CC BY
102
J.R., eds. Cardiopulmonary Bypass: Principles and Practices. Baltimore, Maryland; 1993: 542-76.
3. Taylor R.L., Borger M.A., Weisel R.D., Fedorko L., Feindel C.M. Cerebral microemboli during cardiopulmonary bypass.... Ann. Thorac. Surg. 1999; 68 (1): 89-93.
4. Rodriguez R.A., Williams K.A., Babaev A., Rubens F., Nathanct H.J. Effect of perfusionist technique an cerebral embolization during cardiopulmonary bypass. Perfusion. 2005; 20 (1): 3-10.
5. Gao.L., Taha R., Gauvin D., Othmen L.B., Wang Y., Blaise G. Postoperative cognitive dysfunction after cardiac surgery. Chest. 2005; 128 (5): 3664-70.
6. Stump D.A. Embolic factors associated with cardiac surgery. Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2005; 9: 151-2.
7. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Полунина А.Г., Бегачев А.В., Лефтерова Н.П. Когнитивные нарушения у кардиохирургических больных: неврологические корреляты, подходы к диагностике и клиническое значение. Креативная кардиология. 2007; 1-2: 231-43.
8. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Полунина А.Г., Журавлева С.В., Бегачев А.В., Лефтерова Н.П., Брескина Н.Ю. Микроэмболизация церебрального кровотока при операциях с искусственным кровообращением: интраоперационные, гемореологические и эхокардиографические корреляты. Анналы хирургии. 2009; 6: 79.
9. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина; 2001.
10. Михайлов В.В. Основы патологической физиологии. М.: Медицина; 2001.
11. Miyamoto O., Auer R.N. Hypoxia, hyperoxia, ischemia, and brain necrosis. Neurology. 2000; 54; 362-71.
12. Шрадер Н.И., Шайбакова В.Л., Лихванцев В.В., Левиков Д.И., Левин О.С. Неврологические осложнения аортокоронарного шунтирования. Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова. 2012; 3: 76-81.
13. Ramlawi B., Rudolph J.L., Mieno S., Khabbaz K., Sodha N.R., Boodh-vani M. et al. Serologic markers of brain injury and cognitive function after cardiopulmonary bypass. Ann. Surg. 2006; 244 (4): 593-601.
14. Мороз В.В., Корниенко А.Н., Мозалев А.С., Парфенюк А.В., Шахмаева С.В. Общая реаниматология. 2008: IV (4): 16-20.
15. Медведева Л.А., Загорулько О.И., Белов Ю.В., Пешкова О.П., Богопольская О.М. Когнитивная послеоперационная дисфункция в кардиохирургии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012; 4: 46-54.
16. Медведева Л.А., Загорулько О.И., Белов Ю.В., Пешкова О.П. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013; 2: 80-90.
17. Сандриков В.А., Садовников В.И., Федулова С.В., Алиев С.М. Мониторинг микроэмболических сигналов в сосудах головного мозга в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2010ж 5: 54-63.
18. Ying-Hua L., Dong-Xin W., Li-Huan L., Xin-Min W., Guo-Jin S., Yu S. et al. The effects of cardiopulmonary bypass on the number of cerebral microemboli and the incidence of cognitive dysfunction after coronary artery bypass graft surgery. Anesth. Analg. 2009; 109 4: 1013-22.
19. Lou S., Ji B., Yu K., Long C. Int. J. Artif Organs. 2011; 34 (11): 1039-51.
20. Reis E.E., Menezes L.D., Justo C.C.L. Gaseous microemboli in cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: the use of veno-arterial shunts as preventive method. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc. 2012; 27 (3):
21. Zanatta P., Forti A., Minniti G., Comin A., Mazzarato A.P., Chilufia M. et al. Brain emboli distribution and differentiation during cardiopulmo-nary bypass. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2013; 27 (5): 865-75.
22. Bakker E.W.M., Visser K. An in vivo comparison of bubble elimination in Quadrox and Capiox oxygenators. NeSECC Uptodate. 2011; (1): 20-7.
23. Stehouwer M.C., Boers C., Vroege R., Kelder J.C., Yilmaz A., Bruins P. Clinical evaluation of the air removal characteristics of an oxygenator with integrated arterial filter in a minimized extracorporeal circuit. Int. J. Artif. Organs. 2011; 34 (4): 374-82.
24. Somer F.M.J.J., Vetrano M.R., Van Beeck J. P.A.J., Van Nooten G.J. Extracorporeal bubbles: a word of caution. Intract. Cardio. Vasc. Thorac. Surg. 2010; 10 (6): 995-1001.
Received. Поступила 25.06.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.132.13/.14-089.07
Трекова Н.А., Чарчян Э.Р., Аксельрод Б.А., Селезнев М.Н., Гуськов Д.А., Соловьева И.Н.
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ СОХРАНЕНИЯ КРОВИ БОЛЬНОГО И СНИЖЕНИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДОНОРСКОЙ КРОВИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЕ И ДУГЕ АОРТЫ
ФГБНУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, 119991, Москва
Вопросы сохранения крови больного и ограничения использования донорской крови в аортальной хирургии в отличие от вмешательств на клапанах сердца и коронарных артериях остаются актуальными. В связи с этим целью исследования явились разработка и внедрение в практику комплекса технологий сбережения крови больного для максимального снижения трансфузии компонентов донорской крови при операциях на восходящей аорте и дуге аорты в условиях гипотермического ареста. В исследование включены 37 больных, оперированных на восходящей аорте и дуге аорты в условиях гипотермического искусственного кровообращения (ИК) и цирку-ляторного ареста (ЦА) с АПГМ в 2013-2014 гг. (1-я группа). 2-ю группу составили 65 больных, которым в то же время выполнены реконструктивные операции на восходящей аорте с ИК без остановки кровообращения. В сравнительном аспекте изучали следующие показатели: длительность ИК, ЦА, температурный режим, объем интра- и послеоперационной кровопотери, частоту применения донорских компонентов крови, аутоплазмы, отмытых эритроцитов, аутокрови, гемостатических средств, частоту рестернотомий, динамику гемато-крита, уровня глюкозы, лактата крови. Сравнительные исследования показали, что объем интраоперационной кровопотери при операциях на дуге аорты в условиях ЦА составил 1294±303 мл, на 20% превышая кровопотерю при операциях на восходящей аорте без ЦА. Программа сохранения крови у аортальных больных включала до-операционную заготовку аутоплазмы у 60% пациентов, интраоперационный сбор и отмывание аутоэритро-цитов, у 40-70% больных аутогемотрансфузию модифицированным способом, совершенствование хирургического и фармакологического гемостаза и его мониторинга. Разработка и внедрение этих методов позволили снизить у больных потребность в донорской эритроцитной массе (с 76 до 47%), свежезамороженной плазме (с 65 до 35%) при операции на дуге аорты и восходящей аорте и полностью избежать использования донорской крови у 25% больных интраоперационно. Доказательством адекватности разработанной стратегии сохранения крови больного и ограничения аллогенной крови явилось сохранение целевых показателей гемоглобина, гематокрита крови и метаболизма в конце операции.
Ключевые слова: гемостаз; сохранение крови больного; трансфузионная тактика. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (5): 20-26.
MODERN TECHNOLOGIES OF THE SAVING OF PATIENT'S BLOOD AND REDUCTION OF THE USE OF DONOR BLOOD DURING OPERATIONS ON THE ASCENDING AORTA AND AORTIC ARCH
Trekova N.A., Charchyan E.R., Akselrod B.A., Seleznev M.N., Guskov D.A., Solovyeva I.N. Petrovsky Russian Research Center of Surgery, 119992, Moscow, Russian Federation
Questions of saving of the patient's blood and limitation of the use of donated blood in the aortic surgery remain relevant in contrast with interventions on the valves of the heart and coronary arteries. In this regard, the aim of the study was to develop and introduce of complex of technologies for saving the patient's blood in order to minimize transfusion of donor blood components during operations on the ascending aorta and aortic arch under hypothermic arrest. The study included 37 patients operated on the ascending aorta and aortic arch under cardiopulmonary bypass (CPB) and hypothermic cardiac arrest (CA) in 2013-2014 (Group 1). 2nd group consisted of 65 patients who at the same time performed reconstructive surgery on the ascending aorta with CBP without stopping the blood circulation. The comparative aspect studied the following parameters: duration of the CBP, CA, temperature, volume of intraoperative and postoperative blood loss, frequency of use ofdonor blood components autoplasma, washed red blood cells, autologous blood, hemostatic agents, the frequency resternotomy, hematocrit dynamics, glucose, and blood lactate. Comparative studies have shown that the amount of intraoperative blood loss during operations on the aortic arch under the CA was 1294 ± 303 mL, 20% higher than the blood loss during operations on the ascending aorta without CA. Program ofsaving of the blood ofpatients with aortic disease included preoperative preparation of autoplasma in 60% of patients, intraoperative collection and laundering of autoerythrocytes in 40-70% of patients and autotransfusion modified method, the improvement of surgical and pharmacological hemostasis and monitoring. Design and implementation of these methods reduced the patients need for donor red blood cells (from 76 to 47%), fresh frozen plasma (from 65 to 35%) during the operation at the aortic arch and the ascending aorta and to completely avoid the use of donor blood in 25% ofpatients. Proof of the adequacy of the developed strategy of conservation and limitation of the patient's blood was allogeneic blood conservation targets hemoglobin, hematocrit levels and metabolism at the end of the operation.
Key words: hemostasis, preservation of the patient's blood, transfusion strategy. Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60 (5): 20-26. (in Russ.)
Введение. Хирургия аорты является важнейшей отраслью современной медицины Реконструктивные операции на дуге аорты и восходящей аорте с гипотермическим циркуляторным арестом (ЦА) являются сложнейшими хирургическими вмешательствами. Они могут осложниться интра- и послеоперационным кровотечением и необходимостью переливания большого количества донорской крови. Помимо отрицательного влияния глубокой гипотермии на коагуляцию в аортальной хирургии повышенной кровопотере способствуют исходная дисплазия соединительной ткани, множество сосудистых анастомозов, дис-секция аорты, длительное ИК и др.
Трансфузия компонентов донорской крови в большом объеме приводит к повышению послеоперационных осложнений и даже летальности [24, 28, 38, 41]. Опыт нашего центра показал, что массивное кровотечение и трансфузия донорской крови в 15% случаев приводят к развитию синдрома полиорганной недостаточности после операций на сердце и аорте условиях ИК [2]. В. №Иа и соавт. [29] представили спектр возможных транс-фузионных осложнений при операциях на сердце и аорте. Он включает инфекционные и неинфекционные трансфузионные осложнения в зависимости от количества перелитой донорской крови. К первым относится передача таких вирусных инфекций, как ВИЧ (1 на 2-8 млн доз), гепатит В (1 на 155 000-350
000 доз), гепатит С(1 на 2-2,3 млн доз) Частота бактериальной контаминации составила 1 на 500 000, других инфекций - 1 на
1 млн доз. Неинфекционные осложнения включали температурные реакции (1 на 1000 доз), легочные осложнения "ТгаН" (1 на 2000-5000 доз), гемолиз (1 на 100 000 доз), ошибки в группах крови (1 на 38 000 доз) и летальность (1 на 1,8-5,6 млн доз).
Приведенные данные определяют актуальность и необходимость исследований, посвященных ограничению использования донорской крови за счет уменьшения кровопотери и аутодо-норства при сохранении целевых показателей трансфузионной терапии. Значительная часть зарубежных и отечественных публикаций рассматривает возможности отдельных факторов этой проблемы при операциях на сердце [3, 9, 13, 17, 20]. В отечественной литературе отсутствуют работы, посвященные оценке комплексного использования хирургических, фармакологических факторов снижения интраоперационной кровопотери и методов сохранения крови больного при операциях на восходящей аорте и дуге аорты в условиях ЦА.
Целью исследования являются разработка и внедрение в практику реконструктивных вмешательств на восходящей аорте и дуге аорты комплекса технологий сбережения крови больного и уменьшения кровопотери для максимального снижения трансфузии компонентов донорской крови.
Материал и методы. В исследование включены 105 больных с аневризмами восходящей аорты и дуги аорты, оперированных в
Информация для контакта:
Трекова Нина Александровна Correspondence to:
Trekova Nina; e-mail: Nina [email protected]
2013-2014 гг. во ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. 1-ю группу составили 38 больных с реконструктивными вмешательствами на дуге аорты в условиях ЦА и антеградной селективной перфузии головного мозга. Во 2-ю группу вошли 65 больных, оперированных на восходящей аорте без ЦА (операции Бенталла де Боно, Дэвида, экзопротезирование восходящей аорты и др.). Хирург - докт. мед. наук Э.Р. Чарчян, бригада хирургов и анестезиологов не менялась.
Анестезия была основана на сбалансированном применении пропофола, мидазолама, кетамина, фентанила, ингаляционных анестетиков и миорелаксанта пипекурония бромида. Перфузию проводили в условиях умеренной (1-я группа) или поверхностной гипотермии (2-я группа) Защита миокарда осуществлялась карди-оплегическим раствором «Консол». Для защиты головного мозга от гипоксии во время ЦА при гипотермии осуществляли антеград-ную моносферальную (через правую подключичную артерию) или бисферальную перфузию головного мозга (АПГМ) путем дополнительной канюляции левой общей сонной артерии с объемной скоростью, определяемой на основании допплерографии сосудов головы и церебральной оксиметрии. Фармакологическая защита головного мозга в период ЦА включала применение гормонов, натрия тиопен-тала, бета-блокаторов адренергических и кальциевых рецепторов и др. Мониторинг гомеостаза включал контроль гемодинамики, метаболизма, температуры тела, КОС, газов крови, ЭКГ, BIS. Гепа-ринизацию больного проводили по общепринятым стандартам для поддержания АСТ более 480 с. Для нейтрализации гепарина прота-мин вводили в соотношении 1:1,3 под контролем основных показателей коагулограммы. Содержимое раны, а после сведения грудины оставшийся в аппарате ИК перфузат собирали в селл-сейвер или в его контейнеры для получения отмытых эритроцитов. Всем больным с профилактической целью использовали антифибринолитиче-ские средства. Транексамовую кислоту вводили в нагрузочной дозе 15 мг/кг и 1-2 мг/кг/ч для поддержания, аминокапроновую кислоту -3-5 доз в течение операции. Отмену антикоагулянтов и перевод больного на гепарин проводили накануне операции. Отмену анти-агрегантов осуществляли за 4-5 дней до операции.
При отсутствии противопоказаний у больных за 2-3 дня до операции осуществляли забор 2 доз аутоплазмы, а во время операции - аутоэксфузию крови и сбор отмытых эритроцитов. В постперфу-зионном периоде эритроцитную массу переливали для стабилизации уровня гемоглобина (не менее 10-11 г/дл) к концу операции (Ht 32-34%), согласно международным рекомендациям [19, 37]. Всем больным переливали донорскую свежезамороженную плазму или аутоплазму для нормализации свертывания крови. Из гемостати-ческих средств по показаниям в отдельных случаях использовали гУ11 активированный фактор (Ново-Севен или Коагил), тромбокон-центрат, протромбокомплекс. Мониторинг гемостаза осуществляли на основании анализа АСТ, АЧТВ, МНО, АДФ-индуцированной функции тромбоцитов, фибриногена, гемоглобина, гематокрита. У отдельных больных использовали тромбоэластометрию (Ротем).
Анализировали следующие показатели: объем интра- и послеоперационной кровопотери, частоту применения донорских компонентов крови, аутоплазмы, отмытых эритроцитов, аутокрови, гемостатических средств, частоту рестернотомий, динамику метаболитов (лактата, глюкозы крови). Полученные данные, обрабатывали методами вариационной статистики с использованием критерия t Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.
Таблица 1
Демографические и интраоперационные данные больных (М±°)
Показатель 1-я группа 2-я группа
2014 г. 2013 г. 2014 г 2013 г
Число больных 21 17 37 28
Пол м/ж 15/6 10/7 26/11 21/7
Возраст, годы 54±11 55±13 56±9 53±11
Масса тела, кг 83±18 81±13 86±10 89±12
ИК, мин 168±67* 163±38* 113±36 116±30
ЦА, мин 37±14** 48±14,5 - -
Температура при ИК, 0С 26,3±2,6 24,4±2,7 33±0,9 32±2,0
Примечание. * -p < 0,05 по сравнению со 2-й группой; ** -p < 0,05 по сравнению с 2013 г.
Результаты исследования и их обсуждение. Анализ данных, представленных в табл. 1, свидетельствует, что обе группы больных сопоставимы по возрасту, полу, массе тела. В обеих группах преобладали мужчины. Длительность ИК у больных при вмешательствах на дуге аорты с ЦА была в среднем 168±67 мин и достоверно превышала время ИК при вмешательствах без ЦА (113±36 мин; р < 0,05) за счет большей сложности оперативного вмешательства и более длительного охлаждения и согревания больного. Ввиду отрицательных эффектов глубокой гипотермии на функцию тромбоцитов и повышенный фибрино-лиз операции на дуге аорты в условиях ЦА в настоящее время осуществляются при температуре 23-280С [1, 22], используя для защиты мозга антеградную перфузию сосудов головного мозга (средняя назофарингеальная температура во время ЦА у больных составила в изучаемый период 26,3±2,60С, при операциях без ЦА температура была равна 31-350С (средняя 33±0,9оС), что
Таблица 2
Уровень кровопотери и трансфузия компонентов донорской крови (ц±а)
Показатель 1-я группа 2-я группа
2014 г 2013 г 2014 г. 2013 г
Кровопотеря, мл 1296±303* 1585±353 1035±166* 1140±391
Кровопотеря 2000 мл и более, % 15 31 5,4 10
Отделяемое по дренажам, мл 302±145 287±195 367±187 471±195
Аллогенные эритроциты (эритроцитная масса):
мл 672±247* 800±251 428±145 625±160
% 76 94 57 67
Свежезамороженная плазма:
мл 665±79 771±89 544±70 766±220
% 65 81 34 70
Рестернотомия, % больных 5,4 6
Тромбоконцентрат, % больных 57 47 14 59
Ш крови, %
Исход 35,9±3,4* 35,7±4,1 37,9±2,8 38,8±2,4
ИК начало 25,9±3,7 25,8±3,7 26±3,1 24,7±4,0
ИК конец 25,6±3,2 25,5±2,5 27,7±2,6 26,9±3,4
ОРИТ 32,5±2,9 32,2±2,8 34,3±2,3 37,5±2,4
Примечание. * -p< 0,05 по сравнению со 2-й группой.
определило температурную разницу во время ИК между группами в 7oC. Продолжительность пережатия аорты у больных с ЦА за последние 2 года уменьшилась в среднем с 48±14 до 37±13 мин, несмотря на увеличение объема реконструкции.
В центре программа сохранения крови больного в кардиохирургии включает дооперационную заготовку аутоплазмы, интраоперационную аутогемотрансфузию, сбор и отмывание аутоэритроцитов, собранных из раны и аппарата ИК с помощью аппарата Sell-saver, совершенствование хирургического и фармакологического гемостаза для уменьшения кровопотери. Рассмотрим роль каждого фактора с учетом необходимого обеспечения адекватности трансфузионной тактики в хирургии аорты.
Интраоперационная кровопотеря. Хирургический гемостаз является одним из важнейших факторов сохранения крови больного. Интраоперационная кровопотеря при операциях на дуге аорты с ЦА составила в среднем за 2 года 1440±350 мл с колебаниями от 900 до 2500 мл, превышая аналогичный показатель на 500 мл у больных, оперированных на восходящей аорте без прекращения кровообращения (р < 0,05). Это объясняется большим объемом хирургического вмешательства и длительностью ИК. В 2014 г. интраоперационная кровопотеря уменьшилась в сравнении с предыдущим годом и составила 1296±303 мл, превышая интраоперационную кровопотерю у больных без ЦА не более чем на 20% (р > 0,05) (табл. 2). Массивная кровопотеря (2000 мл и более) при операциях на дуге аорты отмечена у 15% больных, во 2-й группе - у 8% пациентов. Как показал проведенный нами ранее анализ, кровопотеря при оперативных вмешательствах на дуге аорты превышает величину таковой при вмешательствах на клапанах сердца и коронарных артериях и приближается по объему к кровопотере при сочетанных вмешательствах [8]. Величина послеоперационной дренажной кровопотери, которая более объективна в плане ее количественного определения, составила в среднем 302±145 мл (100-700) у больных с коррекцией дуги аорты в условиях ЦА и 367±187 мл с колебаниями от 100 до 570 мл (р > 0,05) после операций на восходящей аорте (р > 0,05). Мы не нашли зависимости величины послеоперационных выделений по дренажам от длительности ЦА в пределах от 13 до 70 мин, времени и температурного режима ИК с охлаждением в среднем до 26oC. Эти результаты позволяют сделать заключение об эффективности хирургического и фармакологического гемостаза, который нивелирует возможное неблагоприятное воздействие на гемостаз температуры и длительности ИК в указанных пределах.
Для сравнения следует подчеркнуть, что интраоперационная кровопотеря при аналогичных операциях на аорте, по данным современных отечественных и зарубежных публикаций, как правило, превышает 2000-3000 мл, а массивная кровопотеря встречается более чем у 20% больных [7, 21, 39]. Та же закономерность отмечена и при сравнении послеоперационной кровоточивости. Это еще раз свидетельствует о высоком уровне хирургической техники применительно к аортальной хирургии в нашем центре, чему в значительной степени способствовали разработка и внедрение комплекса профилактических мер, направленных на формирование герметичности анастомозов [1, 4-6].
Помимо хорошего хирургического гемостаза, уменьшению периоперационной геморрагии способствовали и другие факторы, в частности протокольное использование антифибриноли-тических средств (транексамовой и s-аминокапроновой кислот, эффективность которых находит подтверждение в сердечно-сосудистой и аортальной хирургии) [10, 12, 30]. Можно считать также, что отход от глубокой гипотермии в определенной мере ослабляет отрицательное влияние этого фактора на коагуляцию и соответственно на величину кровопотери и гемотрансфузии. При обсуждении этого вопроса рассмотрим значение других факторов сбережения крови больного для уменьшения трансфузии донорских компонентов крови.
Дооперационная заготовка аутоплазмы в количестве 2 доз (600-700 мл) была осуществлена в отделении трансфузиологии нашего центра за несколько дней до операции. Частота забора аутоплазмы в 2014 г. у аортальных больных обеих групп составила более 60% и практически увеличилась вдвое в сравнении с 2013 г. (табл. 3). Противопоказаниями к этой процедуре служат угроза разрыва аневризмы аорты, активный инфекционный эндокардит, нестабильная стенокардия, электрическая нестабильность сердца, низкий уровень белка, гипотрофия. Для избежания нежелательного снижения концентрации белка больным
с донацией аутоплазмы целесообразно периоперационно введение альбумина.
Каково практическое значение этого метода? В связи с нарушением плазменного фактора гемостаза при операциях с ИК трансфузия плазмы показана всем больным для нормализации гемостаза и достижения МНО < 1,5, АЧТВ < 45 с, времени активированного свертывания (ВАС) менее 160 с [19, 32, 37].
Заготовка аутоплазмы до операции позволила в 2014 г. избежать переливания свежезамороженной плазмы у 35-66% больных соответственно в 1-й и 2-й группах пациентов, а у остальных снизить количество перелитой (см. табл. 2). Анализ показал, что больным с перелитой аутоплазмой требовалось 300-600 мл свежезамороженной плазмы, а больным без аутоплазмы трансфузия свежезамороженной плазмы составляла 600-1200 мл. Выявлено снижение использования свежезамороженной плазмы в сравнении с 2013 г. при всех операциях на аорте. По данным литературы, при аналогичных операциях трансфузия свежезамороженной плазмы без заготовки собственной плазмы требовалась в количестве от 2-3 до 5-6 доз [21, 22, 30]. Можно также подчеркнуть, что при операциях с ИК частичная замена свежезамороженной плазмы аутоплазмой сохраняет факторы свертывания плазменного гемостаза больного и позволяет избежать побочных реакций, свойственных аллогенной плазме.
Сохранение эритроцитов крови больного. Согласно международным рекомендациям, использование аппарата Sell-saver для сбора излившейся крови из раны и отмывания эритроцитов входит в протокол кардиохирургических операций с предполагаемой кровопотерей более 1000 мл [19, 37]. Частота использования его в аортальной хирургии, как видно из табл. 3, увеличивается и имеет место у 95% больных с ЦА, что дает возможность вернуть им более 400 мл отмытых эритроцитов. Недостатком использования аппарата Sell-saver является то, что он возвращает только отмытые эритроциты.
Интраоперационная нормоволемическая гемодилюция или аутогемотрансфузия занимает одно из ведущих мест в системе сохранения аутокрови, поскольку возвращает все компоненты крови, включая тромбоциты, уменьшает кровопотерю и позволяет избежать возможных осложнений, обусловленных использованием аллогенной крови [15, 25, 35]. В связи со значительным нарушением тромбоцитарного гемостаза во время ИК клинически важное значение имеет сохранение части тромбоцитов больного с их исходной функцией от повреждающего влияния перфузии.
Забор аутокрови у кардиохирургических больных возможен из центральных вен или периферической артерии после вводной анестезии, а также из аппарата ИК в начале перфузии. Мы разработали метод эксфузии крови из ушка правого предсердия в мешки с цитратом натрия непосредственно перед началом ИК после гепаринизации больного и установления аортальной канюли при гематокрите крови не менее 34% [8, 9]. Эксфузия аутокрови в количестве 420-1300 мл осуществлена у 38% больных при операциях на дуге аорты с ЦА и у 70% больных при других операциях на восходящей аорте. Трансфузию забранной крови проводим сразу после перехода на естественное кровообращение на фоне введения протамина.
Преимущества метода аутоэксфузии перед другими прежде всего в безопасности больного в плане сохранения гемодинамики. При тенденции к снижению АД и ЦВД возможно быстрое перемещение перфузата из аппарата ИК, а также короткий период от взятия крови до ее возвращения (2,5-3 ч). Более того, проведенное нами ранее исследование выявило большую сохранность тромбоцитов при этом способе эксфузии аутокрови. Достоверные различия способности тромбоцитов к агрегации получены как непосредственно после эксфузии крови, так и спустя 2-2,5 ч хранения [8)] Кроме того, эксфузия аутокрови непосредственно перед ИК сохраняет ее от потенциального повреждающего эффетка медиаторов активации системного воспалительного ответа организма на ИК. При исходном гематокрите не менее 34% перед эксфузией аутокрови величина его в начале перфузии у этих больных составила 25±3,7% и не отличалась от гематокрита у больных без нее. В 2014 г. прослеживается тенденция к увеличению объема эксфузированной крови и частоты аутогемотрансфузии в сравнении с 2013 г., что также свидетельствует о безопасности разработанного метода забора крови.
Управляемая нормоволемическая гемодилюция наряду с полученными отмытыми аутоэритроцитами способствовала ис-
Таблица 3
Применение методов сохранения крови больного до и во время операции (ц±а)
Показатель 1-я группа 2-я группа
2014 г. 2013 г. 2014 г. 2013 г.
Аутоплазма:
мл 643±116
% больных 62
Аутоэритроциты:
мл 429±246
% больных 95
Аутокровь:
мл 774±179
% больных 38
Без аллогенной 24
крови, % больных
Примечание.р < 0,05 по сравнению со 2-й группой.
ключению трансфузии донорской эритроцитной массы у 24% больных, оперированных на дуге аорты, и у 36% аортальных больных при сохранении целевых показателей гемоглобина и ге-матокрита (см. табл. 2). Большая частота использования и объем эритроцитной массы у больных с ЦА объясняется более обширным хирургическим вмешательством, большей продолжительностью ИК, а также достоверно более низким дооперационным уровнем гемоглобина и гематокрита. Мы сравнили 2 группы больных, оперированных в условиях ЦА с забором интраопера-ционно аутокрови и без него. Оказалось, что количество перелитой эритроцитной массы с забором аутокрови составило 1,4±0,8 дозы, переливали всем больным в объеме 2,7±0,8 дозы, что свидетельствует о том, что интраоперационная аутогемотрансфузия уменьшила количество перелитой донорской эритроцитной массы в 2 раза (р < 0,05). Таким образом, сохранение эритроцитов больного представленными методами позволило уменьшить объем перелитой эритроцитной массы, который, по данным литературы, при операциях на восходящей аорте достигает 4 доз и более [21, 30].
Повреждающее значение аллогенных эритроцитов на гомео-стаз изучено достаточно хорошо. Помимо объема переливаемой эритроцитной массы, имеет значение и сроки ее хранения. При длительных сроках (более 2 нед) наступает нарушение структуры и функции эритроцитов, что приводит к нарушению функции легких, почек и других органов [11]. В задачи настоящего исследования не входил анализ послеоперационных осложнений, но ряд исследователей связывают уменьшение риска осложнений с рестриктивной тактикой в отношении трансфузии аллогенной крови [11, 17, 20].
Лечение и профилактика нарушений гемостаза. Для уменьшения кровопотери и объема донорской гемотрансфузии в аспекте сохранения крови больного, помимо хирургического гемостаза, имеют значение профилактика и лечение интраоперационной вторичной коагулопатии, выраженной в различной степени и зависящей от длительности и адекватности ИК, температурного режима, гемодилюции, адекватной нейтрализации гепарина протамином, а также от объема кровопотери и количества перелитой аллогенной крови. Успех лечения нарушений гемостаза в этих условиях во многом зависит от информативного и своевременного мониторинга коагуляции [22, 23, 36]. Для мониторинга гемостаза используем классические показатели коагулограммы, которые получаем через 10-15 мин после взятия крови, что соответствует принципам современного быстрого контроля гемостаза по системе Point of care [32]. Основные интраоперационные показатели в постперфузионном периоде после нейтрализации гепарина протамином и проводимой гемостатической терапии представлены в табл. 5, из которой очевидно, что сравниваемые группы больных различались только по величине ВАС и фибриногену. Следует заметить, что у больных, оперированных только на восходящей аорте, величина ВАС по средним значениям соответствовала нормальным данным. В группе больных, пере-
588±117 35
668±141 62
510±154 36
463±236 88
258±215 84
205±119 67
588±175 29 0
831±190 73 30
704±183 67 10
Таблица 4
Динамика метаболитов крови (ц+а)
Показатель 1-я группа 2-я группа
2014 г. 2013 г 2014 г. 2013 г
Глюкоза, ммоль/л (ОРИТ) 9,2±1,2 9,0±1,3 8,6±1,5 8,4±2,4 Лактат, ммоль/л
Исход 0,7±0,4 0,7±0,3 0,7±0,3 0,9±0,3
ИК (max) 4,0±1,6 5,3±2,9 1,4±1,7 2,0±0,9
ОРИТ 3,3±2,1 3,0±1,8 2,0±1,8 2,8±1,0
несших операцию на дуге аорты в условиях ЦА и умеренной гипотермии, величина ВАС превышала нормальные значения по средним данным на 15 с.
Некоторые авторы лечение гемостаза в постперфузионном периоде аортальной хирургии связывают с использованием высоких доз фибриногена [26, 27, 31] .Сравнивая дренажную кровопотерю у больных с разным послеоперационным уровнем фибриногена, мы выявили тенденцию к ее уменьшению при содержании фибриногена более 2 г/л (263±11 мл против 305±115 мл; р > 0,05) при операциях на дуге аорты. Тем не менее в настоящее время этот алгоритм лечения гемостаза для нас неприемлем ввиду отсутствия достаточного количества фибриногена в нашей стране.
Основным доступным источником фибриногена остается свежезамороженная плазма, 1 л которой содержит примерно 2 г фибриногена [26, 31]. Действительно, как следует из табл. 5, содержание фибриногена интраоперационно оказалось выше в 1-й группе больных, что обусловлено достоверно большим объемом перелитой свежезамороженной плазмы (см. табл. 2). Однако следует иметь в виду, что переливание больших доз свежезамороженной плазмы сопряжено с нежелательными последствиями и может вызывать излишнюю гемодилюцию. В связи с этим для профилактики повышения фибринолиза и разрушения фибриногена всем больным в протокол анестезиологического обеспечения включены антифибринолитические средства (транексамовая или s-аминокапроновая кислота), этамзилат. Анализ отечественной и зарубежной литературы подтверждает правомочность профилактического применения транексамовой кислоты при операциях с ИК не только в кардиохирургии, но и в аортальной хирургии [16, 34, 40]. На целесообразность их использования в наших протоколах указывает также тот факт, что мы не наблюдали повышенной кровоточивости, связанной с активацией фибринолиза по лабораторным данным.
Целевые показатели, которых мы добиваемся при нормализации гемостаза: ВАС < 160 с, АЧТВ < 45 с, МНО < 1,5 с, минимальный фибриноген 2 мг%. Менее определены показатели количества и функции тромбоцитов. Согласно анализу литературы и собственного опыта, мы придерживаемся следующего алгоритма нормализации гемостаза после перенесенного ЦА и гипотермического ИК.
Адекватность введенной дозы протамина определяется по динамике ВАС, АЧТВ, ТВ. Следует подчеркнуть, что первую расчетную дозу протамина начинаем вводить по согласованию с хирургом при устранении им клинически значимых источников кровотечения. Наш первый опыт применения тромбэластометра «Ротем» помогает исключить или подтвердить наличие свободного гепарина после введения протамина.
Таблица 5
Показатели интраоперационной коагулограммы
Показатель 1-я группа 2-я группа
ВАС, с 174±19* 156±11
АЧТВ, с 39,5±9 36,6±6
ПТВ, с 24±4,8 24,1±4
ТВ, с 11±2,8 11±3,2
МНО 1,4±0,4 1,4±0,5
Фибриноген, мг% 2,7±1,1* 2,1±0,8
Примечание. *-р < 0,05 по сравнению с ОРИТ.
При сохранении повышенной кровоточивости раны, при условии хорошего хирургического гемостаза и дополнительного введения 25-50 мг протамина на фоне трансфузии аутоплазмы или свежезамороженной плазмы требуется применение целенаправленных гемостатических средств, выбор которых помогает определить тромбоэластометрия. Ввиду генетических нарушений функции тромбоцитов у больных с аневризмами аорты, обусловленных соединительнотканной дисплазией и влиянием гипотермического ЦА у 60% больных, оперированных на дуге аорты, в постперфузионном периоде профилактически был введен тромбоконцентрат. Наши предварительные исследования показали, что он способствовал достоверному увеличению количества тромбоцитов, уменьшению дренажной кровопотери и частоты рестернотомии [8].
Нарушение плазменного звена гемостаза в связи с гемоди-люцией требует применения протромплекса-600 фирмы Бак-стер, содержащего активные факторы свертывания. Ввиду дороговизны этого средства заместительная терапия факторов коагуляции достигается преимущественно за счет свежезамороженной плазмы (аутоплазмы) и аутокрови. Частота применения протромплекса в 2014 г. не превышает 38% больных с ЦА.
Другой мощный гемостатик, преимущественно воздействующий на тромбоцитарную функцию, - VII активированный фактор свертывания также имеет ограниченное применение -не более чем у 3% больных. Показанием к его использованию является сохранение повышенной кровоточивости раны при использовании рутинных методов лечения нарушений гемостаза или наличие труднодоступного источника кровотечения. Наш первый опыт применения и оценка влияния отечественного аналога Ново-севена в условиях повышенной кровоточивости операционной раны на интраоперационную и дренажную кровопо-терю и лабораторные показатели свертывания свидетельствуют об эффективности Коагила VII фирмы Генериум на клиническом и коагуляционном уровне воздействия.
Таким образом, внедрение комплекса технологий сбережения крови больного на фоне адекватного хирургического и фармакологического гемостаза позволило значительно уменьшить трансфузию донорской крови при операциях на аорте. В наибольшей степени об этом свидетельствует возможность полностью избежать применения аллогенной крови интраоперацион-но за счет сохранения крови больного. Как следует из табл. 3, в 2014 г. у 24% больных при операциях на дуге аорты в условиях ЦА и у 30% пациентов, оперированных на восходящей аорте, при неосложненном течении операции и применении тромбо-концентрата и/или протромплекса компоненты донорской крови не использовались. Наш опыт разработки и внедрения всех методов сбережения крови больного при операциях на сердце свидетельствует о 60-70% больных, оперированных без аллогенной крови 8) J. Fassl, Е. Girdaukas) за счет тромбоэластометриче-ского мониторинга коагуляции и целенаправленного введения фибриногена или протромплекса смогли избежать трансфузии аллогенной крови при операциях на дуге аорты соответственно у 15-45% больных [21, 22]. Эти факты определяют перспективы дальнейшего развития и внедрения принципов «бескровной хирургии» при операциях на аорте и ее ветвях.
Оценка эффективности и клинического значения разработанной стратегии, направленной на максимальное уменьшение трансфузии донорской крови, основывается на величине пери-операоперационной кровопотери, достижении целевых показателей трансфузии, частоте повторного вмешательства в связи с продолжающимся интраоперационным кровотечением, состоянии циркуляторного и метаболического гомеостаза.
Одним из объективных показателей адекватности гемостаза в целом является частота повторного хирургического вмешательства в связи с продолжающимся кровотечением. За 2 года после операций с ЦА рестернотомия имела место в 5,4% случаев, а у остальных аортальных больных частота ее составила 6%. Для сравнения можно отметить, что частота рестернотомий в зарубежных клиниках при подобных операциях на аорте с ЦА составляет от 6 до 24% [14, 21, 22]. Такая разница в результатах может объясняться различием в хирургической технике, температурном режиме, алгоритме лечения и мониторинга гемостаза. Полученные результаты в нашем центре с использованием традиционного мониторинга гемостаза даже при ограниченных возможностях применения всех необходимых гемостатических средств еще раз подтверждают высокую хирургическую технику
в достижении надежного хирургического гемостаза и приемлемость фармакологического протокола нормализации гемостаза.
Другим объективным показателем физиологичности разработанной трансфузионной стратегии, направленной на максимально возможное сбережение крови больного и уменьшение использования аллогенной крови, является сохранение необходимого уровня таких факторов транспорта кислорода, как гемоглобин, гематокрит крови в конце операции. Из табл. 2 очевидно, что величина гематокрита крови в конце ИК составляла 25-27%, а в конце операции - 32,5-34%. Достоверно более низкий гематокрит крови в конце операции в 1-й группе больных обусловлен сниженными значениями его до операции. Анализ уровня гематокрита в начале ИК показал, что, несмотря на взятие перед ИК аутокрови, величина его не снижалась более чем до 24% и практически не отличалась от величины в начале ИК в группе без взятия аутокрови (27,1±4,2% в 1-й группе и 25,0±2,9% во 2-й группе). Целевые значения этих показателей определены на основании значительного числа клинико-лабораторных исследований [19, 37]. Представленный уровень гематокрита крови на всех этапах соответствует рекомендуемым значениям его для кардиохирургических больных со стабильным состоянием кровообращения.
Наконец, в пользу адекватности разработанной методики уменьшения объема переливаемых компонентов донорской крови при сохранения целевых лабораторных критериев трансфу-зионной тактики свидетельствует анализ такого показателя го-меостаза, как величина лактата крови. Исходные значения этого показателя в обеих группах больных были идентичны (табл. 4). Во время ИК в группе без ЦА уровень лактата незначительно увеличился, но оставался в пределах нормальных значений. В группе больных с ЦА уровень лактата во время ИК достоверно увеличился более чем в 5 раз, что явилось отражением гипоксии внутренних органов. После восстановления нормального кровообращения и транспорта кислорода на фоне инфузии минимальных доз допамина и поддержания уровня гемоглобина и гематокрита на достаточном уровне в постперфузионном периоде имела место утилизация накопившегося лактата, в результате чего по средним данным величина его в конце операции была выше после ЦА, но практически не превышала 3 ммоль/л, что является относительной нормой для операций с ИК. Полученные результаты указывают на сохранение адекватного кислородного метаболизма в условиях ограничения введения аллогенной крови и максимального сохранения крови больного при достижении целевых показателей кислородтранспортной функции кровообращения.
Разработка и внедрение всего комплекса технологий сбережения крови больного, а также уменьшение интраоперацион-ной кровопотери позволяют решать проблему снижения объема трансфузии донорской крови при операциях на восходящей аорте и дуге аорты в условиях циркуляторного ареста и умеренной гипотермии. Этому способствовали и такие факторы, как хороший хирургический гемостаз, переход от глубокой к умеренной гипотермии, включение в протокол всех операций на восходящей аорте и дуге аорты антифибринолитических средств (преимущественно транексамовой кислоты), по показаниям - тромбокон-центрата, протромплекса, коагила VII, а также информативный мониторинг гемостаза. Залогом безопасности предлагаемых методов являются соблюдение соответствия целевых показателей трансфузионной тактики в условиях сбережения крови больного общепринятым критериям, а также контроль ключевых показателей гомеостаза. Помимо медицинских факторов, программы сбережение крови больного и ограничения использования донорской крови имеют большое экономическое значение. Перспективы дальнейшего совершенствования анестезиологических аспектов программы состоят в совершенствовании мониторинга гемостаза и индивидуализации гемостатической терапии.
ВЫВОДЫ
1. Проведенные клинико-лабораторные исследования показали эффективность и безопасность разработанной программы комплексного использования всех методов сохранения крови больного и максимально возможного снижения объема трансфузии компонентов донорской крови при операциях на восходящей аорте и дуге аорты в условиях ЦА.
2. Хороший хирургический гемостаз, интраоперационная ау-тогемотрансфузия, собранные из операционной раны и аппарата
ИК отмытые аутоэритроциты снижают потребность в донорской эритроцитной массе, которую используют у 76-57% больных в зависимости от вида вмешательства на аорте.
3. Разработанный метод эксфузии аутокрови из ушка правого предсердия на фоне гепаринизации больного и введения аортальной канюли у 40-70% больных с аневризмами восходящей аорте и дуги аорты обеспечивает безопасный забор крови больного в объеме 400-1200 мл непосредственно перед ИК с последующим введением ее в раннем постперфузионном периоде.
4. Дооперационная заготовка аутоплазмы может безопасно осуществляться более чем у 60% больных с аневризмами аорты и позволяет уменьшить частоту использования донорской свежезамороженной плазмы до 36% при операциях на восходящей аорте и до 65% - на дуге аорты в условиях циркуляторного ареста.
5. Использование всех методов сохранения крови больного при условии адекватного хирургического и фармакологического гемостаза позволяет до 25% больных оперировать на восходящей аорте и дуге аорты без применения интраоперационно донорской крови, не нарушая при этом гемического фактора транспорта кислорода и систему коагуляции.
REFERENCES. * Л И Т Е РАТ У РА
1. Alekseev I.A. The Methods of Aortic Anastomoses Germitisation in Thoracic Aortic Surgery: Diss. Moscow; 2009. (in Russian)
2. Babaev M.A. SIRS after Cardiac Surgery with Bypass: Diss. Moscow; 2011. (in Russian)
3. Bazylev V.V., Rasseykin E.V., Evdokimov M.E. Protocol of autologic blood salvage in operation with bypass. Byulleten'NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN. 2010; 11 (6): 218. (in Russian)
4. Belov J.V., Stepanenko A.B., Gents A.P. Methods of thoracic aneurism surgery. Surgery. 2003; 2: 22-7. (in Russian)
5. Belov Yu.V., Stepanenko A.B., Gents A.P. Albumin glue in thoracic aorta surgery. Surgery. 2006; 4: 4-7. (in Russian)
6. Belov Yu.V., Bazilev B.B. Use of oxydated cellulose in addition to car-diosurgical hemostasis. Surgery. 2009; 5: 10-4. (in Russian)
7. Bitkova E.E., Zvereva N.Yu., Khaitov V.B.Patient coagulation profile at the end of cardiosurgical operation. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2014; 1: 14-8. (in Russian)
8. Trekova N.A., Solovova L.E., Gus'kov D.A. et al. Transfusion tactics in aortic and cardiac surgery. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2014; 3: 3-10. (in Russian)
9. Trekova N.N., Solovova L.E., Yavorovskiy A.G. et al. Blood less surgery in cardiothoracic operation with bypass. Anesteziologiya i reani-matologiya. 2002; 5: 8-12. (in Russian)
10. Yavorovskiy A.G., Zyulyaeva T.P., Charnaya M.A. The efficacy and safety of tranexemic acids in cardiovascular operation with bypass. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2009; 4: 10-5. (in Russian)
11. Andreasen J., Detniersen C., Modrau I. et al. Storage time of allogenic red blood cells is associated with risk of severe postoperative infection after CABG. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011; 39: 329-34.
12. Brown J., Birkmeyer N., Conner G. Meta -analysis comparing the effectiveness and edverse outcomes of antifibrinolytic agents in cardiac surgery. Circulation. 2007; 115: 2801-13.
13. Brevig J., Mc Donald J., Zelinga E. Blood transfusion reduction in cardiac surgery. Ann. Thorac. Surg. 2009; 87: 532-9.
14. Canadyova J., Zmeco D., Mocracek A. Re-exploration for bleeding of tamponade after cardiac operation. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2012; 14: 704-8.
15. Casati V., Speciali G., Allessandro C. et al. Intraoherative low-volume normovolemic hemodilution in open heart surgery. Anesthesiology. 2002; 97: 367-73.
16. Casati V., Sandreli L., Speziali G. Hemostatic effects of tranexamic acid in elects thoracic aortic surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002; 123: 1084-91.
17. Cardone D., Klein A. Perioperative blood conservation. Eur. J. Anaes-thesiol. 2009; 26: 722-9.
18. Cook R., Goa M., Macnab A. Aortic arch reconstraction: safety of moderate hypothermia and antegrate cerebral perfusion. Interact. Cardio-vasc. Thorac. Surg. 2008; 7: 891-9.
19. Despotis G., Ferraris V., Broun G.. The society of thoracic surgeons and the society cardiovascular anesthesiologists blood conservation practice guidelines. Ann. Thorac. Surg. 2011; 91: 944-82.
20. Dietrich W., Thueermel K., Yeyde S. et al. Aulogous blood donation in cardiac surgery. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2005; 19: 589-96.
21. Fassl J., Matt P., Eckstein F. et al. Transfusion of allogenic blood products in proximal aortic surgery with hypothermic circulatory arrest. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2013; 27: 1181-8.
22. Girdaukas E., Kempfert J., Kuntze T. et al. Thromboelastometrically guided transfusion protocol during aortic surgery with circulatory arrest: a prospective, randomized trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010; 140: 1117-24.
23. Hanke A., Pichmair M., Haverich A. et al. Thrombelastomety based goal-directed management reduces blood transfusion in acute type A aortic dissection. Transfus. Med. Hemother. 2012; 39: 121-8.
24. Karkouti K., Wijeysundera D., Yau T. et al. The independent association of massive blood loss with mortality in cardiac surgery. Transfusion. 2004; 44: 1453-62.
25. Kochamba G., Pfeffer C., Sintek C. Intraoperative autotransfusion reduces blood loss after cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 1996; 61: 900-3.
26. Kozek S., Sorensen B., Hess J. et al. Clinical effectiveness of fresh frozen plasma compared with fibrinogen concentration. Crit. Care. 2011; 15: R239.
27. Morrison G., Chalmers R., Solomon C. et al. Fibrinogen concentrate therapy guided by thromboelastometry as an alternative to fresh frozen plasma in major vascular surgery. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2012; 26: 654-9.
28. Murphy G., Reeves R., Rogers C. et al. Increased mortality, morbidity and cost after red blood cell transfusions in cardiac surgery. Circulation. 2007; 116: 2544-52.
29. Nalla B., Freedman J., Hare G. Update on blood conservation for cardiac surgery. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2012; 26: 117-33.
30. Raducu R.N., Subrananiam K., Marquer J. et al. Safety and efficacy of Tranexamic Acid compared with Aprotinin in thoracic aortic surgery with deep hypothermic circulatory arrest. J. Cardiothorac. Vasc. Anes-th. 2010; 24: 73-9.
31. Rahe-Meyer N., Pichlmaier M., Haverich A. Bleeding management with fibrinogen concentration targeting high-normal plasma fibrinogen. Br. J. Anesth. 2009; 102: 785-92.
32. Ranucci M. and EACTA. Perioperative haemostasis and coagulation management in cardiac surgery. Eur. J. Anaesth. 2007; 24 (Suppl. 40): 1-13.
33. Shander A., Moskowitz D., Rijhmani T. The safety and efficacy of bloodless cardiac surgery. Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2005; 9: 53-69.
34. Shimamura Y., Nakajima M., Hirayama T. et al. The effect of hide-dose tranexamic acid on blood loss after operation for acute aortic dissection. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998; 46: 616-21.
35. Snyder-Ramos S., Mohnle P., Weng E. et al: The ongoing variability in blood transfusion practice in cardiac surgery. Transfusion. 2008; 48: 1284-99.
36. Tanaka K., Bollige D., Vadlamudi R. et al. ROTEM-based coagulation management in cardiac surgery. J. Cardiothorac. Anesth. 2012; 26: 1083-93.
37. The Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesioligists Clinic Practis Guideline Perioperative Blood Transfusion and Blood Conservation in Cardiac Surgery. Ann. Thorac. Surg. 2007; 83: 27-86.
38. Vivacqua A., Coch C., Yousut A. et al. Morbidity of bleeding in cardiac surgery: it is blood transfusion, reoperation of bleeding or both. Ann. Thorac. Surg. 2011; 91: 1780-90.
39. Wang J., Ma H., Zheng H. Blood loss after cardiopulmonary bypass. A meta-analysis. Netherlands J. Med. 2013; 71: 123-7.
40. Westaby S. Anti-fibrinolytic therapy in thoracic aortic surgery. Ann. Thorac. Surg. 1999; 67: 1983-5.
41. Whitson B., Yuddleston S., Savik K. et al. Risk of adverse outcomes associated with blood transfusion after cardiac surgery. J. Surg. Res. 2010; 158: 20-7.
* * *
*1. Алексеев И.А. Методы укрепления и герметизации аортальных анастомозов в хирургии грудного отдела аорты: Дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2009.
*2. Бабаев М.А. Синдром полиорганной недостаточности после сердечно-сосудистых операций в условиях искусственного кровообращения: Дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2011.
*3. Базылев В.В., Рассейкин Е.В., Евдокимов. М.Е. Протокол кровесбережения при операциях с искусственным кровообращением. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2010; 11 (6): 218.
*4. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генц А.П. Хирургические технологии в лечении аневризм грудного и торакоабдоминального отдела аорты. Хирургия. 2003; 2: 22-7.
*5. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генц А.П. Применение альбуминового хирургического клея при операциях протезирования грудного отдела аорты. Хирургия. 2006; 4: 4-7.
*6. Белов Ю.В., Базылев В.В. Использование окисленной регенерированной целлюлезы в дополнение к основным методам хирургического гемостаза при кардиохирургических операциях. Хирургия. 2009; 5: 10-4.
*7. Биткова Е.Е., Зверева Н.Ю., Хватов В.Б. Коагуляционный профиль пациентов в конце кардиохирургической операции. Анестезиология и реаниматология. 2014; 1: 14-8.
*8. Трекова Н.А., Соловова Л.Е., Гуськов Д.А. и др. Трансфузионная терапия при операциях на сердце и аорте. Анестезиология и реаниматология. 2014; 3: 3-10.
*9. Трекова Н.А., Соловова Л.Е., Яворовский А.Г. и др. Реализация современных принципов бескровной хирургии при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения. Анестезиология и реаниматология. 2002; 5: 8-12.
*10. Яворовский А.Г., Зюляева Т.П., Чарная М.А. Эффективность и безопасность транексамовой и аминокапроновой кислоты при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением. Анестезиология и реаниматология. 2009; 4: 10-5.
Received. Поступила 25.05.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 617-089.5:616.132.14-089.844
Аксельрод Б.А., Гуськов Д.А., Чарчян Э.Р., Федулова С.В., Ойстрах А.С., Еременко А.А., Локшин Л.С.,
Хачатрян З.Р., Медведева Л.А., Трекова Н.А.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ДУГЕ АОРТЫ: НЮАНСЫ ОРГАНОПРОТЕКЦИИ
ФГБНУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, 119991, Москва
Реконструктивные операции на дуге аорты являются одними из самых сложных хирургических вмешательств. В связи с этим задачами исследования было осуществить дифференцированный выбор скорости антеградной перфузии головного мозга (АПГМ) и оценить ее адекватность метаболическим потребностям головного мозга; оценить безопасность режима температурного сопровождения больного; проанализировать эффективность выбранного протокола защиты головного мозга и внутренних органов при реконструктивных операциях на дуге аорты. В исследование включены 67 пациентов. Больным 1-й группы (n = 33) выполняли реконструктивные операции на дуге аорты в условиях АПГМ и циркуляторного ареста (целевая центральная температура 26oC). Пациенты 2-й группы (n = 34) оперированы на восходящем отделе аорты в условиях ИК с умеренной гипотермией (целевая центральная температура 32oC). Всем пациентам проводили мониторинг церебральной и тканевой оксигенации, пациентам 1-й группы выполняли мониторинг ТКД и катетеризация бульбуса внутренней яремной вены. При согревании больных целевой температурой была центральная температура 36oC. У больных 1-й группы дополнительно к водяному использовали воздушное согревание. Всем больным в исходе и после операции проводили анализ когнитивных нарушений. Мультимодальныый мониторинг позволил динамически изменять объемную скорость (ОС) АПГМ. Благодаря этому показатели S^O2, а также линейная скорость были в пределах допустимых значений. При этом ОС варьировала в пределах от 5,8 до 16,5 мл/кг (средний показатель 13,4±3,69 мл/кг). Выводы. Совместное использование церебральной оксиметрии и транскраниальной допплерографии позволяет оценить адекватность доставки кислорода метаболизму в головном мозге во время антеградной перфузии. Это позволяет поддерживать должную скорость антеградной перфузии головного мозга и определять выбор ее варианта (би-моносферальная). Для эффективного температурного сопровождения требуется применение многоканального мониторинга центральной температуры, сочетание воздушного и водяного согревания пациента во время операции.
Ключевые слова: антеградная перфузия головного мозга; аневризма дуги аорты; циркуляторный арест; гипотермия;
защита от ишемии; протезирование дуги аорты; протезирование восходящей аорты. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (5): 26-31.
