Научная статья на тему 'Профилактика респираторных инфекций у детей'

Профилактика респираторных инфекций у детей Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

CC BY
552
57
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ / RESPIRATORY INFECTIONS / ДЕТИ / CHILDREN / ПРОФИЛАКТИКА / PREVENTION / БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ / BACTERIAL IMMUNOMODULATORS / РИБОМУНИЛ / RIBOMUNYL

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Колосова Н. Г.

Респираторные инфекции остаются серьезной проблемой педиатрии в связи с их широкой распространенностью и наносимым экономическим ущербом как отдельным лицам, так и обществу в целом, поскольку в структуре инфекционной заболеваемости на их долю приходится от 60 до 90% всей детской инфекционной заболеваемости. Они регистрируются повсеместно и в любое время года, но массовый характер приобретают во время сезонного подъема заболеваемости с октября по март. Хотя большинство острых респираторных заболеваний (ОРЗ) имеет легкое течение и не дает осложнений, они ухудшают самочувствие детей, препятствуют их повседневной активности [3].

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Prevention of respiratory infections in children

Respiratory infections remain a challenge in pediatrics because of their high prevalence and economic burden both for individuals and society as a whole, as they account for 60 to 90% of all infectious diseases in children among infectious diseases. They are recorded everywhere and all year round, reaching epidemic proportions during the seasonal morbidity rise from October to March. Although the majority of acute respiratory infections (ARI) are mild course and cause no complications, they impair well being of children and hinder their daily activities [3].

Текст научной работы на тему «Профилактика респираторных инфекций у детей»



Н.Г. КОЛОСОВА, к.м.н., кафедра детских болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

ПРОФИЛАКТИКА

V V

РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

Респираторные инфекции остаются серьезной проблемой педиатрии в связи с их широкой распространенностью и наносимым экономическим ущербом как отдельным лицам, так и обществу в целом, поскольку в структуре инфекционной заболеваемости на их долю приходится от 60 до 90% всей детской инфекционной заболеваемости. Они регистрируются повсеместно и в любое время года, но массовый характер приобретают во время сезонного подъема заболеваемости с октября по март.

Хотя большинство острых респираторных заболеваний (ОРЗ) имеет легкое течение и не дает осложнений, они ухудшают самочувствие детей, препятствуют их повседневной активности [3].

Ключевые слова: респираторные инфекции, дети, профилактика, бактериальные иммуномодуляторы, Рибомунил

оля детей, у которых отмечается частое и длительное

Н течение респираторных инфекций, составляет от 20 до 75%. Чаще всего это дети младшей возрастной группы, что связано с особенностями иммунной системы в виде отсутствия иммунологической памяти предыдущих контактов с патогенами, а также адекватного восстановления функциональных характеристик иммунной системы при повторяющихся ОРВИ. Высокая заболеваемость вирусно-бактериаль-ными респираторными инфекциями у детей с частыми заболеваниями не связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями, а обусловлена эпидемическими причинами, а также транзиторными, функциональными отклонениями в защитных системах организма с хроническими оппортунистическими инфекциями: герпес-вирусными, микоплазменной, хламидийной и другой условно-патогенной этиологии. Переориентация иммунного ответа с №2-ответа, типичного для плода и детей первого года жизни, на №1-ответ, типичный для инфекционного процесса у взрослых, происходит в последние месяцы первого года и на втором году жизни. Эти особенности иммунной системы ребенка обусловливают более высокую чувствительность организма к инфекциям и менее дифференцированный ответ (по сравнению со взрослыми) иммунной системы в целом на инфекцию [4]. Значительная доля детей с рецидивирующей респираторной патологией имеет фоновые аллергические заболевания (атопический дерматит, аллергический ринит, бронхиальная астма). В ряде исследований показано, что у часто болеющих детей на фоне дефицита факторов инфекционной защиты происходит формирование повышенной чувствительности рецепторного аппарата бронхов и увеличение уровня специфического иммуноглобулина E к вирусам и бактериям.

Проведенные исследования показали, что незрелость иммунной системы может оказывать значительное влияние на организм ребенка и проявляется в различных вариантах временного иммунодефицита, таких как: 1) количественный и функциональный дефицит Т-лимфоцитов; 2) дефицит образования цитокинов; 3) временный дефицит иммуногло-

булинов классов А, М и G; 4) дефицит гранулоцитарного и моноцитарно-макрофагального хемотаксиса и др. Указанные выше проявления недостаточности иммунной защиты наиболее явно регистрируются после перенесенной острой инфекции и частично влекут за собой формирование порочного круга, который обусловливает рецидивы респираторных инфекций [4, 6].

Часто повторные ОРЗ могут способствовать снижению функциональной активности иммунной системы и формированию хронических воспалительных процессов в органах дыхания. В последнее время сформировалась тенденция к росту респираторной патологии во всех возрастных группах детей, что требует разработки эффективных профилактических и лечебных мероприятий. Для каждого ребенка необходим индивидуальный подход, включающий комплексную программу профилактики, лечения и реабилитации с учетом этиологических и патогенетических механизмов заболевания, а также комплекс факторов внешнего окружения, формирующих предрасположенность организма ребенка к частым респираторным заболеваниям. Появление в последнее время иммунотропных средств создает предпосылки их целенаправленного применения с целью коррекции иммунного статуса и функционального состояния организма в целом.

■ Часто повторные ОРЗ могут способствовать снижению функциональной

активности иммунной системы и формированию хронических воспалительных процессов в органах дыхания. В последнее время сформировалась тенденция к росту респираторной патологии во всех возрастных группах детей, что требует разработки эффективных профилактических и лечебных мероприятий

Общие профилактические мероприятия программы оздоровления часто болеющих детей включают оптимизацию режима дня и различные виды закаливающих процедур, внедрение рационального режима двигательной активности ребенка, сбалансированное, соответствующее возрасту питание.

В настоящее время используются эффективные и безопасные вакцины против нескольких респираторных патогенов: вируса гриппа, пневмококка и гемофильной палочки. Лечащий врач должен более тщательно подходить к вакцинации детей с частым рецидиви-рованием ОРЗ, а также наличием сопутствующей патологии (например, ато-пии). С точки зрения безопасности и эффективности у детей с рецидивирующей респираторной патологией и атопией целесообразно использовать инактивированные вакцины: расщепленные или сплит-вакцины (Вакси-грип, Бегривак, Флюарикс) и субъединичные (Гриппол, Инфлювак, Агрип-пал). Субъединичные и большая часть сплит-вакцин разрешены для использования у детей с 6-месячного возраста. Вакцинопрофилактика гриппа снижает заболеваемость не только гриппом, но и ОРВИ [1].

При рецидивирующих ОРЗ в качестве иммунных стимуляторов используют бактериальные вакцины - лизаты или клеточные компоненты капсуль-ных микроорганизмов. Они стимулируют более зрелый иммунный ответ, повышая продукцию иммуноглобулинов, концентрацию интерферона, в т. ч. и у детей с аллергической патологией. Это препараты ИРС-19, Имудон, Рибомунил, Бронхомунал, способные снижать в 2-4 раза респираторную заболеваемость детей в течение последующих 1-2 лет.

Наиболее хорошо изученным препаратом среди бактериальных иммуно-модуляторов, используемым у детей с раннего возраста, является Рибомунил (Pierre Fabre, Франция), который состоит из рибосом основных четырех возбудителей респираторных заболеваний в виде антигенов, идентичных поверхностным антигенам S. pneumonia, S. pyogenes, H. influenza, Klebsiella pneumoniaе, а также в качестве адъюванта - протеогликаны клеточной стенки K. pneumoniae. Мембранные протеогликаны K. pneu-moniae существенно усиливают образование антител по сравнению с изолированным приемом рибосом. Кроме того, они усиливают фагоцитарную активность макрофагов, полинуклеар-

ных лейкоцитов, повышают концентрацию факторов неспецифической резистентности [2, 5].

В ряде исследований было показано, что Рибомунил захватывается М-клетками в кишечнике, контактирующими с лимфоцитами и дендритными клетками, в дальнейшем специфичные лимфоциты могут перемещаться в другие места организма, в частности в респираторную систему. Рибомунил повышает экспрессию адгезивных молекул, что было продемонстрировано в плацебо-контролируемых исследованиях. Процессы адгезии важны как для передвижения, так и для выполнения других функций этими клетками и вовлекают несколько лигандов и рецепторов, экспрессированных на фагоцитах и эндотелиальных клетках. Препарат также индуцирует мембранную экспрессию CD83, CD86 и молекул человеческого лейкоцитарного антигена класса II на дендритные клетки, что является для них маркером зрелости. Дополнительно была продемонстрирована повышенная продукция интерлейкина-12 (ИЛ-12), что может свидетельствовать о возможном запуске ответа Т-хелперов типа I [6, 7]. Доказано, что этот иммуностимулятор повышает выработку различных цито-кинов, принимающих участие в воспалительном ответе, таких как фактор некроза опухолей а, моноцитарный хемотаксический протеин, ИЛ-6 и ИЛ-8, индуцирует продукцию интерферона-у натуральными киллерами и, возможно, стимулирует продукцию интерферона класса 1 (вирусный интерферон) антигенпрезентиру-ющими клетками. В ходе исследований было выявлено повышение титра сывороточных антител, специфичных для четырех бактериальных штаммов, представленных в Рибомуниле, больше всего Ig изотипа А, причем продукция IgA в слюне резко возрастала после двух недель лечения, в то время как общее количество IgA оставалось неизмененным. Благодаря повышению специфических изотипов IgA ингиби-руется полностью бактериальная адгезия к эпителиальным клеткам in vivo, причем достаточно физиологическим путем. Все вышеперечисленные данные

Per. уд N.011369/02 от 10,06.2005

КОМПЛЕКСНЫЙ Jj одход К РЕШЕНИЮ Jj^DBJlEMbl ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ

п эр вр ешьн вя в акции в

-J-1

корректор неспецифического иммунитета

УМЕНЬШЕНИЕ ЧИСЛА РЕЦИДИВОВ БОЛЕЗНИ

СОКРАЩЕНИЕ П РОДОЛЖИТЕЛ ЬНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

УМЕНЬШЕНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ

Pierre Fabre

www.pierre-fabre-russia.ru

говорят в поддержку иммуностимулирующих свойств Рибомунила (табл. 1) [5, 12, 13].

Двойной механизм действия рибосомальной вакцины позволяет эффективно использовать ее в качестве профилактики бактериальных и вирусных инфекций (рис. 1).

В настоящее время накоплен большой опыт клинических исследований применения Рибомунила в педиатрической практике, подтверждающих эффективность в предупреждении рецидивов инфекций или суперинфекций респираторного тракта [4, 9].

■ При рецидивирующих ОРЗ в качестве иммунных стимуляторов используют бактериальные вакцины - лизаты или клеточные компоненты капсульных

микроорганизмов. Они стимулируют более зрелый иммунный ответ, повышая продукцию иммуноглобулинов, концентрацию интерферона, в т. ч. и у детей с аллергической патологией

В рандомизированных исследованиях двойным слепым методом изучения эффективности Рибомунила у детей в возрасте 2-5 лет с рецидивирующими инфекционными заболеваниями лор-органов выявлено снижение частоты рецидивов более чем на 40% через 6 мес., сокращение длительности курсов антибактериальной терапии и средней продолжительности эпизодов заболевания в 2 раза по сравнению с плацебо и с исходными значениями. Назначение Рибомунила в течение 6 мес. детям, страдающим бронхиальной астмой, сопровождалось уменьшением как количества приступов (в 2,7 раза), так и снижением заболеваемости острыми респираторными инфекциями (в 2,3 раза) [2]. У 80% детей с дефицитом 1^, получавших Рибомунил в течение 6 мес.,

Таблица 1. Основные эффекты Рибомунила

Иммуностимулирующие свойства в связи с активацией

• Макрофагов (я адгезии, фагоцитирующей активности и цитотоксичности)

• Полинуклеаров (я хемотаксиса, миграции и адгезии)

• NK-клетки (противовирусный эффект, благодаря я выработки ИФ-у)

• Осуществление неспецифической защиты против широкого спектра инфекционных возбудителей_

Вакцинирующие и иммуномодулирующие свойства в связи с активацией

• B-лимфоцитов (я выработки Ig G, A и M)

• Дендритных клеток (я синтеза цитокинов Th^-пути

и активация лимфоцитов)_

Усиление Thl-иммунного ответа благодаря ИЛ-12, ИФ-у и ФНО-ß

• стимулирует выработку специфических сывороточных и секреторных IgA, G, M

• вызывает дифференциацию цитотоксических T8-лимфоцитов_

Ослабляет ^-иммунный ответ обусловливает ^ IgE (у лиц с аллергией и БА)

отмечено 4-5-кратное достоверное, по сравнению с исходным уровнем и плацебо, увеличение синтеза специфических антител класса IgG против Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae. Одновременное с антибиотиками применение Рибомунила увеличивает адгезию полинуклеарных нейтрофилов, что связано с синергическим эффектом при назначении такой терапии детям с острой инфекцией лор-органов или дыхательного тракта и нуждающихся в антибактериальной терапии [8, 10, 11].

У детей из группы ЧДБ, не имеющих хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, отмечено снижение частоты ОРЗ в 2,28 раза (р < 0,05), суммарной

Рисунок 1. Механизм действия рибосомальной иммунотерапии

РИБОСОМАЛЬНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ: ЭФФЕКТИВНАЯ ВАКЦИНАЦИЯ

Рибосомы

Природный носитель

Эпитопы (Антигены)

Защитный эффект

Адъювант

Мембранные протеогликаны

Иммуностимулирующая активность

Специфический иммунный ответ

Неспецифический иммунный ответ

Эксклюзивная синергия двух составных частей

продолжительности ОРЗ в 2,48 раза (р < 0,05), частоты применения антибактериальных препаратов в 2,13 раза (р < 0,05) и более легкое течение заболевания в течение 1 года после 3-месячного курса терапии Рибомунилом [5].

В настоящее время существует несколько форм выпуска Рибомунила, что облегчает применение препарата в детской практике: таблетки (1 табл. содержит 0,75 мг бактериальных рибосом и 1,125 мг мембранных протеогликанов) по 4 штуки в упаковке; гранулят для приготовления питьевого раствора в пакетиках (1 пакетик содержит 0,75 мг рибосом и 1,125 мг мембранных протеогликанов), по 4 пакетика в упаковке. Разовая доза (вне зависимости от возраста) - 1 табл. по 0,75 мг (с 1 дозой) или гранулы из 1 пакетика, предварительно растворенные кипяченой водой комнатной температуры. В первый месяц лечения и/или с профилактической целью Рибомунил принимают ежедневно 4 дня в неделю в течение 3 нед., в последующие 5 мес. - первые 4 дня каждого месяца. Детям раннего возраста рекомендуется применять гранулы. Препарат хорошо переносится, и нежелательные явления отмечаются редко.

Учитывая ведущую роль дисфункций иммунитета в развитии повышенной восприимчивости детского организма к респираторным инфекциям, кроме комплекса общеукрепляющих мероприятий, с целью профилактики используется целый ряд иммуномодулирующих лекарственных средств. Использование иммуномодулирующих препаратов с целью

предупреждения респираторных инфекций у ЧБД должно проводиться на фоне обязательного соблюдения общих принципов профилактики и оздоровления, и решение о необходимости применения иммунокорригирующих препаратов должно приниматься только при наличии четких кли-нико-иммунологических показаний.

■ В настоящее время накоплен большой опыт клинических исследований применения Рибомунила в педиатрической практике,

подтверждающих эффективность в предупреждении рецидивов инфекций или суперинфекций респираторного тракта

Таким образом, необходимо использовать дифференцированные подходы к профилактике вирусной респираторной патологии у больных с атопией. Различие профилактических подходов должно определяться прежде всего возрастными особенностями детского организма, фармакологическими характеристиками лекарственных препаратов, а также влиянием микросоциальных факторов внешнего воздействия и возможностями объема медико-профилактической помощи медицинского или образовательного учреждения. Целесообразно включать Рибомунил в программы профилактики респираторной патологии у детей с атопией. (^^

ЛИТЕРАТУРА

1. Афиногенова В.П., Лукачев И.В., Костинов М.П. Иммунотерапия: механизм действия и клиническое применение иммунокорригирующих препаратов. Лечащий врач, 2010, 4.

2. Богомолова И.К., Носков К.Г. Эффективность вакцинотерапии рибомунилом у больных бронхиальной астмой. Забайкальский медицинский вестник, 2010, 1: 3-5.

3. Волков И.К., Геппе Н.А., Фролкова Е.В., Шахназарова МД Применение рибосомальной вакцины (Рибомунил) в профилактике респираторных заболеваний у детей. Фарматека, 2014, 3: 66-71.

4. Коровина Н.А., Чебуркин А.В., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Иммунокорригирующая терапия часто и длительно болеющих детей.

5. Опыт применения Рибомунила в российской педиатрической практике. Сборник научных трудов. Под ред. Н.А. Коровиной. М., 2002.

6. Пикуза О.И., Закирова А.М., Хакимова А.Ф. Клинико-иммунологическая эффективность бактериальных лизатов у часто болеющих детей. РМЖ, 2012, 96(2): 45-47.

7. Bellami JA, Olivieri D, Seranno E. Ribosomal immunostimulation: assessment of studies evaluating its clinical relevance in the prevention ol upper and lower respiratory tract infections in children and adults. BioDrugs, 2003, 17: 355-367.

8. Bousquet J, Fiocchi A. Prevention of recurrent respiratory tract infections in children using a ribosomal immunotherapeutic agent: a clinical review. Paediatr. Drugs. 2006, 8(4): 235-43.

9. Boyle P, Bellanto JA, Robertson C. Mela-analysis of published clinical trials of a ribosomal vaccine (Ribomunyl® in prevention of respiratory infections. BioDrugs. 2000, 14: 389-408.

10. Cahot E, Libon C, Kernels S el al. Translocation of ribosomal immuno-stimulant through an in vitro-reconstituted digestive barrier containing M-like cells. Scand.J. Immunol. 2000, 52: 588-94.

11. Del-Rio-Navarro BE, Espinosa-Rosales FJ, Flenady V, Sienra-Monge JJL. Immunostimulants for preventing respiratory tract infection in children. Cochrane Database Systematic Rev. 2006, Issue 4: CD004974.

12. Jongmans W, Tiemessen DM, van Vlodrop IJ et al. Th1-polarizing capacity of clinical-grade dendritic cells triggered by Ribomunyl but is compromised by PGE2.J. Immunother. 2005, 28: 480-87.

13. Zanib C, Bene MC, Perruchet AM et al. Bacterial crude extracts of ribosomes are recognized similary by peripheral and mucosal B cells. PPMS Immunol. Med. Microbiol. 1994, 10: 11-8.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.