CC BY
74© Коллектив авторов, 2016 УДК [340.63:340.692](470+571)
Для корреспонденции
Макушкин Евгений Вадимович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель генерального директора по научной работе ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России
Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-47-58 E-mail: evm14@list.ru
Е.В. Макушкин, А.Р. Мохонько, Л.А. Муганцева
Современные проблемы организации судебно-психиатрической экспертной службы в РФ
Current problems of organization of forensic-psychiatric expert service in the Russian Federation
E.V. Makushkin, A.R. Mokhonko, L.A. Mugantseva
The paper provides data on the activity of forensic-psychiatric expert service (FPES) in the Russian Federation. Shown is the dynamics of performance of forensic-psychiatric expert assessment divisions over the past ten years with negative factors identified that adversely impact the work of forensic psychiatric experts. Focal areas and activities of FPES are defined in the context of challenges that have emerged in recent years.
Keyw ords : fore nsic -psychiatric expert service, forensic psychiatric experts, forensic-psychiatric expert assessment, persons declared insane, socially dangerous acts, compulsory measures of medical nature, "federalization" of expert service
ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow
В статье представлены данные о деятельности судебно-психиатрической экспертной службы (СПЭС) РФ. Приведена динамика показателей, характеризующих работу отделений судебно-психиатрической экспертизы за последние 10 лет, выделены негативные факторы, осложняющие работу судебно-психиатрических экспертов. Определены задачи СПЭС в связи с возникшими в последние годы проблемами.
Ключевые слова: судебно-психиатрическая экспертная служба, судебно-психиатрические эксперты, судебно-психиатрическая экспертиза, лица, признанные невменяемыми, общественно опасные действия, принудительные меры медицинского характера, «федерализация» экспертной службы
Судебно-психиатрическая экспертная служба (СПЭС) РФ представлена 136 психиатрическими учреждениями (ПУ). Единственным федеральным судебно-психиатрическим экспертным учреждением (СПЭУ) является ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» (ФМИЦПН им. В.П. Сербского) Минздрава России. В субъектах РФ на базе ПУ (92 психиатрические больницы и 42 психоневрологических диспансера) развернуты отделения судебно-психиатрической экспертизы (СПЭ), что дает право рассматривать эти учреждения в качестве экспертных, имеющих лицензию на данный вид и профиль деятельности.
СПЭУ в территориях находятся в ведении органов управления здравоохранением субъектов РФ. Именно на этих органах лежит обязанность по организации СПЭС, достаточной для обеспечения потребности в СПЭ органов предварительного расследования и судов «своей» территории. Вопросы такого рода решаются региональным органом управления здравоохранением во взаимодействии с правоохранительными органами региона и с учетом его особенностей.
#
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
Амбулаторные отделения СПЭ в составе ПУ развернуты во всех субъектах РФ в зависимости от численности населения субъектов, протяженности территорий, некоторые субъекты имеют несколько амбулаторных подразделений. Всего их 131 в стране. Организовать в каждом субъекте стационарное отделение СПЭ невозможно из-за недостаточного объема экспертной работы в ряде регионов. На 01.01.15 стационарные отделения СПЭ (судебно-психиатрические койки в составе единого отделения СПЭ) функционировали только в 64 территориях. Общее число судебно-психиат-рических коек на 01.01.2015 составило 1909, при этом удельный вес судебно-психиатрических коек для лиц, содержащихся под стражей, снизился до 37,6% (табл. 1). Особую остроту эта проблема приобрела в последние 6 лет. Главной проблемой деятельности отделений для лиц, содержащихся под стражей, является законодательная регламентация вопросов их охраны и обеспечения безопасности. Статья 33 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ», посвященная судебно-психиатрическим экспертным стационарам для лиц, содержащихся под стражей, не содержит ряда норм, без которых практическая реализация требований рассматриваемой законодательной статьи оказывается невозможной. В первую очередь не определены государственные службы, на которые должна быть возложена обязанность по охране и обеспечению безопасности указанных стационаров.
Три года назад законопроект об охране «страж-ных» отделений разрабатывался межведомственной рабочей группой, но не был принят из-за неконструктивной позиции, занятой в тот период руководством Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН) России. Работа над законом возобновляется, что оставляет надежду на положительное решение проблемы.
Несмотря на большую потребность судов и следственных органов в направлении на стационарную СПЭ лиц, содержащихся под стражей, в ряде реги-
онов остро стоит проблема закрытия «стражных» отделений. В период с 2009 г. закрыты отделения в 9 субъектах РФ - Краснодарском, Пермском, Камчатском краях, Волгоградской, Оренбургской, Липецкой, Кемеровской, Нижегородской областях, Республике Дагестан. Вхождение в состав РФ Республики Крым, где развернуто «стражное» отделение на 20 коек, не изменило общей отрицательной тенденции. Число судебно-психиатрических коек для лиц, содержащихся под стражей, уменьшилось в стране за период с 2009 г. на 30%.
Наиболее неблагополучными в этом плане следует назвать Северо-Кавказский федеральный округ (ФО), где вообще нет судебно-психиатрических коек для лиц, содержащихся под стражей, Южный и Приволжский ФО, где обеспеченность «страж-ными» койками составила 1,5-1,7 на 1000 СПЭ при среднероссийском показателе 3,3 (табл. 2). В Южном ФО функционирует лишь одно «страж-ное» отделение в Астраханской области (отделения в Краснодарском крае, Вологодской и Ростовской областях были закрыты). В Приволжском ФО «стражные» койки функционируют в 4 из 14 субъектов (Республики Башкортостан, Татарстан, Чувашская Республика, Саратовская область).
Нерешенной остается проблема стационарного судебно-психиатрического освидетельствования лиц, содержащихся под стражей, в субъектах, где «стражные» отделения не организованы. Из числа функционирующих на 01.01.2015 26 «стражных» отделений СПЭ 10 (в табл. 3 выделены шрифтом) практически выполняют функции межобластных и межрегиональных, обеспечивая СПЭ правоохранительных органов не только своего региона, но и ряда других субъектов РФ.
В целях упорядочения этой работы Минздрав России регулярно своим приказом утверждал схему прикрепления субъектов РФ, не имеющих «стражных» отделений, к межобластным. При этом орган управления здравоохранением «прикрепленного» субъекта был обязан оплатить СПЭУ, на базе которого функционирует межобластное отделение,
Таблица 1. Коечный фонд стационарных отделений для лиц, содержащихся под стражей
Год Число коек Число «стражных» отделений Примечание
всего абс. в том числе «стражных»
абс. %
2008 2300 1025 44,6 34
2009 2213 952 43,0 33 Закрыты койки в Камчатском крае
2010 2161 913 42,2 32 Закрыто отделение в Оренбургской области
2011 2162 888 41,1 32
2012 1969 751 38,1 28 Закрыты отделения в Краснодарском, Пермском, Приморском краях, Волгоградской области
2013 1895 692 36,5 25 Закрыты отделения (койки) в Липецкой, Кемеровской областях, Республике Дагестан
2014 1909 717 37,6 26 Закрыто отделение в Нижегородской области. Возобновило работу отделение в Приморском крае, присоединено отделение Республики Крым
24
Таблица 2. Число судебно-психиатрических коек для лиц, содержащихся под стражей, по федеральным округам
№№ п/п Федеральный округ Количество коек
абс. на 1000 СПЭ
2004 г. 2014 г. 2004 г. 2014 г.
1 Центральный 248 232 6,1 4,4
2 Северо-Западный 104 88 5,9 4,2
3 Южный 105 25 7,7 1,7
4 Приволжский 135 70 3,2 1,5
5 Уральский 90 100 7,1 6,1
6 Сибирский 150 117 3,9 2,5
7 Дальневосточный 72 65 6,8 5,1
8 Крымский - 20 - 8,9
9 Северо-Кавказский 9 - 2,2 -
Российская Федерация 913 717 5,1 3,3
понесенные им расходы на проведение экспертного освидетельствования. Однако Генеральная прокуратура РФ, а в последующем и Следственный комитет России сочли незаконным такой порядок организации стационарной СПЭ и система «прикрепления» была Минздравом России отменена.
В результате отсутствия законодательной регламентации межобластные отделения попали в сложную ситуацию: с одной стороны, производство СПЭ по поручению правоохранительных органов других субъектов РФ расценивается как «нецелевое использование финансовых средств», а с другой -отказ от производства таких экспертиз влечет за собой ответственность за «незаконное противодействие осуществлению правосудия».
Проблемы, возникшие в связи с отменой системы межобластного судебно-психиатрического обслуживания прикрепленных территорий, стали одной из причин инициирования правоохранительными органами вопроса о переводе СПЭС РФ на федеральный уровень.
Президентом РФ поручено Правительству РФ (Перечень поручений Президента Российской Федерации по вопросам совершенствования судебно-экспертной деятельности подп. «б» п. 1 Пр-267 от 03.02.2012) принять меры по обеспечению производства СПЭ исключительно в медицинских учреждениях, относящихся к ведению федерального органа исполнительной власти в области здравоохранения. Правоохранительные органы сочли, что таким образом будет решена в том числе и проблема финансирования межобластных (межрегиональных) стационарных отделений СПЭ для лиц, содержащихся под стражей.
Однако проведенный анализ деятельности СПЭУ страны показал, что перевод всей государственной СПЭС на федеральный уровень в субъектах РФ потребовал бы создания заново всей необходимой судебно-экспертной структуры (специально оснащенные и оборудованные здания и помещения, системы безопасности), ибо существующая
Таблица 3. Список территорий, где организована стационарная судебно-психиатрическая экспертиза лицам, находящимся под стражей на 1 января 2015 г.
№ Территории Количество
п/п коек
Центральный федеральный округ 232
1 ФМИЦПН им. В.П.Сербского, Москва (ФСИН) 165
2 Костромская область 20
3 Курская область 25
4 Тамбовская область 12
5 Тверская область 10
Северо-Западный федеральный округ 88
6 Республика Коми 6
7 Архангельская область 7
8 Вологодская область 15
9 г. Санкт-Петербург 60
Южный федеральный округ 25
10 Астраханская область 25
Приволжский федеральный округ 70
11 Республика Башкортостан 40
12 Республика Татарстан 10
13 Чувашская Республика 5
14 Саратовская область 15
Уральский федеральный округ 100
15 Свердловская область 35
16 Тюменская область (СИЗО ФСИН Минюста) 40
17 Челябинская область 25
Сибирский федеральный округ 117
18 Алтайский край 15
19 Красноярский край (СИЗО ФСИН Минюста) 25
20 Иркутская область (СИЗО ФСИН Минюста) 30
21 Новосибирская область 15
22 Омская область 32
Дальневосточный федеральный округ 65
23 Приморский край 15
24 Хабаровский край 25
25 Сахалинская область 25
Крымский федеральный округ 20
26 Республика Крым 20
В с е г о 717
#
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
25
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
система работы СПЭУ строится на базе ПУ, подчиненных органам управления здравоохранением субъектов страны. Отделения СПЭ, являясь структурным подразделением ПУ, прочно укоренены в его систему. «Федерализация СПЭУ» повлекла бы за собой отрыв судебной психиатрии от общей психиатрии: потеря клинической базы для осуществления судебно-психиатрических экспертных освидетельствований, квалифицированных кадров (почти 40% судебно-психиатрических экспертов страны являются совместителями в ПУ). Если перевод государственной СПЭС на федеральный уровень в перспективе все же состоится, должен быть найден разумный баланс между потребностями судебно-следственных органов, экономической политикой страны и сохранением государственных экспертов на федеральном и региональном уровнях.
В регионах, где стационарные отделения СПЭ не организованы, а из-за отсутствия финансирования нет возможности направить подэкспертных в стационарные отделения других субъектов РФ, под-экспертным проводится только амбулаторная СПЭ. Иногда такие «расширенные» амбулаторные СПЭ проводятся в несколько этапов, что увеличивает сроки проведения экспертиз.
Из 26 существующих «стражных» отделений 23 расположены на территории ПУ, при этом охрану 20 отделений обеспечивает УВД субъектов РФ, в ФМИЦПН им. В.П. Сербского - ФСИН Минюста, а в Алтайском крае и Санкт-Петербурге - частные
охранные предприятия. В 3 субъектах РФ (Тюменской и Иркутской областях, Красноярском крае) отделения функционируют на базе следственных изоляторов ФСИН Минюста (см. табл. 3).
Общий объем экспертной работы, выполненный СПЭУ РФ в 2014 г., составил 216 744 освидетельствований. Если с 2004 по 2013 г. средний ежегодный прирост числа СПЭ составлял 1%, то в 2014 г. их число увеличилось на 11,5% (почти на 22,4 тыс. освидетельствований). Это связано с законодательными новациями. Согласно Федеральному закону № 313-ФЗ, в ст. 196 УПК РФ («Обязательное назначение судебной экспертизы») был внесен новый п. 3.2, в соответствии с которым назначение и производство судебной экспертизы обязательны, если необходимо установить психическое или физическое состояние подозреваемого или обвиняемого, когда имеются основания полагать, что он является больным наркоманией. Несмотря на то что Закон вступил в силу с 24 мая 2014 г., число экспертных заключений о наличии наркомании у подэкспертных увеличилось в 2014 г. в 3,5 раза.
Как было отмечено выше, общий объем экспертной работы составил в 2014 г. более 200 тыс. освидетельствований (14,9 СПЭ на 10 тыс. населения). Распределение территорий по числу осуществляемых СПЭ представлено в табл. 4. Разброс показателя по субъектам РФ значительный, что свидетельствует об отсутствии единых критериев направления подэкспертных на СПЭ органами следствия и суда.
Таблица 4. Распределение территорий РФ по числу осуществленных в 2014 г. судебно-психиатрических экспертиз
Число СПЭ на 10 тыс. населения Число территорий Территория
абс. %
Более 30 10 11,9 Еврейская АО (75,5), Кировская область (46,6), Камчатский край (40,3), Магаданская область (38,1), Республика Хакасия (35,6), Республика Алтай, Алтайский и Красноярский края, Иркутская и Костромская области (30,9-33,6)
21-30 16 19,1
11-20 36 42,8
6-10 17 20,2
До 5 5 6,0 Ингушская Республика (2,4), Республика Дагестан (2,9), Чеченская Республика (4,0), Северная Осетия (5,1), Ростовская область (5,5)
В с е г о 84 100,0
Абсолютное число СПЭ Число территорий Территория
абс. %
Более 5000 9 10,7 Москва (10 545), Московская область (9805), Красноярский край (9644), Алтайский край (7976), Иркутская область (7949), Новосибирская область (6833), Кировская область (6104), Санкт-Петербург (5918), Челябинская область (5648)
3001-5000 13 15,5
2001-3000 18 21,4
1001-2000 26 30,9
501-1000 13 15,5
Менее 500 5 6,0 Чукотский АО (58), Ингушская Республика (109), Севастополь (241), Республика Северная Осетия - Алания (362), Карачаево-Черкесская Республика (499)
В с е г о 84 100,0
26
Таблица 5. Кадры врачей судебно-психиатрических экспертов
Год Число должностей Укомплектованность, % Число врачей, участвующих в СПЭ Коэффициент совместительства
штатных занятых всего в том числе физические лица
2006 1435 1109 77,3 1210 563 2,0
2007 1469 1169 79,6 1180 561 2,1
2008 1335 1179 88,3 1124 564 2,1
2009 1356 972 71,7 1100 631 1,5
2010 1336 968 72,4 1057 624 1,6
2011 1323 958 72,4 1050 636 1,5
2012 1349 976 72,4 1066 659 1,5
2013 1354 977 72,2 1049 621 1,6
2014 1574 999 63,5 1057 646 1,5
До 5 СПЭ на 10 тыс. населения проведено в 4 республиках Северного Кавказа (Дагестан, Северная Осетия - Алания, Ингушетия, Чечня) и Ростовской области. В 17 субъектах РФ объем экспертной работы составил 6-10 СПЭ на 10 тыс. населения, в 21 -11-15 СПЭ на 10 тыс. населения, в 15 территориях - 16-20, а в 26 субъектах РФ - 21 и более СПЭ на 10 тыс. населения. Рекордсменом остается Еврейская АО, где осуществлено 75,5 СПЭ на 10 тыс. населения, а разница между максимальным значением в Еврейской АО и минимальным в Ингушской Республике (2,4 СПЭ на 10 тыс. населения) составляет 32 раза.
В табл. 4 приведены и абсолютные числа СПЭ. Лидерами по максимальному объему экспертной работы являются Москва, Московская область, Красноярский край, при этом только Красноярский край сохранил лидерство в пересчете числа СПЭ на население (33,8 на 10 тыс. населения).
Минимальное число СПЭ (до 500 в год) осуществлено в 5 субъектах РФ, в их числе Ингушская Республика и Северная Осетия, где отмечаются низкие показатели как по абсолютному числу СПЭ, так и на 10 тыс. населения. Обращает на себя внимание Ростовская область, где осуществлено 2353 СПЭ, а в пересчете на 10 тыс. населения значение показателя составило всего 5,5.
В связи с законодательными новациями в последние годы появились новые виды СПЭ. Так, после внесения изменений в Семейный кодекс РФ появились экспертизы по гражданским делам, связанным с защитой интересов ребенка, семейными отношениями (расторжение брака и определение места проживания ребенка, ограничение лица в родительских правах, восстановление родительских прав и др.). В 2012 г. в Уголовный кодекс РФ и некоторые другие законодательные акты РФ были внесены изменения в целях усиления ответственности за преступления сексуального характера, совершенные в отношении малолетних (диагностика педофилии).
Кроме того, следует отметить рост числа СПЭ, представляющих особую сложность при ре-
шении экспертно-диагностических вопросов. Так, только за последние 5 лет число посмертных СПЭ увеличилось на 18,6%, комплексных СПЭ (психолого-психиатрических, сексолого-психиатри-ческих и др.) - на 32,6%.
Перечисленные выше объективные факты, свидетельствующие об увеличении объема работы, росте сложных в клинико-диагностическом, экспертном аспектах СПЭ, появлении новых видов освидетельствований, требующих специальных разработок, пока еще не нашли отражения в кадровом обеспечении СПЭС.
С учетом того что и до введения этих законодательных новаций укомплектованность отделений СПЭ в среднем по России до 2013 г. составляла 70-74%, увеличившийся объем экспертной работы в 2014 г. создал дополнительные организационные трудности для проведения судебно-пси-хиатрических освидетельствований. В результате укомплектованность отделений СПЭ в целом по РФ снизилась до 63,5% (табл. 5). При этом число врачей-экспертов, участвовавших в СПЭ, практически не изменилось (1057 - в 2014 г. и 1049 -в 2013 г.). Укомплектованность отделений психологами снизилась в целом по РФ до 45% в 2014 г. (в 2009-2013 гг. - 48%).
Действующие штатные нормативы отделений СПЭ были утверждены Приказом Минздравсоцразвития России № 39 от 27.01.2006. ФМИЦПН им. В.П. Сербского неоднократно направлял в Минздрав России предложения по коррекции штатных нормативов.
Амбулаторная СПЭ по-прежнему составляет подавляющее большинство всех освидетельствований (88,5%). Небольшой среднегодовой темп прироста (+1,3%) сохранялся до 2013 г., в 2014 г. число амбулаторных СПЭ увеличилось на 13,8% (рис. 1). Что касается других видов судебно-психиатричес-ких экспертиз (стационарных, заочных, посмертных), то их прирост в 2014 г. не превысил средних по РФ показателей за последние 10 лет. Следовательно, обрушившийся вал СПЭ в связи с законодательными новациями пришелся на амбулаторную СПЭС, что, безусловно, создало большие сложности
#
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
27
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
2014 г.
Амбулаторные
130
120
Амбулаторные
110-
100'
/
90- Стационарные
80-
Стационарные Заочные 2,1 - ,_„
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Посмертные 1,6
Рис. 1. Судебно-психиатрические освидетельствования по видам экспертиз (показатели наглядности, 2004 г. - 100%)
в ее работе. В результате очередь на проведение СПЭ в ряде субъектов РФ составила 1,5-2 мес.
Следует отметить, что нередко ответственность за задержку с проведением СПЭ наркозависимых лиц лежит на следственных органах. Специальный анализ, проведенный в Уральском ФО главным внештатным специалистом психиатром Уральского ФО, выявил ряд существенных замечаний к следственным органам. Так, в 14% случаев при наличии материалов уголовного дела подэкспертные на СПЭ не доставлялись. В числе других причин, задерживающих проведение СПЭ, названы несвоевременное предоставление материалов уголовного дела, отсутствие в материалах уголовного дела медицинских документов, дефекты постановлений (отсутствие обоснований назначения СПЭ). Эти вопросы рассматривались на межведомственном уровне, что помогло решить многие из возникших вопросов непосредственно в Уральском ФО.
Несмотря на небольшой рост числа стационарных СПЭ в 2014 г. (на 1,7%), их удельный вес составил лишь 7,8%, и это самое низкое значение показателя за последние десятилетия.
Анализ контингента испытуемых, прошедших судебно-психиатрическое освидетельствование в 2014 г., показал, что среди них подследственные и подсудимые составили 77,4%, свидетели и потерпевшие - 4,8%, лица, направленные на СПЭ по гражданским делам, - 17,8% (рис. 2). Рост СПЭ по гражданским делам был достаточно стабилен до 2009 г. (на 25,4%), что, безусловно, было связано с расширением сферы имущественных отношений и увеличением числа совершаемых в связи с этим
гражданских сделок. Однако с 2010 г. отмечается снижение числа этих экспертиз (на 17,9% за последние 5 лет). Здесь, по-видимому, можно говорить о росте юридической грамотности населения, когда перед заключением сделки есть возможность получения результатов психиатрического освидетельствования партнера по сделке, особенно если имеются сведения о наличии у него психического расстройства или алкоголизма. Соответственно сегодня многие риэлтерские агентства стали требовать перед совершением сделки представления справки о психическом состоянии своих клиентов.
В 2014 г. было проведено 167,8 тыс. судебно-психиатрических освидетельствований по уголовным делам. На значение показателя, характеризующего направление подэкспертных на судеб-но-психиатрическое освидетельствование, могут влиять многие факторы, в том числе криминогенная ситуация в регионах страны (число привлекаемых к уголовной ответственности), критерии направления на СПЭ, число зарегистрированных психически больных.
На рис. 3 представлена динамика числа лиц, привлеченных к уголовной ответственности, направленных на СПЭ и зарегистрированных больных с психическими расстройствами.
За 10-летний период число привлеченных к уголовной ответственности уменьшилось на 17,7%, что в значительной степени связано с изменением законодательства, прежде всего УПК РФ, в соответствии с которым лица, совершившие незначительные правонарушения, к уголовной ответственности не стали привлекаться. Число же направленных на
28
%
2014 г.
Проходившие СПЭ по уголовным делам
Проходившие СПЭ по гражданским делам
Свидетели и потерпевшие
%
220 -200 -180 -160 -140 -120 -100 80
Свидетели и потерпевшие
Проходившие СПЭ по гражданским делам
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Рис. 2. Контингент подэкспертных (показатели наглядности 2004 г. - 100%)
СПЭ увеличилось на 25% (до 2013 г. средний ежегодный прирост составлял 1%, скачок 2014 г. связан с законодательными новациями, касающимися направления на СПЭ лиц, страдающих наркоманией, о чем речь шла выше). В результате частота направления на СПЭ лиц, привлеченных к уголовной ответственности, увеличилась с 10,2 до 15,5%.
Психические расстройства были выявлены у 109 тыс. подэкспертных (69,7% из общего числа лиц, прошедших СПЭ). Сопоставление этих лиц с состоящими на диспансерном учете психически больными не может в полной мере характеризовать их криминогенность, так как прямой зависимости между этими контингентами нет. С одной стороны, психически больные, совершившие противоправные действия, могли ранее не обращаться в психиатрические учреждения и не находиться под наблюдением психиатров, а с другой - не всегда психически больные, совершившие ООД, привлекаются к уголовной ответственности и направляются на СПЭ.
Число психически больных, совершивших ООД и направленных на СПЭ для решения вопроса об их вменяемости, по отношению к состоящим на диспансерном учете лицам с психическими расстройствами увеличилось с 1,2% в 2004 г. до 1,8% в 2014 г.
Общая картина криминогенности психически больных в 2014 г. представлена на рис. 4. К уголовной ответственности было привлечено 0,7% населения РФ, из них на СПЭ направлено 15,5%, в том числе 69,7% лиц с психическими расстройствами, что составило 1,8% из числа психически больных, зарегистрированных в ПНД. В качестве примеров
%
130 120 110 100 9080-
Зарегистрированные больные с психическими расстройствами
Рис. 3. Число лиц, привлеченных к уголовной ответственности, число лиц, направленных на СПЭ, и число зарегистрированных больных с психическими расстройствами (показатели наглядности, 2004 г. - 100%)
выделены показатели криминогенности у лиц с шизофренией и наркозависимостью. Из направленных на СПЭ подэкспертных с психическими расстройствами 12,7% составили больные наркоманией, их удельный вес из числа состоящих на диспансерном учете составил 4,2% (в 2,2 раза выше, чем у всех лиц с психическими расстройствами).
Больные шизофренией составили 5,4% из числа направленных на СПЭ подэкспертных с психическими расстройствами и только 1,1% из числа состоящих на учете больных шизофренией (в 1,5 раза меньше, чем у всех лиц с психическими расстройствами).
Из числа проведенных в 2014 г. СПЭ лицам, совершившим ООД, психически здоровыми были признаны 28,2% подэкспертных. В Ингушской
#
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
29
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
Рис. 4. Показатели криминогенности психически больных в 2014 г.
Республике эти лица составили 84,5% (49 из 58), в Чеченской Республике - 77,1% (346 из 449), в Камчатском крае и Кабардино-Балкарской Республике - более 60%, в Оренбургской области, Республике Крым, Еврейской АО - более 50% из числа направленных на СПЭ. Напротив, во Владимирской области психически здоровые составили только 2,1%, в Забайкальском крае, Чувашской Республике и Томской области - до 10%.
Аналогичные показатели фигурировали в этих же субъектах страны в прошлые годы, что свидетельствует не о случайных их значениях, а о сложившихся критериях как направления их для производства
СПЭ, так и о подготовке экспертов в вопросах диагностики психических расстройств и вынесения экспертных заключений.
Как было отмечено выше, почти у 109 тыс. под-экспертных были диагностированы психические расстройства: умственная отсталость (27,8%), органические психические расстройства (23,3%), Ф расстройства личности (16,3%), алкоголизм, наркомания (22,3%) (табл. 6).
По отдельным регионам нозологический состав подэкспертных крайне неоднородный (см. табл. 6). Умственная отсталость диагностирована у 70,2% подэкспертных в Сахалинской области, у 67,4% -
Таблица 6. Состав совершивших общественно опасные действия психически больных по нозологическим формам и субъектам РФ в %
Нозологические формы Средний показатель по РФ (в % к общему числу лиц с психическими расстройствами) Максимальный показатель Минимальный показатель
Органические психические расстройства 23,3 Более 50 Республики Башкортостан и Дагестан Менее 6 Ингушская и Чеченская республики, Камчатский край, Сахалинская область
Шизофрения 5,4 Более 20 Ингушская, Чеченская, Кабардино-Балкарская республики, Республика Северная Осетия - Алания Менее 2 Рязанская, Кировская, Новосибирская области, Чукотский АО
Умственная отсталость 27,8 Более 50 Республика Калмыкия, Новгородская, Сахалинская области Менее 8 г. Москва, г. Санкт-Петербург, республики Карелия, Тыва, Ингушская Республика, Архангельская, Томская области
Расстройства личности 16,3 Более 30 Забайкальский край,Томская, Воронежская, Ивановская, Тульская области Менее 5 Республики Дагестан и Татарстан, Ингушская, Чеченская республики, Калужская, Саратовская области, Еврейская АО
Алкоголизм и наркомания 22,3 Более 50 Архангельская, Московская области, Чеченская Республика Менее 3 Республики Калмыкия и Дагестан, Ингушская, Кабардино-Балкарская республики, Владимирская, Брянская, Воронежская, Новгородская области, Краснодарский и Ставропольский края
30 Российский психиатрический журнал № 1, 2016
в Нижегородской области и только у 2,9% в Томской, менее чем у 8% в Москве, Санкт-Петербурге, республиках Карелия, Тыва, Архангельской области. Органические психические расстройства диагностированы у более чем половины подэкспертных в республиках Дагестан и Башкортостан, а в Камчатском крае, Сахалинской области, республиках Хакасия, Чечня - менее чем у 6%. Та же ситуация по другим нозологическим формам. Одна из причин такой ситуации - недостаточное единообразие критериев диагностики психической патологии в территориях РФ. Однако не следует игнорировать и другие факторы: распространенность отдельных психических расстройств в населении, криминогенную ситуацию в территориях, критерии направления подэкспертных на судебно-психиатрическое освидетельствование. Безусловно, необходимо принимать во внимание уровень квалификации экспертов, их судебно-психиатрическую подготовку и переподготовку, решение финансово-экономических, кадровых вопросов, отсутствие в четверти территорий РФ возможностей для стационарного обследования подэкспертных.
Абсолютное число лиц, прошедших СПЭ и признанных невменяемыми, в 2014 г. составило 11 114 человек. До 2007 г. мы отмечали стабильный рост удельного веса лиц, признанных невменяемыми (до 10,5%), а с 2008 г. его значение уменьшилось до 7,1% в 2014 г., и это самое низкое значение показателя за последние 10 лет (рис. 5). Если учесть, что за последние 7 лет (с 2008 г.) возможность стационарного обследования снизилась (число стационарных судебно-психиатрических освидетельствований уменьшилось почти на 15,0%), эта проблема требует особого внимания и специального анализа.
Сопоставление числа лиц, привлеченных к уголовной ответственности, с признанными невменяемыми выявило, что на протяжении 2005-2012 гг. этот показатель был стабилен - 1,0%, несмотря на
%
Рис. 5. Число признанных невменяемыми (в % к общему числу проведенных СПЭ)
значительное снижение числа лиц, привлеченных к уголовной ответственности. В 2013-2014 гг. его значение составило 1,1% (табл. 7).
Также стабильным в последние годы остается соотношение числа невменяемых с числом зарегистрированных больных с психическими расстройствами (1,6-1,8 невменяемых на 1000 зарегистрированных больных с психическими расстройствами).
Территории по частоте признания лиц с рекомендациями о невменяемости распределились следующим образом: в 45,2% субъектов РФ невменяемыми были признаны менее 6% из числа лиц, прошедших СПЭ. Самое низкое значение показателя (до 3%) в Ленинградской, Рязанской и Ульяновской областях, Камчатском крае и Чукотском АО, от 3,0 до 3,9% - еще в 6 субъектах РФ (Белгородской, Ивановской, Кировской, Новосибирской, Пензенской областях, Еврейской АО). Названные территории неоднозначны как по структуре СПЭС, так и по укомплектованности отделений СПЭ квалифицированными кадрами, критериям направления
Таблица 7. Число лиц, признанных невменяемыми судебно-психиатрическими экспертными учреждениями РФ
Год Число невменяемых
абс. темп роста, % темп прироста, % в % к числу следственных на 1000 зарегистрированных больных с психическими расстройствами на 100 лиц,привлеченных к уголовной ответственности
2004 11 254 100,0 - 9,0 1,6 0,9
2005 12 424 110,4 +10,4 9,7 1,8 1,0
2006 12 978 115,3 +4,5 10,2 1,9 1,0
2007 13 183 117,1 +1,6 10,5 1,9 1,0
2008 12 309 109,4 -6,6 9,9 1,8 1,0
2009 11 740 104,3 -4,6 9,3 1,7 1,0
2010 11 013 97,9 -6,2 8,8 1,7 1,0
2011 10 481 93,1 -4,8 8,1 1,6 1,0
2012 10 612 94,3 +1,2 8,0 1,7 1,0
2013 10 642 94,6 +0,3 7,8 1,7 1,1
2014 11 114 98,8 +4,4 7,1 1,8 1,1
Среднегодовой темп прироста 0,0
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
на СПЭ, наличию стационарного звена, поэтому оценка данного показателя по каждой территории требует специального анализа с учетом всех привходящих факторов. В 4 субъектах РФ (республики Дагестан и Калмыкия, Владимирская и Свердловская области) удельный вес невменяемых составил более 16%.
Нозологический состав невменяемых: больные шизофренией составили 44,8%, лица с умственной отсталостью - 26,4%, органическими психическими расстройствами - 21,1%, алкоголизмом и наркоманиями - 4,1%.
Невменяемыми были признаны 84,2% из числа прошедших СПЭ больных шизофренией. В случаях ремиссий экспертами выносились заключения о вменяемости либо ограниченной вменяемости. По другим нозологическим формам этот показатель значительно ниже: 9,7% у лиц с умственной отсталостью, 9,2% с органическими психическими расстройствами; только 0,8% прошедших судеб-но-психиатрическое освидетельствование больных алкоголизмом и наркоманией были признаны невменяемыми.
По характеру общественно опасных действий (ООД) невменяемые распределились следующим образом: лица, совершившие имущественные правонарушения, составили 39,9%, тяжкие правона-Ф рушения (убийства, нанесение тяжких телесных
повреждений) - 18,1%, сексуальные правонару-
шения - 3,0%, преступления против общественной и государственной безопасности - 2,0% (рис. 6). Анализ невменяемых по характеру ООД и нозологическим формам выявил следующее: из числа лиц, совершивших тяжкие правонарушения, почти половину (45,2%) составили больные шизофренией, лица с органическими психическими расстройствами - 26,1%, с умственной отсталостью - 17,3%, страдающие алкоголизмом, наркоманией - 6,1%. Из числа невменяемых, совершивших имущественные правонарушения, 37,4 и 37,7% - это больные шизофренией и умственной отсталостью. Сексуальные правонарушения совершили 40,9% больных шизофренией, 35,6% - с умственной отсталостью и 19,3% - с органическими психическими расстройствами. Учитывая небольшое абсолютное число невменяемых, совершивших преступления против общественной и государственной безопасности (220 человек), представленные данные могут нести информативный характер: 44,1% из их числа -это больные шизофренией, 24,1% с органическими психическими расстройствами, столько же с умственной отсталостью.
Анализ мер медицинского характера, рекомендованных в отношении невменяемых, представлен на рис. 7. Подавляющему числу невменяемых (97,1%) было рекомендовано принудительное лечение (ПЛ), в том числе 5,5% в психиатрических боль- Ф ницах специализированного типа с интенсивным
Характер ООД у лиц, признанных невменяемыми
100%
>39,9-*— Имущественные правонарушения
— Тяжкие правонарушения
19,1 -*— Хулиганские правонарушения
— Сексуальные правонарушения (3,0)
17,9 Правонарушения против общества и государственной безопасности (2,0) Прочие
Тяжкие правонарушения
100%
Имущественные Правонарушения против общества Сексуальные правонарушения и государственной безопасности правонарушения
100%
37,4
Шизофрения
Органические психические расстройства
Умственная отсталость Алкоголизм и наркомания Прочие
Рис. 6. Состав невменяемых по характеру общественно опасных действий и нозологическим формам
100%
100%
40,9
19,3
I 35,6 4,2
32
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
100%
Стационарное лечение в ПБСТИН
Стационарное лечение в ПОСТ
Стационарное лечение в ПООТ
Амбулаторное лечение
Непринудительное лечение
2,9
2014 г.
% 150 1
Амбулаторное принудительное лечение
Принудительное лечение в ПБСТИН
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Рис. 7. Характер рекомендованных медицинских мер невменяемым (показатели наглядности, 2004 г. - 100%)
наблюдением (ПБСТИН), 24,1% - в психиатрических отделениях специализированного типа (ПОСТ), 53,6% - в психиатрических отделениях общего типа (ПООТ), а 13,9% невменяемым рекомендовано амбулаторное ПЛ.
За 10-летний период значительно (на 40,5%) уменьшилось число невменяемых, которым рекомендовано ПЛ в ПБСТИН и на 43% расширились рекомендации амбулаторного ПЛ. По-прежнему в 2014 г. более чем половине лиц, признанных невменяемыми, рекомендуется ПЛ в ПООТ, каждому четвертому ПЛ в ПОСТ. Анализ показателей по отдельным субъектам РФ свидетельствует о том, что решающим фактором, к сожалению, остается не психическое состояние подэкспертного и его потенциальная социальная опасность, а наличие необходимых требований - условий для осуществления определенного вида ПЛ в конкретной территории. Ограниченное число ПБСТИН и трудность этапирования больных в эти учреждения, отсутствие в половине территорий РФ ПОСТ, отсутствие в РФ женских ПОСТ искажают истинную картину социальной опасности психически больных, признанных невменяемыми.
Подводя итоги сказанному, следует еще раз обратить внимание на ряд показателей, требующих специального изучения. Так, за последнее десятилетие общий объем экспертной работы в государственных СПЭУ увеличился на 21,1%, при этом возросло число СПЭ, представляющих особую сложность при решении экспертно-диагностических вопросов: посмертных - на 23,5%, комплексных - на 48,4%, свидетелей и потерпевших - на 98,1%.
В связи с законодательными новациями появились новые виды СПЭ по гражданским делам, актуализировались СПЭ, связанные с квалификацией педофилии, возросло направление на СПЭ лиц, страдающих наркоманией.
Рост новых видов экспертиз, требующих изучения и подготовки уточненных методических рекомендаций, безусловно, осложняет работу судебно-пси-хиатрических экспертов, особенно в отдаленных субъектах страны.
Решение перечисленных выше проблем осложняется и рядом негативных факторов деятельности СПЭУ. Так, только за период с 2008 г. сократилось:
- число врачей судебно-психиатрических экспертов - на 14,5%;
- укомплектованность отделений СПЭ - с 88,3 до 63,5%;
- число «стражных» коек - на 30,6%;
- число стационарных СПЭ - на 13,7%;
- число лиц, признанных невменяемыми, - на 15,7%, при этом их удельный вес из числа направленных на СПЭ снизился с 10,5 до 7,1%;
- число невменяемых, которым рекомендовано ПЛ в ПБСТИН, - на 39,2%.
В последнем случае целесообразно понимать степень медицинской профессиональной ответственности, когда субъектам с повышенной общественной опасностью экспертами рекомендуются менее строгие меры исполнения.
Многие из перечисленных негативных тенденций не только зависят от судебных психиатров, руководителей СПЭУ, органов управления здравоохра-
#
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
33
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
нением, но и требуют своего решения на местном межведомственном уровне.
Сохраняются и считаются первоочередными следующие задачи судебно-психиатрической экспертной службы:
- решение вопросов организации охраны стационарных отделений СПЭ для лиц, содержащихся под стражей (Федеральный закон об охране судебно-психиатрических экспертных стационаров (стационарных отделений для лиц, содержащихся под стражей);
- утверждение статуса межрегиональных стационарных отделений судебно-психиатричес-кой экспертизы для лиц, содержащихся под стражей. Разработка схемы «прикрепления» субъектов РФ, не имеющих «стражных» отделений, к межрегиональным и системы оп-
латы этой экспертной работы (Постановление Правительства РФ, Межведомственный приказ);
- разработка Государственной программы поддержки экспертных кадров;
- усовершенствование организационно-правовых критериев направления на СПЭ и ее комплексных видов;
- унификация диагностических критериев в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи при психических нарушениях;
- подготовка методических рекомендаций, касающихся новых видов СПЭ в уголовном и гражданском процессах, по регламенту вынесения экспертной оценки риска общественной опасности и адекватного выбора мер медицинского характера.
Сведения об авторах
Макушкин Евгений Вадимович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель генерального директора по научной работе ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: evm14@list.ru
Мохонько Алла Ростиславовна - кандидат медицинских наук, главный научный сотрудник ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) # E-mail: a.mokhonko@mail.ru
Муганцева Людмила Александровна - кандидат физико-математических наук, старший научный сотрудник ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) Телефон: (495) 637-49-31
34
