CC BY
42
■■■it: i ■ ■ ■
В практику педиатра
Н.И. Вознесенская, К.С. Волков
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Подготовка ребенка к лету. Профилактика острых респираторных инфекции у здоровых детей и детей с аллергической патологией
Контактная информация:
Вознесенская Наталья Игоревна, кандидат медицинских наук, врач-аллерголог отделения восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями и заболеваниями органов дыхания Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62, тел.: (499) 134-03-92 Статья поступила: 07.02.2010 г., принята к печати: 01.03.2010 г.
Как известно, острыми респираторными болезнями чаще всего болеют дети, посещающие организованные детские учреждения (детский сад, школу, санаторий). В преддверии летнего сезона отпусков, экскурсий, поездок в оздоровительные лагеря и санатории, целесообразно подготовить ребенка к «встрече» с инфекционными агентами. Особенно это касается той категории детей, кто страдает аллергической патологией и наиболее подвержен риску заболеть острой респираторной инфекцией. Одним из эффективных методов предотвращения данной патологии является применение бактериальных лизатов. В статье представлен собственный опыт авторов.
Ключевые слова: острые респираторные инфекции, профилактика, бактериальные лизаты, дети.
83
Острые респираторные инфекции (ОРИ) по-прежнему остаются ведущей патологией детского возраста. По данным ВОЗ, в год фиксируется более 1 млрд случаев ОРИ среди детского населения мира [1]. В Российской Федерации заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей, вызванными не вирусом гриппа, в январе-декабре 2009 г. увеличилась на 21,6%
и составила 23 430,6 на 100 тысяч населения против 19 269,3 за аналогичный период 2008 г. [2]. Как известно, наиболее высокий уровень заболеваемости ОРИ отмечается среди детей раннего и младшего школьного возраста в детских садах и летних лагерях [3]. Пик заболеваемости чаще всего приходится на осенне-зимний период. А лето считается оптимальным периодом, когда
N.I. Voznesenskaya, K.S. Volkov
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Preparation of a child for summer. Prevention of acute respiratory infections in healthy children and in children with allergic pathology
/As is well known, children attending organised children’s establishments (kindergartens, school, health centres) develop acute respiratory diseases most frequently. In the run-up to the summer season of holidays, tours, trips to health camps and centres, it is advisable to prepare children for «contacts» with infectious agents. It particularly applies to a special category of children — those who suffer allergic pathology and most susceptible to risk of developing an acute respiratory infection. One of the efficient methods to prevent this pathology is to use bacterial lysates. The article provides the authors’ firsthand experience.
Key words: acute respiratory infections, prevention, bacterial lysates, children.
■■■
ГИЛ
и
а
И
V
SC
х
и
а
с
са
можно проводить активные общеукрепляющие процедуры, закаливание. Эту задачу ставят перед собой детские оздоровительные лагеря и санатории. В то же время, именно дети, посещающие организованные учреждения (т. е. детский сад, школу, лагерь, санаторий) наиболее подвержены риску развития ОРИ. По данным главного санитарного врача России Г. Онищенко, в целом заболеваемость детей, отдыхающих в лагерях, имеет тенденцию к снижению. Тем не менее, число случаев ОРИ остается большим — в среднем за лето более 70 тыс. детей заболевает, находясь в детских лагерях [1]. Поэтому было бы оправдано подготовить ребенка к нахождению в детском коллективе, уменьшить риск заболевания ОРИ.
Как известно, наиболее частыми возбудителями ОРИ являются вирусы (респираторный синтициальный вирус, риновирус, вирус парагриппа и аденовирус) [4]. По данным разных авторов, в 4,5-40% случаев данная патология может быть вызвана и бактериальными агентами и их комбинациями с вирусами [5]. Общепризнано, что наиболее эффективным методом защиты от инфекции является специфическая иммунопрофилактика, т. е. вакцинация. Поскольку ко всем вирусам и бактериям невозможно выработать вакцины, для профилактики ОРИ применяют так называемые иммуностимуляторы и иммуномодуляторы, т. е. неспецифическую иммунопрофилактику. К этой группе препаратов относятся интерфероны, индукторы эндогенного интерферона, иммуномодуляторы бактериального происхождения, средства, получаемые из зобной железы крупного рогатого скота, производные эхинацеи пурпурной, заманихи, корня солодки, а также витаминно-микроэлементные комплексы.
Важно помнить, прежде чем выбрать тот или иной препарат для применения у детей, необходимо удостовериться в наличии клинических исследований по данному лекарственному средству среди детского населения и ознакомиться с результатами по эффективности и безопасности. Например, по данным ВОЗ, иммуностимуляторы, относящиеся к тимическим факторам, как естественные (получаемых из зобной железы крупного рогатого скота), так и синтетические (тимогены), запрещены к продаже в большинстве стран мира из-за возможного риска развития бычьей губковидной энцефалопатии, а использование левамизола ограничено из-за риска возникновения у пациентов агранулоцитоза [2].
Наиболее изучен, с точки зрения доказательной медицины, механизм действия бактериальных иммуномодуляторов. При этом, максимально изученным препаратом системного действия, удовлетворяющим всем требованиям по эффективности и профилю безопасности в педиатрической практике, является Рибомунил (Pierre Fabre, Франция). Что особенно важно, большинство зарубежных клинических исследований, проведенных у детей, относятся к высоким категориям доказательств: Ia; Ib; IIa [4].
Рибомунил представляет собой рибосомально-протео-гликановый комплекс, состоящий из рибосом четырех наиболее актуальных возбудителей болезней верхних и нижних дыхательных путей (Streptococcus рneumoniaе, Streptococcus рyogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella рneumoniae). В качестве адъюванта он содержит про-
теогликаны клеточной стенки К рneumoniae. Рибосомы, входящие в его состав, содержат антигены, идентичные поверхностным антигенам бактерий. В организме человека они способны вызывать образование специфических антител к указанным возбудителям. Доказано, что рибосомальные фракции являются более очищенными и более иммуногенными, чем лизаты цельных бактерий. Высокую иммуностимулирующую активность препарата объясняют содержанием в рибосомах иммуногенных детерминант общих с детерминантами клеточной поверхности, но связанных с РНК рибосом, и в таком виде более иммуногенных (1 мкг рибосом эквивалентен по иммуно-генности 1 мг лизата и защищает так же, как 1 мкг ослабленной вакцины). Имеющиеся в препарате мембранные протеогликаны ^ рneumoniae усиливают выраженность антительного ответа в 5 и более раз по сравнению с изолированным приемом рибосом, а также оказывают стимулирующее влияние на неспецифический иммунитет за счет усиления фагоцитарной активности макрофагов, полинуклеарных лейкоцитов, повышения концентрации факторов неспецифической резистентности [4, 6].
В исследованиях было доказано, что Рибомунил [6]:
• стимулирует образование специфических антител, идентичных антигенам респираторных патогенов как со стороны местного, так и системного иммунитета;
• стимулирует функциональную активность Т и В лимфоцитов;
• стимулирует выработку специфических антител (^М, ^ и, особенно значительно, сывороточного и секреторного 1§А);
• повышает количество СD3+, СD4+;
• стимулирует выработку некоторых интерлейкинов (^ 1; ^ 6) и интерферонов, нормализует показатели перекисного окисления липидов, активизирует хемотаксис и фагоцитоз (макрофагальный и поли-нуклеарный) [10];
• обладает двойным эффектом: специфической стимуляцией иммунитета к наиболее распространенным патогенам и неспецифической активацией клеток системы иммунитета;
• имеет хороший профиль безопасности (практически не имеет противопоказаний), не имеет выявленных лекарственных взаимодействий с другими препаратами и разрешен к применению у детей с 6-месячного возраста.
Наибольший риск развития ОРИ в летнем лагере, пожалуй, имеется у ребенка, страдающего какой-либо хронической патологией, особенно, если она обусловлена тем или иным нарушением в системе иммунитета. В Научном центре здоровья детей РАМН была исследована эффективность применения Рибомунила у особой категории детей — пациентов с так распространенной сегодня аллергической патологией. Важной проблемой для страдающих аллергией детей являются рецидивирующие респираторные инфекции, присоединение которых часто вызывает и обострение аллергии. В то же время значительную часть группы часто болеющих детей составляют именно дети с аллергией, что обусловлено врожденными особенностями их иммунного ответа — и общего, и мукозального (преобладание ТИ2 лимфоци-
84
комплексный подход к решению проблемы чбд повышение ЭФФЕКТИВНОСТИ вакцинации ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Максимальная степень очистки и наименьшая токсичность Вырабатывает длительную иммунную память Не вызывает активизации аллергических заболеваний
Может применяться в острой стадии заболевания в сочетании с антибиотиками
Не требует исходного определения ИААМуННОГО статуса
Увеличивает сопротивляемость организма респираторным вирусным и бактериальным инфекциям
Облегчает течение болезни и ускоряет выздоровление
Форма выпуска
Таблетки, в упаковке 4 шт. (по одной разовой дозе) и 12 шт. (по 1/3 разовой дозы) Per. удостоверение №011369/01 от 10.06.2005
Гранулы для приготовления раствора для приема внутрь, в упаковке 4 шт.
Per. удостоверение №011369/02 от 10.06.2005
119435, Москва, Саввинская наб., д. 11 Тел.: (495) 789-95-33 Факс: (495) 789-95-34
Пьер Фабр
■■■
ГИЛ
Рис. Содержание !_ 2, !_ 4, 1РЫ у в периферической крови больных с бронхиальной астмой (БА) и детей группы сравнения
га
а
и
V
SC
х
я
а
с
са
пг/мл
350
300
250
200
150
100
50
0
IL 2 IL 4 IFN-y
□ БА ■ Группа сравнения
Примечание.
IL — интерлейкин, IFN — интерферон.
Таблица. Изменения концентрации !_ 2 (п = 45) и !_ 4 (п = 12) в периферической крови детей с бронхиальной астмой при проведении первого курса терапии рибосомальным иммунокорректором
Дети с бронхиальной астмой IL 2, пг/мл IL 4, пг/мл
До лечения 113,6 ± 8,9 144,2 ± 5,9
Через 3 нед 174,2 ± 7,4 131,7 ± 6,2
Через 6 мес 185,2 ± 8,6 118,3 ± 6,4
CN тЧ р < 0,001 < 0,05
р1-3 < 0,001 < 0,05
р2-3 < 0,01 < 0,05
Примечание.
IL — интерлейкин.
тов, ответственных за дифференцировку В лимфоцитов в ^Е-продуцирующие плазматические клетки; снижение физиологического ингибирующего действия интерферона (^ у) на синтез ^Е, приводящее к гиперпродукции последнего; снижение продукции секреторного ^А
и др.), что определяет тяжесть течения аллергической патологии, а также частоту и длительность ОРИ, которые, в свою очередь, вызывают обострение аллергических болезней [3].
В исследование было включено 70 детей со среднетяжелой и тяжелой атопической бронхиальной астмой, часто болеющих ОРИ. В комплексную терапию им был добавлен иммуномодулятор бактериального происхождения Рибомунил. Обследование проводили до начала лечения, через 3 нед (после завершения основного курса) и 6 мес (после окончания всего курса терапии рибосомальным иммуномодулятором).
В ходе проведения основного и поддерживающего курсов терапии рибосомальным иммуномодулятором отмечено повышение уровня 11_ 2 и снижение 11_ 4. Наиболее выраженный клинический эффект от проводимой терапии наблюдался у детей, у которых отмечалось значительное увеличение уровня 11_ 2 в периферической крови (рис., табл.). Группу сравнения составили 30 практически здоровых детей, сопоставимых по возрасту и полу. Выявлены статистически значимое увеличение содержания ^ у в периферической крови обследованных детей, а также значимое снижение уровня фактора некроза опухоли а ^Р а). Были зарегистрированы также положительные сдвиги в клеточном звене иммунитета, выражающиеся в снижении по окончании основного курса (3 нед) количества CD4+ и одновременном повышении количества CD8+ и CD3+ Т лимфоцитов. После окончания поддерживающего курса (через 6 мес лечения Рибомунилом) указанные положительные сдвиги в иммунном ответе продолжали нарастать, причем отмечалась значимая редукция показателей клеточной активации (снижение количества CD25+, CD23+, уровня р2-микроглобулина). Выявлено статистически значимое улучшение показателей гуморального иммунитета у больных с БА, выражающееся в повышении уровней !§Д и одновременном снижении содержания ^М, ^.
Полученные в результате проведенного исследования данные позволяют рекомендовать Рибомунил для профилактики ОРИ у детей с респираторной аллергией, что обеспечит, в свою очередь, уменьшение числа рецидивов и лучший контроль над болезнью.
86
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. www.rospotrebnadzor.ru
2. www.who.int/en
3. Намазова Л. С., Ботвиньева В. В., Вознесенская Н. И. Современные возможности иммунотерапии у часто болеющих детей с аллергией // Педиатрическая фармакология. 2007. 4. 1. С. 27-32.
4. Колбин А. С. Применение иммуностимуляторов при острых инфекциях дыхательных путей у детей. Зарубежный опыт — взгляд с позиций доказательной медицины // Педиатрическая фармакология. 2007. 4. 3. С. 26-34.
5. Committee Infectious Diseases American Academy of Pediatrics. Red Book: 2006 Report. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2006.
6. Ярилин А. А. Основы иммунологии. М., 2002. С. 30.
7. Караулов А. В., Калюжин О. В., Ликов В. Ф. Подходы к иммунотерапии воспалительных заболеваний // Кремлевская медицина. 2002. 1. С. 62-64.
