CC BY
246
В.Б. Панкова1, Г.А. Таварткиладзе2, Г.Р. Мухамедова2
Профессиональная тугоухость: новые подходы к диагностике, экспертизе трудоспособности и реабилитации
1 ФГУП Всероссийский НИИ железнодорожной гигиены Роспотребнадзора, г. Москва 2 Научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования ФМБА России, г. Москва
V.B. Pankova1, G.A. Таvartkiladze2, G.R. Mukhamedova2
Occupational hearing loss: new approach to diagnostic, labour capacity examination and rehabilitation
1 Federal State Unitary Enterprise «The All-Russian Research Institute of Railway Hygiene»
Rospotrebnadzor, Moscow 2 Research and Practical Centre for Audiology and hearing Aid FMBA, Moscow
Ключевые слова: профессиональная тугоухость, интенсивный производственный шум,регламенты профилактических медицинских осмотров,критерии оценки слуха.
Key words: occupational deafness,intense industrial noise, regulations on preventive medical examinations, hearing assessment criteria.
В статье анализируются новые регламенты и методические подходы к диагностике,экспертизе связи заболевания с профессией, и профессиональной пригодности работников &шумовых[ профессий и больных с нейросенсорной тугоухостью от воздействия интенсивного производственного шума.
This article analyzes the new regulations and methodological approaches to the diagnosis,connection between occupation and occupational deseas, and the professional competence of employees of so called 'noise' professions and paeople suffering from sensorineural hearing loss from exposure to intense industrial noise
Профессиональное заболевание органа слуха — профессиональная нейросенсор-ная тугоухость (ПНСТ), развивающаяся от воздействия интенсивного производственного шума (более 80 дБА) — является актуальной проблемой для работников различных отраслей экономики России [3; 5; 7].
Число работников, подвергающихся производственному воздействию повышенных уровней шума, составляет ежегодно более 3 млн человек. В связи с этим ПНСТ от воздействия шума принадлежит лидирующее место в структуре профессиональных заболеваний работников различных профессий в РФ, показатели имеют тенденцию нарастания: от 12,5% в 2003 г. до 28% в 2011 г. Непосредственно среди всех профессиональных заболеваний, вызванных физическими факторами (шумом, вибрацией, ионизирующим излучением и пр.), показатели ПНСТ от воздействия шума составили в 2008 г. 49%, в 2009 г. - 52,25%, в 2010 г. - 56,41%, в 2011 г. - 58,98% (рис. 1) [1].
Тенденции снижения этого показателя, к сожалению, неудовлетворительные, так как на ряде производств шумовой фактор является неустранимым. По данным Роспотребнадзора,
в 2011 г. каждый третий работник трудился в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям. Удельный вес работающих на вредные производствах составил 32,8% (в 2010 г. - 25,8%).
В условиях повышенные уровней шума работают: добыча полезных ископаемых -42,5% (в 2010 г. - 40,3%); производство и распределение электроэнергии, газа и воды -32,9% (в 2010 г. - 31,0%); транспорт -34,0% (в 2010 г. - 31,0%); обрабатывающие производства - 29,6% (в 2010 г. - 16,2%).
К представителям «шумовые» профессий относятся шахтеры, проходчики, бурильщики, кузнецы, обрубщики, ткачи, слесари различные наименований, швеи-мотористки, лица летные профессий, машинисты локомотивов, водители сельскохозяйственные машин и др.
Наиболее часто профессиональная тугоухость развивается после 20 лет работы в условиях воздействия интенсивного производственного шума, при этом заболевание начинает регистрироваться уже в возрастной группе 41-50 лет, т.е. у лиц далеко не пенсионного возраста.
Следует обратить особое внимание на тот факт, что наиболее часто регистрируются
выраженные формы профессиональной тугоухости: с умеренной потерей слуха — 44% всех случаев первично установленных профессиональных заболеваний органа слуха; со значительной — 29% случаев (рис. 2).
Более 50% работников различных, в том числе «дорогостоящих», профессий с первично установленным диагнозом профессиональной тугоухости полностью теряют профессиональную пригодность и становятся инвалидами по профессиональным заболеваниям органа слуха. Поскольку трудовой контингент инвалиди-зируется в достаточно молодом, трудоспособном возрасте, это составляет очень важный не только медицинский, но и социальный, а также значительный экономический аспект проблемы своевременной диагностики, экспертизы трудоспособности и реабилитации профессиональных нарушений слуха.
Обсуждая проблему качества и своевременности диагностики тугоухости, важно остановиться в первую очередь на проведении профилактических медицинских осмотров (ПМО), регламенты которых определены приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» [8].
Новая редакция данного приказа является инновационной, так как регламентирует единые требования к проведению ПМО работников всех отраслей экономики и транспорта, в которых, согласно данным гигиенической аттестации рабочих мест по условиям
труда, зарегистрировано превышение предельно допустимых уровней (ПДУ) и предельно допустимых концентраций (ПДК) вредных и опасных производственных факторов.
К положительным аспектам данного приказа следует отнести упорядочение кратности проведения ПМО. Так, если ранее кратность ПМО лиц, работающих в условиях шума, при показателе 100 дБ А проводился лишь один раз в два года, то в данном документе принят ежегодный осмотр работников «шумовых» профессий. Доказательной базой для изменения регламента кратности осмотра стали научные данные многолетних наблюдений, свидетельствующие, что наибольшее число нарушений слуха от производственного шума развивается у работников, подвергающихся воздействию шума 81—90 дБА [4].
Новой позицией является обязательное оформление паспорта здоровья, который имеет номер и после завершения осмотра выдается на руки работнику. Кроме того, исключено обязательное направление работников вредных профессий, в том числе подвергающихся воздействию производственного шума выше ПДУ, в центры профпатологии каждые 5 лет. Так, в учреждения профпатологического профиля следует направлять работников «шумоо-пасных» профессий лишь в случае подозрения у них диагноза профессиональной тугоухости или при наличии затруднений в определении дальнейшей профессиональной пригодности. Положительным моментом новых регламентов ПМО работников «шумоопасных» профессий является обязательное участие в осмотрах не только оториноларинголога, терапевта и невролога, но и офтальмолога.
Наряду с положительными нововведениями приказа, регламентирующего ПМО, к сожалению, имеется ряд положений, требующих дальнейшей корректировки. Например, в каче-
Рис. 1. Профессиональные заболевания, вызванные физическими факторами, в 2011 году
Рис. 2. Процентное распределение случаев профессиональной тугоухости в зависимости от степени тяжести
стве обязательного метода исследования органа слуха должна быть применена аудиометрия. Следует уточнить, что необходимо использовать только тональную пороговую аудиометрию, так как в ряде случаев, к сожалению, при ПМО применяют аудиотестеры. С учетом того, что самые ранние негативные эффекты интенсивного производственного шума нарушают функционирование наружных волосковых клеток, отвечающих за восприятие высоких звуковых тонов (16, 12, 8 и 4 тыс. Гц), а возможности современных аудиотестеров не позволяют выявить нарушения в данном звуковом диапазоне, применение скринингового метода исследования слуха при ПМО работников «шумовых» профессий недопустимо.
Кроме того, несмотря на то, что сегодня основным функциональным методом диагностики слуховых нарушений от воздействия шума является тональная аудиометрия, следует более широко внедрять новые, современные методы диагностики самых ранних, доклинических проявлений негативного действия шума на орган слуха. Наиболее перспективный метод проведения массовых скрининговых исследований слуха — регистрация различных классов вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ). Преимуществами данного метода являются быстрота, объективность, неинвазивность, высокая чувствительность к малейшим нарушениям функционального состояния органа слуха. Поскольку при воздействии интенсивного производственного шума изменения в первую оче-
редь касаются частотной полосы 4 кГц, подавление показателей ВОАЭ на частоте 4 кГц при нормальных значениях тональных порогов слуха может рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак воздействия производственного шума на рецепторный аппарат внутреннего уха, что должно быть показанием для динамического наблюдения и проведения своевременных реабилитационных мероприятий [6].
Наибольшие затруднения вызывают дополнительные медицинские противопоказания для лиц, работающих в условиях шума. Так, в перечне противопоказаний при периодических ПМО профпригодность работника должна определяться в зависимости от степени снижения слуха по классификации количественных потерь слуха у работающих в условиях воздействия шума. Новые критерии потерь слуха у работающих в шуме изложены в Методических рекомендациях Минздрава РФ от 06.11.2012 г. № 14-1/10/2-3508 «Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости (Заболевания, связанные с воздействием производственного шума: шумовые эффекты внутреннего уха (Н83.3), нейросенсорная тугоухость двусторонняя (Н90.6)» [2]. Вновь разработанные критерии оценки слуха работников «шумовых» профессий содержат количественные показатели слуховых порогов, идентичные международным и медико-социальным критериям, а также учитывают показатели
Классификации тугоухости
Степень тугоухости Международная Для работающих в условиях шума* Медико-социальная экспертиза***
Среднее значение слуховых порогов на 500, 1000, 2000, 4000 Гц (дБ) Среднее значение слуховых порогов на 500, 1000, 2000 Гц (дБ) Среднее значение слуховых порогов на 500, 1000, 2000 Гц (дБ)
Пресбиакузис средний показатель для мужчин 40—49 лет**
10
Признаки воздействия шума 11-15
I степень — легкое снижение слуха 26-40 Ст. «А» 16-25 20-40
Ст. «Б» 26-40
II степень — умеренное снижение слуха 41-55 41-55 41-60
III степень — значительное снижение слуха 56-70 более 55 61-80
IV степень — значительно выраженное снижение слуха 71-90 - -
Глухота более 90 более 90 более 90
Примечания: * — при оценке состояния слуха необходимо учитывать дополнительные критерии показателей слуховых порогов на частоте 4000 Гц у работников «шумоопасных2 производств: 26—40 дБ — при признаках воздействия шума; 41—50 — при ст. «А» и 51—60 — при ст. «Б» легкой степени; 61—65 — при умеренной степени, 66±20 — при значительной степени снижения слуха. ** — для других возрастных категорий — пороги слуха у практически здоровых людей в зависимости от возраста. *** — оценка состояния слуха при проведении медико-социальной экспертизы предполагает оценку восприятия шепотной, разговорной речи и показателей порога разборчивости речи.
пресбиакузиса (см. таблицу). В соответствии с этим при периодических ПМО дополнительными противопоказаниями для работы в условиях шума независимо от этиологии заболевания органа слуха должны быть: среднеарифметические показатели потери слуха на речевых частотах 26—40 дБ при наличии опасности для жизни работника на производстве либо при наличии соматических заболеваний, в ге-незе которых возможны экстраауральные эффекты шума (гипертоническая болезнь, ише-мическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), а также среднеарифметические показатели слуховых порогов на речевых частотах более 41 дБ.
Отсутствие слуха или инвалидность по слуху (глухие и слабослышащие с детства) у лиц, окончивших специализированные профессионально-технические училища, занимающиеся подготовкой квалифицированных рабочих кадров (токарь-универсал, слесарь механосборочных работ, фрезеровщик-универсал, слесарь-ремонтник промышленного оборудования и т.п.), не является медицинским противопоказанием.
В соответствии с Перечнем профессиональных заболеваний (приказ Минздравсоц-развития России от 27.04.2012 г. № 417) в настоящее время к профессиональным заболеваниям органа слуха относятся заболевания, связанные с воздействием производственных факторов акустической природы (п. 2.4 приказа: «...проявления: шумовые эффекты внутреннего уха, нейросенсорная тугоухость двухсторонняя Н83.3»), и заболевания, связанные с воздействием инфразвука («.проявления: нейросенсорная тугоухость двухсторонняя, вестибулярный синдром Т75.8») [9].
Однако следует заметить, что к профессиональным заболеваниям органа слуха в соответствии с п. 3.5 Приказа Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. № 302н могут быть отнесены только заболевания, вызванные производственным шумом, следовательно, в Перечне профессиональных заболеваний должна быть обозначена как профессиональное заболевание только конкретная нозологическая форма — «Хроническая двусторонняя нейросенсорная потеря слуха, вызванная шумом» (МКБ-Х Н83.3). Что касается профессиональной патологии органа слуха от воздействия инфразвука, то диагно-
стические и экспертные критерии соответствующих слуховых нарушений как самостоятельного заболевания в настоящее время не разработаны, эта патология относится к синдромо-комплексу нарушений от инфразвука, следовательно, должна быть исключена из Перечня профессиональных заболеваний органа слуха.
Среди основных мер профилактики профессиональной тугоухости, таких как внедрение эффективных «нешумящих» технологий, шумо-гашение, полноценное и адекватное обеспечение средствами индивидуальной защиты (СИЗ) органа слуха от шума, соблюдение регламентов профессионального отбора и совершенствование методологии и качества ПМО, важное место отводится своевременному и рациональному оздоровлению и лечению в учреждениях оздоровительного профиля. С позиций профилактической медицины всех работников «вредных» профессий необходимо рассматривать как категорию профессионального риска, по степени влияния которого и должен осуществляться отбор лиц для оздоровления или лечения.
Гигиенические принципы реабилитации лиц, работающих в условиях воздействия производственного шума, основаны на учете негативного влияния условий труда на организм работников, необходимых мер первичной и вторичной профилактики, возможностей санаторно-курортного, восстановительного лечения и оздоровления.
Основными научно обоснованными принципами организации и реализации профилактического направления в общей системе мер по сохранению и укреплению здоровья работников «шумовых» профессий являются раннее выявление и коррекция функциональных и органических нарушений в органе слуха и в состоянии организма в целом на основе обязательного использования этиологической, патогенетической и симптоматической терапии; обеспечение и сохранение здоровья для максимальной степени продления трудового долголетия.
Конкретные решения по защитным, профилактическим, оздоровительным и лечебным мерам в оздоровительных учреждениях должны основываться на: оценке показателей гигиенической аттестации рабочих мест, т.е. оценке вероятных причин, обусловивших заболевание, в зависимости от уровня, длительности и дозы воздействия производственных факторов, пола, возраста, ста-
жа работы; результатах прямых медицинских наблюдений и обследований.
Для «практически здоровых» лиц, работающих в условиях интенсивного производственного шума, санаторно-курортное оздоровление рассматривается как профилактика факторов риска профессиональной тугоухости и ряда соматических заболеваний («экстраауральной» патологии) и может осуществляться не только в санаториях, но и в учреждениях отдыха ( пансионатах, домах отдыха), в санаториях-профилакториях.
К сожалению, сегодня отсутствуют федеральные программы и стандарты оздоровления и реабилитации работников, подвергающихся воздействию производственных вредностей. В Приложении № 7 к приказу Минздрава СССР от 29.09.1989 г. № 555 представлены программы диспансеризации лиц с различными нозологическими формами профессиональных заболеваний, в том числе с профессиональной тугоухостью, но в связи с отменой данного приказа в настоящее время разрабатываются новые регламенты «Д» наблюдения и реабилитации лиц, подвергающихся шумовому воздействию во время производственной деятельности.
Литература
1. Информационный сборник статистических и аналитических материалов «О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2010 году» / ФБУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Федеральной службы Роспротребнадзора. М., 2011.
2. Методические рекомендации от 06.11.2012 г. № 14-1/10/2-3508 «Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости (Заболевания, связанные с воздействием производственного шума: шумовые эффекты внутреннего уха (H83.3), нейросенсорная тугоухость двусторонняя (H90.6)».
3. Панкова В. Б., Илькаева E.H. Хроническая нейросенсорная тугоухость / / Профессиональная патология: Национальное руководство / Под ред. акад. РАМН Н.Ф. Измерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 448-461.
4. Панкова В.Б., Капцов В.А. Оценка и прогноз профессиональной тугоухости у работников локомотивных бригад // Профилактическая
медицина в России: истоки и современность: Материалы Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 140-летию образования первой гигиенической кафедры в России: В 2 т. / Под ред. акад. Н.Х. Амирова. Т. 1. Казань: КГМУ, 2009. С. 90-91.
5. Панкова В.Б., Мухамедова Г.Р. Нерешенные вопросы экспертизы профессиональной тугоухости // Связь заболевания с профессией с позиций доказательной медицины: Всероссийская научно-практическая конференция. Казань, 2011. С. 117-118.
6. Панкова В.Б., Мухамедова Г.Р., Дораева Н.А. // Материалы 3-го национального Конгресса аудиологов, 7-го международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». Суздаль, 2009. С. 172.
7. Панкова В.Б., Синева Е.Л., Преображенская Е.А. Проблемы диагностики и экспертизы трудоспособности при профессиональной тугоухости // Вестник оториноларингологии. 2009. № 9. С. 30-33.
8. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.04.2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».
9. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.04.2012 г. № 417 «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний».
Контакты:
Панкова Вера Борисовна
ФГУП Всероссийскипй НИИ железнодорожной гигиены, доктор медицинских наук, профессор Роспотребнадзора. Тел. раб.: 8 (499) 153-42-10 e-mail:[email protected]
