CC BY
27ISSN 1026-9428. Медицина труда и промышленная экология, № 12, 2007 УДК 616-28-008.14
Е.Л. Синева, И.Н. Федина, Е.А. Преображенская АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ
ФГУН "Федералъныш научныш центр гигиены1 им. Ф.Ф. Эрисмана" Роспотребнадзора, Москва
Рассмотрено современное состояние проблемы профессиональной тугоухости, ее значимость в профпатологии. Выделены актуальные направления научных исследований в области современной диагностики, прогнозирования, лечения "шумовой" тугоухости.
Ключевые слова: профпатология, профессионалъная тугоухостъ, методы1 диагностики.
E.L. Sinyova, I.N. Fedina, E.A. Preobrazhenskaya. Topical problems of occupational deafness. The article covers up-to-date state of occupational deafness problem , its importance in occupational therapy. The authors defined topical directions of research in contemporary diagnosis, prognosis and treatment of "noise-related" deafness.
Key words: occupational therapy, occupational deafness, diagnostic methods.
Произошедшие в стране экономические и социальные преобразования привели к существенному ухудшению состояния здоровья населения [1, 2, 6].
Несмотря на перераспределение работников между отраслями промышленности, спад производства в ряде ведущих отраслей, контингент лиц, подвергающихся действию повышенных уровней шума, ультра- и инфразвука, достаточно значителен и составляет 2,6 млн человек. Высокие уровни шума наблюдаются на территориях жилой застройки и домах, на транспорте, в школах, местах отдыха.
Частота нейросенсорной тугоухости возрастает во всем мире. В конце 80—90-х гг. во многих экономически развитых странах нейро-сенсорная тугоухость шумовой этиологии занимала первое место среди профессиональных заболеваний, составляя в Польше — 23,9 %, Германии — 36,5 %, Финляндии — 33,1 %, Норвегии — 60,4 % [3, 8, 9].
Профессиональная тугоухость остается одной из старейших проблем медицины труда и до настоящего времени является приоритетной в профпатологии. На протяжении многих лет она занимает одно из ведущих мест в структуре хронических профессиональных заболеваний, составляя в последние годы 18,7 %, а в ряде отраслей промышленности — 30—55 % с ежегодным приростом в 0,5 % [4].
Это обусловливает высокую медико-социальную и экономическую значимость последствий воздействия высоких уровней производственного шума на здоровье работающих. Требует решения целого ряда проблем, в том числе унификации методических подходов при
решении экспертных вопросов, повышения уровня подготовки ЛОР-врачей в вопросах профпатологии.
Цель исследования: оценить современное состояние проблемы диагностики и профилактики профессиональной тугоухости.
Для современного течения профессиональной тугоухости, особенно у высокостажированных рабочих, характерно частое сочетание с общесоматической, в том числе сердечно-сосудистой патологией, что диктует необходимость разработки и совершенствования новых подходов к проблемам профилактики и реабилитации.
Наиболее высокие уровни шумовой тугоухости наблюдаются на предприятиях угольной, горнорудной, металлургической промышленности, в машиностроении, на авиационном, железнодорожном транспорте, где отмечаются наиболее неблагоприятные условия труда [5]. В данных отраслях прослеживаются как негативные последствия экономического кризиса в стране, приведшего к недостаточной механизации технологических процессов, использованию устаревшего, изношенного оборудования, сокращению расходов на охрану труда и медицинское обслуживание, так и имеющееся внедрение на ряде предприятий новых технологий, современных горных машин, использование средств защиты нового поколения от производственных вредностей, приводящих к снижению силы воздействующих факторов и соответственно к изменению клинической картины профессиональной патологии, к уменьшению выраженности симптоматики и темпов развития болезней.
Общеизвестна зависимость профессиональной тугоухости от спектрального состава, ха-
рактера, интенсивности и длительности воздействия шума, которые определяют степень вероятности, сроки возникновения и течение патологического процесса.
Проведенный анализ условий труда рабочих предприятий горнодобывающей промышленности (рудники ОАО "ГМК "Норильский никель", шахта им. Губкина ОАО "Комбинат КМА -руда", угольные шахты Подмосковного, Печорского и Ростовского угольных месторождений) показал, что рабочие подвергаются комплексному воздействию неблагоприятных производственных факторов (шум, вибрация, неблагоприятный микроклимат).
Принципиальные схемы технологического процесса в шахтах и рудниках мало отличаются друг от друга и связаны с разрушением, погрузкой и транспортировкой горной массы. Технологический процесс включает ряд операций: бурение шпуров, зарядку их взрывчаткой, взрывание, доставку взорванной горной массы к рудоспускам и к стволу шахты. Основные работы ведутся в очистных и подготовительных выработках.
К существенным факторам, обусловливающим параметры шума и вибрации на горнодобывающих предприятиях, относятся горногеологические условия, особенности технологического процесса, характер и режим труда, рабочая поза и положение тела во время работы, наличие или отсутствие эффективных средств шумо- и виброгашения.
Шум на рудниках является широкополосным, с максимумом звуковой энергии в области частот 1000—8000 Гц, на которых спектральные уровни превышают предельно
допустимые на 18—40 дБ. Вместе с тем достаточно высокие уровни звукового давления отмечаются и в области 500—2000 Гц — 95 —119 дБ. На угольных шахтах при бурении по углю и мягким породам возникает широкополосный шум. Спектральные уровни шума превышают ПДУ на частотах 250— 8000 Гц на 5—21 дБ, максимум звуковой энергии приходится на частоты 1000, 2000 Гц. В машиностроении у рабочих заготовительных цехов уровни шума превышают нормативные на 17—25 дБА, механических — на 10—15 дБА.
Условия труда рабочих ведущих профессий горнорудной промышленности по шумовому фактору относятся к классу 3.3—3.4, в угольной — классу 3.1—3.3, на предприятиях машиностроения — классу 3.1—3.4 (табл. 1).
К одной из наиболее актуальных и важных проблем медицины труда относится количественная оценка риска воздействия факторов окружающей и рабочей среды на состояние здоровья работающих и прогнозирование профессиональной и профессионально-обусловленной заболеваемости с целью разработки дифференцированных мер профилактики [7]. Определенный в соответствии с гигиенической характеристикой условий труда по критериям руководств Р.2.2.1766—03 и Р.2.2.2006—05 подозреваемый (априорный) профессиональный риск у рабочих шумовибрационных профессий в данных отраслях составил по шумовому фактору 0,2—0,49, что соответствует высокому, непереносимому риску. Апостериорный (доказанный) риск, рассчитанный с использованием категорий риска и категорий
Т а б л и ц а 1
Гигиеническая оценка факторов рабочей среды на предприятиях различных отраслей промышленности
Профессиональная группа Шум Вибрация Микроклимат
Горнодобывающие предприятия (ОАО "ГМК "Норильский никель")
Проходчики 3.3—3.4 3.3 3.1—3.3
Бурильщики 3.3—3.4 2—3.3 2-3.3
Машинисты ПДМ 3.2 3.3 2—3.3
ГРОЗ 3.1—3.2 3.2—3.3 3.1—3.3
Угольные шахты Восточного Донбасса
Проходчики 3.1—3.3 3.1—3.3 3.2
ГРОЗ 3.1—3.2 3.1—3.3 3.2
Предприятия машиностроения
Слесарь-сборщик 3.3 3.1 2
Обрубщик 3.3 3.3 2
Медник 3.2—3.3 2 2
тяжести, составил для нейросенсорной тугоухости 0,1—0,5. При сопоставлении подозреваемых и доказанных индексов отчетливо прослеживается тенденция повышения риска развития профессиональных заболеваний при возрастании класса опасности и вредности труда. В то же время на ряде предприятий с высокими уровнями воздействующих факторов рабочей среды доказанные индексы профессиональных заболеваний (Ипз) ниже априорных, что, возможно, связано с поздней диагностикой профзаболеваний, несвоевременным обращением больных за медицинской помощью в связи с боязнью потерять работу.
Проведенная прогнозная оценка формирования профессиональных заболеваний, основанная на создании регрессионных моделей (с умеренной степенью аппроксимации Я = 0,5—0,9), предполагает рост шумовой тугоухости на изучаемых предприятиях.
Известно, что повреждающее действие шума на организм человека проявляется как специфическими, так и неспецифическими эффектами. Наиболее выраженное действие шум оказывает на орган слуха, для которого он является адекватным раздражителем, вызывая деструктивные процессы во внутреннем ухе и приводя к развитию нейросенсорной тугоухости.
Морфологической основой шумовой тугоухости являются дегенеративно-дистрофические изменения наружных волосковых клеток улитки, а в дальнейшем спирального ганглия и проводящих путей слухового анализатора. Дегенеративный процесс развивается по типу восходящих сенсоневральных расстройств.
К неспецифическим, так называемым эк-страауральным изменениям, развивающимся при шумо-вибрационном воздействии, являющемся мощным общебиологическим раздражителем, относятся развитие астеноневротичес-ких, вегетативно-сосудистых, нейроэндокрин-ных, обменных расстройств, изменений желудочно-кишечного тракта.
В настоящее время определены многие закономерности в развитии клинической картины профессиональной тугоухости. Для ее развития характерно постепенное, медленное, симметричное развитие процесса, начинающееся с понижения тонального слуха в диапазоне частот области 4000 Гц с параллельным снижением воздушного и костного восприятия. Далее присоединяется повышение порогов слуха в диапазоне речевых частот — 2000 Гц, 1000 и позднее 500 Гц. На аудиограммах опреде-
ляется характерный тип крутонисходящей кривой с максимальным превышением порогов слуха в области восприятия высоких частот.
Важным этапом при решении клинико-эк-спертных вопросов является проведение количественной оценки степени снижения слуха у рабочих "шумовых" профессий, с учетом показателей аудиометрического исследования, в соответствии с ГОСТ 12.4.062—78 и методическими рекомендациями, разработанными НИИ медицины труда РАМН. Ведущим в оценке состояния слуха являются средние показатели порогов слуха в диапазоне речевых частот (500, 1000, 2000 Гц) и частоты 4000 Гц. На их основании выделяются следующие степени снижения слуха:
• признаки воздействия шума на орган слуха характеризуются повышением порогов слуха в области речевых частот (500—1000— 2000 Гц)до 10 дБ, на 4000 Гц — до 40 дБ. В этих случаях диагноз не выставляется, трудоспособность в своей профессии не ограничивается, рекомендуется динамическое наблюдение за состоянием слуха 1 раз в год (ауди-ометрия), применение средств индивидуальной защиты органа слуха;
• двусторонняя нейросенсорная тугоухость с легкой степенью снижения слуха (1-я степень) характеризуется среднеарифметическим понижением слуха в области речевых частот
до 20 дБ, на частоте 4000 Гц — 60 + 20 дБ. При установлении такой степени снижения слуха рабочий трудоспособен под динамическим наблюдением ЛОР-врача, аудиомет-рическим контролем 1 раз в год, при обучении на курсах профилактического лечения 1 раз в год;
• двусторонняя нейросенсорная тугоухость с умеренной степенью снижения слуха (2-я степень) характеризуется среднеарифметическим понижением слуха в области речевых частот до 21—30 дБ, на частоте 4000 Гц — 65 + 20 дБ. Вопросы трудоспособности этой категории больных решаются индивидуально. Рабочие по состоянию слуха остаются трудоспособными в своей профессии при динамическом наблюдении за состоянием слуха с проведением аудиометрических исследований 2 раза в год. Курсы лечебно-реабилитационных мероприятий 2 раза в год. При наличии у этих лиц выраженной сопутствующей общесоматической патологии (гипертоническая болезнь II ст., ИБС, стенокардия, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки и др.) они могут быть признаны нетрудоспособными в своей
профессии по совокупности профессионального и общего заболеваний с последующим направлением на
• двусторонняя нейросенсорная тугоухость со значительной степенью снижения слуха (3-я степень) характеризуется среднеарифметическим понижением слуха в области речевых частот до 31 дБ и более, на частоте 4000 Гц — 70 + 20дБ. С такой степенью снижения слуха дальнейшая работа в условиях интенсивного шума и у движущихся механизмов противопоказана. Рабочий в таком случае направляется на МСЭК и выводится из условий воздействия шума. Больные обследуются и лечатся 2 раза в год в условиях профилакториев и специализированных стационаров.
Установление факта нарушения слуха в результате действия шума содержит не только медицинские, но и социальные аспекты. В связи с этим большое значение имеет корректное проведение аудиометрических исследований, которое дополняется речевой аудиомет-рией и надпороговыми тестами, позволяющими правильно поставить диагноз и решать вопросы экспертизы трудоспособности.
Решающим фактором в профилактике профессиональной тугоухости является выявление ранних, начальных признаков поражения слухового анализатора с использованием новых современных методов исследований (отоакустическая эмиссия, импедансометрия, высокочастотная аудиометрия).
Проведенное нами клинико-аудиологическое обследование более 2500 рабочих машиностроительной, горнорудной и угольной промышленности показало, что распространенность нейро-сенсорных нарушений слуха, включая признаки воздействия шума на орган слуха, достаточно высока и составила у рабочих рудников, 61,2 % у шахтеров-угольщиков и 39 % у работников машиностроительных предприятий. Частота профессиональной тугоухости была почти вдвое выше у рабочих рудников по сравнению с шахтерами-угольщиками (соответственно 34,7 и
В машиностроении особого внимания заслуживает действие на организм импульсного шума, который создает значительно больший риск развития профессиональной тугоухости по сравнению с действием постоянного шума с одинаковыми эквивалентными уровнями.
В структуре тугоухости на обследованных предприятиях преобладали легкие степени снижения слуха. Умеренное и выраженное снижение слуха обнаруживалось в основном при
стаже более 20 лет и составляло 11—12 % на рудниках, 5 % у шахтеров, 1,5 % в экспериментальном машиностроении.
Анализ тональных пороговых аудиограмм позволил выявить 3 наиболее характерных типа кривых: "изолированный", "обрывистый" и "двускатный". Изолированное понижение восприятия тонов характерно для ранних стадий развития шумовой тугоухости. Наиболее распространенным был "обрывистый" тип кривых. Двускатные аудиограммы чаще отмечались у горнорабочих рудников, подвергающихся комбинированному воздействию высоких уровней шума и вибрации.
Более перспективным методом, позволяю -щим выявить наиболее ранние, доклинические формы профессиональной тугоухости, является исследование слуха в расширенном диапазоне частот. Оно выявило нарушения слуховой функции в высокочастотной области — у 92,2 % обследованных рабочих, пороги слухового восприятия на тоны в области 10—20 кГц были достоверно повышены. Наиболее выраженные нарушения слуха наблюдались на частотах 12,5—16 кГц с максимальным повышением слуховых порогов на частоте 14 кГц. Выявленные изменения прогрессировали с увеличением стажа работы. Таким образом, проведенное нами обследование показало, что лишь у обследованных рабочих про-
мышленных предприятий тональный слух был нормальным как в обычном, так и в расширенном диапазоне частот.
Данные импедансометрии, объективизирующие состояние звукопроведения, свидетельствовали о том, что комбинированное действие шума и вибрации вызывает поражение не только звуковоспринимающего, но и звукопроводящего аппарата слухового анализатора в виде явлений дисфункции слуховой трубы, отека слизистой оболочки барабанной полости, снижения подвижности барабанной перепонки, повышения пороговых значений акустического рефлекса, увеличение частоты случаев его отсутствия по мере нарастания профессионального стажа. Полученные результаты свидетельствуют о снижении физиологической защиты органа слуха при длительном действии шума и вибрации, что может способствовать развитию патологии в звуковоспринима-ющих элементах улитки.
На основании реоэнцефалографических (РЭГ) исследований показано, что расстройства мозгового кровообращения в виде повышения пульсового кровенаполнения в бассей-
не внутренних сонных артерий предшествуют расстройствам слуха и выявляются у лиц шумовых профессий с практически нормальной слуховой функцией, гемодинамические изменения служат фоном, на котором развивается профессиональная нейросенсорная тугоухость. Анализ данных РЭГ позволил выявить нарушения церебральной гемодинамики, проявляющиеся снижением интенсивности кровенаполнения, повышения тонуса мозговых сосудов и затруднении оттока из полости черепа, имеющие четкую зависимость от стажа работы.
Большое значение в комплексе мер вторичной профилактики имеет своевременная и качественная ранняя диагностика с определением степени выраженности нарушений, выделением групп диспансерного наблюдения и обязательными регулярными и дифференцированными лечебно-профилактическими курсами, учитывающими наличие сопутствующей патологии.
Своевременное терапевтическое вмешательство дает положительный эффект в 45—60 о/
/о случаев в зависимости от степени выраженности процесса и может приостановить про-грессирование тугоухости. В комплекс лекарственных средств включаются препараты, улучшающие церебральную гемодинамику, клеточный и тканевой метаболизм, регулирующие соотношение нервных процессов в коре головного мозга, стимулирующие и седативные средства (трентал, кавинтон, ноотропил, мек-сидол, витамины группы В). Обязательна витаминизация в зимне-весенний период, в сочетании с пантокрином, дибазолом, элеутерококком. Более эффективно сочетание медикаментозной и лазеро- или рефлексотерапии. При наличии функциональных нарушений в среднем ухе достаточно высокий эффект наблюдается при применении флюктуирующих токов с помощью электротерапевтического аппарата "Слух-Ото-1".
В результате проведения комплексной терапии у 75—80 % отмечается улучшение самочувствия, сна, ослабление головных болей, снижение "шума в ушах" и улучшение восприятия нескольких тонов диапазона 500—8000 Гц на 10—15 дБ более чем у половины пролеченных.
На основании полученных данных на ряде промышленных предприятий была усовершенствована система профилактических мероприятий, направленная на раннюю диагностику профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний.
Разработанная система включает анализ действующих факторов рабочей среды, оцен-
ку априорного профессионального риска, анализ профессиональной заболеваемости и заболеваемости с ВУТ с последующим расчетом риска развития профессиональной патологии (Ипз) и относительного риска (НИП по ряду наиболее характерных заболеваний) и ранжирование профессиональных групп по степени риска развития профессиональной и профессионально обусловленной патологии, углубленное обследование рабочих, направленное на выявление начальных признаков патологии. При определении повышенной степени профессионального риска проводится ряд санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий с использованием разработанных критериев ранней диагностики профессиональной тугоухости, направленных на индивидуальную защиту работающего гигиеническими решениями и средствами, а также проведением дифференцированных лечебно-оздоровительных курсов.
Применение разработанных лечебно-профилактических мероприятий позволило снизить показатели заболеваемости на предприятиях и изменить ранее полученный неблагоприятный прогноз роста заболеваемости.
В ы в о д ы. 1. Современные условия труда рабочих ведущих профессий горнорудной, угольной промышленности и машиностроения создают высокий риск развития профессиональной нейросенсорной тугоухости шумового генеза. 2. Основой профилактики профессиональной тугоухости является снижение уровней шумового воздействия, своевременная и качественная ранняя диагностика заболевания с использованием современных клинико-аудиологических методов исследования слуховой функции (в расширенном диапазоне частот, акустическая им-педансометрия, отоакустическая эмиссия), корректная количественная оценка степени снижения слуха с выделением групп диспансерного наблюдения и проведением дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий, учитывающих наличие сопутствующей патологии. 3. Система профилактических мероприятий по снижению распространенности шумовой тугоухости должна быть комплексной и включать анализ действующих факторов рабочей среды, профессиональной заболеваемости и заболеваемости с ВУТ, оценку риска развития профессиональной патологии (Ипз), ранжирование профессиональных групп по степени риска развития профессиональной и
профессионально обусловленной патологии, углубленное обследование рабочих, направленное на выявление начальных признаков патологии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Измеров Н.Ф. // Мед. труда. — 2005. — № 11. — С. 3—9.
2. Измеров Н.Ф. // Там же. — 2006. — № 3. — С. 1—6.
3. Измеров Н.Ф., Лебедева Н.В. Профессиональная заболеваемость. — М.: Медицина, 1993.
4. О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2003 г. // Инф. сб. стат. и аналитич. материалов. — М.: ФЦ Госсанэпиднадзора Минздрава РФ, 2004.
5. Панкова В.Б. // Железнодорожный транспорт. Сер. Безопасность труда: ЭИ / ЦНИИТЭИ МПС [РФ]. — 2004. — Вып. 5—6. — С. 38—50.
6. Потапов А.И. // Здравоохранение РФ. —
2003. — № 3. — С. 3—4.
7. Профессиональный риск для здоровья работников: Руководство / Под ред. Н.Ф. Измерова и Э.И. Денисова. — М.: Тровант, 2003.
8. Сааркоппель Л.М., Серебряков П.В., Федина И.Н. Эколого-гигиенические проблемы здоровья горнорабочих норильского региона / Под ред. акад. А.И. Потапова. — М.: МодернАрт, 2005.
9. Синева Е.Л., Устюшин Б.В., Айдинов Г.В. Условия труда и профессиональные заболевания ЛОР-органов. — М., 2001.
Поступила 1.03.07
УДК 616.717.7/.9:613.644
П.Н. Любченко, Л.И. Дмитрук, О.П. Фонин, В.В. Николаева, В.М. Саратцева
К ВОПРОСУ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ КСИДОФОНОМ ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В КИСТЯХ У БОЛЬНЫХ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, МСЧ "Коломзавода", Москва, Московская обл.
Показано, что местная терапия электофорезом ксидифона остеопоротических изменений в кистях у больных вибрационной болезнью способствует сохранению минеральной плотности костей. Частота курсов лечения должна составлять 3—4 в год.
Ключевые слова: вибрационная болезнь, остеопороз, лечение, электрофорез, ксидифон.
P.N. Loubtchenko, L.I. Dmitrouk, O.P. Fonin, V.V. Nikolayeva, V.M. Saratseva. On efficiency of local xidiphone in treating osteoporotic changes in hands of vibration disease patients. The authors demonstrated that local electrophoresis of xidiphone for osteoporotic changes in hands of vibration disease patients results in preservation of bone mineral density. Treatment courses should occur 2-3-4 times annually.
Key words: vibration disease, osteoporosis, treatment, electrophoresis, xidiphone.
ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
J
Изменения костной ткани при воздействии вибрации известны с начала XX в. В более поздних монографиях А.Е. Штерна и Ю.Г. Назарова (1972), К.П. Молоканова и Л.И. Соколика (1975), работах В.Н. Дружинина (1966), специально посвященных изменениям костей и суставов рук при вибрационной болезни, отмечалась функциональная перестройка
структуры костей и суставов, остеопороз, разрастание бугристости ногтевых фаланг, кисты, эностозы, остеоартрозы. В конце XX в. началось углубленное изучение костной ткани в популяции в связи с частыми переломами, особенно шейки бедра, и большими финансовыми расходами на лечение. Появились новые методы исследования количества и качества
