CC BY
77УДК 613.62:616.28:616.211
В.Б. Панкова
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ УХА, ГОРЛА, НОСА И ГОРТАНИ: АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ, НЕКОТОРЫЕ
РЕШЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ
ФГУП Всероссийский НИИ железнодорожной гигиены, Роспотребнадзора, Москва
Представлена современная структура профессиональной заболеваемости ЛОР-органов, отражающая перспективные направления развития проблемы профессиональной оториноларингологии.
Ключевые слова: профпатология, ЛОР-органы1, профессиональная тугоухость, дистрофические поражения верхних дыгхательныгх путей, аллергозы1 верхних дыгхательныгх путей, диагностика, экспертиза, реабилитация, профилактика.
V.B. Pankova. Contemporary problems of occupational otorhinolaryngologic diseases: topical problems, some solutions and prospects. The author presents contemporary structure of occupational otorhinolaryngologic morbidity reflecting prospective directions of advances in occupational otorhinolaryngology.
Key words: occupational therapy, otorhinolaryngology, occupational deafness, dystrophic changes in upper respiratory tract, allergic diseases of upper respiratory tract, diagnosis, examination, rehabilitation, prophylaxis.
Проблема профессиональных заболеваний актуальна в клинике профпатологии, так как верхние дыхательные пути (ВДП), слуховой и вестибулярный анализаторы являются первичными защитными барьерами и первичными органами взаимодействия организма человека с окружающей средой. Этот раздел заболеваний ЛОР-органов дифференцирован не по принципу локализации процесса (органному), а по этиологическому принципу, что отражает своеобразие природы и действия профессиональных вредностей и, кроме того, включает в себя заболевания, относящиеся к различным клиническим дисциплинам.
Современная структура профессиональных заболеваний ЛОР-органов представлена профессиональной тугоухостью ческими (18,2 %) и аллергическими заболеваниями ВДП, заболеваниями гортани (2,5 %), острыми поражениями верхних дыхательных путей (12,2 %).
Большая распространенность профессиональной тугоухости среди работников различных отраслей промышленности определяется значительным числом рабочих мест в различных отраслях народного хозяйства, на которых шум превышает санитарно-гигиенические нормативы. По данным Роспотребнадзора, в настоящее время каждый пятый работающий подвергается воздействию производственного
шума и число ежегодно выявляемых случаев профессиональной тугоухости растет от 12,5 % в 2003 г. до в 2005 г. (рис.
1а).
Тенденции снижения этого показателя, к сожалению, неудовлетворительные, так как на ряде производств шумовой фактор является неустранимым, например, на авиационном, автомобильном, железнодорожном транспорте и др.
Наибольшее число профессиональной тугоухости диагностируется среди работников угольной промышленности, авиационного транспорта, автомобильной промышленности, авиационной промышленности и сельского хозяйства (рис. 1б).
Профессиональная тугоухость развивается у работающих в шуме 10 лет и более, с наибольшей частотой в период работы в шуме 10—19 лет (рис. 2). В настоящее время все еще довольно часто диагностируются выраженные формы профессиональной тугоухости, в связи с чем, на первый план выступают проблемы своевременной и дифференциальной диагностики ранних нарушений в органе слуха у работающих "шумовых профессий".
Учитывая, что воздействие шума вызывает повреждение наружных волосковых клеток (НВК), регистрация различных классов ВОАЭ (задержанная вызванная отоакустичес-
кая эмиссия — ЗВОАЭ и отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения — ОАЭПИ), представляется перспективным методом для проведения массовых скрининго-вых исследований слуха у лиц, работающих в условиях воздействия шума. Приоритетному использованию этого метода способствуют его такие преимущества, как быстрота, объективность, неинвазивность, высокая чувствительность к малейшим нарушениям НВК.
Изучение стажевых особенностей различных классов ВОАЭ у работающих в шуме, показало, что с увеличением экспозиции шума (стажа работы в шуме) наблюдается после -довательное ухудшение показателей различных классов В ОАЭ а также прогрессирующее вовлечение в патологический процесс все более обширных участков улитки (рис. 3).
Регистрация различных классов ВОАЭ позволяет выявить ранние доклинические признаки поражения внутреннего уха при воздействии интенсивного производственного шума. %
20
В первую очередь изменения касаются частотной полосы 4 кГц, что, при нормальных значениях тональных порогов слуха, должно рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак отрицательного воздействия шума на рецепторный аппарат внутреннего уха и является показанием к расширенному ауди-ологическому обследованию и динамическому наблюдению с целью проведения своевременных реабилитационных мероприятий (рис. 4).
Актуальной остается проблема прогноза профессиональной тугоухости. Изучение причинно-следственных связей повышения слуховых порогов с уровнем выраженности шумового фактора на основе ретроспективной оценки показателей слуха более 2000 работников "шумоопасных" профессий показало, что наибольшее число нейросенсорной тугоухости наблюдается у работающих в классе условий труда 3.1 и 3.2 (рис. 5). Эти результаты свидетельствуют, что прогнозировать развитие профессиональной тугоухости только в зави-
10
С U- ;--- --< э
Профессиональная тугоухость
2003
2004 а)
2006 Годы
%
400 300 200 100 0
р-
—'
т
Угольная промышленность
Авиац]
.ионныи транспорт
Автомобильная промышленность
Авиац
ионная промышленность
Сельское хозяИство
2003
2004 б)
2006 Годы
Рис. 1. Удельный вес профессиональной тугоухости в общей структуре профессиональных заболеваний
работников РФ
%
Признаки воздеиствия шума на орган слуха
Легкая степень снижения слуха
Умеренная степень снижения слуха
Значительная степень снижения слуха
До 10 10—14 10—14 Более 20 Стаж, лет
Рис. 2. Средняя частота развития профессиональной НСТ в зависимости от стажа работы в профессии
симости от интенсивности шума не вполне корректно.
Являясь решающим этиологическим фактором развития нейросенсорной тугоухости, производственный шум, оказывая свои негативные эффекты, действует на фоне и в комплексе с другими факторами риска как производственными, так и общими. Учитывая наличие, как правило, сочетанности производственных факторов, при прогнозировании профессиональной тугоухости, следует определять и применять соответствующие коэффициенты, отражающие тип взаимодействия факторов рабочей среды, что необходимо для целенаправленных мер по снижению риска развития профессиональной тугоухости.
Назрел вопрос о пересмотре существующих на сегодняшний день в нашей стране трех классификаций тугоухости (международной, профессиональной тугоухости и МСЭ) (табл.
1). Наличие нескольких классификаций затрудняет деятельность специалистов, участвующих в решении экспертных и социальных вопросов у больных с профессиональной тугоухостью и создает предпосылки для конфликтных ситуаций. При разработке единой классификации крайне важным является сохранение такой категории нарушения слуха у работников "шумовых" профессий, как "признаки воздействия шума на орган слуха". Это понятие является приоритетным для профпатоло-гии, т.к. идентификация донозологических признаков шумового воздействия на орган слуха работника, позволяет начинать как можно более ранние реабилитационные мероприятия.
С учетом ранее проведенных исследований по изучению роли нозо-, социо- и пресбиаку-зиса в развитии профессиональной тугоухости, можно подойти к индивидуальному про-
К онтр.
12,8 ./1Р аботники
I
1 кГц 2 кГц 3 кГц 4 кГц 5 кГц
Рис. 3. Успешность регистрации ЗВОАЭ в частотных полосах 1—5 кГц, при стаже работы в шуме 11—20 лет
%
100 90 80
Стаж работы в шуме
Ш 1—10 лет В 11—20 лет Ш Более 21 года
1 кГц
2 кГц
4 кГц
Рис. 4. Успешность регистрации ОАЭПИ в стажевых группах
3.1. 3.2. 3.3. 3.4. класс условий труда
Рис. 5. Удельный вес профессиональной нейросенсорной тугоухости в зависимости от класса вредности
и опасности условий труда
гнозу потерь слуха в целях более эффективной профилактики профессиональных нарушений органа слуха, практическому решению экспертных вопросов в аспекте определения доли "вины" того или иного фактора в развитии заболевания органа слуха, потери профессиональной трудоспособности и в конечном счете — материальной компенсации ущерба здоровью.
Важной проблемой профпатологии ЛОР-органов являются профессиональные поражения верхних дыхательных путей (ВДП). Число лиц, имеющих клинико-функциональные нарушения слизистой оболочки ВДП, среди работников различных производств достигает 89 % (табл. 2). Безусловно, такой высокий уровень пораженности требует наличия четких и объективных критериев определения их профессиональной принадлежности. В настоящее время этими критериями являются: распространенность дистрофического процесса на все отделы ВДП — тотальные процессы, стаж работы свыше 10 лет в условиях воздействия промышленных аэрозолей, концентрация которых в воздухе рабочей зоны превышает ПДК в 10 раз и более. Однако вопрос о профессиональной принадлежности патологического процесса в ВДП до сих пор является трудно разрешимой практической проблемой, так как агрессивность различных промышленных аэрозолей чрезвычайно варьирует и не может быть определена только вышеназванными константами.
Кроме того, в современном производстве многие ирританты воздействуют на работаю -щего человека не монотонно, а дискретно, обусловливая, на фоне среднесменных, наличие максимально разовых концентраций, действующих более негативно на мукоцилиарный аппарат и покровный эпителий первичных барьеров слизистой оболочки ВДП.
Это определяет поиск все более новых методических и диагностических подходов, объективных критериев экспертных решений при ингаляционном воздействии промышленных аэрозолей на ВДП работников.
Сегодня в ЛОР -клиниках разрабатываются новые методы идентификации степени воспалительного процесса в слизистой оболочке ВДП: исследование титра белков-регуляторов иммунного ответа, ферментативной активности слизистой оболочки полости носа, морфологические, риноцитологические и иммунологические исследования.
Особо необходимо остановиться на проблеме профессиональных аллергозов ВДП. Несмотря на некоторый научный "спад" в изучении этой проблемы, она не теряет своей актуальности в связи с широким применением химических веществ сенсибилизирующего воздействия в различных отраслях народного хозяйства и резким изменением иммунореактивнос-ти организма человека. По данным ВОЗ, аллергические заболевания полости носа и верхних дыхательных путей входят в число десяти самых распространенных в мире болезней.
Ингаляционное поступление аллергенов в организм работающих, отсутствие на их пути мощных биохимических элементов защиты определяют форму заболевания — аллергичес-
кие заболевания ВДП. Эти формы патологии, называемые "аллергозами" в силу особенностей клинической картины, чаще встречаются у аппаратчиков химико-фармацевтических ком-
Т а б л и ц а 1
Критерии оценки слуховой функции по существующим классификациям тугоухости
Степень тугоухости Международная Профессиональная МСЭ
Ср. значение порогов слышимости на речевых частотах, дБ Величины потерь слуха, дБ Восприятие речи в метрах от ушной раковины На речевых частотах (ср. арифм. значение на частотах 500, 1000, 2000 Гц)
На речевых частотах (ср. арифм. значение на частотах 500, 1000, 2000 Гц) На частоте 4000 Гц шепотной разговорной
Признаки воздействия шума - Менее 10 (500 Гц - 5 дБ; 1000 Гц - 10 дБ; 2000 Гц - 10 дБ) Менее 40 - -
I степень (легкое снижение слуха) 26-40 10-20 60 ± 20 У ушной раковины и дальше Более 4 До 50 дБ
II степень (умеренное снижение слуха) 41-55 21-30 65 ± 20 0 - у ушной раковины 2-4 50-60 дБ
III степень (выраженное снижение слуха) 56-70 31 и более 70 ± 20 0 0,5-2 60-70 дБ
IV степень (значительно выраженное снижение слуха) 71-90 - - 0 0-0,5 Отдельные тоны
Глухота Более 90 - - - - -
Вид промышленной пыли Стаж работы Всего
До 10 лет 10 лет и более
Число обследованных Абс. X ± х Число обследованных Абс. X ± х Число обследованных Абс. X ± х
Кварцсодержащая 80 66 82,5 ± 4,4 146 136 93,2 ± 2,1 226 202 89,4 ± 2,0
Органическая 22 16 72,7 ± 9,7 124 114 92,0 ± 2,3 146 130 89,0 ± 2,6
Стекловолокнистая - - - - - - 558 496 88,9 ± 1,3
Угольная 21 17 81,0 ± 8,8 217 190 87,6 ± 2,2 238 207 87,9 ± 2,2
Агломерационная 220 160 72,8 ± 3,0 647 551 85,2 ± 1,4 867 711 82,0 ± 1,3
Асбестовая 235 186 79,1 ± 2,7 126 109 86,5 ± 3,0 361 295 81,7 ± 2,0
Углеволокнистая 148 113 76,4 ± 3,5 - - - 148 113 76,4 ± 3,5
Графитовая 491 297 60,5 ± 2,2 255 215 84,3 ± 2,3 746 512 68,6 ± 1,0
Технический углерод 73 33 45,2 ± 5,8 69 53 76,8 ± 5,1 142 86 60,6 ± 4,1
Всего 1290 888 68,8 ± 1,3 1584 1368 86,4 ± 0,9 3432 2752 80,2 ± 0,7
Контрольная группа 95 28 29,5 ± 4,7
Т а б л и ц а 2
Частота хронических заболеваний верхних дыхательных путей у рабочих, подвергшихся воздействию различных промышленных аэрозолей (X ± х на 100 обследованных)
бинатов, работников деревообрабатывающей промышленности, радиоэлектронной, строительной индустрии, в производстве синтетических полимеров, сельском хозяйстве, среди медицинских работников и др. (табл. 3).
В симптомокомплексе нарушений аллергического характера, развивающихся при ингаляционном поступлении промышленных аллергенов, определяющим фактором является нарушение мукоцилиарного клиренса, обусловливающего негативное действие аллергена, пролонгацию и распространение сенсибилизирующего эффекта на глубжележащие отделы респираторного тракта работника.
Иммунный статус больных аллергическим ринитом характеризуется снижением содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов, ^А, ^М, снижением иммунорегуляторного индекса и дисглобулинемией с увеличением содержания ^С, ^Е. Наряду с основным методом диагностики — провокационной эндоназальной пробой, иммунологические исследования должны являться опорными диагностическими критериями профессиональных аллергозов ВДП.
Изучение ранних признаков нарушения иммунореактивности организма под влиянием промышленных антигенов и аллергенов, разработка вопросов диспансеризации больных и профессионального отбора лиц для работы на аллергоопасных производствах предусматривает не столько обследование в условиях клиники, сколько динамическое наблюдение за практически здоровыми людьми на производстве. Поэтому, как никогда, актуальна задача создания портативных экспресс-диагностических методик определения иммуноглобулинов, обмена гистамина и серотонина, различных субпопуляций клеток, медиаторов и лимфоки-нов. Кроме того, весьма перспективными мо-
гут оказаться и интегральные тесты, позволяющие определить контингент обследуемых для дальнейшего углубленного клинико-иммуно-ал-лергологического тестирования. В этом направлении большого внимания заслуживает тестирование продуктов катаболического распада клеточных рецепторов, названных Я-белками и др.
Недостаточно разработанным разделом проблемы профессиональных заболеваний ЛОР-органов являются вопросы онкопатоло-гии ВДП у работающих в условиях потенциальных промышленных канцерогенов и вопросы профессиональных заболеваний гортани у лиц голосо-речевых профессий.
Перспективными являются разработки диагностических критериев ранних проявлений предопухолевых процессов у работающих в условиях воздействия потенциальных канцерогенов и меры профилактики развития клинически выраженного процесса. По данным исследований Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, для этих целей в рамках ПМО возможно использование опу-холеассоциированных антигенов.
Наименее разработанным разделом проблемы профессиональных заболеваний гортани являются вопросы экспертных критериев связи заболевания с профессией у "профессионалов" голоса. В настоящее время нет достаточного клинико-гигиенического обоснования санитарно-гигиенических норм допустимой голосовой нагрузки, в том числе с учетом действия комплекса производственных факторов (психоэмоциональное напряжение, неблагоприятный микроклимат, повышенный шумовой фон).
С сожалением надо констатировать, что в связи с процессом распада экономики и про-
Химические вещества Аллергозы верхних дыхательных путей Итого
Стаж Возраст
До 10 лет Более 10 лет 20-39 лет 40-49 лет 50-59 лет
Сварочный аэрозоль 3,3±1,9 11,1+3,3 2,2+1,5 4,4+2,2 7,8+2,8 14,4+3,7
Формальдегид 9,1±1,9 33,9+3,1 7,0+1,7 21,3+2,7 15,7+2,4 43,0+3,3
Металлы аллергены 1,2±1,2 18,1+4,2 0+4,6 13,3+3,7 6,0+2,6 19,3+4,3
Щелочи, кислоты 7,1+2,4 23,9+4,0 7,1+2,4 16,8+3,5 7,1+2,4 31,0+4,4
Синтетические антибиотики 12,9+4,3 51,6+6,3 19,4+5,0 28,8+5,6 19,4+5,0 64,5+6,1
Канифоль 2,9+2,9 31,4+7,8 2,9+2,9 17,1+6,4 14,3+5,0 34,3+8,0
Нитроэмаль, нитро- и масляные краски 4,1+2,3 31,5+5,4 9,6+3,4 12,3+3,8 13,7+4,0 35,6+5,6
Т а б л и ц а 3
Уровень аллергических заболеваний ВДП в общей структуре хронических заболеваний ВДП рабочих при воздействии химических веществ (на 100 обследованных + т)
мышленности нашей страны, практически 15 лет исследования по аспектам профессиональных заболеваний уха, горла и носа были единичными и не носили широкого проблемного характера.
Однако жизнь неустанно выдвигает перед клиникой профессиональных заболеваний уха, горла и носа ряд весьма важных, требующих разрешения проблем. Сегодня актуальны вопросы нарушений ЛОР-органов при действии факторов "малой интенсивности"; кроме того, в большинстве отраслей промышленности действие физических факторов остается значимым и сочетается с воздействием различных химических веществ, пыли, сопровождается нервно-мышечным напряжением, температурным воздействием и т. д. Все это требует нового подхода к изучению профессиональных заболеваний ЛОР-органов и разработки более совершенных методов профилактики, диагностики и лечения профессиональных заболеваний.
В ы в о д ы. 1. Приоритетными направлениями в профессиональной ЛОР-патологии являются: — научныге разработки по совершенствованию классификации профессиональной тугоухости; — разработка и внедрение информативные, доступныгх практическому здравоохранению, методов объективной диагностики ранних нарушений слуха у работающих в условиях воздействия различныгх производственные вредностей; — переработка действующих нормативные документов по регламентам медицинских противопоказаний в связи с состоянием звуко-вестибулярного анализатора для работников "вредныгх" профессий; — разработка научно-обоснованных критериев профессиональной пригодности по слуху и экспертизы связи заболевания органа слуха и вестибулярного анализатора с профессией у работников профессиональны х категорий, обеспечивающих безопасность движения различныгх видов транспорта. 2. Необходима целенаправленная и планомерная работа по снижению профессионального риска воздействия вредныгх профессиональныгх факторов
на организм работающих (мерыг по приведению рабочих мест к соответствию санитарно-гигиеническим нормативам; внедрение эффективныгх технологий по шумо- и виброгашению; внедрение средств малой механизации; полноценное и адекватное обеспечение средств индивидуалыной защитыг органа слуха и верхних дыгхателыныгх путей; соблюдение регламентов профотбора, методологии и качества периодических медицинских осмотров, своевременное и рационалыное оздоровление и лечение в учреждениях оздо-ровителыного профиля, обучение медицинского персонала вопросам диагностики профес-сионалыныгх заболеваний ЛОР-органов). 3. Остаются перспективныгми исследования по разработке критериев профессионалыной принадлежности заболеваний верхних ды ха-телыныгх путей при воздействии промыгшлен-ны х аэрозолей малой интенсивности и по-тенциалыныгх канцерогенов; вопросыг рекреаци-онны х и реабилитационны х воздействий на ЛОР-органыг работающих в условиях про-фессионалыныгх вредностей и многое другое.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Мухамедова Г.Р., Панкова В.Б., Таварткилад-дзе Г.А. // Материалы научно-практической конф. "Современные методы дифференциальной и топической диагностики нарушений слуха". Суздаль, 7—8 декабрЯ 1999 г. — С. 87—88.
2. Остапкович В.Е. // Вестн. оториноларингологии. — 1991. — № 3. — С. 6—10.
3. Панкова В.Б. // СПб., Российская ринология.
— 2005. — № 2. — С. 166.
4. Панкова В.Б., Мухамедова Г.Р. // Труды VI научно-практической конф. "Безопасность движения поездов" (26—28 октября 2005 г.). — М. — Т. 1.
— 2005. — С. III-15.
5. Панкова В.Б., Новиков С.В. // Вестн. оториноларингологии. — 1995. — № 1. — С. 17—20.
6. Современные проблемы физиологии и патологии слуха. // III Международный симпозиум (Москва, 1—
3 июня 1998 г.). — М., 1998. — С. 38—41.
Поступила 22.02.07
