CC BY
129
Оригинальная статья
Л.С. Намазова, В.В. Ботвиньева, Н.И. Вознесенская
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Современные возможности иммунотерапии часто болеющих детей с аллергией
СТАТЬЯ ПОСВЯЩЕНА ПРОБЛЕМЕ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ГРУППЕ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ, В ЧАСТНОСТИ, С ПОМОЩЬЮ ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ МИКРОБНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. ИЗУЧЕНА КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РИБОСОМАЛЬНОГО ИММУНОКОРРЕКТОРА (РИБОМУНИЛА) У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЕЙ (АТОПИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ - БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ, ДЕРМАТО-РЕСПИ-РАТОРНЫМ СИНДРОМОМ). ПРИВЕДЕНА ПОДРОБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО СОСТОЯНИЮ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА, ГУМОРАЛЬНОГО И КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА, ЭЙКОЗАНОИДОВ, И ИХ ИЗМЕНЕНИЯМ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ РИБОСОМАЛЬНЫМ ИММУНОКОРРЕКТОРОМ. НА ОСНОВАНИИ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРЕДЛОЖЕН АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ИММУНОКОРРИГИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЕЙ. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ, ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ПРОФИЛАКТИКА, ИММУНОТЕРАПИЯ, БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ, ИНТЕРЛЕЙКИНЫ, РИБОСОМАЛЬ-НЫЙ ИММУНОКОРРЕКТОР.
Контактная информация:
Намазова Лейла Сеймуровна доктор медицинских наук, профессор, директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения
Научного центра здоровья детей РАМН, заведующая кафедрой аллергологии и клинической иммунологии ФППО педиатров ММА им. И.М. Сеченова Адрес: 119991, Москва,
Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (495) 935-64-00 Статья поступила: 22.08.2006 г., принята к печати: 12.01.2007 г.
Ежегодно в мире регистрируют более 1 млрд случаев острых респираторных инфекций (ОРИ), которые, помимо собственного негативного влияния на организм человека, ещё и способствуют формированию хронической патологии. У детей среди всех заболеваний дыхательных путей отмечают абсолютное преобладание острой инфекционной патологии. Так, в структуре инфекционных болезней у детей удельный вес ОРИ достигает 90% [1, 2]. В данном случае имеют в виду в первую очередь не грипп - инфекцию, обладающую в основном циклическим, эпидемическим характером и чрезвычайно контагиозную, а ОРИ, устойчивость к которым определяется общими защитными свойствами макроорганизма. Широкие эпидемиологические исследования, проводимые в разных странах, свидетельствуют, что большинство детей переносят в течение года от 3 до 5 манифестных эпизодов острых респираторных заболеваний [2]. Согласно исследованиям ВОЗ, при учёте всех эпизодов ОРИ, даже субклинических, дети раннего возраста как в развитых, так и в развивающихся странах переносят 5-8 эпизодов в городах и вдвое меньше в сельской местности [1, 2]. ОРИ чаще болеют дети, посещающие организованные дошкольные коллективы, наиболее высокий уровень заболеваемости имеет место у организованных детей ясельного возраста. Так, более трети (34,9%) всех случаев ОРИ в дошкольных учреждениях приходится на детей, посещающих ясельные группы. Среди школьников наиболее часто респираторные инфекции отмечают у учащихся начальных классов - на их долю приходится до 50% всех случаев ОРИ в коллективе. Дети в возрасте 10 лет и старше болеют ОРИ в 2-2,5 раза реже, чем дети раннего возраста [1].
Детей, подверженных частым респираторным инфекциям, принято называть часто болеющими (ЧБД). Для того чтобы подчеркнуть особенности течения рес-
27
L.S. Namazova, V.V. Botvin'yeva, N.I. Voznessenskaya
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Modern means of immune theraphy for sickly children with allergic diseases
THE ARTICLE DEALS WITH THE PREVENTION OF THE ACUTE RESPIRATORY
INFECTIONS IN A GROUP OF ALLERGIC CHILDREN WITH THE HELP OF IMMUNOMODULATORS OF MICROBIAL ORIGIN, IN PARTICULAR. THE AUTHORS INVESTIGATED THE CLINICAL EFFECTIVENESS OF RIBOSOME IMMUNOCOR-RECTOR (RIBOMUIILUM) AMONG CHILDREN WITH ALLERGY (ATOPIC DISEASES - BRONCHIAL ASTHMA, ATOPIC DERMATITIS, DERMATORESPIRATO-RY SYNDROME). THEY PROVIDE DETAILED INFORMATION ON THE INDICES OF THE CYTOKINE STATUS, HUMORAL AND CELLULAR IMMUNITY, EICOSANOIDS AND THEIR CHANGES DURING THE PREVENTIVE THERAPY BY MEANS OF RIBOSOME IMMUNOCORRECTOR. BASED ON THE OBTAINED FINDINGS, THE AUTHORS PROPOSED AN ALGORITHM TO CONDUCT IMMUNOCORRECTIVE THERAPY AMONG SICKLY CHILDREN WITH ALLERGY.
KEY WORDS: ACUTE RESPIRATORY INFECTIONS, PREVENTION, IMMUNOTHERAPY, BRONCHIAL ASTHMA, ATOPIC DERMATITIS, INTERLEUKINS, RIBOSOME IMMUNOCORRECTOR.
а
.в
н
(П
н
о
ОС
.а
га
а
о
пираторных инфекций (не только частые эпизоды, но и затяжной характер заболевания), в педиатрической практике иногда используют такой термин, как «часто и длительно болеющие дети» (ЧДБД). Далее этот терминологический ряд можно легко удлинить, например, группой «часто и тяжело болеющих детей (ЧТБД)» или «часто, длительно и тяжело болеющих детей (ЧДТБД)». С нашей точки зрения, понятие ЧБД очень ёмкое, понятное и логичное, и никакие дополнительные термины педиатрам не нужны. Постановка диагноза «Часто болеющий ребёнок» - достаточно распространённая ошибка в практике педиатров. Необходимо подчеркнуть, что ЧБД - не нозологическая форма и не диагноз, а группа диспансерного наблюдения. При этом к ЧБД относят детей, у которых частые респираторные заболевания возникают в силу эпидемиологических причин (высокая частота контактов с источниками инфекции) и/или из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма. Следовательно, ребёнка правомочно отнести к группе ЧБД только в тех случаях, когда повышенная подверженность респираторным инфекциям не связана со стойкими врождёнными (наследственными) или приобретёнными патологическими состояниями. Подробно это изложено пособии для врачей, опубликованном в этом номере. Среди рекуррентных заболеваний органов дыхания, которые иногда ошибочно трактуются как «частые ОРИ», в ряде случаев можно выделить конкретные нозологические формы (хронический тонзиллит, хронический аденоидит, рецидивирующий бронхит и др.), каждая из которых имеет определённый код в рубрикации МКБ-10, когда подразумевается необходимость соответствующего лечения. Для уточнения причин частых респираторных инфекций в каждом конкретном случае необходимо проводить тщательный анализ анамнестических и клинических данных, результатов лабораторного и инструментального обследования ребёнка. Очевидно, что такие больные должны учитываться под соответствующими диагнозами, поскольку они нуждаются в иных подходах к наблюдению и лечению, чем дети, у которых имеются только частые ОРИ. Значительную часть группы часто болеющих детей составляют дети с аллергией, что обусловлено врождёнными особенностями их иммунного ответа - и общего, и мукозального [преобладание ТИ2 лимфоцитов, ответственных за дифференцировку В лимфоцитов в ^Е-продуцирующие плазматические клетки; снижение физиологического ингибирующего действия интерферона у (ИФН у) на синтез ^Е, приводящее к гиперпродукции последнего; снижение продукции секреторного 1§А и др.], что определяет тяжесть течения аллергической патологии, а также частоту и длительность ОРИ, которые, в свою очередь, вызывают обострение аллергических болезней.
Диспансерное наблюдение за детьми, у которых повторные респираторные инфекции обусловлены стойкими изменениями иммунитета (первичный или приобретённый, в том числе и лекарственный, иммунодефициты), анатомическими дефектами (пороки развития бронхолёгочной системы, ЛОР-органов и др.), врождёнными или приобретёнными нарушениями элиминирующих функций слизистых оболочек (муковисцидоз, дискинезия реснитчатого эпителия), энзимопатиями (дефицит а1-антитрипсина) и другими болезнями, следует проводить в строгом соответствии с выявленной нозологической формой.
В зависимости от возраста, эпидемиологических и социальных условий удельный вес детей, часто болеющих ОРИ (ЧБД), в педиатрической популяции может составлять от 1/7 до 1/3-1/2 [1]. При этом на долю ЧБД в среднем приходится до 67,7-75% всех случаев ОРИ у детей. Среди детей раннего возраста, посещающих организованные кол-
лективы, группа ЧБД может составлять более 40%, в то время как среди школьников частые ОРИ отмечают менее, чем у 15% детей и подростков. С учётом этого оценивать распространённость частой заболеваемости целесообразно в пересчёте на численность возрастных групп [1,4]. Высокий интерес к проблеме острой респираторной инфекции обусловлен, с одной стороны, выраженностью медицинских и социально-экономических последствий гриппа и ОРИ для населения в масштабах государства; с другой стороны, этим подчёркивается дискуссионность или нерешённость отдельных аспектов, касающихся прежде всего профилактики ОРИ.
Аллергические заболевания остаются наиболее распространёнными у детей в начале XXI века. Так, большинство отечественных и зарубежных авторов считают, что до 10% детей страдают бронхиальной астмой [5, 6] и до 20% - атопическим дерматитом [7]. Особую тревогу педиатров вызывает повсеместный и неуклонный рост количества таких пациентов.
Базисная терапия аллергических заболеваний состоит в длительном применении противовоспалительных ингаляционных препаратов (глюкокортикоидов, кромонов) у детей с респираторной аллергией и антигистаминных средств при кожных аллергических проявлениях.
Результаты иммунологического обследования детей с респираторными проявлениями аллергии (бронхиальной астмой, БА), кожными (атопическим дерматитом, АД) и сочетанными респираторно-кожными проявлениями (дермато-респираторным синдромом, ДРС) свидетельствуют о том, что у них имеют место значительные изменения в функционировании различных звеньев иммунной системы. Исходя из этого, обсуждая возможности терапевтической коррекции выявленных иммунологических нарушений, клиницисты должны обращаться к тем иммунотерапевтическим лекарственным средствам [8] или тем методам иммунотерапии, которые позволяют дифференцированно воздействовать на различные звенья иммунного ответа. Ещё одной важной проблемой для страдающих аллергией детей, как было указано выше, являются рецидивирующие респираторные инфекции, присоединение которых неминуемо вызывает обострение аллергического заболевания.
Среди иммунокорригирующих методов у детей с аллергическими заболеваниями широко применяют аллерген-специ-фическую иммунотерапию (АСИТ). Клиническая эффективность АСИТ выражается в уменьшении симптоматики основного заболевания, в снижении потребности в лекарственных препаратах и достигает, по данным разных авторов, 70-90%. Таким образом, целесообразность назначения АСИТ несомненна. При этом эффект АСИТ сохраняется длительное время после её завершения, тогда как другие виды лекарственной терапии эффективны лишь во время приёма препаратов и непродолжительное время после их отмены. Другая группа иммунокорригирующих средств - иммуномодуляторы микробного происхождения - также оказывает воздействие на различные звенья иммунной системы, заключающееся в стимуляции иммунокомпетентных клеток и медиаторов, индукции синтеза сывороточных АТ, усилении иммунного ответа слизистых оболочек. На эффективность лечения детей с бронхиальной астмой препаратом Рибомунил указывают А.А. Лебеденко, А.А. Шор-таньев и соавт. [9]. Применение рибосомального иммунокорректора у детей с бронхиальной астмой позволило добиться значимого снижения частоты ОРИ (с 6-8 до 2-3 раз в год) и приступов бронхиальной астмы, что позволило снизить интенсивность базисной терапии, сократить приступный период и удлинить ремиссию болезни. На фоне лечения рибосомальным иммунокорректором у боль-
28
ных отмечали повышение относительного количества Т лимфоцитов, 1§Л и ^, фагоцитарной активности нейтро-филов периферической крови, повышение исходно сниженных индекса Тиффно и РБТЛ на ФГА. Побочных действий препарата не отмечено. Кроме того, доказано, что использование рибосомального иммунокорректора в качестве монотерапии, в комбинации с местным иммуномодулятором бактериального происхождения ИРС 19 (лизатов бактерий смесь) [10] или с вакцинацией против гриппа субъединичной вакциной Инфлювак [11], позволяет существенно снизить заболеваемость детей рецидивирующими респираторными заболеваниями. Тем не менее, детального описания изменений иммунного, в том числе цитокинового, ответа у детей с респираторной аллергией, получающих в комплексной терапии лечение рибосомаль-ным иммунокорректором, в доступной литературе мы не обнаружили.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
С целью изучения изменений различных звеньев иммунного ответа у детей с бронхиальной астмой и ДРС мы обследовали 70 детей со среднетяжёлой и тяжёлой атопической бронхиальной астмой, часто болеющих ОРИ, которым в комплексную терапию был добавлен иммуномодулятор бактериального происхождения Рибомунил. Все дети к началу проведения иммунотерапии были в стабильном состоянии, им была подобрана индивидуальная противовоспалительная терапия. Обследование проводили до начала лечения, через 3 нед (после завершения основного курса) и 6 мес (после окончания всего курса терапии рибосо-мальным иммунокорректором). Определяемые показатели иммунного ответа параллельно исследовали в образцах крови, полученных у практически здоровых детей, проходивших в это время плановую диспансеризацию (с согласия детей и их родителей). Эти данные рассматривались как референтные.
Лечение рибосомальным иммунокорректором детям с респираторной и сочетанной респираторно-кожной аллергией проводили по стандартной схеме, разработанной фирмой-производителем: дозировка составляла 3 таблетки в день, принимаемые утром натощак. В первый месяц лечения препарат принимался 4 дня в нед в течение 3 нед (основной курс); в последующие 5 мес - 4 дня в месяц (поддерживающий курс). Таким образом, в течение всего курса ребёнок получал 96 таблеток рибосомального иммунокорректора. Иммунотерапию проводили в осеннезимний период (с октября по март или апрель).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Лечение рибосомальным иммунокорректором было эффективно у 93,3% детей с БА и ДРС, что выражалось в снижении частоты эпизодов ОРИ и обострений бронхиальной астмы с 8-12 до 0-1 раз за 6 мес, уменьшении продолжительности ОРИ в 3 раза, улучшении показателей ОФВ1 и ПСВ на 35-40%. У всех детей переносимость терапии была хорошей, объективные изменения и субъективные жалобы в момент приёма препарата отсутствовали (за исключением одного ребёнка, о котором речь пойдёт ниже).
Динамика концентрации цитокинов при проведении терапии рибосомальным иммунокорректором
ИЛ 1. У 15 детей, получающих рибосомальный иммунокорректор, проводили определение концентрации ИЛ 1р в периферической крови после окончания основного курса (через 3 нед лечения). Уровень ИЛ 1р оказался ниже границы возможного определения, что с нашей точки зрения
можно объяснить длительностью продолжающейся антигенной нагрузки (в течение 3 нед). Ранее нами было показано [5], что концентрация ИЛ 1 в крови детей с бронхиальной астмой повышается лишь в раннем приступном периоде, а затем она резко уменьшается. Повышение уровня ИЛ 1 в крови в ранней фазе аллергической реакции может свидетельствовать об активации всего интерлей-кинового каскада в ответ на воздействие аллергена.
ИЛ 2. У 45 больных, получающих рибосомальный иммунокорректор, определяли концентрацию ИЛ 2 в периферической крови. У детей с бронхиальной астмой и ДРС концентрация ИЛ 2 в крови (рис. 1) составляла 110,4±3,4 и 146,5±4,2 пг/мл соответственно, в контрольной группе -
28,2±2,4 пг/мл. При проведении терапии иммуномодуляторами бактериального происхождения имело место увеличение содержания ИЛ 2 в периферической крови, наиболее выраженное после окончания поддерживающего курса. Следует отметить, что в описываемой группе лишь у 1 ребёнка (1,4%) не отмечено эффекта терапии рибосомальным иммунокорректором. У этого же ребёнка при приёме препарата отмечены чувство тошноты, позывы на рвоту. Заболеваемость ОРИ на фоне лечения также существенно не изменилась. У этого пациента отмечены невысокие уровни ИЛ 2 в крови до лечения, динамика показателя на фоне приёма препарата также отсутствовала (не было значительного увеличения содержания ИЛ 2, имевшего место у всех остальных детей). Учитывая эти данные, можно предположить, что отсутствие динамики ИЛ 2 на введение рибосомального иммунокорректора следует рассматривать как показание для отмены препарата в связи с его неэффективностью. Кроме того, повышение концентрации ИЛ 2 в крови, имевшее место в случае эффективного лечения рибосомальным иммунокорректором, можно использовать для начала в последующем АСИТ (как было показано нами ранее, эффективность АСИТ напрямую коррелирует с уровнем ИЛ 2 в момент начала этого вида лечения) [5].
Рис. 1. Содержание ИЛ 2 и ИЛ 4 (А) и ИФН у (В) в периферической крови больных с БА, ДРС, АД и здоровых детей
пг/мл 350п А 300 250 200 150 100 50
ИЛ 2
ИЛ 4
пг/мл 1210 8 -6 4 2 О
I
ИФН у
М БА □ ДРС
□ АД ■■ Здоровые
29
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2007/ ТОМ 4/ № 1
8
ь
т
а
т
с
8
ь
л
а
р
О
ИЛ 4. У детей с бронхиальной астмой и ДРС имеет место значимое (в 4,8 и 6,8 раза соответственно по сравнению со здоровыми детьми) повышение концентрации ИЛ 4 в периферической крови. Терапия иммуномодуляторами микробного происхождения, каким является рибосомаль-ный иммунокорректор, значимо изменяет содержание ИЛ 4 в крови больных с БА и ДРС.
Как видно из табл. 1, при проведении терапии рибосо-мальным иммунокорректором имеет место снижение содержания ИЛ 4 в периферической крови больных с бронхиальной астмой, наиболее выраженное после окончания поддерживающего курса лечения препаратом.
ИЛ 6. Изучение концентрации ИЛ 6 в периферической крови пациентов, получающих курсы терапии рибосомальным иммунокорректором, не выявило её значимых изменений.
ИФН у, ФНО а. У детей с БА и ДРС имеет место снижение концентрации ИФН у в периферической крови (БА<ДРС) и повышение содержания ФНО а (ДРС>БА). На фоне лече-
Таблица 1. Изменения концентрации ИЛ 2 (n=45) и ИЛ 4 (n=12) в периферической крови детей с бронхиальной астмой при проведении первого курса терапии рибосомальным иммунокорректором
Обследуемая группа ИЛ 2, пг/мл ИЛ 4, пг/мл
До начала лечения 113,6±8,9 144,2±5,9
После окончания основного курса (через 3 нед) 174,2±7,4 131,7±6,2
После окончания поддерживающего курса (через 6 мес) 185,2±8,6 118,3±6,4
Р1-2 <0,001 <0,05
р1-з <0,001 <0,05
р2-з <0,01 <0,05
ния рибосомальным иммунокорректором отмечено значимое увеличение концентрации ИФН у в крови (от
3,2±0,5 до 7,5±0,8 пг/мл), а также значимое снижение уровня ФНО а (с 24,6±1,2 до 12,5±2,1 пг/мл). Следует подчеркнуть, что ни противовоспалительная терапия кро-монами и глюкокортикоидами, ни АСИТ, не приводили к статистически значимому увеличению концентрации ИФН у в крови детей, больных бронхиальной астмой.
Динамика показателей клеточного иммунитета при проведении терапии рибосомальным иммунокорректором
В табл. 2 приведены данные об изменении у больных с бронхиальной астмой и ДРС содержания субпопуляций Т лимфоцитов. Статистически значимо повышено количество CD4+ клеток (хелперов/индукторов), снижено - CD8+ (супрессоров/цитотоксических) Т лимфоцитов. Указанные изменения выявлены на фоне статистически значимого снижения общего количества Т лимфоцитов ^3+) и появления маркёров их активации (р2 микроглобулина и др.). Выявленные и описанные изменения в системе цитоки-нов опосредуют у этих пациентов перестройку и клеточного звена иммунитета. Данные об изменении клеточного звена иммунного ответа приведены в табл. 2. У детей с бронхиальной астмой и ДРС, получавших курс рибосо-мального иммунокорректора, выявлены положительные сдвиги в клеточном звене иммунитета, выражавшиеся в статистически значимом снижении по окончании основного курса (3 нед) количества CD4+ и одновременном повышении количества CD8+ и CD3+ Т лимфоцитов. После окончания поддерживающего курса (через 6 мес лечения) указанные положительные сдвиги в иммунном ответе продолжали нарастать, причём отмечена редукция показателей клеточной активации (количество CD25+, CD23+ и уровень р2 микроглобулина). Клиническое улучшение полностью подтверждается нормализацией или тенденцией к нормализации различных показателей иммунитета.
Таблица 2. Изменения показателей клеточного иммунитета при проведении терапии рибосомальным иммунокорректором (n=21)
30
CD3+Т лимфоциты CD4+Т лимфоциты CDS+Т лимфоциты CD25+Т лимфоциты CD23+Т лимфоциты р2 МГ, мкг/мл
До начала терапии 60,2±8,5 58,6±6,5 18,7±2,4 12,5±0,8 3,8±0,5 43,7 ±2,9
Через 3 нед основного курса 67,6±7,4 49,2±6,1 24,6±1,2 10,9 ±0,7 3,7±0,3 36,6±3,5
Через 6 мес 75,5±6,9 42,8±6,7 27,8±1,1 6,3 ±0,8 2,4±0,2 29,1±2,6
р1-2 <0,05 <0,05 <0,001 <0,01 >0,05 <0,001
р1-з <0,05 <0,05 <0,01 <0,01 <0,05 <0,001
р2-3 <0,05 <0,05 <0,01 <0,01 <0,05 >0,05
Таблица 3. Изменения показателей гуморального иммунитета (содержание иммуноглобулинов) при проведении терапии рибосомальным иммунокорректором (n=156)
Обследуемая группа IgA, % нормы IgM, % нормы IgG, % нормы IgE, ME/мл
До начала терапии 92,6±3,8 157,7±6,4 133,3±7,4 231,3±35,7
После окончания всего курса (6 мес) 98,1±2,3 143,1±5,9 119,1±6,2 239,7±34,8
Значение р <0,05 >0,05 <0,05 >0,05
Таблица 4. Изменение концентрации в периферической крови ЛТВ4, ПГЕ и П^2а у детей при проведении терапии рибосомальным иммунокорректором (n=12)
Обследуемая группа ЛТВ4, пг/мл ПГЕ, пг/мл nTF2a, пг/мл
До начала терапии 748,2±6,8 1251,3±34,9 938,2 ±37,6
После окончания всего курса 616,5±10,1 2956,4±41,2 496,5 ±13,8
Значение р <0,05 <0,05 <0,05
Незначительная динамика маркёров клеточной активации после окончания 3-недельного основного курса по сравнению с исходными данными можно объяснить тем, что все они, и в том числе, р2 микроглобулин - показатели неспецифического воспаления, и могут повышаться [5], как в момент обострения аллергического заболевания при воздействии аллергена, так и при присоединении ОРИ вследствие воздействия вирусов или бактерий.
Динамика показателей гуморального иммунитета при терапии рибосомальным иммунокорректором
В табл. 3 приведены данные об изменении у больных с бронхиальной астмой и ДРС концентрации в периферической крови основных иммуноглобулинов, выражавшиеся в снижении уровня ^Л, повышении - ^М и ^ на фоне гиперпродукции ^Е. Кроме того, у больных отмечен дисбаланс в содержании подклассов ^ (повышение содержания ^1 и ^2, снижение - ^3 и ^4). Проведение терапии иммуномодулятором микробного происхождения позволяет добиться значительного улучшения (в сторону нормализации) показателей гуморального иммунитета.
Как видно из табл. 3, при терапии рибосомальным иммунокорректором прослеживается статистически значимое улучшение показателей гуморального иммунитета у больных с БА и ДРС, выражающееся в повышении уровней 1^ и одновременном снижении концентрации ^М, ^. Совершенно закономерным представляется некоторый прирост на фоне терапии рибосомальным иммунокорректором уровня ^Е (продолжающаяся антигенная нагрузка), снижение содержания которого отмечено через 4-6 мес после окончания лечения.
Динамика эйкозаноидов при терапии рибосомаль-ным иммунокорректором
У детей с бронхиальной астмой и ДРС обнаружены изменения в системе метаболитов арахидоновой кислоты, поэтому далее мы проанализировали изменения в системе простаноидов у 12 детей на фоне терапии рибосомальным иммунокорректором. У детей с бронхиальной астмой и ДРС при проведении терапии рибосомальным иммунокорректором отмечено значимое снижение уровня ЛТВ4 и П^2а одновременно со значительным ростом содержания ПГЕ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
♦ Терапия иммуномодулятором бактериального происхождения Рибомунилом оказывает существенное, в основном нормализующее влияние на различные звенья иммунного ответа, а также метаболизм простаноидов, изменённые у детей с бронхиальной астмой и ДРС.
♦ В ходе проведения основного и поддерживающего курсов терапии рибосомальным иммунокорректором (Рибому-нил) уровни ИЛ 2 повышаются, а ИЛ 4 - понижаются; при этом выраженный клинический эффект от проводимой терапии наблюдался у детей, у которых отмечалось значительное увеличение уровня ИЛ 2 в периферической крови.
♦ Выявлены статистически значимые увеличение содержания ИФН у в периферической крови обследованных детей, а также значимое снижение уровня ФНО а.
♦ При проведении рассматриваемого метода лечения, выявлены положительные сдвиги в клеточном звене иммунитета, выражающиеся в снижении по окончании основного курса (3 нед) количества CD4+ и одновременном повышении количества CD8+ и CD3+ Т лимфоцитов. После окончания поддерживающего курса (через 6 мес лече-
Рис. 2. Алгоритм применения иммунотерапии у пациентов с бронхиальной астмой и дермато-респираторным синдромом
В
-А
Н
Л
н
и
ОС
-А
Л
а
о
Обострение болезни
БА тяжёлое, среднетяжёлое течение Частые ОРИ БА тяжёлое, среднетяжёлое течение БА лёгкое течение БА лёгкое течение частые ОРИ
1. Противовоспалительная ингаляционная терапия(ГКС)
Нет эффекта
Нет эффекта
1. Противовоспалительная терапия кромонами
Есть эффект
~~Г~
Есть эффект
~~г~
2. Противовоспалительная ингаляционная терапия + аллерген-специфическая иммунотерапия
Нет эффекта
Есть эффект
3. Противовоспалительная ингаляционная терапия + бактериальные иммуностимуляторы
э ть Ест кт е ф Нет эф фекта
4. Противовоспалительная ингаляционная терапия + бактериальные иммуностимуляторы + аллерген-специфическая иммунотерапия
Ремиссия болезни
Есть эффект
~~г~
-е
ния Рибомунилом) указанные положительные сдвиги в иммунном ответе продолжают нарастать, причём отмечена значимая редукция показателей клеточной активации (снижение количества CD25+, CD23+, уровня р2 микроглобулина).
♦ Выявлено значимое улучшение показателей гуморального иммунитета у больных с БА и ДРС, выражающееся в
повышении уровней 1§Д и одновременном снижении содержания ^М,
♦ Выявлено значимое снижение уровней ЛТВ4 и П^2а одновременно со значительным ростом содержания ПГЕ. Все вышеизложенное позволило предложить алгоритм проведения иммунокорригирующей терапии у часто болеющих детей с аллергией (рис. 2) [12].
32
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Таточенко В.К., Дорохова Н.Ф., Шмакова С.Г. Экологические факторы и болезни органов дыхания у детей / В кн.: М.Я. Студени-кин, А.А. Ефимова (ред.) Экология и здоровье детей. — М.: Медицина, 1998, — С. 247-272.
2. Тузанкина И.А. Клинико-иммунологические подходы к формированию групп часто болеющих детей и эффективность иммуномодулирующей терапии в комплексе группоспецифических реабилитационных мероприятий. Автореф. дис. ... канд. мед наук. — Екатеринбург, 1992.
3. Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика. Пособие для врачей. — М., 2002. — 70 с.
4. Коровина Н.А., Чебуркин А.В., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Иммунокорригирующая терапия часто и длительно болеющих детей. — М., 1998. — 67 с.
5. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики. Национальная программа. — М., 1997. — 93 с.
6. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. — М., 1987. — 233 с.
7. Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа. — М., 2000. — 76 с.
8. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Иммунодиагностика и иммунотерапия нарушений иммунной системы // Московский врач. — 1999. — с.5-13.
9. Ковров М. Опыт применения Рибомунила в России. — 1996. — 36 с.
10. Караулов А.В., Климов Э.В. Комбинированная иммунотерапия бактериальными иммуномодуляторами рецидивирующих респираторных заболеваний детского возраста // Medical Market. — 1999. — №1. — С. 10-13.
11. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В., Новикова И.Н. Использование Рибомунила в комбинированной профилактике гриппа и ОРЗ у детей // Педиатрия. — 2000. — №5.
12. Намазова Л.С. Патогенетические основы дифференцированного лечения бронхиальной астмы у детей. Автореф. дис.... докт. мед. наук. — М., 2000. — 46 с.
