [1].
СФМ является междисциплинарной проблемой, кодируемой МКБ-10 как М79.7 «фибромиалгия», включающей такие понятия, как «фибромиозит», «фиброзит» и «миофиброзит», и относится к разделу М79 «другие заболевания мягких тканей, не классифицированные где-либо еще» [2]. Это определение МКБ-Х указывает на то, что СФМ должен являться объектом внимания специалистов по заболеваниям мягких тканей (терапевтов, ревматологов), но никак не специалистов по боли, а именно неврологов. Современное понимание проблемы позволяет сделать однозначный вывод о том, что при СФМ причиной генерализованной боли является не столько повреждение мягких тканей, сколько дисфункция антиноцицептивной системы, обусловливающей формирование дисфункциональной боли [3]. Это несоответствие приводит к тому, что специалисты, диагностирующие и лечащие СФМ, вынуждены «скрывать» его под иными диагнозами, соответствующими их специальностям. Соответственно, статистический учет заболевания становится затруднителен.
Неотъемлемым элементом СФМ являются болезненные точки, свидетельствующие о центральной сенситизации (ЦС). Следует сразу оговорить, что болезненные точки при СФМ, проявляющиеся генерализованной болью, неидентичны миогенным триггерным зонам, являющимся причиной локального болевого синдрома. Триггерная зона при миогенном (миофасциальном) болевом синдроме определяется как гиперраздражимое болезненное уплотнение в пределах тугого тяжа скелетной мышцы, а болезненная точка при СФМ не характеризуется наличием уплотнения, только снижением порога боли и порога переносимости боли. Гипер-алгезия при СФМ может быть выявлена пальцевым давлением при помощи альгометра (долориметра). У пациентов с СФМ повышена чувствительность к теплу, холоду, электрическим стимулам, ишемии, внутримышечному введению гипертонического раствора. Временное усиление боли и аллодинию можно спровоцировать прессурой, теплом, холодом и электрическими стимулами. Частой жалобой пациентов с СФМ является повышенная чувствительность к шуму, подтверждаемая при помощи генератора шума. Функциональная магнитно-резонансная томография также показывает повышенную чувствительность к прессуре и теплу (повреждающему и неповреждающему) [4].
Анализ современных данных позволяет нам сделать вывод о том, что СФМ возникает в результате слабости антиноцицептивной системы, что приводит к тому, что даже самые слабые ноцицептивные сигналы с периферии, не несущие информации о значимых повреждениях тканей, «прорываются» до уровня коры головного мозга. В норме такая информация подавляется на уровне заднего рога спинного мозга и более высоких отделов ЦНС. При СФМ такого подавления не происходит, подтверждением чему является эффект препаратов, активирующих антиноцицептивную систему (ГАМК-
| психиатрия. неврология
эргические, опиоиды, серотонинергические, бло-каторы натриевых каналов), и немедикаментозных средств воздействия, имеющих ту же точку приложения (фитнес-программа, когнитивно-поведенческая терапия, мышечно-релаксационные техники).
Диагностические критерии СФМ Американского колледжа ревматологов 1990 г. [5] использовались по 2010 год. Во главу угла эти критерии ставили наличие 18 болезненных точек в скелетных мышцах. Для подтверждения диагноза требовалось обнаружить 11 из них. В дальнейшем специалисты, изучавшие СФМ, обнаружили, что число болезненных точек может быть гораздо больше, а кроме того, весьма важными являлись не только алгиче-ские проявления болезни, но и иные церебральные симптомы, подтверждающие ведущую роль дисфункциональной патологии ЦНС.
Накопление знаний и клинического опыта привело к тому, что в 2010 г. Американский колледж ревматологов сформулировал новые диагностические критерии фибромиалгии [6].
Диагностические критерии фибромиалгии [6]
Критерии
Заболевание пациента удовлетворяет диагностическим критериям фибромиалгии при наличии трех признаков:
1. индекс широко распространенной боли (ШРБ) >7 и шкала тяжести симптомов (ТС) >5 или ШРБ 3-6 и шкала ТС >9;
2. симптомы этой выраженности присутствуют на протяжении не менее трех месяцев;
3. у пациента отсутствует иное заболевание, которое может быть причиной боли.
Установление фактов
Индекс ШРБ
Отметьте число областей, в которых пациент испытывал боль в течение последней недели. Оценка (баллы) в пределах от 0 до 19 (см. табл.).
Шкала ТС:
— Усталость
— Невосстанавливающий сон
— Когнитивные симптомы
Для каждого из вышеперечисленных симптомов отметьте степень его выраженности в течение последней недели по следующей шкале:
0 = отсутствие;
1 = едва заметная или легкая выраженность, чаще легкая или интермиттирующая;
2 = умеренная, причиняет беспокойство, часто проявляется и/или имеет умеренную выраженность;
3 = тяжелая степень: всепроникающая, постоянная, нарушает жизнедеятельность.
Оцените в общем соматические симптомы, отметьте, есть они есть у пациента*:
0 = нет симптомов;
1 = малое количество симптомов;
2 = умеренное количество симптомов;
3 = большое количество симптомов.
Оценка по шкале ТС является суммой тяжести трех симптомов (усталость, невосстанавливающий сон, когнитивные симптомы) плюс тяжесть общих соматических симптомов. Суммарная оценка находится в пределах от 0 до 12.
Таблица.
Плечевой пояс слева □ Бедро (ягодица, большой вертел) левое □ Челюсть слева □ Верхняя часть спины □
Плечевой пояс справа □ Бедро (ягодица, большой вертел) правое □ Челюсть справа □ Нижняя часть спины □
Рука левая □ Верхняя часть ноги слева □ Грудная клетка □ Шея □
Рука правая Нога левая □ □ Верхняя часть ноги справа Нижняя часть ноги слева □ □ Живот □
Нога правая □ Нижняя часть ноги справа □
* соматические симптомы, которые следует учитывать: мышечная боль, синдром раздраженной кишки, усталость/утомляемость, трудности мышления или запоминания, мышечная слабость, головная боль, боль/спазмы в животе, ощущение онемения/покалывания, дурнота, инсомния, депрессия, запоры, боль в верхней части живота, тошнота, нервозность, боль в груди, затуманивание зрения, лихорадка, диаррея, сухость во рту, зуд, одышка, феномен Рейно, крапивница/отечность, звон в ушах, рвота, жжение в области сердца, язвы во рту, снижение или изменение вкуса, припадки, сухость глаз, укорочение дыхания, потеря аппетита, сыпь, фотосенситивность, затруднения слуха, легкое образование синяков, выпадение волос, частое мочеиспускание, болезненное мочеиспускание, спазмы мочевого пузыря
Несмотря на наличие достаточно подробных диагностических критериев СФМ, врачу следует все-таки
провести оценку наличия симптомов, указывающих на наличие иной причины генерализованной боли.
Лечение пациентов с СФМ — трудоемкое искусство, требующее индивидуального подхода. В течение всего курса терапии при неудовлетворительном эффекте целесообразно варьировать дозы препаратов, комбинировать их с немедикаментозными методами, для того чтобы выработать индивидуальную для каждого пациента схему терапии заболевания [8].
По нашим наблюдениям, пациент с СФМ доходит до специалиста, знающего, как его лечить, в лучшем случае через год от начала заболевания. В первую очередь пациент с СФМ, страдающий кроме боли от многих иных, в том числе депрессивных, симптомов заболевания, хочет избавиться от боли, это его основное желание и то, чего он ожидает от специалиста. В связи с этим мы считаем, что ступенчатая терапия «от менее эффективного к более
Сравнение рекомендаций по лечению СФМ [9]
Канада Германия Израиль
Уровень доказательств Сила рекомендаций Уровень доказательств Сила рекомендаций Уровень доказательств Сила рекомендаций
Аэробные упражнения 1а А 1а А 1а А
Амитриптилин 1а А 1а В 1а А
Антиконвульсанты (габапентин, прегабалин) 1а А 1а С 1а А
Бальнеотерапия Нет комментариев 1а В 1а С
Когнитивно-поведенческая терапия 1а А 1а А* 1а А
Мульти-компонент-ная терапия 1а А 1а А 1а А
СИОЗН (дулоксетин, милнаципран) 1а А 1а В/С** 1а А
СИОЗС 1а А 1а С Нет комментариев
Трамадол 11а С Нет комментариев 11а В
* — при комбинации с упражнениями, ** В — при комбинации с коморбидной депрессией или генерализованным тревожным расстройством, С — при отсутствии коморбидной депрессии или генерализованного тревожного расстройства_
СИОЗН — селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина
СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина_
А — убедительные доказательства, лечение может быть предложено почти всем пациентам В — лечение может быть предложено большинству пациентов С — лечение может быть предложено меньшинству пациентов
86 IL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '5 (90) сентябрь 2015 г.
Дифференциальная диагностика СФМ и диагностические тесты [7]
Дифференциальная диагностика Варианты диагностического тестирования
Надпочечниковая дисфункция Определение уровня кортизола плазмы в утренние часы, экскреция метаболитов катехоламинов с мочой
Анемия ОАК с лейкоформулой, эритроцитарные показатели (средний объем эритроцитов, среднее содержание гемоглобина в эритроците, средняя концентрация клеточного гемоглобина в эритроцитах)
Заболевания костного мозга Лейкоцитарная формула, СОЭ, С-реактивный белок, полный метаболический профиль
Синдром хронической усталости Анамнез заболевания
Функциональные нарушения (например, дисбиоз кишечника, скрытые эндокринные нарушения, поствирусная иммунная супрессия) Стандартное лабораторное исследование дает неопределенные результаты
Гипотиреоз Исследование функции щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ)
Болезнь Лайма Титр АТ к бактерии Borrelia burgdorferi, полный метаболический профиль
Психиатрические состояния (к примеру, посттравматическое стрессовое расстройство, тревога и депрессия) См. DSM-IV
Рассеянный склероз МРТ-сканы, поясничная пункция, исследование вызванных потенциалов
Феноменологически отраженная миофас-циальная боль Мышечные болевые точки, выявляемые при физикальном исследовании
Ревматоидные аутоиммунные заболевания (например, ревматоидный артрит, анкило-зирующий спондилит и склеродермия) Ревматический профиль (ревматоидный фактор, СОЭ/С-реактивный белок), антинуклеарные антитела
Нарушения сна Исследование ЭЭГ сна
Фасеточная боль или боль из крестцово-подвздошного сустава Радиологические исследования (МРТ, КТ), снимки костей (минимальная диагностическая ценность)
Грыжа межпозвонкового диска МРТ
Системное воспаление или инфекция Радиологические исследования (МРТ, КТ), снимки костей (минимальная диагностическая ценность)
Дефицит витаминов и/или минералов Радиологические исследования (МРТ, КТ), снимки костей (минимальная диагностическая ценность)
эффективному» в данной ситуации может вызвать разочарование пациента во враче и поиск иного специалиста. Используя иную тактику «от сильного лечения к более слабому», то есть «ударную» терапию в начале лечения, мы показываем пациенту, что боль можно контролировать. Пациент проникается доверием к врачу и дальнейшие назначения будет выполнять в полном объеме, то есть у пациента появляется приверженность к лечению (комплаентность). Не следует забывать, что в начале лечения внутривенная инъекция в стационаре (дневном или круглосуточном) оказывает больший эффект, чем прием таблетки дома. Использование
эффекта плацебо можно считать эффективным дополнением к основному действию препарата.
Этап 1. Ориентировочно в течение 10 дней (стационар или дневной стационар с открытым листом нетрудоспособности):
• лидокаин внутривенно (утром) + трамадол внутривенно (вечером) или трамадол/ацетаминофен внутрь;
• прегабалин в суточной дозе (75-300 мг в сутки, разделенные на 3-4 приема);
• физиотерапия, в том числе иглорефлексотера-пия, массаж, бальнеотерапия;
• когнитивно-поведенческая терапия.
психиатрия. невррл
Этап 2. Ориентировочная продолжительность — 2 месяца:
• ТЦА (амитриптилин с подбором дозы с шагом 5 мг, начальная доза 10 мг в сутки) или прегабалин в суточной дозе (75-300 мг в сутки, разделенные на 3-4 приема);
• физиотерапия, в том числе иглорефлексотера-пия, массаж, бальнеотерапия;
• когнитивно-поведенческая терапия;
• фитнес-программа в зависимости от качества контроля боли (при снижении интенсивности боли не менее чем на 50% от исходного уровня). Этап 3. Длительность определяется врачом:
• тофизопам 14 дней + СИОЗС 6 месяцев или
• аминофенилмаслянной кислоты гидрохлорид 1 месяц (при отсутствии тревожно-депрессивных расстройств);
• когнитивно-поведенческая терапия;
• фитнес-программа.
В начале лечения необходим контроль электролитов крови, в том числе магния, а также тиреоид-ных гормонов.
В завершение обзора и рекомендаций хотелось бы обратить внимание врачей на то, что СФМ — заболевание, диагностируемое только на основании жалоб пациента, не верифицируемое объективной инструментальной и лабораторной диагностикой. В подобных случаях весьма высокие требования
предъявляются к качеству опроса пациента, умению врача установить все факты и нюансы, характеризующие его состояние. Фактором, препятствующим удачному вербальному контакту «врач-пациент», может быть своеобразный клинический феномен — алекситимия. Под алекситимией, как правило, понимается неспособность людей адекватно понимать чужие эмоции и выражать собственные чувства и телесные ощущения. Традиционно алекситимия рассматривается как фактор, способный вызвать или усугубить психосоматические заболевания, тревожность и депрессию. Она сопутствует широкому спектру соматических и психосоматических заболеваний и снижает (порой достаточно ощутимо) качество жизни, связанное с общим состоянием здоровья, вызывает у человека психологически некомфортные состояния, препятствующие его нормальной и полноценной жизни. Для определения уровня алекситимии разработаны специальные шкалы и опросники, из которых во всем мире активно используются два базовых опросника: TAS (Toronto Alexithymia Scale, Торонтская шкала алекситимии, 1985), и BVAQ (Bermond-Vorst Alexithymia Questionnaire, 1998). Наличие алекситимичных признаков у пациента должно настраивать врача на более длительный и кропотливый анализ жалоб пациента и большую длительность и трудность лечения заболевания [10].
ЛИТЕРАТУРА
1. Fibromyalgia. Доступно по: http://www.merckmanuals.com/ professional/musculoskeletal and connective tissue disorders/ bursa muscle_and_tendon_disorders/fibromyalgia.html #v908031. Ссылка активна 05.01.2015
2. ICD-10 Version: 2015. Доступно по: http://apps.who.int/ classifications/icd10/browse/2015/en#/M79.7. Ссылка активна 07.07.2015
3. Есин Р.Г., Лотфуллина Н.З., Есин О.Р. Цервикалгия, дорзал-гия, люмбалгия: дифференциальная диагностика, дифференцированная терапия. Казань: Изд-во Казанского университета, 2015. - 280 с.
4. Есин Р.Г., Есин О.Р., Мухаметова Э.Р., Лотфуллина Н.З. Синдромы центральной сенситизации // Неврологический вестник. — 2013. — XLV (3). — Р. 64-70.
5. Wolfe F., Smythe H.A., Yunus M.B., Bennett R.M., Bombardier C., Goldenberg D.L., Tugwell P., Campbell S.M., Abeles M., Clark P., Fam A.G., Farber S.J., Fiechtner J.J., Michael Franklin C., Gatter R.A., Hamaty D., Lessard J., Lichtbroun A.S., Masi A.T., Mccain G.A., John Reynolds W., Romano T.J., Jon Russell I. and Sheon R.P. (1990). The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia // Arthritis & Rheumatism. — 33: 160-172. doi: 10.1002/art.1780330203The American College of Rheumatology Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia And Measurement of Symptom Severity, 2010. Frederick Wolfe et al. (Arthritis Care
& Research.Vol. 62, No. 5, May 2010, pp 600-610, DOI 10.1002/ acr.20140).
6. Wolfe F., Clauw D.J., Fitzcharles M.-A., Goldenberg D.L., Katz R.S., Mease P., Russell A.S., Russell I.J., Winfield J.B. and Yunus M.B. (2010). The American College of Rheumatology Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom Severity. Arthritis Care Res, 62: 600-610. doi: 10.1002/acr.20140
7. Enrico Bellato, Eleonora Marini, Filippo Castoldi et al. Fibromyalgia Syndrome: Etiology, Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment // Pain Research and Treatment. - 2012. - Vol. 2012, Article ID 426130, 17 pages. doi:10.1155/2012/426130. Available at: http://downloads. hindawi.com/journals/prt/2012/426130.pdf. Accessed 05.01.2015.
8. Табеева Г.Р. Фибромиалгия: формирование симптомов и принципы терапии // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2012. - №1. - С. 3-27.
9. Ablin J., Fitzcharles M.-A., Buskila D., Shir Y., Sommer C., Häuser W. Treatment of Fibromyalgia Syndrome: Recommendations of Recent Evidence-Based Interdisciplinary Guidelines with Special Emphasis on Complementary and Alternative Therapies // Evid Based Complement Alternat Med. - 2013; 2013: 485272. Published online Nov 21, 2013. doi: 10.1155/2013/485272 (электронный ресурс, дата обращения 05.01.2015).
10.Есин Р.Г., Горобец Е.А., Галиуллин К.Р., Есин О.Р. Алекситимия - основные направления изучения // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2014. - №12. - С. 148-151.
