CC BY
137
В практику педиатра
С.К. Аршба
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Часто болеющие дети: рациональная фармакотерапия
Контактная информация:
Аршба Селма Константиновна, педиатр, аллерголог Консультативно-диагностического центра НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (495) 967-14-20 Статья поступила: 17.06.2011 г., принята к печати: 05.09.2011 г.
Проблема частых респираторных инфекций наиболее актуальна для часто болеющих детей. Автор подчеркивает, что малыши раннего возраста, а также дети, посещающие организованные детские учреждения, более подвержены острой респираторной патологии. Статья посвящена профилактике и рациональной терапии острых респираторных инфекций у часто болеющих детей. Представлены встречающиеся в практике примеры неправильного применения иммуномодулирующей терапии. Показано, что в отсутствие специфической профилактики наиболее эффективными, с точки зрения доказательной медицины, являются иммуномодуляторы бактериального происхождения, в частности рибосомально-протеогликановый комплекс.
Ключевые слова: часто болеющие дети, острые респираторные инфекции, профилактика, лечение, иммуномодуляторы, рибосомально-протеогликановый комплекс.
Часто болеющие дети (ЧБД) — термин, обозначающий группу детей, характеризующуюся более высоким, чем их сверстники, уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекциями (ОРИ). Ежегодно в мире регистрируют более 1 млрд случаев ОРИ, которые, помимо собственного негативного влияния на организм человека, способствуют формированию хронической патологии. У детей среди всех заболеваний дыхательных путей отмечают абсолютное преобладание острой инфекционной патологии. Так, в структуре инфекционных болезней у детей удельный вес ОРИ, особенно в осеннее-зимний период, достигает 90% всех обращений за амбулаторной помощью [1-4].
Отсутствие в МКБ-10 термина ЧБД еще раз подтверждает, что этот термин не является диагнозом, а лишь объединяет детей в группу диспансерного наблюдения. Выделение таких пациентов в отдельную клиническую группу имеет значение при амбулаторных, катамнестических осмотрах детей педиатрами и выработки плана дальнейшего ведения данной категории пациентов. Известно, что даже в неэпидемический период число случаев ОРИ во много раз превышает заболеваемость всеми основными инфекционными болезнями. В период эпидемии в процесс вовлекается более 30% населения земного шара, из которых половина заболевших — дети [1, 5].
S.K. Arshba
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Sickly children: the rational drug therapy
The problem of frequent respiratory infections is the most relevant for sickly children. The author stresses that young children and children attending organized child care centers are more prone to acute respiratory diseases. Paper is devoted to prevention and rational treatment of acute respiratory infections in sickly children. Examples of the improper use of the immunomodulating therapies encountered in practice are cited. It is shown that in the absence of specific prevention, the most effective in terms of evidence-based medicine, is an immunomodulator of bacterial origin, particularly ribosomal-proteoglikan complex.
Key words: sickly children, acute respiratory infections, prevention, treatment, immunomodulators, ribosomal-proteoglikan complex.
109
В практику педиатра
110
Отметим, что на долю ЧБД приходится от 67 до 75% всех случаев ОРИ. По мнению В. К. Таточенко, доля ЧБД составляет от 1/7 до 1/3-1/2 детской популяции. При этом большинство пациентов (ЧБД) составляют дети дошкольного и раннего возраста [2]. Широкие эпидемиологические исследования, проводимые в разных странах, свидетельствуют, что большинство детей переносят в течение года от 3 до 5 манифестных эпизодов острых респираторных инфекций [2]. Согласно исследованиям ВОЗ, при учете всех эпизодов ОРИ, даже субклинических, дети раннего возраста как в развитых, так и развивающихся странах переносят 5-8 эпизодов в городах и вдвое меньше в сельской местности [6, 7]. ОРИ чаще болеют дети, посещающие организованные дошкольные коллективы; наиболее высокий уровень заболеваемости среди детей ясельного возраста — более 1/3 (34,9%) всех случаев ОРИ. Среди школьников наиболее часто респираторные инфекции отмечают у учащихся начальных классов — на их долю приходится до 50% всех случаев ОРИ в коллективе. Дети в возрасте 10 лет и старше болеют ОРИ в 2-2,5 раза реже, чем дети раннего возраста (рис.) [2].
В отечественной педиатрии принято использовать критерии, предложенные А. А. Барановым и В. Ю. Аль-бицким, для определения групп ЧБД в зависимости от возраста (табл.).
Отмечено, что среди ЧБД значительно чаще выявляются хроническая патология носоглотки и легких, чаще встречается и тяжелее протекают бронхиальная
Рис. Статистические данные МЗ РФ за 2009 год, отражающие типичную динамику уровня заболеваемости ОРИ в детском возрасте
астма, аллергический ринит и некоторые другие заболевания [8].
В сезонный период подъема заболеваемости на первый план выступают мероприятия, направленные не только на коррекцию уже возникших ОРИ, но и на их профилактику, а также реабилитацию ЧБД; особенно следует уделять внимание группам повышенного риска (в случае существующих ранее заболеваний органов дыхания). Список таких мероприятий определяет врач-педиатр: использование средств специфической профилактики (вакцинация против гриппа), а также препаратов, повышающих неспецифическую резистентность организма. Повторные респираторные болезни приводят к нарушению функционирования различных органов и систем: органов дыхания, пищеварительной системы, вегетативной нервной системы; способствуют снижению иммунорезистентности организма и срыву компенсаторноадаптационных механизмов. Причины заболевания детей ОРИ многочисленны, их можно разделить на три группы [3, 7]:
• связанные с изменением иммунного реагирования организма (неблагоприятные анте- и перинатальные факторы; курение родителей; предрасположенность к ТИ2-типу иммунного ответа — аллергия);
• связанные с большим количеством контактов с потенциальными возбудителями, которые в условиях выраженного изменения иммунного реагирования проявляются в виде очередного эпизода ОРИ (начало посещения детских дошкольных учреждений; назначение антибактериальной терапии без очевидных показаний; низкая санитарная культура и дефекты ухода за детьми);
• неблагоприятная макро- и особенно микроэкология окружения ребенка;
Современные достижения в области иммунологии и иммунофармакологии создали базу для существенного снижения заболеваемости и повышения эффективности лечения многих социально значимых болезней благодаря внедрению в практику врачей-педиатров лекарственных средств, корригирующих функционирование иммунной системы [6, 9-12]. Врачи различных специальностей широко используют иммунофарма-кологические средства в клинической практике [12], что нашло отражение в отечественной формулярной системе. Более 41 препарата-иммуномодулятора включено в Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система) [13].
В мае 2007 г. по решению 60-й Всемирной ассамблеи здравоохранения сформулирована международная стратегия дальнейшего развития рационального использования лекарств у детей [14], в том числе иммуномодуляторов. Согласно этой концепции каждый пациент имеет право на проведение фармакотерапии, адекватной его клиническому состоянию; в дозах, соответствующих индивидуальным особенностям больного; в течение должного периода времени и по самой низкой цене [15].
Таблица. Часто болеющие дети
Возраст Число эпизодов ОРИ в год
0-1 год 4 и более
1-3 года 6 и более
4-5 лет 5 и более
Старше 5 лет 4 и более
К нерациональному использованию иммуномодуляторов у детей следует отнести [16-18]:
• применение при выявлении изменения отдельных показателей иммунограммы без клинических признаков иммунной недостаточности;
• использование иммуномодуляторов с недоказанной эффективностью и безопасностью;
• одновременное применение нескольких препаратов с одинаковым механизмом действия (индукторы интерферона и интерфероны);
• использование без учета возрастных ограничений;
• применение в лекарственных формах, противопоказанных детям (настойки);
• несоблюдение дозового и курсового режимов приема;
• использование иммуномодуляторов, не включенных в стандарты (протоколы) лечения детей с аллергическими болезнями и нарушениями иммунной системы.
Вместе с тем доказательность клинической эффективности иммуномодуляторов у детей имеется не у всех препаратов. Особый резонанс получили данные по исследованию профилактической эффективности некоторых из них при бронхолегочных инфекциях у детей [18]: с позиции доказательной медицины, лишь иммуномодуляторы бактериального происхождения уменьшают (на 40%) частоту развития острых инфекций дыхательных путей у детей, тогда как тимомодулины, препараты эхинацеи и чеснока не дают преимуществ перед плацебо [18].
Говоря об иммуномодуляторах бактериального происхождения, необходимо выделить три основных этапа их эволюции:
1) очищенные бактериальные лизаты;
2) иммуностимулирующие мембранные фракции;
3) бактериальные рибосомы, позволяющие провести не только специфическую вакцинацию рибосомами против этиологически значимых микробов, но и неспецифическую стимуляцию мембранными фракциями (протеогликанами) [9].
Практически все иммуномодуляторы бактериального происхождения влияют на значительную часть факторов иммунного ответа, но главной их мишенью является макрофаг, стимулирующий фагоцитоз, увеличивая тем самым его длительность и качество. Некоторые из препаратов являются также стимуляторами лимфоцитов и поликлональных В лимфоцитов. Иммуномодулирующий препарат бактериального происхождения, объединяющий свойства специфических и неспецифических иммуномодуляторов — Рибомунил, состоит из рибосом патогенных микробов — наиболее частых возбудителей инфекций дыхательных путей: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae. Для усиления иммуногенного эффекта рибосом к ним добавлен адъювант в форме мембранных протеогли-канов Klebsiella pneumoniae. Данные исследований действия рибосомально-протеогликанового комплекса на уровне иммунной системы позволили определить его влияние на различные клетки и медиаторы иммунного
ответа, в том числе эффективность выработки сывороточных антител и факторов местной защиты дыхательных путей [19-21].
Вакцинальный эффект рибосомально-протеогликано-вого комплекса обусловлен наличием в препарате рибосомальных фракций S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae, K. pneumoniae. Оральный прием препарата приводит к контакту антигенов-возбудителей, содержащихся в рибосомах, с макрофагами, находящимися в слизистых желудочно-кишечного тракта, и последующей их презентации лимфоцитам MALT-системы (лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми). В результате появляются коммитированные клоны В лимфоцитов, продуцирующие специфические антитела к антигенам тех возбудителей, рибосомы которых содержатся в иммуномодуляторе. Миграция коммитированных В лимфоцитов из пейеровых бляшек в другие лимфоидные органы MALT-системы (небные и глоточные миндалины, лимфоидные образования респираторного тракта и др.) и последующая их дифференциация в плазмоциты приводит к продукции специфических секреторных иммуноглобулинов (sIg) A и развитию эффективной местной иммунной защиты против S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae, K. pneumoniae. Прием рибосомальной вакцины сопровождается индукцией антиген-специфического антительного ответа со стороны факторов местного и системного иммунитета [19-21]. На значимое улучшение показателей гуморального иммунитета у больных с бронхиальной астмой на фоне приема препарата, выражающееся в повышении уровней IgA и одновременном снижении IgM и G, указывают Л. С. Намазова, В.В. Ботвиньева, Н. И. Вознесенская в исследовании, проведенном в Научном центре здоровья детей РАМН [1].
Установлено, что на фоне приема рибосомально-про-теогликанового комплекса отмечаются:
• на уровне миндалин — увеличение популяции В клеток, главным образом плазмоцитов, секре-тирующих антитела к различным антигенам, входящим в состав препарата;
• в слизистой оболочке бронхов — значительное увеличение sIgA [9].
Таким образом, иммуностимуляторы микробного происхождения обоснованно вызывают интерес клиницистов, занимающихся профилактикой инфекционных заболеваний, в частности Рибомунил — в силу его двойного действия (вакцинирующего и иммуностимулирующего).
Полный курс лечения рибосомально-протеогликано-вым комплексом составляет 6 мес. Показаниями к назначению препарата являются рецидивирующий ринофарингит, хроническая инфекция ЛОР-органов (тонзиллит, синусит, отит), рецидивирующий необструк-тивный/обструктивный бронхит, бронхиальная астма, особенно инфекционно зависимая. Детям с бронхиальной астмой лечение иммуномодулятором следует проводить только на фоне базисной терапии. Актуально применение рибосомально-протеогликано-вого комплекса с профилактической целью в осен-
111
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 5
В практику педиатра
112
ний и весенний периоды года у детей с повышенной склонностью к вирусным инфекциям. С этой целью рекомендуется использование 3-месячных курсов препарата. Необходимо отметить хорошую переносимость данного лекарственного средства и отсутствие каких-либо побочных эффектов. По изложенным выше показаниям, препарат может назначаться часто болеющим детям, начиная с 3-4 лет. Его использование в лечебно-профилактических целях позволяет уменьшить заболеваемость ОРИ в течение года в 2-3 раза [9, 19]. Препарат следует применять внутрь (взрослым и детям старше 6 мес), 1 раз в сут, утром, натощак. Разовая доза (вне зависимости от возраста) составляет 1 таблетка по 0,75 мг, или гранулы из 1 пакетика, предварительно растворенные в кипяченой воде и охлажденные до комнатной температуры. В первый месяц иммуномодулятор принимают ежедневно 4 дня в нед в течение 3 нед,
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Намазова Л. С., Ботвиньева В. В., Вознесенская Н. И. Современные возможности иммунотерапии часто болеющих детей с аллергией // Педиатрическая фармакология. — 2007; 4 (1): 27-32.
2. Таточенко В. К., Дорохова Н. Ф., Шмакова С. Г. Экологические факторы и болезни органов дыхания у детей. В кн.: Экология и здоровье детей / под ред. М. Я. Студеникина, А. А. Ефимова. — М.: Медицина, 1998, — С. 247-272.
3. Торшхоева Р. М., Намазова Л. С., Ботвиньева В. В., Таги-заде Т. Г. Часто болеющие дети мегаполисов: лечение и профилактика респираторных инфекций // Педиатрическая фармакология. — 2006; 3 (1): 13.
4. Тузанкина И. А. Клинико-иммунологические подходы к формированию групп часто болеющих детей и эффективность иммуномодулирующей терапии в комплексе группоспецифических реабилитационных мероприятий. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Екатеринбург, 1992.
5. Романцов М. Г., Ершов Ф. И. Часто болеющие дети: современная фармакотерапия. — ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 9-96.
6. Заплатников А. Л. Рибомунил: механизм действия и клиникоиммунологическая эффективность // Соврем. педиатрия. — 2004; 1 (2): 64-71.
7. Острые респираторные заболевания: лечение и профилактика / Научно-практическая программа Союза педиатров России. — М., 2002. — 73 с.
8. Альбицкий В. Ю., Баранов А. А. Часто болеющие дети. Клиникосоциальные аспекты. Пути оздоровления. — Саратов, 1986. — 45 с.
9. Беляева Л. М. Иммуностимуляторы микробного происхождения в комплексном лечении часто болеющих детей // Мед. новости. — 2005; 6: 76-79.
10. Заплатников А. Л., Суздаленков А. В., Коровина Н.А. Эффективность Рибомунила у часто болеющих детей: результаты трехлетнего клинико-эпидемиологического мониторинга // Вопросы современной педиатрии. — 2002; 1 (6): 23-27.
11. Стефани Д. В., Вельтищев Ю. Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста. — М.: Медицина, 1996.
12. Чебуркин А. В., Чебуркин А. А. Причины и профилактика частых инфекций у детей раннего возраста. — М., 1994.
в последующие 5 мес — первые 4 дня каждого месяца. Детям раннего возраста рекомендуется применять гранулы [9, 19].
Таким образом, накопленный опыт клинического применения рибосомальной иммунизации у детей с частыми респираторными инфекциями, рецидивирующими заболеваниями дыхательных путей, ЛОР-органов, бронхиальной астмой свидетельствует о высокой клинико-иммунологической эффективности и хорошей переносимости иммуномодулятора бактериального происхождения с вакцинальным и неспецифическим иммуностимулирующим механизмом действия [22-24]. Комбинированный иммунокорригирующий эффект Рибомунила позволяет применять его как с целью создания долговременной поствакцинальной защиты детского организма, так и для активной стимуляции процессов неспецифической резистентности в острый период заболевания.
13. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск IX. — М., 2008. — 1000 с.
14. Better medicines for children // Sixtieth World Health Assembly WHA 60.20, 23 May 2007.
15. Laing R. O., Santoso B. Managing for Rational Drug Use In: Managing Drug Supply. — Kumarian Press, West Hartford, 1997. — Р 422-429.
16. Юшков В. В., Юшкова Т. А., Козлов И. Г. и др. Роль провизора в реализации концепции рационального использования иммуномодуляторов / Труды научно-практической конференции «Фармация из века в век». Ч. 1. Организационные и экономические проблемы лекарственного обращения. — СПб., 2008. — С. 153-158.
17. Юшков В. В., Зенкова Е. А., Дианова Д. Г. Рациональное использование иммуномодуляторов: итоги и перспективы // Российский аллергологический журнал. — 2007; 3 (1): 419-420.
18. Yushkov V. V., Yushkova T. A. Rational use of immunomodulators in children / The China-Rassia International Symposium on Pharmacology. — Harbin, 2008. — P. 1.
19. Учайкин В. Ф., Шамшева О. В., Новикова И. Н., Арзамасцева Е. Ю. Использование Рибомунила в комбинированной профилактике гриппа и острых респираторных заболеваний у детей // Педиатрия. — 2000; 6: 50-52.
20. Hendley J. O. Epidemiology, pathogenesis and treatment of the common cold // Semin. Pediatr. Infect. Dis. — 1998; 9: 50-55.
21. Vautel J. M., Cauguil J., Perruchet A. M. et al. Prevention of recurrent ear, nose, and throat infections in young children with Ribomunyl: double-blind, placebo-controlled study // Curr. Ther. Res. — 1993; 6: 722-729.
22. Опыт применения Рибомунила в российской педиатрической практике: Пособие для педиатра / под ред. А. А. Баранова. — М., 2002.
23. Баранов А. А., Володин Н. Н., Самсыгина Г. А. и др. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Руководство для практикующий врачей. — М.: Литтерра, 2007.
24. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / под ред. А. А. Баранова. — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2006. — С. 608.
