CC BY
69
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ СНИЖЕНИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДОНОРСКОЙ КРОВИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СЕРДЦЕ
Н.А. Трекова, Б.А. Аксельрод, Д.А. Гуськов, И.Н. Соловьева, В.Г. Голобородько, В.В. Панин, А.В. Маркин
ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва
Цели исследования - разработка и внедрение в практику комплекса технологий сбережения крови больного для максимального снижения трансфузии компонентов донорской крови при кардиохирургических вмешательствах.
Материал и методы. Обследовали 467 больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК) в 2014 г. Изучали следующие показатели: объем интра-и послеоперационной кровопотери, частоту применения донорских компонентов крови, ауто-плазмы, отмытых эритроцитов, аутокрови, гемостатических средств, частоту рестернотомий, функцию тромбоцитов.
Основные результаты. Объем периоперационной кровопотери за счет эффективного хирургического и фармакологического гемостаза был меньше, чем в других кардиохирургических госпиталях. Частота интраоперационной трансфузии эритоцитарной массы (ЭМ) для достижения НЬ крови не менее 10 г/дл при неосложненных операциях составила 30-40%. Доопераци-онная заготовка аутоплазмы в количестве 300-700 мл осуществлена у 70-90% больных. Ин-траоперационная аутогемотрансфузия разработанным методом забора крови из ушка правого предсердия позволила у 60-70% больных провести безопасную эксфузию аутокрови в объеме до 1200 мл с последующей трансфузией ее после ИК. У 70% больных интраоперационно донорскую кровь не переливали. Частота рестернотомий в связи с продолжающимся кровотечением составила 2,8%. Величина лактата крови как показателя адекватного состояния кислородного гомеостаза в конце операции у 90% больных сохранялась на нормальном уровне. Заключение. Проведенные исследования показали, что разработка и внедрение всего комплекса технологий сбережения крови больного и уменьшения интраоперационной кровопотери за счет адекватного хирургического и фармакологического гемостаза позволили решить проблему максимального уменьшения трансфузии донорской крови при операциях на сердце в условиях ИК. У 70% больных интраоперационно донорскую кровь не переливали. Ограниченное использование свежезамороженной плазмы достигнуто за счет дооперационной заготовки аутоплазмы. Интра-операционная аутогемотрансфузия с помощью разработанного метода забора крови из ушка правого предсердия в комплексе с отмытыми эритроцитами позволяет максимально снизить трансфузию ЭМ при сохранении адекватной величины гемического фактора транспорта кислорода.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2015. - № 1. - С. 57-65.
для корреспонденции
Трекова Нина Александровна -доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения кардиоанестезиологии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского (Москва)
Е -mail: Nina.Trekova@ mail.ru
Ключевые слова:
гемостаз, сохранение крови больного, трансфузионная тактика
Methods of allogenic blood products decreasing in cardiac surgery
N.A. Trekova, B.A. Akselrod, D.A. Guskov, I.N. Solovyova, V.G. Goloborodko, V.V. Panin, A.V. Markin correspondence
Trekova Nina A. - MD, Professor, Head of the Department
Petrovsky National Research Center of Surqery, Moscow _ .. . ,
of Cardioanesthesiology,
Petrovsky National Research
Centre of Surqery (Moscow)
. . . .........., . ,ii . r • ■ ..... E-mail: [email protected]
Aim. The perioperative blood conservation management and decreasing of intraoperative bleeding for minimizing allogenic blood transfusion in cardiac surqery.
Keywords:
haemostasis, blood conservation, blood transfusion, reoperation for bleeding
Methods. 467 adult patients underwent cardiac surgery in 2014 were analised. The next variables were studied: the volume of bleeding, the rate of red blood, fresh frozen plasma, autoplasma transfusion, the frequence of autohemotransfusion, the platelet function etc.
Main results. The volume of bleeding in coronary and valvular surgery did not exceeded 1000 ml. Allogenic red blood transfusion was performed only in 30-40% of patients. Auto plasma donation before operation was carried out in 70-90% of patiens. The frequency of autohemotransfusion up 1200 ml before bypass reached 60-70%. The reoperation of bleeding was reveald in 2.8% of patiens. 70% patiens were operated without allogenic blood products.
Conclusion. The methods of decreasing intraoperative blood loss by surgical and farmacological hemostasis in combination with the all methods of perioperative blood conservation permit to decrease donor blood transfusion during cardiac surgery with bypass without oxygen transport compromising.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2015. - N 1. - Р. 57-65.
Исход кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения (ИК) зависит от многих факторов, в частности ими являются кровопотеря и переливание донорской крови. Современный этап кардиохирургии характеризуется прогрессивно увеличивающимся объемом и сложностью вмешательств, сопровождающихся иногда значительной кровопотерей. Трансфузия компонентов донорской крови в большом объеме приводит к повышению послеоперационных осложнений и даже летальности [18, 21, 22, 24, 28, 33, 35, 37]. Помимо объема переливаемой эритроцитарной массы крови имеют значение и сроки ее хранения. При длительных сроках (более 2 нед) нарушаются структура и функции эритроцитов [11, 25, 30]. По данным М.А. Бабаева, массивное кровотечение после сердечно-сосудистых операций в условиях ИК в 15% случаев приводит к развитию синдрома полиорганной недостаточности [1].
B. NaLLa и соавт. представили спектр возможных трансфузионных осложнений у кардиохирургических больных [26]. Он включает инфекционные и неинфекционные трансфузионные осложнения в зависимости от количества перелитой крови. К первым относятся передача таких вирусных инфекций, как ВИЧ (1 на 2-8 млн доз), гепатит В (1 на 155 000-350 000 доз), гепатит С (1 на 2-2,3 млн доз). Частота бактериальной контаминации составила - 1 на 500 000, других инфекций 1 на 1 млн доз. Неинфекционные осложнения включали температурные реакции (1 на 1000 доз), легочные осложнения («TraLi» - 1 на 20005000 доз), гемолиз (1 на 100 000 доз), ошибки в группах крови (1 на 38 000 доз) и летальность (1 на 1,8-5,6 млн доз).
Приведенные данные определяют актуальность проблемы и необходимость исследований, посвященных уменьшению кровопотери и безопасному ограничению использования донорской крови,
а также аутодонорства при сохранении целевых показателей трансфузионной терапии в кардиохирургии. Значительная часть зарубежных и отечественных публикаций рассматривает только отдельные факторы этой проблемы [2, 5, 7, 8, 16, 17, 20, 23, 29]. В отечественной литературе также отсутствуют работы, посвященные оценке комплексного использования хирургических и фармакологических факторов снижения интра-операционной кровопотери и всех методов сохранения крови больного при операциях на сердце в условиях ИК.
Цели исследования - разработка и внедрение в практику кардиохирургических операций комплекса технологий сбережения крови больного и уменьшение кровопотери для максимального снижения трансфузии компонентов донорской крови.
Материал и методы
Обследованы 467 взрослых больных обоего пола, оперированных в условиях ИК в 2014 г. Больные были распределены на 3 группы в зависимости от вида операции: 1-я группа - аорто-/ маммарокоронарное шунтирование (АКШ/МКШ) (210 больных), 2-я группа - операции на клапанах (197 больных), 3-я группа - сочетанные операции на коронарных сосудах и клапанах [60].
Анестезия была основана на сбалансированном применении пропофола, мидазолама, кета-мина, фентанила, ингаляционных анестетиков и миорелаксанта пипекурония бромида. Перфузию проводили в гипо- (28-32 °С) или нормотермиче-ском режиме, миокард защищали кардиоплегиче-ским раствором «Консол», контингент хирургов не менялся. Мониторинг гомеостаза включал контроль гемодинамики, метаболизма, температуры, кислотно-основного состояния (КОС) крови, оксигенации. Гепаринизацию больного проводили по общепри-
знанным стандартам для поддержания времени активированного свертывания (ВАС) >480 с. Для нейтрализации гепарина протамин вводили в соотношении 1:1,3 под контролем основных показателей коагулограммы. Содержимое раны, а после сведения грудины оставшийся в аппарате ИК перфузат собирали в селл-сейвер или в его контейнеры для получения отмытых эритроцитов. Всем больным с профилактической целью вводили антифибри-нолитические средства. Транексамовую кислоту вводили в нагрузочной дозе 15 мг/кг и 1-2 мг/кг/ч для поддержания, аминокапроновую кислоту -3-5 доз в течение операции. Антикоагулянты отменяли и переводили больного на гепарин накануне операции. Антиагреганты отменяли за 4-5 дней до операции.
При отсутствии противопоказаний больным за 2-5 дней до операции осуществляли забор 2 доз аутоплазмы, а во время операции - ауто-гемотрансфузию и сбор отмытых эритроцитов. В постперфузионном периоде эритроцитарную массу (ЭМ) переливали для стабилизации гемоглобина к концу операции на уровне не менее 10-11 г/дл (Ht - 32-34%), согласно международным рекомендациям. Всем больным переливали донорскую свежезамороженную плазму (СЗП) или аутоплазму для нормализации свертывания крови. Из гемо-статических средств по показаниям использовали эптаког альфа (активированный), тромбоконцен-трат, протромбокомплекс. Мониторинг гемостаза осуществляли на основании динамики ВАС, частичного активированного тромбинового времени (АЧТВ), международного нормализованного отношения (МНО), количества и функции тромбоцитов, фибриногена, гемоглобина (Hb), в операционном блоке у некоторых больных использовали тромбоэластометрию.
Изучали следующие показатели: объем интра-и послеоперационной кровопотери, частоту применения донорских компонентов крови, аутоплазмы, отмытых эритроцитов, аутокрови, гемостатических средств, частоту рестернотомий. Оценку модифицированного метода забора крови проводили на основании клинических и лабораторных данных. Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Результаты исследований сравнивали с аналогичными показателями трансфузионной тактики у кардиохирургических больных, полученными в 2013 г.
Результаты и обсуждение
В нашем Центре программа сохранения крови больного включает дооперационную заготовку аутоплазмы, интраоперационную аутогемотрансфу-
зию, сбор и отмывание аутоэритроцитов, собранных из раны и аппарата ИК, совершенствование хирургического и фармакологического гемостаза для уменьшения кровопотери. Рассмотрим роль каждого фактора с учетом необходимого обеспечения адекватности трансфузионной тактики в плане поддержания общей циркуляции крови (ОЦК), кислородтранспортной функции кровообращения и гемостаза.
Интраоперационная кровопотеря
Хирургический гемостаз - один из важнейших факторов сохранения крови больного. О его эффективности можно судить по величине кро-вопотери при неосложненных операциях. Как следует из табл. 1, интраоперационная кровопо-теря при изолированной коронарной и клапанной хирургии колеблется от 850 до 950 мл, при соче-танных вмешательствах в среднем она составила 1163+280 мл. Массивная кровопотеря (>2000 мл) при изолированных вмешательствах на клапанах отмечена в 2,5% случаев, у 8% больных при соче-танных операциях и не отмечена при АКШ/МКШ. Интраоперационная кровопотеря, по данным отечественных и зарубежных публикаций, превышает объемы кровотечения при кардиохирургиче-ских вмешательствах, проводимых в нашем центре [3, 4, 14, 31, 36]. Это свидетельствует о достаточно высоком уровне хирургической техники и гемостаза как об одном из факторов сохранения крови больного.
Значение заготовки аутоплазмы
Дооперационную заготовку аутоплазмы в количестве 1-2 доз осуществляли в отделении транс-фузиологии нашего центра за несколько дней до операции. Частота забора аутоплазмы у коронарных больных достигала 82%, при заболеваниях клапанов и сочетанных поражениях сердца составляла 73-78%. Противопоказаниями к этой процедуре служат активный инфекционный эндокардит, нестабильная стенокардия, электрическая нестабильность сердца, низкий белок, гипотрофия. Частота использования этого метода сохранения крови больного была идентична таковой в 2013 г. (табл. 2). Каково практическое значение этого метода?
Заготовка аутоплазмы до операции позволяет снизить переливание СЗП до 17% больных в коронарной хирургии, до 21% при коррекции клапанов сердца и у 27% больных при сочетанных вмешательствах (табл. 2). Следует подчеркнуть, что переливание СЗП показано для нормализации гемостаза и достижения МНО<1,5, АЧТВ<45 с [27, 32]. При кардиохирургических операциях с И К ввиду значительного нарушения плазменного гемостаза трудно обойтись без плазменных факторов коагу-
ляции, содержащихся в СЗП. Использование ауто-плазмы сохраняет необходимые полезные свойства для плазменного гемостаза и позволяет избежать побочных реакций, свойственных аллогенной плазме у 77-83% больных.
Сохранение эритроцитов крови больного
Согласно международным рекомендациям, использование аппарата для сбора излившейся крови из раны и отмывания эритроцитов входит в протокол кардиохирургических операций [15, 19, 32]. Использование его в нашей практике имеет место при предполагаемых длительных, сочетанных, повторных операциях с кровопотерей более 1000 мл. В других ситуациях для сбора эритроцитов можно обходиться резервуаром для аутогемотрансфузии. Количество собранных и возвращенных отмытых эритроцитов колеблется от 120 до 600 мл и охватывает 77% больных при коррекции пороков сердца и 95% больных при сочетанных вмешательствах (табл. 2). Сравнение результатов 2014 г. с результатами 2013 г. свидетельствует об увеличении частоты применения этого метода сохранения крови больного. Недостаток использования аппарата селл-сейвер - он возвращает только отмытые эритроциты.
Интраоперационная нормоволемическая гемо-дилюция, или аутогемотрансфузия, занимает одно из ведущих мест в системе сохранения крови пациента, поскольку возвращает все компоненты крови, включая тромбоциты, уменьшает кровопотерю и позволяет избежать возможные осложнения, обусловленные использованием аллогенной крови [16, 20, 23]. В связи со значительным нарушением тромбоцитарного гемостаза во время ИК целесообразно сохранять часть тромбоцитов больного с их исходной функцией от повреждающего влияния перфузии.
Забор аутокрови у кардиохирургических больных возможен из центральных вен или периферической артерии после вводной анестезии, а также из аппарата ИК в начале перфузии. Мы разработали метод эксфузии крови из ушка правого предсер-
дия в мешки с цитратом натрия непосредственно перед началом ИК после гепаринизации больного и установления аортальной канюли при крови не менее 34% [6, 7]. Эксфузию аутокрови в количестве 400-1100 мл осуществляли у 62% больных при операции реваскуляризации миокарда, у 72,8% больных, оперированных на клапанах сердца, и у 77% больных при сочетанных операциях на коронарных сосудах и клапанах сердца (табл. 2). Выявлена тенденция к увеличению объема эксфу-зированной крови и частоты аутогемотрансфузии по сравнению с показателями 2013 г. при операции коррекции клапанов сердца и сочетанных вмешательствах, что свидетельствует о безопасности разработанного метода забора крови. Трансфузию забранной крови проводим сразу после перехода на естественное кровообращение на фоне введения протамина.
Преимущества этого метода аутоэксфузии перед другими прежде всего в безопасности больного в плане сохранения гемодинамики (при тенденции к снижению артериального (АД) и центрального венозного давления (ЦВД) можно быстро переместить перфузат из аппарата И К), а также в сокращении периода от забора крови до ее возвращения (2,5-3 ч). Более того, проведенное нами исследование выявило большую сохранность АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов эксфузированной крови при нахождении в мешке цитрата натрия и гепарина по сравнению со стандартным использованием только цитрата натрия (рис. 1). Достоверные различия способности тромбоцитов к агрегации получены как непосредственно после эксфузии крови, так и спустя 2-2,5 ч хранения. Кроме того, эксфузия аутокрови непосредственно перед ИК сохраняет ее от потенциального повреждающего эффекта медиаторов активации системного воспалительного ответа организма на ИК.
Этот метод наряду с полученными отмытыми аутоэритроцитами способствовал отказу от трансфузии донорской ЭМ у 67-55% больных, оперированных на сердце при сохранении целевых показателей гемоглобина и гематокрита (табл. 1).
Таблица 1. Периоперационная кровопотеря и переливание компонентов донорской крови при кардиохирургических вмешательствах в условиях искусственного кровообращения
Кровопотеря, мл АКШ/МКШ Коррекция клапанов Сочетанные операции
2014 г. 2013 г. 2014 г. 2013 г. 2014 г. 2013 г.
Интраоперационная 850+138 851+151 956+219 942+283 1163+280 1165+362
Послеоперационная 278+109 283+130 251+112 331+130 307+127 394+194
Перелито
Эритроцитарная масса, мл 503+175 388+199 436+110 372+108 354+139 394+120
Количество больных, % 36 40 31 33 41 45
СЗП в мл 496+170 540+200 480+100 390+80 504+140 420+129
Количество больных, % 17 11 23 28 27 22
Ht в ОРИТ, % 33,7+3,0 34,5+3,7 33+3,3 33,1+2,8 33,4+3,1 34+3,5
Таблица 2. Сохранение крови больного при операциях в условиях искусственного кровообращения
Факторы АКШ/МКШ Коррекция клапанов Сочетанные операции
2014 г. 2013 г. 2014 г. 2013 г. 2014 г. 2013 г.
Отмытые эритроциты, мл 159+87 194+91 275+60 266+45 414+250 351+180
Количество больных, % 45 38 77 73 95 70
Аутогемотрансфузия, мл 620+109 654+130 681+200 618+143 723+199 615+209
Количество больных, % 62 67 72 68 77 59
Аутоплазма, мл 630+100 640+108 629+111 618+108 646+75 622+45
Количество больных, % 82 89 78 83 73 74
Количество больных без донорской крови, % 71 69 64 60 57 48
Ht в конце операции, % 33,7+3,9 35+3,5 33,1+3,5 36,1+4,1 33,4+3,7 33,9+3,4
Следует также отметить, что у остальных больных аутогемотрансфузия уменьшила количество перелитой ЭМ в 2,5 раза при коррекции клапанов сердца и в 2,2 раза при операции реваскуляризации миокарда (р<0,05).
Лечение и профилактика нарушений гемостаза
Для уменьшения кровопотери и использования донорской крови помимо хирургического гемостаза имеют значение профилактика и лечение нарушений плазменного и тромбоцитарного гемостаза, а также адекватная нейтрализация гепарина протамином на основе информативного мониторинга [27]. В настоящее время для мониторинга гемостаза мы используем классические показатели коагулограммы, которые получаем через 10-15 мин после взятия крови, что соответствует принципам современного контроля гемостаза по системе «point of care» («быстро у постели больного») [27, 34].
Известны основные причины нарушения гемостаза после операций с ИК: неадекватная нейтрализация гепарина, уменьшение количества и нарушение функции тромбоцитов, гемодилюция плазменных факторов гемостаза, повышенный фибринолиз. Адекватность введенной дозы про-тамина определяется по динамике времени активированного свертывания (ВАС), АЧТВ, ТВ. Следует подчеркнуть, что первую расчетную дозу протами-на начинаем вводить по согласованию с хирургом при устранении им клинически значимых источников кровотечения.
При неадекватной нейтрализации гепарина и для предупреждения феномена rebound на фоне клинически повышенной кровоточивости прибегаем к дополнительному введению протамина в дозе 25-50 мг и/или инфузии со скоростью 25 мг/ч в течение 4-6 ч после применения расчетной дозы. Наши исследования показали, что пролонгированное введение протамина обеспечивает снижение послеоперационной дренажной кровопотери при операциях на клапанах сердца на 13%.
Р- =0,05
70 60 50 40 30 20 10 0
Послеэксфузии Через 2ч
| Стандартный способ Q Модифицированный способ
Наш первый опыт применения тромбэласто-метрии (Rotem) для мониторинга гемостаза определяет перспективу более дифференцированно определить причину нарушения гемостаза в пост-перфузионный период. Нарушение плазменного и тромбоцитарного гемостаза требует применения дополнительных гемостатических средств. Практически всем больным профилактически в протокол анестезиологического обеспечения включены антифибринолитические средства (транек-самовая или эпсилонаминокапроновая кислота), этамзилат. На целесообразность их использования в наших протоколах указывает тот факт, что мы не наблюдали повышенную кровоточивость, связанную с активацией фибринолиза по лабораторным и клиническим данным. Анализ отечественной и зарубежной литературы также подтверждает правомочность профилактического применения транексамовой кислоты при операциях с использованием ИК [9, 12].
При сохранении повышенной кровоточивости раны, хорошем хирургическом гемостазе и дополнительном введении СЗП у единичных больных применяем VII рекомбинантный активированный фактор свертывания или про-тромплекс-600 фирмы «Бакстер». В табл. 3 представлены результаты воздействия отечественного активированного VII фактора свер-
Различие АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов в зависимости от метода эксфузии крови
тывания коагила VII (компания «Генериум») на интраоперационную и дренажную кровопотерю и лабораторные показатели свертывания крови в условиях повышенной кровоточивости операционной раны. Наш первый опыт его использования свидетельствует об эффективности коагила VII на клиническом и коагуляционном уровне воздействия.
Таким образом, внедрение комплекса представленных технологий сбережения крови больного позволило значительно уменьшить трансфузию донорской крови при кардиохирургических вмешательствах. Как следует из табл. 2, у 57-71% больных при неосложненных кардиохирургических вмешательствах компоненты донорской крови не использовались. На уменьшение трансфузий донорской крови на фоне внедрения методов сохранения крови больного указывают результаты, полученные другими авторами [6, 10, 13, 31].
Оценка клинического значения разработанной стратегии, направленной на уменьшение или полное исключение трансфузии донорской крови, основывается на величине послеопераоперационной кровопотери, достижении целевых показателей трансфузии, частоте повторного вмешательства в связи с продолжающимся интраоперационным кровотечением, состоянии циркуляторного и метаболического гомеостаза в конце операции.
Как следует из табл. 1, послеоперационное выделение по дренажам колебалось в среднем от 278+109 до 307+127 мл, что меньше аналогичного показателя в ряде зарубежных госпиталей [18, 34, 36]. Сравнение полученных результатов по годам указывает на тенденцию к дальнейшему снижению дренажной кровопотери в настоящее время. Величина послеоперационной кровопоте-
ри - более объективная характеристика гемостаза в целом, позволяет считать его адекватным. Помимо хорошего хирургического гемостаза имеет значение и протокольное использование антифи-бринолитических средств (транексамовой и эпси-лонаминокапроновой кислоты), предупреждающих повышение фибринолиза как одного из факторов нарушения гемостаза после ИК.
Оценка эффективности хирургического и фармакологического гемостаза невозможна без учета частоты повторного хирургического вмешательства в связи с продолжающимся кровотечением. В 2014 г. из 467 больных рестернотомия имела место в 13 случаях, что в среднем составило 2,8% с наличием хирургического источника в 69% случаев. Аналогичный показатель в 2013 г. не превышал 3,7%. Для сравнения уместно напомнить, что частота рестернотомий в лучших зарубежных клиниках составляет 4-6% [14, 35], а в некоторых отечественных достигает 12-18% [3]. Полученные результаты еще раз подтверждают высокую хирургическую технику, необходимую для достижения надежного хирургического гемостаза, и адекватность фармакологического протокола.
Другим объективным показателем приемлемости разработанной трансфузионной стратегии является сохранение необходимого уровня таких факторов транспорта кислорода, как гемоглобин/ гематокрит крови, в конце операции. Целевые значения этих показателей определены на основании значительного числа клинико-лабораторных исследований [32]. Из табл. 2 следует, что величина гематокрита крови в конце операции составляет 33-34% и соответствует рекомендуемым значениям для кардиохирургических больных со стабильным состоянием кровообращения.
Таблица 3. Эффективность применения коагила VII (M±S, n=15)
Показатель До применения коагила VII После применения коагила VII
ВАС 171±8 157±10
АЧТВ 37,6±7 33,1±4
ПТВ 24±5 16±4*
ТВ 11±2 12±1
МНО 1,5 ±0,3 0,9±0,3*
Фибриноген, г/л 2,1 ±0,4 2,3 ±0,5
Тромбоциты 196 ±71 184 ±27
АДФ тромб., % 25 ±11 47 ±13*
Примечание. Дренажная кровопотеря - 324±131 мл.
Таблица 4. Величина лактата крови при поступлении больных в ОРИТ после операции
Количество больных, % Лактат, ммоль/л
< 3 3,1-5,9 > 6
АКШ с ИК 92% 8% -
Коррекция клапанов 86% 13% 1%
АКШ + коррекция клапанов 90% 9% 1%
Наконец в пользу адекватности разработанной методики уменьшения переливания компонентов донорской крови и сохранения крови больного свидетельствует анализ такого показателя гоме-остаза, каким является величина лактата крови. Из табл. 4 следует, что у абсолютного большинства больных (86-92%) величина лактата в конце операции не превышает 3 ммоль/л, что убедительно указывает на сохранение кислородного метаболизма в условиях ограничения трансфузии и достижение целевых показателей кислородтранспортной функции кровообращения.
Заключение
Проведенные клинико-лабораторные исследования показали эффективность и безопасность разработанной стратегии комплексного сохранения крови больного и максимально возможного снижения использования компонентов донорской крови при сохранении целевых назначений транс-фузионной тактики. Хороший хирургический гемостаз, интраоперационная аутогемотрансфузия, собранные из операционной раны и аппарата ИК отмытые аутоэритроциты снижают потребность в донорской ЭМ, применение которой требуется
лишь у 30-40% оперированных больных. Разработанный нами безопасный метод эксфузии ауто-крови из ушка правого предсердия на фоне гепари-низации больного и введения аортальной канюли у 60-70% больных обеспечивает сохранение всех компонентов крови в объеме до 1200 мл. Доопера-ционная заготовка аутоплазмы может осуществляться у 70-90% больных и ограничить применение донорской СЗП до 20-30% больных. Уменьшению кровопотери и, соответственно, трансфузии донорской крови помогает включение в протокол анестезии антифибринолитических средств. Помимо медицинских аспектов этот фактор имеет большое экономическое значение, поскольку цена транек-самовой кислоты в десятки раз меньше стоимости таких гемостатических факторов, как протромплекс и коагил VII. Использование всех методов сохранения крови больного при условии адекватного хирургического и фармакологического гемостаза позволяет до 70% кардиохирургических больных оперировать без интраоперационного применения донорской крови, не нарушая при этом гемического фактора транспорта кислорода и систему коагуляции. Ограничение использования донорской крови помимо предупреждения возможных осложнений трансфузий способствует экономии финансов.
Литература
1. Бабаев М.А. Синдром полиорганной недостаточности после сердечно-сосудистых операций в условиях искусственного кровообращения : Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2011.
2. Базылев В.В., Рассейкин Е.В., Евдокимов М.Е. Протокол кровесбережения при операциях с искусственным кровообращением // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2010. Т. 11, № б. С. 218.
3. Биткова Е.Е., Зверева Н.Ю., Хватов В.Б. и др. Коагуля-ционный профиль пациентов в конце кардиохирургической операции // Анест. и реаниматол. 2014. № 1. С. 14-18.
4. Винокурова С.А., Горшкова Н.Н., Крючков М.И. Транс-фузиологическое обеспечение компонентами крови операций реваскуляризации миокарда // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстракорпоральной терапии. - М., 2007. С. 112-113.
5. Рахимов А.А., Бокерия Л.А., Скопин И.И. и др. Аппаратная реинфузия эритроцитарной массы в кардиохирургии // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2012. Т. 13, № б. С. 210.
6. Трекова Н.А., Соловова Л.Е., Гуськов Д.А. и др. Трансфузи-онная терапия при операциях на сердце и аорте // Анест. и реа-ниматол. 2014. № 3. С. 3-10.
7. Трекова Н.А., Соловова Л.Е. Яворовский А.Г. и др. Реализация современных принципов бескровной хирургии при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения // Анест. и реаниматол. 2002. № 5. С. 8-12.
8. Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Внедрение кровесберегающей технологии в практику Пироговского
центра // Вестн. Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2008. Т. 3, № 1. С. 14-21.
9. Яворовский А.Г. Зюляева Т.П., Чарная М.А. Эффективность и безопасность транексамовой и аминокапроновой кислоты при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением // Анест. и реаниматол. 2009. № 4. С. 10-15.
10. Andreasen J., Sindby J., Brock B., et al. Efforts to change infusion practice and reduce transfusion rates are effective in CABG // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2012. Vol. 26. P. 545-549.
11. Andreasen J., Detniersen C., Modrau I. et al: Storage time of allogenic red blood cells is associated with risk of severe postoperative infection after CABG // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011. Vol. 39. P. 329-334.
12. Brown J., Birkmeyer N., Conner G. Meta-analysis comparing the effectiveness and adverse outcomes of antifibrinolytic agents in cardiac surgery // Circulation. 2007. Vol. 115. P. 2801-2813.
13. Brevig J., Mc Donald J., Zelinga E. Blood transfusion reduction in cardiac surgery // Ann. Thorac. Surg. - 2009. Vol. 87. P. 532-539.
14. Canadyova J., Zmeco D., Mocracek A. Re-exploration for bleeding of tamponade after cardiac operation // Interact. Cardio-vasc. Thorac. Surg. 2012. Vol. 14. P. 704-708.
15. 15. Carrier M., Denault A., Lavoive J. Randomized controlled trial of pericardial blood processing with cell-saving device on neurologic markers in elderly patients after CABG // Ann. Thorac. Surg. 2006. Vol. 82. P. 51-55.
16. Casati V., Speciali G., AHessandro C. et al. Intraoherative low-volume acute normovolemic hemodilution in adult open-heart surgery // Anesthesiology. 2002. Vol. 97. P. 367-373.
17. Cardone D., Klein A.A. Perioperative blood conservation // Eur. J. Anaesthesiol. 2009. Vol. 26. P. 722-729.
18. Christensen M., Dziewior F., Kempel A. Increased chest tube drainage is independently associated with adverse outcome after cardiac surgery // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2012. Vol. 26. P. 46-51.
19. Djaiani G., Fedorko L., Borger M. et al. Continuous flow cell-saver reduces cognitive decline after CABG // Circulation. 2007. Vol. 116. P. 1888-1895.
20. Dietrich W., Thueermel K., Yeyde S. et al. Aulogous blood donation in cardiac surgery // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2005. Vol. 19. P. 589-596.
21. Karkouti K., Wijeysundera D., Yau T. et al: The independent association of massive blood loss with mortality in cardiac surgery // Transfusion. 2004. Vol. 44. P. 1453-1462.
22. Koch C., Duncan A. Transfusion in coronary bypass grafting is associated with reduced long-term survival // Ann. Thorac. Surg. 2006. Vol. 81. P. 1650-1657.
23. Kochamba G., Pfeffer C., Sintek C. Intraoperative autotransfusion reduces blood loss after cardiopulmonary bypass // Ann. Tho-rac. Surg. 1996. Vol. 61. P. 900-903.
24. Kuduvali M., Newall N. et al. Effect of perioperative red blood cell transfusion on 30-day and 1-year mortality following coronary artery bypass surgery// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2005. Vol. 27. P. 592-598.
25. Murphy G., Reeves R., Rogers C. et al: Increased mortality, postoperative morbidity and cost after red blood cell transfusions in patients having cardiac surgery // Circulation. 2007. Vol. 116. P. 2544-2552.
26. Nalla B., Freedman J., Hare G. Update on blood conservation for cardiac surgery// J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2012. Vol. 26. P. 117-133.
27. Ranucci M. and EACTA. Perioperative haemostasis and coagulation management in cardiac surgery // Eur. J. Anaesth. 2007. Vol. 24, suppl. 40. P. 1-13.
28. Scott B., Seifert F., Crimson R. Blood transfusion is associated with increased resource utilization, morbidity and mortality in cardiac surgery // Ann. Card. Anaesth. 2008. Vol. 11. P. 15-19.
29. Shander A., Moskowitz D., Rijhmani T. The safety and efficacy of bloodless cardiac surgery // Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2005. Vol. 9. P. 53-69.
30. Shander A., Fink A., Javidroozi M. et al. Appropriateness of allogenic red blood cell transfusion // Transfus. Med. Rev. 2011. Vol. 25. P. 232-246.
31. Snyder-Ramos S., Mohnle P., Weng E. et al. The ongoing variability in blood transfusion practice in cardiac surgery // Transfusion. 2008. Vol. 48. P. 1284-1299.
32. The Society of Thoracic Surgeons Guideline. Perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery // Ann. Thorac. Surg. 2011. Vol. 91. P. 944-982.
33. Spiess B.D. Transfusion of blood products affects outcome in cardiac surgery // Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2004. Vol. 8. P. 267-281.
34. Tanaka K., Bollige D., Vadlamudi R. et al. ROTEM-based coagulation management in cardiac surgery // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2012. Vol. 26. P. 1083-1093.
35. Vivacqua A., Coch C., Yousut A. et al. Morbidity of bleeding in cardiac surgery: it is blood transfusion, reoperation of bleeding or both // Ann. Thorac. Surg. 2011. Vol. 91. P. 1780-1790.
36. Wang J., Ma H., Zheng H. Blood loss after cardiopulmonary bypass. A meta-.analysis // Neth. J. Med. 2013. Vol. 71. P. 123-127.
37. Whitson B., Yuddleston S., Savik K. et al. Risk of adverse outcomes associated with blood transfusion after cardiac surgery depends on the amount of transfusion // J. Surg. Res. 2010. Vol. 158. P. 20-27.
References
1. Babaev M.A. Syndrome of multiple organ failure after cardiovascular operations in conditions of assisted blood circulation: Diss. Moscow, 2011. (in Russian)
2. Bazylev V.V., Rasseykin E.V., Evdokimov M.E. Протокол кровесбережения при операциях с искусственным кровообращением. Byulleten Nauchnogo tseetra serdechno-sosudistoy khirurgii im. A.N. Bakuleva RAMN [Bulletin of the Scientific Center of Cardiovascular Surgery named after A.N. Bakulev, RAMS]. 2010; Vol. 11 (6): 218. (in Russian)
3. Bitkova E.E., Zvereva N.Yu., Khvatov V.B., Chumakov M.V., Timerbaev V.Kh., Dublev A.V., Redkoborodyi A.V. Whole blood coagulation thromboelastometric profiles after cardiac surgery. Anes-teziya i reanimatologiya [Anesthesiology and Intensive Care]. 2014; Vol. 1: 14-8. (in Russia)
4. Vinokurova S.A., Gorshkova N.N., Kryuchkov M.I. Transfusions of blood components to ensure the operations of myocardial revascularization. Materialy nauchno-prakticheskoy konferentsii «Aktual'nye voprosy ekstrakorporal'noy terapii [Proceedings of the
scientific-practical conference "Actual problems of extracorporeal therapy"]. M., 2007. C. 112-3. (in Russian)
5. Rakhimov A.A., Bokeriya L.A. Skopin I.I. et al. Hardware reinfusion of red blood cells in cardiac surgery. Byulleten' Nauchnogo tseetra serdechno-sosudistoy khirurgii im. A.N. Bakuleva RAMN [Bulletin of the Scientific Center of Cardiovascular Surgery named after A.N. Bakulev, RAMS]. 2012; Vol. 13 (6): 210. (in Russian)
6. Trekova N.A., Solovova L.E., Gus'kov D.A. et al. Transfusion therapy in operations on the heart and the aorta. Anesteziya i reani-matologiya [Anesthesiology and Intensive Care]. 2014; Vol. 3: 3-10. (in Russian)
7. Trekova N.A., Solovova L.E. Yavorovskiy A.G. et al. The implementation of modern principles of bloodless surgery in case of heart surgery with cardiopulmonary bypass Anesteziya i reanimatologiya [Anesthesiology and Intensive Care]. 2002. Vol. 5: 8-12. (in Russian)
8. Shevchenko Yu.L., Zhiburt E.B., Shestakov E.A. Implementation of blood saving technologies into practice of the Pirogov Center. Vestnik Natsional'nogo mediko-khirurgicheskogo tsentra im.
N.I. Pirogova [Bulletin of N.I. Pirogov National Medical and Surgical Center]. 2008; Vol. 3 (1): 14-21. (in Russian)
9. Yavorovsky A.G., Zyulyaeva T.P., Charnaya M.A., Morozov Yu.A., Tolstova I.A., Gladysheva V.G., Bunyatyan A.A. The efficacy and safety of tranexamic acid and e-aminocapronic acid at cardiac surgery under extracorporeal circulation. Anesteziya i reanima-tologiya [Anesthesiology and Intensive Care]. 2009; Vol. 4: 10-5. (in Russian)
10. Andreasen J., Sindby J., Brock B., et al. Efforts to change infusion practice and reduce transfusion rates are effective in CABG. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012; Vol. 26: 545-9.
11. Andreasen J., Detniersen C., Modrau I. et al: Storage time of allogenic red blood cells is associated with risk of severe postoperative infection after CABG. Eur Cardiothorac Surg. 2011; Vol. 39: 329-34.
12. Brown J., Birkmeyer N., Conner G. Meta-analysis comparing the effectiveness and adverse outcomes of antifibrinolytic agents in cardiac surgery. Circulation. 2007; Vol. 115: 2801-13.
13. Brevig J., Mc Donald J., Zelinga E. Blood transfusion reduction in cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2009; Vol. 87: 532-9.
14. Canadyova J., Zmeco D., Mocracek A. Re-exploration for bleeding of tamponade after cardiac operation. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012; Vol. 14: 704-8.
15. Carrier M., Denault A., Lavoive J. Randomized controlled trial of pericardial blood processing with cell-saving device on neurologic markers in elderly patients after CABG. Ann Thorac Surg. 2006; Vol. 82: 51-5.
16. Casati V., Speciali G., Allessandro C. et al. Intraoherative low-volume acute normovolemic hemodilution in adult open-heart surgery. Anesthesiology. 2002; Vol. 97: 367-73.
17. Cardone D., Klein A.A. Perioperative blood conservation. Eur J Anaesthesiol. 2009; Vol. 26: 722-9.
18. Christensen M., Dziewior F., Kempel A. Increased chest tube drainage is independently associated with adverse outcome after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012; Vol. 26: 46-51.
19. Djaiani G., Fedorko L., Borger M. et al. Continuous flow cell-saver reduces cognitive decline after CABG. Circulation. 2007; Vol. 116: 1888-95.
20. Dietrich W., Thueermel K., Yeyde S. et al. Aulogous blood donation in cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2005; Vol. 19: 589-596.
21. Karkouti K., Wijeysundera D., Yau T. et al. The independent association of massive blood loss with mortality in cardiac surgery. Transfusion. 2004; Vol. 44: 1453-62.
22. Koch C., Duncan A. Transfusion in coronary bypass grafting is associated with reduced long-term survival. Ann Thorac Surg. 2006; Vol. 81: 1650-7.
23. Kochamba G., Pfeffer C., Sintek C. Intraoperative autotransfusion reduces blood loss after cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 1996; Vol. 61: P. 900-3.
24. Kuduvali M., Newall N. et al. Effect of perioperative red blood cell transfusion on 30-day and 1-year mortality following coronary artery bypass surgery. Eur J Cardiothorac. Surg. 2005; Vol. 27: 592-8.
25. Murphy G., Reeves R., Rogers C. et al: Increased mortality, postoperative morbidity and cost after red blood cell transfusions in patients having cardiac surgery. Circulation. 2007; Vol. 116: 2544-52.
26. Nalla B., Freedman J., Hare G. Update on blood conservation for cardiac surgery. Cardiothorac Vasc Anesth. 2012; Vol. 26: 117-33.
27. Ranucci M. and EACTA. Perioperative haemostasis and coagulation management in cardiac surgery. Eur Anaesth. 2007; Vol. 24, suppl. 40: 1-13.
28. Scott B., Seifert F., Crimson R. Blood transfusion is associated with increased resource utilization, morbidity and mortality in cardiac surgery. Ann Card Anaesth. 2008; Vol. 11: 15-9.
29. Shander A., Moskowitz D., Rijhmani T. The safety and efficacy of bloodless cardiac surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2005; Vol. 9: 53-69.
30. Shander A., Fink A., Javidroozi M. et al. Appropriateness of allogenic red blood cell transfusion. Transfus Med Rev. 2011; Vol. 25: 232-46.
31. Snyder-Ramos S., Mohnle P., Weng E. et al. The ongoing variability in blood transfusion practice in cardiac surgery. Transfusion. 2008; Vol. 48: 1284-99.
32. The Society of Thoracic Surgeons Guideline. Perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2011; Vol. 91: 944-82.
33. Spiess B.D. Transfusion of blood products affects outcome in cardiac surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2004; Vol. 8: 267-81.
34. Tanaka K., Bollige D., Vadlamudi R. et al. ROTEM-based coagulation management in cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012; Vol. 26: 1083-93.
35. Vivacqua A., Coch C., Yousut A. et al. Morbidity of bleeding in cardiac surgery: it is blood transfusion, reoperation of bleeding or both. Ann Thorac Surg. 2011; Vol. 91: 1780-90.
36. Wang J., Ma H., Zheng H. Blood loss after cardiopulmonary bypass. A meta-analysis. Neth Med. 2013; Vol. 71: 123-7.
37. Whitson B., Yuddleston S., Savik K. et al. Risk of adverse outcomes associated with blood transfusion after cardiac surgery depends on the amount of transfusion. J Surg Res. 2010; Vol. 158: 20-7.
