CC BY
90
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И АБИЛИТАЦИИ
ИНВАЛИДОВ С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ВСЛЕДСТВИЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ (СТОЛ МЕХАНОТЕРАПИИ) Жукова Е.В.1, Морозова Е.В.2, Сотская Г.М.3 Em ail: Zhukova684@scientifictext.ru
'Жукова Евгения Валерьевна — заместитель руководителя, медицинский психолог; Морозова Елена Валерьевна — кандидат психологических наук, руководитель Центра; 3Сотская ГульнараМизхатовна — кандидат психологических наук, начальник отдела, отдел научно-методических основ социальной, психолого-педагогической и профессиональной реабилитации и абилитации Центра, Научно-методический центр по комплексной реабилитации Федерального центра научно-методического и методологического обеспечения развития системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов и детей-инвалидов, Федерального государственного бюджетного учреждения Федеральное бюро медико-социальной экспертизы Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, г. Москва
Аннотация: в статье анализируются вопросы социально-психологической реабилитации и абилитации инвалидов с нарушением функций верхних конечностей вследствие цереброваскулярной патологии с применением реабилитационного оборудования. Представлен опыт и результаты работы на столе механотерапии, раскрыты его возможности для социально-психологической реабилитации и абилитации, основные этапы (диагностический, реабилитационный) и задачи работы для инвалидов вследствие цереброваскулярной патологии. Приводятся примеры использования диагностического инструментария с позиции медицинского, социального и психологического аспекта и специальные упражнения, направленные на коррекцию когнитивных функций.
Ключевые слова: инвалиды, реабилитация, абилитация, социально-психологическая реабилитация, функции верхних конечностей, реабилитационное оборудование.
MODERN TECHNOLOGIES OF SOCIO-PSYCHOLOGICAL REHABILITATION AND HABILITATION OF DISABLED PEOPLE WITH IMPAIRED UPPER LIMB FUNCTIONS DUE TO CEREBROVASCULAR PATHOLOGY (MECHANOTHERAPY TABLE) Zhukova E.V.1, Morozova E.V.2,potskaya G.M.3
'Zhukova Evgenia Valerevna - Deputy Head, medical Psychologist; 2Morozova Elena Valerevna - Candidate ofPsychological Sciences, Head of the Center; 3Sotskaya Gulnara Mizkhatovna — Candidate of Psychological Sciences, Department Head, DEPARTMENT OF SCIENTIFIC AND METHODOLOGICAL FOUNDATIONS OF THE SOCIAL, PSYCHO-PEDAGOGICAL AND VOCATIONAL REHABILITATION AND HABILITATION, CENTRE FOR SCIENTIFIC AND METHODOLOGICAL CENTER FOR COMPLEX REHABILITATION FEDERAL CENTER OF SCIENTIFIC-METHODICAL AND METHODOLOGICAL SUPPORT FOR THE DEVELOPMENT OF THE SYSTEM OF COMPREHENSIVE REHABILITATION AND HABILITATION OF PERSONS WITH DISABILITIES AND CHILDREN WITH DISABILITIES, FEDERAL STATE BUDGETARY INSTITUTION FEDERAL BUREAU MEDIKO-SOCIAL EXAMINATION MINISTRY OF LABOUR AND SOCIAL PROTECTION OF THE RUSSIAN FEDERATION,
MOSCOW
Abstract: the article analyzes the issues of socio-psychological rehabilitation and habilitation of disabled people with impaired upper limb functions due to cerebrovascular pathology using rehabilitation equipment. The experience and results of work on the table of mechanotherapy are
presented, its possibilities for socio-psychological rehabilitation and habilitation, the main stages (diagnostic, rehabilitation) and tasks of work for the disabled due to cerebrovascular pathology are revealed. Examples of using diagnostic tools from a medical, social and psychological perspective and special exercises aimed at correcting cognitive functions are given.
Keywords: disabled people, rehabilitation, rehabilitation, socio-psychological rehabilitation, upper limb functions, rehabilitation equipment.
УДК. 159.9
Совершенствование системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов, в том числе детей-инвалидов, и увеличение доступности реабилитационных и абилитационных услуг требуют новых подходов к процессу реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов), в том числе и повышения значимости социально-психологической реабилитации и абилитации инвалидов, наряду с медицинской реабилитацией.
Социально-психологическая реабилитации и абилитация инвалидов и детей-инвалидов направлены, в первую очередь, на восстановление или компенсацию нарушенных психических функций (психических дезонтогений) различного генеза у детей и взрослых, коррекцию нарушений эмоциональной - личностной сферы, формирование приверженности к реабилитации.
На сегодняшний момент особенно остро встают проблемы реабилитации инвалидов вследствие нарушений мозгового кровообращения. По данным Х.М. Малаева, Э.С. Агабековой, последствия нарушения мозгового кровообращения являются лидирующей причиной инвалидности у 31% взрослого населения Российской Федерации [4].
Одной из причин функциональных нарушений вследствие инсульта выступают нарушения функций верхних конечностей. По данным П. Левина, гемипарез встречается примерно у 85% больных, переживших инсульт, при этом 55-75% пациентов, продолжают испытывать двигательный дефицит в руке через год после нарушения мозгового кровообращения [3].
У инвалидов вследствие инсульта, как отмечают Т.Д. Демиденко, Ю.В. Гольдблат, двигательные нарушения носят неравномерный характер, в зависимости от того, какой участок головного мозга, отвечающий за двигательную иннервацию определенной мышцы, пострадал. В результате нарушений могут наблюдаться следующие нарушения функций верхних конечностей:
- монопарез или монопаралич одной руки;
- гемипарез (гемипаралич) - это обездвиживание руки на одной стороне тела;
- парапарез верхней конечностей (не двигаются обе руки);
- тетрапарез - это самое тяжелое двигательное нарушение после инсульта, ни одна из конечностей не способна к активным движениям [1].
Учитывая, что функции верхних конечностей в жизнедеятельности (способности к передвижению, самообслуживанию) человека играют первостепенную роль, так как при помощи рук осуществляется множество разнообразных, высокодифференцированных, точных, целенаправленных движений, которые обеспечивают перемещение в пространстве, равновесие, полноценные познавательные (гнозис) и практические (праксис) функции, их восстановление (компенсация) приобретают особую значимость как с позиций медицинского, так и психологического аспектов.
Исследования психологических особенностей больных и инвалидов (И.Ю. Левченко, Э.С. Калижнюк, Л.А. Данилова, Е.М. Мастюкова, Е.И. Кириченко), внутренней картины болезни (А.Р. Лурия, В.В. Николаева., А.Ш. Тхостов, А.Г. Арина, Л.И. Вассерман), внутренней модели болезни (Р.М. Войтенко, Н.К. Туран) и внутренней картины инвалидности, в том числе и у лиц с нарушением опорно-двигательного аппарата, (Е.В. Морозова) указывают на риски формирования такого психологического состояния, как социальная фрустрация, снижающего эффективность реабилитационного процесса.
В ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России (Федеральный центр научно-методического и методологического обеспечения развития системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов и детей-инвалидов) разработаны и технологии социально-психологической реабилитации и абилитации инвалидов с применением современного реабилитационного оборудования - стола-механотерапии.
Реабилитационное оборудование - стол механотерапии представляет собой столешницу, оборудованную специальными тренажерами для занятий по развитию (формированию, восстановлению) функций верхних конечностей и мелкой моторики.
Абсолютными противопоказаниями является наличие значительно выраженных нарушений психических функций и ограничений жизнедеятельности 3 степени в категории «контроль за своим поведением».
Особенностью оборудования является то, что одновременно им могут пользоваться 4 человека, а высоту столешницы можно настраивать под индивидуальные нужды.
В стол встроены следующие тренажеры:
- Тренажер «Штурвал».
- Ротационный тренажер.
- Винты для упражнений на вкручивание.
- Тренажер для кистей (представляет собой валики для сгибания-разгибания).
- Тренажер для развития верхних конечностей с отверстиями.
- Тренажер для развития верхних конечностей с парными фигурами.
- Тренажер на сгибание-разгибание пальцев.
Социально-психологическая реабилитация начинается с диагностики степени нарушения функций верхних конечностей, определения реабилитационного потенциала и прогноза мультидисциплинарной командой (врача, специалиста по социальной работе, медицинского психолога (психолога)).
Диагностика нарушений функций верхних конечностей для целей социально-психологичекой реабилитации предполагает учет трех аспектов:
1. Клинического (медицинского). Клиническая классификация двигательных нарушений руки включает дифференцировку по степени выраженности нарушений (незначительных, умеренных, выраженных, значительно выраженных) и степени изменения мышечного тонуса (отдельно для каждой группы мышц). В качестве диагностического инструментария используются следующие методики: линейные измерения, Методика измерения объёма движений в суставах конечностей по R. Braddom, Шестибалльная шкала оценки мышечной силы (по М. Вейсс, 1986), Модифицированная шкала Ашфорт, Тестирование (L. Braddom, 1996).
2. Социального аспекта. Целью социальной диагностики является выяснение и анализ данных, отражающих проблемы инвалида, в ближайшем окружении (в быту), в удовлетворении основных физиологических потребностей. Особое внимание при реабилитационной диагностике инвалида, уделяется объективной оценке его возможностей выполнять действия, необходимые для нормальной жизнедеятельности. Эта оценка производится как посредством наблюдения за поведением инвалида, так и по результатам выполнения им заданных тестов. Оценка функциональных возможностей включает в себя определение уровня его бытовых и социальных навыков.
При оценке уровня бытовых навыков инвалида просят показать:
- как он может самостоятельно раздеться, одеться, расстегнуть и застегнуть пуговицы, молнии, зашнуровать шнурки;
- изобразить движениями рук действия, необходимые для умывания лица и туловища, чистки зубов, причесывания, бритья;
- показать, как инвалид может пользоваться ложкой, вилкой, ножом и другими столовыми приборами.
Для объективной оценки возможностей инвалида выполнять домашнюю работу по приготовлению пищи (наливать жидкость в емкости, чистить овощи, резать продукты и т.д.), гладить белье, мыть посуду и т.д. целесообразно использовать обстановку, имитирующую кухню, спальню и т.д. Для оценки социального статуса также применяется Шкала Бартела. В основе данного метода измерения нарушений жизнедеятельности всего лежит оценка независимости индивидуума от посторонней помощи в повседневной жизни, особенно наиболее общих и значимых из рутинных действий человека
3. Психологического аспекта. Общепринятым является точка зрения, согласно которой сохранность познавательных процессов имеет высокую прогностическую силу в отношении реабилитации и абилитации инвалида с последствиями нарушений мозгового кровообращения. У инвалидов с нарушением функции верхних конечностей большое диагностическое значение имеет изучение праксиса (исследование кинестетического праксиса (поза пальцев), динамического праксиса (кинетического) «Кулак, ребро, ладонь», пространственная организация движений «Пробы Хеда»).
На основе полученных диагностических данных разрабатывается программа занятий с учетом нарушенных функций организма.
На каждый сегмент оборудования разработаны определенные упражнения, способствующие улучшению локализации действий различных нагрузок: коррекцию и развитие пронации и супинации кистевого сустава, расширения репертуара движений плечевого и локтевого суставов, а также упражнения, направленные на восстановление нарушенных когнитивных функций, что особенно актуально для инвалидов вследствие нарушений мозгового кровообращения.
Уникальностью данной методики является возможность одновременного решения нескольких реабилитационных задач. Например, возможно не только отрабатывать упражнения по развитию (восстановлению) мелкой моторики, но проводить психологическую коррекцию нарушенных психических функций (внимания, памяти, мышления, воображения).
Задачи социально-психологической реабилитации инвалидов вследствие нарушений мозгового кровообращения посредством стола-механотерапии:
1. Предупредить атрофии мышц верхней конечности.
2. Предупредить образование мышечных контрактур в группах мышц, которые после инсульта находятся в состоянии гипертонуса.
3. Повысить мышечную силу паретических конечностей.
4. Улучшить обменные и микроциркуляторные процессы в тканях организма.
5. Возобновить утерянные во время инсульта двигательные навыки и функции.
6. Восстановить мелкую моторику рук.
7. Развить компенсаторные навыки взамен утраченных.
Упражнения на столе механотерапии с инвалидами вследствие цереброваскулярной патологии выполняются в положении стоя или сидя, в зависимости от возможностей инвалида. Занятия можно проводить как в ранний восстановительный период (до 6 месяцев), так и в поздний (6 месяцев -1 год, так и резидуальный период (более года).
Эффективность восстановления функции верхней конечности зависит от максимального подключение больной руки в реабилитацию. Благодаря этому, по мнению Е.В. Ланской, «происходит активация в коре головного мозга не задействованных ранее горизонтальных связей, а также изменение синаптической передачи. Это создает предпосылки для образования большего количества нейронных связей» [2].
Как рекомендует Ф.А. Хабиров, восстановление движений в руке после инсульта начинается с профилактики мышечной контрактуры (спастики) в мышцах-сгибателях верхней конечности и применении пассивной гимнастики для суставов, а также укладке в физиологическом положении. Когда в руке появятся движения, суставы должны быть готовы к выполнению движений[5].
Алгоритм проведения занятий на столе механотерапии включает следующие процедуры:
1) мотивация к движению во время пассивной гимнастики с установкой: «Я буду передвигать Вашу руку, а Вы старайтесь сделать эти движения самостоятельно, повторяйте за мной»;
2) посыл импульсов - мысленное воображаемое движение в руке (идиомоторные упражнения) «Представьте, как Вы будете делать эти движения, «Давайте мысленно нарисуем круг»;
3) тренировка коротких и простых движений в конечности после анализа сложного объемного движения, затем соединение этих простых движений в одно целое;
4) Задания на восстановление когнитивных функций.
Процесс формирования и восстановления двигательных навыков у инвалидов с нарушением функций верхних конечностей вследствие цереброваскулярной патологии подчиняется общим методологическим принципам и состоит из трех стадий:
1. Ознакомление с общей структурой упражнения.
2. Овладение приемами формирования навыка.
3. Закрепление и совершенствование навыка.
Учитывая мнение, Т.Е. Христовой, что «при выполнении движений создаются условия для активизации связей между мозговыми центрами, управляющими движениями конечностей, глазодвигательными ядрами ствола головного мозга, мозжечка, зрительными, слуховыми и вестибулярными центрами и корой обоих полушарий головного мозга» [6], мы посчитали возможным объединение нескольких реабилитационных задач в одну, то есть при использовании одного упражнения, мы решаем задачи по:
- восстановлению функций верхних конечностей;
- коррекции нарушений когнитивной сферы;
- формированию приверженности к реабилитации.
Оптимальным для этих целей, мы считаем сегмент «Тренажер для развития координации с двумя стилусами». Например, нетрадиционным является применение таких упражнений, как «Вставление мозаики» (простое и сложное). Особенности строения данного сегмента позволяют использовать дополнительные средства (в данном случае мозаику и оформленную систему координат (по горизонтали - буквы, по вертикале - цифры)) и разнообразить задания для инвалида, что в свою очередь повышает интерес к занятиям и побуждает инвалида к активной деятельности.
Цель данных упражнений - развитие мелкой моторики, пинцетного, щипкового схватов, координации движений, развитие наглядно-образных представлений, способности к переключению, зрительно-моторной координации. Примерные задания
1.Вставить мозаику в заданную точку по устной инструкции («Точка Е1, Точка Д1, Точка Д2, Точка Е2» и т.д.).
2. Выполнять упражнение по письменной инструкции. На листе бумаги написать координаты точек, инвалид должен сверяясь с листом выполнить заданный рисунок.
3. Выполнять упражнение без поддержки координатами, то есть самостоятельно, по памяти. Эффективным, с позиции нейропсихологии, на наш взгляд, является применение и таких
приемов, как:
- начало выполнение упражнений здоровой рукой;
- выполнение упражнений при закрытых глазах; -концентрация на больной руке.
Таким образом, занятия на столе механотерапии являются важным и действенным методом в социально-психологической реабилитации и абилитации инвалидов вследствие нарушений мозгового кровообращения, так как они не только помогают предупредить образование мышечных контрактур в группах мышц, снять повышенное напряжение, уменьшить тремор мышц рук, улучшить обменные процессы и кровообращение, развить способности к произвольному торможению движений, улучшить координацию движений, расширить общий репертуар движений рук, восстановить, развить мелкую моторику рук, но и восстановить навыки самообслуживания, и когнитивные функции.
Список литературы / References
1. Демиденко Т.Д. Двигательные нарушения при неврологических расстройствах / Т.Д. Демиденко, Ю.В. Гольдблат. СПб.: Медицина, 2005. 304 с.
2. Ланская Е.В. Структурно-функциональная организация кортико-спинального тракта и его роль в регуляции движений (научный обзор) // NovaInfo.Ru (Электронный журнал.), 2016. Том 1. № 56. С. 20-29. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://novainfo.ru/article/9119/ (дата обращения: 26.03.2020).
3. Левин П. Инсульт: ключи к выздоровлению. 2-е изд. СПб.: Питер, 2016. 320 с.: ил.
4. Малаев Х.М. Инсульт: статистика и динамика заболеваемости / Х.М. Малаев, Э.С. Агабекова // Инсульт и сосудистые заболевания головного мозга. Материалы научно-практического семинара, посвященного Всемирному дню борьбы с инсультом. Махачкала, 2018. 60 с. С. 7-11.
5. Хабиров Ф.А. Комплексы реабилитационных мероприятий в восстановительном периоде мозгового инсульта: учебное пособие / Ф.А. Хабиров, Л.Р. Кадырова, Э.Ф. Рахматуллина. Казань, 2011.
6. Христовая Т.Е. Физическая реабилитация инвалидов, которые перенесли инсульт (поздний период) / Т.Е. Христовая // Педагогика, психология и медико-биологические проблемы физического воспитания и спорта, 2012. № 10. С. 12-16.
