CC BY
135
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 615.273.55.015.46
Е.Е. Биткова, В.Х. Тимербаев, В.Б. Хватов, Н.Ю. Зверева, М.В. Чумаков, К.Ю. Шумский
ВЛИЯНИЕ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ — ИНГИБИТОРОВ ФИБРИНОЛИЗА НА АГРЕГАНТНОЕ СОСТОЯНИЕ КРОВИ И ОБЪЕМ ОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ
У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
ГБУЗ НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы,
129010 Москва
Кардиохирургические вмешательства всегда объемные и травматичные, проводимые в условиях искусственного кровообращения, порождают комплекс нарушений системы гемостаза, включающий дисфункцию эндотелия, тромбоцитопению в сочетании с тромбоцитопатией, гемодилюцию и фибринолиз. Эффективность применения отечественных препаратов — ингибиторов фибринолиза при кардиохирургических операциях, их влияние на агрегантное состояние крови, объемы кровопотери и переливаемых компонентов донорской крови исследовали у 63 пациентов, разделенных на 3 равные группы в зависимости от препарата, который у них использовался для профилактики активации фибринолиза. Параметры свертывания крови исследовали на тромбоэластометре Ротем Гамма (Pentapharm, Германия). Полученные результаты подтверждают, что использованные в исследовании отечественные антифибринолитики пара-аминометилбензойная кислота и эпсилонаминокапроновая кислота предотвращали развитие гиперфибринолиза у больных после искусственного кровообращения также эффективно, как и препарат — ингибитор протеиназ (Гордокс).
Ключевые слова: кардиохирургия; ROTEM; аминометилбензойная кислота; эпсилонаминокапроновая кислота; апро-тинин.
PROPHYLAXIS OF BLOOD LOSS AND ALLOGENIC BLOOD TRANSFUSION WITH FIBRINOLYSIS INHIBITORS PRODUCED IN RUSSIAN FEDERATION IN PATIENTS UBDERGOING CARDIAC SURGERY
Bitkova E.E., Timerbayev V.H., Hvatov V.B., Zvereva N.Yu., Chumakov M.V., Shumckii K.Yu.
Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, 129010, Moscow, Russian Federation Significant bleeding during cardiac surgery, enough to cause re-exploration and/or blood transfusion, increases morbidity and mortality. Bleeding after cardiopulmonary bypass is related to multiple factors: endothelial dysfunction, thrombocytopenia, dilution coagulopathy. Hyperfibrinolysis is one of the important contributors to increased bleeding. To compare the effect of aprotinin with the effect of lysine analogues (aminomethylbenzoic acid and epsilon aminocapro-ic acid) examined 63 patients were divided into three equal groups depending on the product used for the prevention of activation of fibrinolysis. Data from rotational thromboelastometry measurements (Rotem Gamma Pentapharm, Germany), blood loss and transfusion were collected. The results confirm that used in the study antifibrinolytics: the lysine analogues aminomethylbenzoic acid and epsilon aminocaproic acid prevent hyperfibrinolysis after cardiopulmonary bypass as well as aprotinin.
Key words: cardiopulmonary bypass, ROTEM, aminomethylbenzoic acid, epsilon aminocaproic acid, aprotinin.
Одной из важнейших проблем кардиохирургии остается профилактика операционного кровотечения. Повышенная кровоточивость, по данным авторов, встречается в 5—25% случаев, но только в 75% при рестернотомии удается идентифицировать источник кровотечения, оставшаяся доля кровотечений связана с нарушениями системы гемостаза [1—3].
Кардиохирургические вмешательства всегда объемные и травматичные, проводимые в условиях искусственного кровообращения(ИК), порождают комплекс нарушений системы гемостаза, включающий дисфункцию эндотелия, тромбоцитопению в сочетании с тромбоцитопатией, гемодилюцию и фибринолиз. Суммируясь, данные элементы вызывают коагулопатию, являющуюся благоприятной почвой для развития послеоперационного кровотечения. Интенсивная кровопотеря приводит к переливанию чужеродных компонентов крови и часто дает повод к рестернотомии, что способствует росту осложнений (респираторные нарушения, септические состояния). Массивная трансфузия препаратов донорской крови подвергает пациента риску заражения трансмиссивными инфекционными заболеваниями [4—7].
Информация для контакта
Биткова Елена Евгеньевна (Bitkova Е.Е.); e-mail: elenbitkova@yandex.ru
Гиперфибринолиз — один из важных факторов, способствующих развитию геморрагических осложнений. Для предупреждения кровопотери в кардиохирургии широко используются антифибринолитики: эпсилонаминокапроновая кислота (ЭААК), транексамовая кислота, апротинин. Первые 2 препарата относятся к аналогам лизина. Замедление процесса фибринолиза происходит за счет ингибирования активности плазмина и предупреждения конверсии плазминогена в плазмин. Существует большое количество публикаций, подтверждающих эффективность и безопасность данного класса антифибри-нолитиков [8—12].
Апротинин — неспецифический ингибитор сериновых протеаз также в значительной степени способен подавлять фибринолиз. Исследования, посвященные применению апротинина в кардиохирургии с целью снижения кровопотери, носят противоречивый характер. Согласно последним данным, применение апротинина несет высокий риск осложнений (острая почечная недостаточность, неврологические нарушения, тромбозы), увеличивает смертность [13—16]. ЭААК считается менее эффективной, чем апро-тинин, а транексамовая кислота занимает промежуточную позицию [17—19]. Существенным недостатком ЭААК является необходимость введения ее в больших дозах, что увеличивает количество побочных явлений, таких как раб-домиолиз, миоглобинурия, острая почечная недостаточность, субэндокардиальные кровоизлияния, колебания АД, кожные высыпания, конъюнктивит и др. [20, 21].
59 |
ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ СВЕРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ
Отечественный препарат пара-аминометилбензойная кислота (торговое название Амбен) давно известен как эффективный антифибринолитик. Накоплено достаточно данных, подтверждающих его способность замедлять процессы деградации фибрина [23—25]. Однако сведения о его применении в кардиохирургии до сих пор отсутствуют.
Цель работы — исследовать эффективность применения отечественных препаратов — ингибиторов фибринолиза при кардиохирургических операциях, их влияние на агрегантное состояние крови, объемы кровопотери и переливаемых компонентов донорской крови.
Материал и методы. Методом случайной выборки проведено обследование 63 пациентов, которым выполняли оперативные вмешательства на сердце в условиях искусственного кровообращения. Больные были разделены на 3 группы в зависимости от препарата, который использовали для профилактики активации фибринолиза. Препараты вводили на разных этапах оперативного вмешательства, исходя из различных данных фармакокинетики, в частности периода полувыведения. 1-ю группу составил 21 пациент, у которых после завершения искусственного кровообращения (ИК) и нейтрализации гепарина протамина сульфатом однократно внутривенно вводили 100 мг амбена. Во 2-ю группу вошел 21 больной, которым на этапе операции до начала ИК внутривенно капельно водили 400 мл ЭАКК. 3-ю, контрольную группу составил 21 человек, которым после завершения ИК и введения протамина сульфата внутривенно капельно вводили 2 млн ЕД гордокса.
Параметры свертывания крови исследовали на тромбо-эластометре Ротем Гамма (Pentapharm, Германия) с использованием активаторов внешнего пути свертывания (exTem) и внутреннего пути свертывания (inTem). В дополнение к тесту активности exTem для оценки изолированного вклада фибриногена в плотность сгустка был выполнен тест цитохалазин-D-индуцированной инактивации тромбоцитов in vitro (fibTem). Коагуляционный потенциал оценивали по 4 основным параметрам тромбоэластограммы: СТ (clotting time) — время от начала теста до появления амплитуды колебаний 2 мм; CFT (clot formation time) — время от точки с амплитудой 2 мм до точки с амплитудой 20 мм; угол а — угол между осью абсцисс и касательной к кривой тромбообразования в точке с амплитудой 2 мм, MCF (maximum clot firmness) — максимальная величина амплитуды, достигнутая к моменту, когда процесс фибринолиза начинает вызывать ее снижение. Степень фибринолиза оценивали по величине ML, являющейся процентным выражением лизиса сгустка на момент завершения анализа.
Показатели тромбоэластограммы (ТЭГ) исследовали на следующих этапах: 1-й — до начала ИК; 2-й — после завершения ИК и введения протамина сульфата; 3-й — в конце операции.
Дополнительно на 2-м и 3-м этапах исследования выполняли качественный анализ присутствия гепарина (hepTem) параллельно с тестом активности inTem. О неполной нейтрализации гепарина протамина сульфатом судили по разнице двух параметров — СТ . Tem и СТ . Tem. Повышенное значение СТ . Tem
г in hep in
в сравнении с нормальным значением СТ hepTem указывало на остаточный эффект гепарина, в то время как пониженное значение СТ inTem свидетельствовало об избытке протамина сульфата [5]. Все измерения были проведены при 37°C.
Схема анестезии была стандартной. Интраоперационная инфузионная терапия проводилась только сбалансированными растворами. Защиту миокарда осуществляли при помощи фармакохолодовой кардиоплегии: при операциях реваскуляризации миокарда консолом в дозе 600—800 мл в корень аорты, при протезировании клапанов и восходящего отдела аорты — кустодиолом в дозе 2000—3000 мл, который вводили в коронарный синус. Для первичного заполнения контура аппарата искусственного кровообращения (АИК) и для поддержания объема во время перфузии также использовали только сбалансированные растворы. По ходу операции кровь, излившуюся в рану, собирали и пропускали через аппарат ("Cell Sever"). После прекращения ИК кровь из контура АИК пропускалась через аппарат и реинфузировалась до окончания операции. После операции все больные переводились в кардиохирургическую реанимацию для продолжения ИВЛ.
При оценке величины кровопотери использовали трансфузи-онный параметр "учтенная кровопотеря", т. е. количество крови в миллилитрах, собранной во время операции, кровь из контура АИК, собранная аппаратом ("Cell Sever"), салфеток и дренажей. Кровь, собранная аппаратом "Cell Sever", реинфузировалась до конца операции ("отмытые эритроциты").
Для статистической обработки результатов использовали программу SPSS 11.0 (SPSS, Inc.). Характер распределения признаков оценивали с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Учитывая отличающиеся от нормального распределения части признаков, для их сравнения использовали непараметрические критерии. Для каждой величины определяли медиану (Me), стандартную ошибку (d), для несвязанных выборок использовали критерий (U) Манна—Уитни. Различие считали достоверным, если уровень значимости былp < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. На 1-м
этапе исследования ТЭГ в период до ИК (табл. 1) у пациентов 1-й группы отмечено статистически значимое (на 20%) снижение по сравнению с нормальными значениями показателя exCT. Аналогично во 2-й и 3-й (контроль) группах наблюдалось статистически незначимое снижение данного показателя относительно нормы на 3 и 11% соответственно. Величина показателя CFT во всех исследуемых группах от нормальных значений не отличалась. Значение exa в 1-й и 3-й группах соответствовало норме, а во 2-й группе было умеренно повышено до 75,0 ± 1,00 (норма 72,3 ± 0,60; р < 0,05). Показатель exMCF в 1-й и во 2-й группах статистически значимо превышал нормальный уровень на 16 и 21%. В 3-й группе величина exMCF соответствовала норме. Величина fibMCF, отражающая уровень фибриногена в плазме крови, в 1-й группе превышала норму на 74%, во 2-й группе — на 123%. В 3-й группе величина fibMCF соответствовала норме. Величина inCT в 1-й и 2-й группах соответствовала нормальному уровню, в 3-й группе статистически значимо превышала ее на 11%. Показатели CFT, а также а во всех группах от нормы не отличались. Размер ^MCF в 1-й группе значительно превышал нормальный уровень на 7%. Во 2-й и 3-й группах величина inMCF соответствовала норме. Показатель exML, свидетельствующий об активности процессов фибринолиза, в 1-й группе был на 37% ниже нормы, во 2-й группе от нормы не отличался, в 3-й — незначительно ниже нормы (на 24%).
Таким образом, в период операции до ИК при исследовании ТЭГ в 1-й и 2-й группах отмечались изменения параметров, характерные для повышения коагуляционного потенциала крови при сниженной и нормальной активности фибринолитической системы. В 3-й, контрольной группе параметры ТЭГ соответствовали нормальному уровню.
После завершения ИК и нейтрализации гепарина отмечено незначительное увеличение exCT (на 18 и 14%) в 1-й и 2-й группах и статистически достоверное в 3-й группе (на 27% от уровня нормы). Величина exCFT статистически значимо увеличилась в 1-й группе на 91%, во 2-й группе — на 79%, в 3-й группе — на 110%. Угол exa во всех группах был значимо ниже нормы: в 1-й группе на 10%, во 2-й группе на 15%, в 3-й группе на 20%. Величина exMCF в 1-й и 3-й группах была значимо ниже нормы на 7%, а во 2-й группе не отличалась от нормы. Величина fibMCF во всех группах снизилась по сравнению с 1-м этапом исследования более чем в 2 раза. Параметры inCT и inCFT во всех исследуемых группах значимо повысились как в сравнении с нормой, так и с предыдущим этапом. И наоборот, величина ina в 1-й и 3-й группах стала значимо ниже нормы, а во 2-й группе от нормы не отличалась. Амплитуда inMCF во всех группах статистически значимо уменьшилась. Показатель активности фибринолиза exML после введения ингибиторов фибринолиза во всех группах уменьшился.
60
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 2, 2014
Параметры ТЭГ на этапах операции
Таблица 1
Группа обследованных Этап исследования
Параметр Норма начало операции после ИК конец операции
ср.значение Д% ср. значение Д% ср. значение Д%
CT, с 71 ± 4 1-я 57 ± 2* -20 84 ± 6 18 66 ± 5 -7
2-я 69 ± 3 -3 81 ± 7 14 80 ± 7 13
3-я 63 ± 5 -11 90 ± 6* 27 93 ± 6* 31
CFT, с ex 91 ± 5 1-я 84 ± 3 -8 174 ±18* 91 173±13* 90
2-я 89 ± 10 -2 163±14* 79 161±14* 77
3-я 94 ± 4 3 191 ± 19* 110 164±12* 80
a, 0 ex 72,3 ± 0,6 1-я 74,6 ± 0,7 3 65,4 ± 1,9* -10 61,5 ± 2,4* -15
2-я 75,0 ± 1,0* 4 61,4 ± 2,2* -15 62,0 ± 2,1* -14
3-я 72,5 ± 0,9 0 58,0 ± 2,1* -20 61,0 ± 1,7* -16
MCF, мм ex 57 ± 1 1-я 66 ± 1* 16 53 ± 2* -7 56 ± 2 -2
2-я 69 ± 2* 21 59 ± 2 4 59 ± 2 4
3-я 60 ± 2 5 53 ± 2* -7 54 ± 2 -5
ML, % ex 8,3 ± 0,8 1-я 5,2 ± 0,9* -37 1,5 ± 0,5* -82 6,0 ± 1,5 -28
2-я 9,0 ± 2,0 8 5,0 ± 0,75* -40 4,0 ± 0,9* -52
3-я 6,3 ± 1,0 -24 4,0 ± 1,9* -52 5,0 ± 1,3* -40
MCF, мм fib 5 12,8 ± 4,3 1-я 22,3 ± 2,3* 74 9,1 ± 0,9 -29 10,6 ± 1,7 -17
2-я 28,6 ± 4,3* 123 13,2 ± 2,1 3 13,5 ± 2,2 5
3-я 15,4 ± 1,2 20 7,4 ± 0,7* -42 8,4 ± 0,8* -34
CT, с in 7 157 ± 3 1-я 162 ± 20 3 203±22* 29 167 ± 18 6
2-я 167 ± 10 6 221±21* 41 222 ± 20* 41
3-я 175±17* 11 207 ± 8* 32 215 ± 14* 37
. CFT, с in 7 79±3 1-я 90 ± 7 14 210±28* 166 189±24* 139
2-я 96 ± 17 22 152 ±18* 92 159±17* 101
3-я 95 ± 10 20 180±15* 204 155± 11* 96
. a, 0 in 7 74,5 ± 0,5 1-я 75,6 ± 1,1 1 65,6 ± 2,6* -12 66,5 ± 2,4* -11
2-я 77,0 ± 1,9 3 75,2 ± 1,4 1 67,0 ± 2,1* -10
3-я 74,0 ± 0,9 -1 62,0 ± 2,3* -17 63,9 ± 1,8* -14
MCF, мм in 61 ± 1 1-я 65 ± 1* 7 52 ± 2* -15 53 ± 1* -13
2-я 62 ± 4 2 54 ± 2* -11 53 ± 2* -13
3-я 62 ± 2 2 52 ± 2* -15 55 ± 2* -10
Примечание. * — р < 0,05 по сравнению с параметрами здоровых людей.
Таким образом, после ИК показатели ТЭГ у больных всех групп свидетельствовали о наличии выраженной гипокоагуляции, не связанной с присутствием избытка гепарина (табл. 2). Данных о наличии гиперфибрино лиза у исследованных больных не было.
В конце операции по данным ТЭГ величина exCT в 1-й и 2-й группах соответствовала норме, в 3-й группе превышала норму на 31%. Показатель exCFT во всех группах статистически превышал норму.
Значения exa во всех группах были значимо ниже нормы. Величина MCF не отличалась от нормальных значений. Показатель, характеризующий состояние фибриногена fibMCF только в 3-й группе, был статистически значимо ниже нормы.
Величина inCT в 1-й группе соответствовала норме, а во 2-й и 3-й группах статистически значимо ее превышала. Значения inCFT статистически значительно превышали норму во всех исследуемых группах.
Параметры ina и inMCF во всех группах были значимо ниже нормальных. Сравнение результатов inTem и hepTem (табл. 3) показало в 3-й группе статистически незначимое сокращение времени свертывания в тесте с гепариназой (hepCT) в сравнении с inCT. Признаки активности фибринолиза exML отсутствовали во всех группах.
Таким образом, в конце операции состояние системы гемостаза во всех группах характеризовалось как гипокоагуляция, однако степень выраженности гипокоагуляции была наименьшей в 1-й группе, а наибольшей — в 3-й.
Следует отметить, что пациенты сравниваемых групп в значительной степени различались (табл. 4). Так, ретроспективный анализ показал, что средний возраст пациентов 2-й группы достоверно ниже по сравнению с 1-й и 3-й (р < 0,03 иp < 0,003 соответственно); во 2-й и 3-й группах достоверно больше было мужчин. По виду оперативного вмешательства всем пациентам 3-й группы была выполнена реваскуляризация миокарда, в 1-й группе основную
И
ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ СВЕРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ
Таблица 2
Определение остаточного эффекта гепарина (после ИК)
Группа Параметр ТЭГ
обследо- ванных Вид теста CT, с CFT, с a, 0 MCF
. TEM in 203 ± 22 210 ± 28 65,6 ± 2,6 52 ± 2
1-я h TEM hep 214 ± 48 258 ± 34 64,8 ± 3,2 45,3 ± 3,1
2-я .nTEM 221 ± 21 152±18 75,2±1,4 54±2
hepTEM 264 ± 23 174 ± 18 61,3 ± 2,2 51 ± 2
3-я TEM .n 207 ± 8 180 ± 15 62,0 ± 2,0 50 ± 2
hepTEM hep 201 ± 16 208 ± 22 56,0 ± 2,2 52 ± 2
Таблица 3
Определение остаточного эффекта гепарина (конец операции)
Группа Вид теста Параметр ТЭГ
обследо- ванных CT, с CFT, с a, 0 MCF
1-я . TEM .n 159 ± 27 189 ± 24 67,0 ± 2,0 53,0 ± 1,0
hepTEM 167 ± 18 204 ± 31 67,0 ± 3,0 53,0 ± 2,0
2-я .nTEM 222 ± 20 159 ± 17 67,0 ± 2,0 53,0 ± 2,0
TEM hep 266 ± 26 169 ± 16 62,0 ± 2,0 52,0 ± 2,0
3-я .nTEM 215 ± 14 155 ± 11 64,0 ± 2,0 55,0 ± 2,0
hepTEM hep 190 ± 7 172 ± 12 60,0 ± 2 51,0 ± 2,0
Таблица 4
Распределение больных по группам
Показатель Группа
1-я (п = 21) 2-я (п = 21) 3-я (п = 21)
Демографические показатели:
возраст 60,6 ± 2,6 53,8 ± 2,2 62,3 ± 1,9
(мин/макс) (23/75) (31/73)* (44/73)**
пол (М/Ж) 8/13 16/5* 19/2*
Вид оперативного вмешательства:
АКШ-МКШ 3(14%) 3(14%) 21(100%)
ПАК 4(19%) 1(5%) —
ПМК 6(29%) — —
ПМК+ПТК 5(24%) — —
ПАК+ПМК+ПТК 1(5%) 2(9%) —
ПАК+ПВОА 2(9%) 5(24%) —
ПАК+АКШ — 5(24%) —
ПВОА — 5(24%) —
Время, мин:
анестезии 362,9 ± 72,2 410 ± 14,8* 391,4 ± 8,9
искусственного 93,8 ± 6,3 155,1 ± 9,6* 113,8 ± 5,6***
кровообращения
ишемии мио- 68,7 ± 5,5 114,0 ± 7,7* 69,3 ± 4,0**
карда Осложнения:
рестернотомия 5(24%) 2(9%) 5(24%)
Примечание. Здесь и в табл. 5: * — достоверные разли-
чия по сравнению с 1-й группой; ** — достоверные различия по сравнению со 2-й группой; АКШ — аортокоронарное шунтирование; МКШ — мамарокоронарное шунтирование; ПАК — протезирование аортального клапана; ПМК — протезирование митрального клапана; ПТК — протезирование трикуспидального клапана; ПВОА — протезирование восходящего отдела аорты.
долю составляли пациенты, у которых выполнялось протезирование одного или двух клапанов сердца. У больных 2-й группы преобладали более тяжелые операции, соответственно время анестезии, ИК и ишемии миокарда у пациентов 2-й группы достоверно выше по сравнению с 1-й и 3-й группами (р < 0,05).
Рестернотомия по поводу продолжающего кровотечения выполнена у 5 человек в 1-й и 3-й группах и у 2 во 2-й. Однако у 3 пациентов 1-й группы был найден источник кровотечения, а у 2 больных 2-й группы дополнительный хирургический гемостаз проводился без видимого источника кровотечения, в 3-й группе у 2 пациентов также был выявлен источник кровотечения.
Ретроспективный анализ данных историй болезни (табл. 5) также показал, что объем кровопотери во 2-й группе был достоверно выше по сравнению с 1-й группой (р = 0,002) и 3-й (р = 0,00004). Общий объем инфузионной терапии во 2-й группе был достоверно выше по сравнению с 1-й и 3-й группами (р = 0,03 и р = 0,0004 соответственно). С целью возмещения факторов свертывания в постперфузионном периоде всем больным переливалась свежезамороженная плазма (СЗП): объем перелитой СЗП в 1-й и 2-й группах достоверно не отличался, в 3-й группе был достоверно ниже по сравнению 1-й и 2-й группами (р = 0,002 и р = 0,0003 соответственно). Объем отмытых аутоэритроцитов, полученных с помощью аппарата "Cell Sever", во 2-й группе был достоверно выше по сравнению с 1-й и 3-й группами (р = 0,004 и р = 0,006 соответственно), между 1-й и 3-й группами достоверных отличий по объему перелитых аутоэритроцитов не было. С целью поддержания должного уровня гемоглобина (не менее 90 г/л) во всех группах использовали донорские эритроциты (ДЭ): в 1-й группе ДЭ переливались у 8 (38%) пациентов, во 2-й группе ДЭ у 10 (47,6%)
Таблица 5
Общий объем инфузионной терапии и объем кровопотери
Показатель Группа
1-я (п = 21) 2-я (п = 21) 3-я (п = 21)
Объем крово- 1576,2 ± 175,9 2271,4 ± 152,3* 1385,7 ± 82,9**
потери, мл Общий объем 3346,8±197,8 3865,7 ± 192,4* 3002,8 ±
инфузионной терапии, мл 138,4**
Объем СЗП, мл О 08 00 08 Н- 00 о о 1126,2 ± 60,6 806,9 ± 32,1***
Объем аутоэритроцитов, мл 480,9 ± 59,9 733,1 ± 69,6* 521,8 ± 41,8**
Количество донорских эритроцитов:
1 3 (14%) 7 (33,3%) 3 (14%)
2 4 (19%) 1 (4,8%) —
3 1 (5) 2 (9,5%) —
В с его... 8 (38%) 10 (47,6%) 3 (14%)*'**
Дополнительные факторы
свертывания:
криопреци- питат — 7 (33,3%) —
тромбоциты 1 (4,8%) 1 (4,7%) —
В с его... 1 (4,8%) 8 (38%)*-** —
Диурез, мл 2076,2 ± 184,5 3049,0 ± 323,8* 2742,9 ± 157,8*
62
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 2, 2014
пациентов, в 3-й группе только у 3 (14%) понадобилось переливание ДЭ (во 2-й достоверно выше по сравнению с 3-й и 1-й группами; p < 0,05). С целью дополнительного медикаментозного гемостаза во 2-й группе у 7 (33%) пациентов переливали по 150 мл криопреципитата и 1 (4,8%) пациенту перелили одну дозу тромбоконцентрата; в 1-й группе только 1 (4,8%) пациенту перелили дозу тромбоконцентрата; в 3-й группе дополнительные факторы свертывания не применялись. Темп диуреза во всех группах был адекватный и общее количество мочи, выделенной за операцию в 1-й группе, достоверно ниже по сравнению со 2-й (p = 0,006) и 3-й (р = 0,005) группами, во 2-й группе общее количество мочи, выделенной за операцию, недостоверно было выше по сравнению с 3-й группой.
Во всех группах больных не отмечено каких-либо осложнений, связанных с введением антифибринолитических препаратов.
Заключение
Изложенные выше данные подтверждают, что использованные в исследовании отечественные анти-фибринолитики пара-аминометилбензойная и эпсилонаминокапроновая кислоты предотвращали развитие гиперфибринолиза у больных после искусственного кровообращения также эффективно, как и препараты — ингибиторы протеиназ (гордокс). Не исключено, что использование пара-аминометилбензойной кислоты будет иметь определенное преимущество, обусловленное необходимостью введения меньшего количества активного вещества при одинаковом эффекте. Судить о преимуществах кровесберегающего эффекта того либо иного препарата в рамках настоящего исследования не представляется возможным из-за различной степени трав-матичности оперативных вмешательств в сравниваемых группах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чарная М.А., Морозов Ю.А., Ройтман Е.В. и др. Причины повышенной кровоточивости после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2003; 5: 41—5.
2. Дементьева И.И., Сандриков В.А., Чарная М.А. и др. Использование препарата НовоСэвен (rFVIIa) в интра- и послеоперационных периодах у больных с массивными кровотечениями. Проблемы гематологии и переливания крови. 2004; 1: 31—7.
3. МорозовЮ.А., ЧарнаяМ.А., ГладышеваВ.Г. Нарушения гемостаза как причины повышенной кровопотери после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения. Анестезиология и реаниматология. 2004; 2: 30—2.
4. DoddR.Y. The risk of transfusion-transmitted infection. N. Engl. J. Med. 1992; 327 (6): 419—21.
5. Murphy P., Connery C., Hicks G., BlumbergN. Homologous blood transfusions as a risk factor for postoperative infection after coronary artery bypass operations. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. ...; 104 (4): 1092—9.
6. Dacey L., Munoz J., Baribeau Y. et al. Reexploration for hemorrhage following coronary artery bypass grafting: Incidence and risk factors. Arch. Surg. 1998; 133 (4): 442—7.
7. MoultonM., CreswellL., MackeyM. et al. Reexploration for bleeding is a risk factor for adverse outcomes after cardiac operations. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 111 (5): 1037—46.
8. McCormack P.L. Tranexamic acid: a review of its use in the treatment of hyperfibrinolysis. Drugs. 2012; 72 (5): 585—617.
9. CRASH-2 Trial Collaborators, Shakur H., Roberts I. et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomized, placebo-controlled trial. Lancet. 2010; 376 (9734): 23—32.
10. Ross J., Al-Shahi S.R. The frequency of thrombotic events among adults given antifibrinolytic drugs for spontaneous bleeding: sys-
tematic review and meta-analysis of observational studies and randomized trials. Curr. Drug Safety. 2012; 7 (1): 44—54.
11. Martin K., Wiesner G., Breuer T. et al. The risks of aprotinin and tranexamic acid in cardiac surgery: a one-year follow-up of 1188 consecutive patients. Anesth. Analg. 2008; 107 (6): 1783—90.
12. Kalavrouziotis D., Voisine P., Mohammadi S. et al. High-dose tranexamic acid is an independent predictor of early seizure after cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 2012; 93 (1): 148—54.
13. Karkouti K., Beattie W.S., Dattilo K.M. et al. A propensity score case-control comparison of aprotinin and tranexamic acid in high-transfusion-risk cardiac surgery. Transfusion. 2006; 46 (3): 327—38.
14. Fergusson D.A., Hebert P.C., Mazer C.D. et al. A comparison of aprotinin and lysin analogues in high-risk cardiac surgery. N. Engl. J. Med. 2008; 358 (22): 2319—31.
15. RanucciM., CastelvecchioS., RomittiF et al. Living without apro-tinin: the results of a 5-year blood saving program in cardiac surgery. Acta Anaesthesiol. Scand. 2009; 53 (5): 573—80.
16. Mangano D.T., Tudor I.C., Dietzel C. et al. The risk associated with aprotinin in cardiac surgery. N. Engl. J. Med. 2006; 354 (4): 353—65.
17. Dhir A. Antifibrinolytics in cardiac surgery. Ann. Card. Anaesth. 2013; 16 (2): 117—25.
18. Meybohm P., Herrmann E., Nierhoff J., Zacharowski K. Aproti-nin may Increase mortality in low and intermediate risk but not in high risk cardiacsurgical patients compared to tranexamic acid and e-aminocaproic acid. A meta-analysis of randomised and observational trials of over 30.000 patients. PLoS One. 2013; 8 (3): e58009. Режим доступа: doi: 10.1371/journal.pone.0058009.
19. Andreasen J.J. Pharmacologic methods to reduce postoperative bleeding in adult cardiac surgery. A mini-review. Curr. Pharm. Des. 2013; 19 (22): 3992—5.
20. Меркулов М.Ф., Малюгина И.Б. Ингибиторы фибринолиза. Фармакология и токсикология. 1969; 3: 362—75.
21. Синтетические ингибиторы фибринолиза / Пелькис П.С., Шевченко Л.И., Лозинский М.О. и др. Киев: Наукова думка; 1986.
22. Viersen V.A., Greuters S., Korfage A.R. et al. Hyperfibrinolysis in out of hospital cardiac arrest is associated with markers of hypoperfusion. Resuscitation. 2012; 83 (12): 1451—5. Режим доступа: doi: 10/1016/j.resuscitation. 2012.05.008.
23. Вышковский Г.Л., ред. Регистр лекарственных средств России (РЛС): Энциклопедия лекарств. М.; 2007; вып 16.
24. Лекарственные препараты в России: Справочник Видаль. 12-е изд. М.: АстраФармСервис; 2006.
25. Flahmig M., Sieg U., Vogel G. Fibrinolytic disorders in uterine blood and their modification by p-aminomethylbenzoic acid (PAM-BA). Munch. Med. Wchr. 1965; 107 (41): 2007—11.
REFERENCES
1. CharnayaM.A., Morozov Y.A., Roitman E.V and other Causes of bleeding after cardiac operations under artificial circulation. Thorax and vascular surgery. 2003; 5: 41—5 (in Russian).
2. DementievaI.I., Dripstones is V.A., CharnayaM.A. and other drug Use NovoSeven (rFVIIa) in intra — and postoperative periods in patients with massive hemorrhages. Problems of Hematology and blood transfusion. 2004; 1: 31—7 (in Russian).
3. Morozov Y.A., Charnaya M.A., Gladysheva V.G. Hemostasis disorders as the cause increased blood loss after cardiac operations under artificial circulation. Anesthesiology and resuscitation. 2004; 2: 30—2 (in Russian).
4. DoddR.Y. The risk of transfusion-transmitted infection. N. Engl. J. Med. 1992; 327 (6): 419—21.
5. Murphy P., Connery C., Hicks G., Blumberg N. Homologous blood transfusions as a risk factor for postoperative infection after coronary artery bypass operations. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. ...; 104 (4): 1092—9.
6. Dacey L., Munoz J., Baribeau Y. et al. Reexploration for hemorrhage following coronary artery bypass grafting: Incidence and risk factors. Arch. Surg. 1998; 133 (4): 442—7.
7. MoultonM., CreswellL., MackeyM. et al. Reexploration for bleeding is a risk factor for adverse outcomes after cardiac operations. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 111 (5): 1037—46.
8. McCormack P.L. Tranexamic acid: a review of its use in the treatment of hyperfibrinolysis. Drugs. 2012; 72 (5): 585—617.
9. CRASH-2 Trial Collaborators, Shakur H., Roberts I. et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage
63
ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ СВЕРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ
(CRASH-2): a randomized, placebo-controlled trial. Lancet. 2010; 376 (9734): 23—32.
10. Ross J., Al-Shahi S.R. The frequency of thrombotic events among adults given antifibrinolytic drugs for spontaneous bleeding: systematic review and meta-analysis of observational studies and randomized trials. Curr. Drug Safety. 2012; 7 (1): 44—54.
11. Martin K., Wiesner G., Breuer T. et al. The risks of aprotinin and tranexamic acid in cardiac surgery: a one-year follow-up of 1188 consecutive patients. Anesth. Analg. 2008; 107 (6): 1783—90.
12. Kalavrouziotis D., Voisine P., Mohammadi S. et al. High-dose tranexamic acid is an independent predictor of early seizure after cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 2012; 93 (1): 148—54.
13. Karkouti K., Beattie W.S., Dattilo K.M. et al. A propensity score case-control comparison of aprotinin and tranexamic acid in high-transfusion-risk cardiac surgery. Transfusion. 2006; 46 (3): 327—38.
14. Fergusson D.A., Hebert P.C., Mazer C.D. et al. A comparison of aprotinin and lysin analogues in high-risk cardiac surgery. N. Engl. J. Med. 2008; 358 (22): 2319—31.
15. RanucciM., CastelvecchioS., RomittiF et al. Living without aprotinin: the results of a 5-year blood saving program in cardiac surgery. Acta Anaesthesiol. Scand. 2009; 53 (5): 573—80.
16. Mangano D.T., Tudor I.C., Dietzel C. et al. The risk associated with aprotinin in cardiac surgery. N. Engl. J. Med. 2006; 354 (4): 353—65.
17. Dhir A. Antifibrinolytics in cardiac surgery. Ann. Card. Anaesth. 2013; 16 (2): 117—25.
18. Meybohm P., Herrmann E., Nierhoff J., Zacharowski K. Aprotinin may Increase mortality in low and intermediate risk but not in high risk cardiacsurgical patients compared to tranexamic acid and e-aminocaproic acid. A meta-analysis of randomised and observational trials of over 30.000 patients. PLoS One. 2013; 8 (3): e58009. Режим доступа: doi: 10.1371/journal.pone.0058009.
19. Andreasen J.J. Pharmacologic methods to reduce postoperative bleeding in adult cardiac surgery. A mini-review. Curr. Pharm. Des. 2013; 19 (22): 3992—5.
20. Меркулов М.Ф., Малюгина И.Б. Ингибиторы фибринолиза. Фармакология и токсикология. 1969; 3: 362—75.
21. PelkisP.S., ShevchenkoL.I., LozinskyM.O. and other Synthetic inhibitors of fibrinolysis. Kiev: Naukova Dumka. 1986 (in Russian).
22. Viersen V.A., Greuters S., Korfage A.R. et al. Hyperfibrinolysis in out of hospital cardiac arrest is associated with markers of hypoperfusion. Resuscitation. 2012; 83 (12): 1451—5. Режим доступа: doi: 10/1016/j.resuscitation. 2012.05.008.
23. Drugs in Russia: on the main page. Ed. XII processed. retrieved. and extra. M.: AstraPharmService. 2006; 1632 (in Russian).
24. Flahmig M., Sieg U., Vogel G. Fibrinolytic disorders in uterine blood and their modification by p-aminomethylbenzoic acid (PAM-BA). Munchener Medizinische Wochenschrift. 1965; 107 (41): 2007—11 (in Russian).
Поступила 20.09.13
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 616.151.514-08:616.13-089.819.1
М.В. Бычинин, Г.М. Галстян, Е.М. Шулутко, С.М. Куликов КАТЕТЕРИЗАЦИЯ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, 125167 Москва
Цель работы — изучить осложнения катетеризации артерий и факторы риска их развития у больных с тром-боцитопенией и коагулопатией.
Материал и методы. В ретроспективное исследование включены 562 катетеризации артерий (481 бедренная артерия и 81 лучевая) у больных с заболеваниями системы крови.
Результаты. В 93% случаев показаниями для катетеризации артерий были септический шок и острое легочное повреждение. У 410 (73%) больных перед катетеризацией артерий выявлялась тромбоцитопения 109—150209/л) (медиана 46С09/л). Уровень тромбоцитов менее 30 109/л был у 25% больных. У 298 (53%) больных АЧТВ было более 40 с (колебания 41—60 с, медиана 51 с). У 317 (56%) больных выявлено снижение уровня протромбина по Квику < 70% (колебания 18—69%, медиана 44%; норма 70—120%). В 177 (32%) случаях перед катетеризацией отмечалось сочетание тромбоцитопении с нарушениями коагуляционного гемостаза. У118 (21%) из 562 больных перед катетеризацией проводилась коррекция выявленных нарушений.
Геморрагические осложнения после катетеризации артерий развились у 93 (16,5%) больных: кровоточивость из места пункции (у 48), гематомы, объем которых не превышал 50 мл, — у 42, массивная гематома мягких тканей бедра — у 3. Факторами риска геморрагических осложнений были тромбоцитопения <30 1 09/л (отношение шансов 1,8; 95% доверительный интервал 1,04—3,12) и количество попыток пункции артерии более 1 (отношение шансов 2,83; 95% доверительный интервал 1,68—4,77). Применение ультразвукового контроля достоверно повысило эффективность катетеризаций артерий с первой попытки с 62 до 88%.
Заключение. Катетеризация артерий может выполняться у больных с нарушениями системы гемостаза. При катетеризации артерий уровень тромбоцитов < 30 109/л является показанием для трансфузии концентрата тромбоцитов. Для уменьшения геморрагических осложнений, а также для повышения эффективности катетеризации артерий необходимо ограничить количество попыток пункции артерии до 2 и выполнять процедуру под ультразвуковым контролем.
Ключевые слова: катетеризация артерий; тромбоцитопения; коагулопатия; геморрагические осложнения.
PULMONARY ARTERY CATHETERIZATION IN PATIENTS WITH BLOOD DISEASES
Bychinin M.V., Galstyan G.M.,Shulutko E.M., Kulikov S.M.
Scientific Center for Hematology, 125167, Moscow, Russian Federation Purpose of the study: To analyze complications of the pulmonary artery catheterization in patients with blood diseases. Materials and methods: 93 cases of pulmonary artery catheterization in patients with blood diseases were included in the retrospective study. Results: Indications for pulmonary artery catheterization were septic shock (78.5%) and acute respiratory failure (21.5%). In 31 cases (33.3%) pulmonary artery catheterization was performed in conditions of agranulocytosis and in 81 cases (87%) in conditions of thrombocytopenia (platelets median 43*109 per liter, minimal
64
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 2, 2014
