CC BY
183
УДК 618.3
Л.И. МАЛЬЦЕВА
Казанская государственная медицинская академия
Современные проблемы инфекционной патологии в акушерстве и гинекологии
I Мальцева Лариса Ивановна
доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный деятель науки РТ, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №1 420015, г. Казань, ул. Б.Красная, д. 51, тел.: (843) 236-46-41
В публикации обобщены результаты научных исследований сотрудников кафедры, посвященные проблемам инфекционной патологии в акушерстве и гинекологии. Представлена связь урогенитальной инфекции с ургентными состояниями в гинекологии (внематочной беременностью, разрывами кист), аномалиями сократительной деятельности, внутриутробным инфицированием плода и развитием послеродовых воспалительных осложнений.
Ключевые слова: урогенитальная инфекция, ургентная патология, осложнения беременности и родов.
L.I. MALTCEVA
Kazan State Medical Academy
Modern problems of infectious pathology in obstetrics and gynecology
The publication summarizes the results of scientific research staff of the department devoted to the problems of infectious pathology in obstetrics and gynecology. The relationships of urogenital infection with urgent conditions in gynecology (an ectopic pregnancy, ruptures cysts), abnormalities of contractile activity, intrauterine infection of the fetus and postnatal development of inflammatory complications are presented.
Keywords: urogenital infections, urgent pathology, complications of pregnancy and delivery.
Роль инфекции в современной патологии неуклонно возрастает и это является главной особенностью нашей действительности: растет число больных с сугубо инфекционными заболеваниями (все виды гепатитов, ВИЧ) и соматической патологией инфекционного генеза (язвенная болезнь, болезни легких и сердца). Именно эти тенденции характеризуют и современное акушерство с гинекологией. Все большее внимание отводится инфекционному фактору в развитии различных акушерских, перинатальных осложнений, гинекологических заболеваний. За последние годы регистрируется повышение удельного веса болезней перинатального периода, возникающих у детей, перенесших инфекционную патологию внутриутробно, или последствия инфицирования последа — плацентарной недостаточности и ее кульминаций — синдрома задержки развития плода и недонашивания беременности.
Инфекционные заболевания матери играют ведущую роль в бесплодии, невынашивании и недонашивании беременности, причем причиной могут быть как тяжелые системные инфекционные заболевания, так и бессимптомно протекающие бактериальные и вирусные инфекции половых путей. Недоношенные дети определяют высокий уровень мертво-рожденности, ранней неонатальной смертности и инвали-дизации. Пересмотрена роль инфекции в развитии гестоза и этому фактору придается очень большое значение. По сути, патогенез гестоза в настоящее время рассматривается с позиций системной воспалительной реакции с эндотелиальной дисфункцией, цитокиновым каскадом, нарушением функции имуннокомпетентных клеток, сосудистой системы, гемодинамики и развитием полиорганной недостаточности.
Злободневной остается проблема воспалительных заболеваний в гинекологии, послеродовых воспалительных
процессов и сепсиса. Из года в год сепсис занимает ведущее место в структуре материнской смертности, причем после-абортный сепсис — чаще, чем послеродовый. Хронические воспалительные процессы гениталий приводят к снижению качества жизни женщины из-за развития синдрома хронической тазовой боли, бесплодия, невынашивания, внематочной беременности и невротических состояний. Таким образом, проблемы инфекций становятся определяющими в акушерстве и гинекологии.
В настоящее время изменилась этиологическая структура инфекционной заболеваемости женщин, а также внутриутробного инфицирования плода и новорожденного. Эти изменения относятся как к условно патогенной, так и патогенной флоре. Доминирующая в последние годы грамотрицательная микробная флора в воспалительных очагах половой сферы сменилась на кокковую (что было характерно для 40-50-х годов), и это привело к росту числа гнойных процессов. Сформировалась особо резистентная кокковая флора, малочувствительная к антибиотикам широкого спектра действия. Характерно, что наряду со стафилококками многое в патологии стал определять стрептококк-Д — энтерококк, резистентный даже к антибиотикам резерва. Стабильно удерживают свои позиции среди этиологических факторов воспалительных заболеваний неспорообразующие анаэробы (пептококки, пептострепто-кокки, бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы и др.), а их выявление по-прежнему остается непреодолимой трудностью для практического здравоохранения.
Вместе с тем именно в последние годы резко возросла роль возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем: хламидий, микоплазм, уреаплазм, вирусов простого герпеса, цитомегаловируса, грибов. Наряду с общеизвестными, хорошо изученными представителями генитальной бактериальной условно патогенной флоры, именно эти возбудители, а с ними вирусы краснухи, энтеровирусы и токсоплазмы, составили ТОРСН-комплекс — хорошо известный акушерам, неонатоло-гам и перинатологам. Это комплекс возбудителей, способных вызвать внутриутробное инфицирование плода. Инфекции, передаваемые половым путем, органично вошли в этот перечень и составили его существенную связь.
Широкой распространенностью заболеваний, передаваемых половым путем, мы отличаемся от цивилизованных стран. Период экономических потрясений и политической нестабильности в странах со слабой социальной основой, как правило, характеризуется всплеском таких заболеваний. Отсюда и значительный рост акушерской и перинатальной патологии в России, и необходимость признать этот факт стала очевидной.
Проблемой воспалительных заболеваний генитального тракта мы занимаемся с 1979 года. Роль специфических возбудителей в развитии различной патологии урогенитальной сферы является предметом изучения на кафедре акушерства и гинекологии в течение последних лет.
В начале этого пути, оценивая состояние лимфоцитов и нейтрофилов крови цитохимическими методами при хроническом неспецифическом сальпингоофорите, мы обратили внимание, что активность ферментов сукцинатдегидрогеназы, а-глицерофосфатдегидрогеназы, кислой и щелочной фосфа-тазы лимфоцитов оставалась такой же высокой у части женщин, как и в момент кульминации воспалительного процесса, несмотря на положительную динамику других показателей и улучшения состояния больных. Именно у этих женщин вновь наблюдалось обострение хронического заболевания придатков матки через короткое время. Создавалось впечатление, что это непрерывно текущий воспалительный процесс, мы так его и назвали «прогредиентный», то есть непрерывно рециди-
вирующий. И только спустя 20 лет, имея в руках лапароскопическую технику и новые методы диагностики, мы доказали, что подобная реакция иммунных клеток в тканях маточных труб и яичников есть ответ на непрерывно персистирующую инфекцию — микоплазменную, хламидийную, герпетическую, цитомегаловирусную. На сегодняшний день это особая глава в учении о воспалительных процессах внутренних гениталий, особенно в ургентных, неотложных состояниях.
К патологическим состояниям, требующим оказания неотложной помощи, относится прежде всего патология, связанная с внутренним кровотечением (апоплексия яичника, внематочная беременность), острые нарушения кровоснабжения опухолей внутренних половых органов, гнойные воспалительные заболевания и маточные кровотечения. Ургентная патология яичников — предмет особого внимания специалистов, так как именно она приводит к тяжелым, иногда необратимым нарушениям функции репродуктивной системы.
Исследования, проведенные нами у 82 пациенток с апоплексией, опухолевыми и опухолевидными процессами в яичниках (М.В. Панькова, 2007) показали, что деструктивные процессы, развившиеся в яичнике при апоплексии в стенки истинных опухолей или ретенционных кист, являются результатом активации хронического воспалительного процесса, вызванного в абсолютном большинстве случаев (98,9%) хла-мидиями, мико- или уреаплазмами, ассоциированными друг с другом, и условно патогенными и патогенными стафилококками, стрептококком В, реже (22,5%) — грамотрицательной коллибацилярной флорой или неспорообразующими анаэробами. Микст инфекция выявлена у 85% женщин.
Характерно, что инфекция вызывает специфические морфологические изменения яичников при хламидийном поражении, выражена мальформация венозных или лимфатических сосудов, плазмо- и лимфорагия, стазы красной крови, отек ткани, усиление цитоза клеток стромы, кальцификаты, при уреаплазменном инфицировании — очаговый фиброз стромы коркового слоя с минимальным цитозом (признак хронической инфекции). Изменения сосудов артериального типа в виде фибриноидного набухания эндоваскулита, пристеночных тромбов типично для вирусного поражения яичников. Развитие фолликулярных и текалютеиновых кист характерно для микст-инфекции. Результаты оценки стероидогенеза яичников у обследуемых женщин показали нарушение гормональной активности у всех больных. Анализируя уровень стероидных гормонов (эстрадиола, прогестерона), изменений базальной температуры можно заключить, что слабость лютеиновой фазы, характеризующаяся снижением уровня прогестерона и относительной гиперэстрогенией, является основным вариантом дисфункции при инфекционном поражении яичника. Удалось установить прогностические критерии риска развития ургентной патологии яичников — рецидивирующий бактериальный вагиноз, хронический эндоцервицит и обнаружение Ur. urealitycum, в ассоциации со St. aureus в цервикальном канале у женщины.
Несмотря на современные успехи ранней диагностики и лечения, внематочная беременность по-прежнему представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Среди причин материнской смертности в нашей стране она занимает 4-е место, уступая абортам, кровотечениям при беременности и гестозу. Крайне неблагоприятны отдаленные последствия этой патологии. После сальпингэктомии более чем у 50% больных нарушается репродуктивная функция, развивается спаечный процесс в малом тазу, маточная беременность наступает лишь у 41,7% женщин, бесплодие — у 58-80%.
Нами было проведено комплексное обследование 170 женщин с трубной беременностью, из них 125 имели преры-
вание беременности по типу трубного аборта и 45 — разрыва маточной трубы. На основании сопоставления клинических, лапароскопических, микробиологических и морфологических данных определены особенности течения трубной беременности и условия, способствующие формированию различных вариантов ее прерывания. Результаты исследования показали, что трубная беременность развивается у женщин с инфекционным поражением всех органов генитального тракта — шейки матки, эндометрия, маточных труб и яичников в сочетании с дисбиотическими процессами влагалища. При этом частота выявления специфической микрофлоры (хла-мидийной, уреаплазменной, герпетической, кандидозной, трихомонадной) в цервикальном канале составляет 63,9%, в биоптатах маточных труб — 51,4%, в яичниках — 60,0%. Ассоциации специфических и неспецифических возбудителей в нижних отделах полового тракта составляют 58,3%, в верхних — 34,7% с абсолютным преобладанием грамполо-жительной кокковой группы (И. К. Церетели, 2007).
Оказалось, что характер инфицирования маточных труб при первой и повторной трубной беременности различен. У 50% женщин с первой трубной беременностью в эндосаль-пинксе обнаруживаются хламидии, при повторной трубной беременности у 90,9% женщин доминирует неспецифическая условнопатогенная микрофлора, ассоциированная в 54,5% с хламидиями, уреаплазмами или вирусом герпеса.
Морфологическими особенностями маточных труб у женщин с трубным абортом оказался хронический сальпингит с частичной обструкцией маточной трубы, дистрофическими изменениями слизистой, фиброзными процессами и отложением извести в мышечном слое. При разрыве маточной трубы, как правило, преобладает картина острого сальпингита с децидуальным превращением эндосальпинкса и равномерным утолщением стромы, дискомплексацией мышечных волокон и миоцитолизисом у 45,5%. Интересно, что изменения маточных труб и яичников однотипны при хламидийной инфекции — продуктивный васкулит, мальформация венозных сосудов, уреаплазменной — гемореологические нарушения с мальформацией артериальных сосудов и фиброзом стромы яичника, герпетической — отек, некроз ткани, тромбоз сосудов. Воспалительный характер изменений эндометрия отмечен у 60,0% женщин с трубной беременностью, у 36,0% выявлена неполноценная секреторная трансформация эндометрия.
Одной из актуальных проблем является регуляция сократительной деятельности матки (СДМ) у женщин с урогенитальной инфекцией. Известно, что частота аномалии родовой деятельности в популяции составляет в среднем 12-16% по отношению ко всем родам. В то же время, у женщин с инфекционной патологией этот показатель превышает 30-46%. Однако сведения о характере нарушений контрактильной функции матки у рожениц с инфекционными заболеваниями неоднозначны, а порой противоречивы. Во многих исследованиях преобладающей формой аномалий СДМ у рожениц с инфекционными процессами называется слабость родовой деятельности — она выявляется в 23-30%. В то же время, имеются данные о значительной частоте быстрых родов у женщин с инфекционно-воспалительными заболеваниями в анамнезе и во время беременности. Таким образом, вопросы, касающиеся сократительной активности матки у женщин с урогенитальной инфекцией, требуют дальнейшего изучения.
Проведено изучение характера клинических и патогенетических особенностей сократительной активности матки у беременных женщин с хронической бактериальной урогенитальной инфекцией для прогнозирования и рациональной терапии аномалий родовой деятельности. Были изучены
особенности клинического течения беременности и родов, характер аномалий родовой деятельности и перинатальные исходы у 485 женщин с очагами хронической бактериальной урогенитальной инфекции (Т.П. Зефирова, 2006). В ходе работы была проведена оценка контрактильной активности матки по данным наружной гистерографии и определена функциональная активность изолированных образцов миометрия в эксперименте in vitro. У женщин с различными вариантами урогенитальной инфекции изучались морфологические особенности миометрия и плаценты, а также характер их микробной обсемененности.
На основании полученных данных нами была патогенетически обоснована роль хронической бактериальной урогенитальной инфекции в развитии аномалий сократительной деятельности матки (СДМ) у женщин. Выявлено, что развитие различных форм аномалии родовой деятельности связанно с характером инфекции. Микоплазменная (уреаплазмен-ная) инфекция способствует формированию аномалий СДМ у 61,1% рожениц, преимущественно в виде упорной первичной слабости, хламидийная — у 53,7%, в основном по типу чрезмерной родовой деятельности, неспецифическая урогенитальная инфекция у 20% формирует гипоактивность матки, успешно корригируемую утеротоническими препаратами.
Установлено, что функциональная активность миометрия различна при инфекционной патологии разной этиологии и соотносится с последующими особенностями сократительной деятельности матки в родах. При микоплазменной и неспецифической инфекции величина базального тонуса снижена, при смешанной бактериальной инфекции — повышена и имеет обратный градиент, для хламидийных процессов характерна высокая возбудимость мышцы матки на фоне нормального базального тонуса.
В эксперименте in vitro при исследовании индуцированной сократительная активность изолированных образцов миометрия, полученных интраоперационно от женщин с инфекционной патологией, показано, что контрактильные свойства мышечной ткани снижены при неспецифических и микоплазменных инфекционных процессах и повышены — при хламидийных и бактериальных смешанных. Установлено снижение протективных эффектов оксида азота в миометрии беременных, инфицированных хламидиями. Доказана высокая частота инфицирования специфическими возбудителями (микоплазмами и хламидиями) миометрия (71,4%), а также плацентарной ткани (74,3%), при отсутствии в мышце матки неспецифической микрофлоры.
Выявлены патоморфологические особенности мышечной ткани матки в зависимости от вида возбудителя. Для мико-плазменной инфекции характерны внутриклеточный отек миоцитов, периваскулярный и перимускулярный фиброз, пролиферация эндотелия сосудов, для хламидийной — выраженные воспалительные изменения интерстициальной ткани.
Математический анализ полученных данных позволил решить задачу разработки прогностических критериев развития аномалий родовой деятельности у беременных с очагами урогенитальной инфекции. На основании расчета апостериорной вероятности были предложены комбинации клинических признаков, которые с высокой вероятностью прогнозировали конкретные формы нарушений родовой деятельности.
Новые знания, полученные в ходе проведенных исследований, диктовали необходимость поиска обоснованных подходов к дифференцированной терапии различных вариантов аномалий родовой деятельности у женщин с хронической урогенитальной инфекцией. Была доказана эффективность лечения слабости сократительной деятельности матки у рожениц с урогенитальной инфекцией комбинированным введени-
ем простагландина F2a и низких концентраций АТФ. Данный способ лечения защищен патентом Российской Федерации на изобретение. Также определено, что использование мил-дроната в протоколах терапии дискоординированной родовой деятельности способствует снижению дозы гексопреналина в 2,3 раза, а при бурных схватках снижает число травм мягких тканей матери и благоприятно влияет на состояние детей при рождении. Антибактериальная терапия во время беременности в 7 раз уменьшает риск развития чрезмерной родовой деятельности у женщин с хламидийной и смешанной бактериальной инфекцией.
Необходимость комплексного лечения женщин с урогенитальной инфекцией во время беременности для профилактики инфицирования плаценты и плода стала очевидной после изучения риска внутриутробного плода у женщин со специфической инфекцией. При обследовании инфицированных 200 беременных на сроках 22-40 недель гестации и 96 новорожденных (М.Е. Железова, 2005) было установлено, что у женщин с микоплазменно(уреаплазменно)-хламидийной инфекцией частота инфицирования плаценты составляет 74,2%, при вирусной инфекции — 21,8%, при микоплазменно-хламидийно-вирусной ассоциации — 63%, при этом неспецифической микрофлоры в плацентарной ткани нет. Патоморфологические изменения плацентарной ткани, плодных оболочек и пуповины у женщин со специфической урогенитальной инфекцией во многом зависят от вида возбудителя. Микоплаз-менная (уреаплазменная) и герпетическая инфекции потенцировали формирование компенсаторно-приспособительных процессов в виде гиперваскуляризации терминальных ворсин при умеренно выраженном базальном лимфоцитарном деци-дуите. Альтеративные и дистрофические реакции проявились артериосклерозом, образованием кальцификатов в плаценте и были характерны для хламидийной и цитомегаловирусной инфекции. Околоплодные воды у подавляющего большинства женщин с урогенитальной инфекцией оказались стерильными, только у 0,7% выявлена микоплазменная, у 1,4% — цитомега-ловирусная и герпетическая инфекция. Особенностями микро-элементного состава околоплодных вод у беременных с урогенитальной инфекцией является высокий уровень стронция, способствующий развитию плацентарной недостаточности, и повышенный уровень глюкозы, отражающий метаболические нарушения у плода.
По нашим данным, плод наиболее часто инфицируется интранатально условно патогенной флорой нижних отделов половых путей (66%), мико- и уреаплазмами (19,7%), хламидиями (10,4%). Антенатальное инфицирование происходит значительно реже — вирусами у 1,4%, микоплазмами — у 0,7%, хламидиями — у 2,1% новорожденных. Основным условием инфицирования является инфекционное поражение плаценты в сочетании с фето-плацентарной недостаточностью и инфекционной патологией влагалища.
Прогностически достоверными критериями риска внутриутробной инфекции плода являются специфическая бактериально-вирусная инфекция у матери, угроза прерывания беременности, кольпит, патология околоплодных вод, фетоплацентарная недостаточность, отсутствие комплексного лечения во время беременности.
По мере накопления данных о внутриматочной инфекции становится очевидной ее связь с соматическим здоровьем женщин. Женщины из группы риска воспалительных заболеваний в послеродовом периоде имеют патологию ЖКТ,
сердечно-сосудистой системы и дыхательных путей в 1,9, 1,7 и 1,6 раза чаще, чем здоровые родильницы, а также угрозу прерывания беременности, гестоз и анемию в 3,3, 3,6 и 1,7 раза соответственно. Роды в 2,7 раза чаще осложняются аномалией сократительной деятельности матки, в 2,2 — преждевременным отхождением околоплодных вод и в 2,5 — патологической кровопотерей. Однако, фактором, определяющим развитие воспалительных заболеваний после родов, наряду с вышеописанными, является наличие хронической хламидийной, микоплазменной (М. Genitalium), уреаплазмен-ной, герпетической и цитомегаловирусной урогенитальной инфекции в сочетании с активацией инфекции мочевых путей в I триместре и рецидивирующим кольпитом или гестозом на поздних сроках беременности, а также комбинацией хронической специфической инфекции, аномалии сократительной деятельности матки и гестоза (Я.Э. Коган, 2009).
Инфицирование эндометрия при беременности является нередким событием. Так, при обследовании 129 родильниц после родов на сроках 37-40 недель гестации из группы высокого риска послеродовых воспалительных заболеваний эндометрий к моменту окончания родов инфицирован в 47,7% случаев, причем реализация инфекции наступает при ряде условий: инфицировании эндометрия специфической микрофлорой (хламидии, генитальные микоплазмы, бактериальновирусные ассоциации) у 33%, наличие грибов рода Candida в эндометрии в ассоциации — у 44%, или кокковой микрофлоры в высокой степени колонизации >105 КОЕ/мл, а также увеличением в 3 раза нагрузки эндометрия на 2-е сутки после родов, и появлением ассоциаций кишечной (Е. Coli, Mebsiella рneumonia, Citobacter) и кокковой (Staphylococcus, Streptococcus, Aerococcus) флоры независимо от степени колонизации. Морфологические изменения в этих случаях отражают степень воспалительной реакции в эндометрии и имеют характерные признаки: при хламидийной инфекции (массивные инфильтрирующего характера кровоизлияния с примесью лейкоцитов и макрофагов, сосочковая пролиферация эпителия), при микоплазменно-уреаплазменной — пери-васкулярные и полиморфно-клеточные инфильтраты, фиброз стромы, редукция капилляров и мальформация вен.
Высокая степень инфицирования эндометрия и послеродовые воспалительные осложнения, безусловно, связаны с внутриутробным инфицированием новорожденных, которое выявлено у 44% детей женщин, имевших послеродовые воспалительные осложнения, и у 32,8% — не имевших их. Реализация ВУИ по клиническим и микробиологическим данным доказана у 4,6% и 2,9% детей соответственно, остальные имели высокий риск реализации ВУИ. что проявилось инфицированием пуповины у 31,1%, ушной раковины — у 58%, а также осложнениями в раннем неонатальном периоде — задержкой внутриутробного развития — у 12,7%, геморрагическим синдромом — у 21,9%, неврологической симптоматикой — у 37,5%, желтушным синдромом — у 11,5%, которые следует расценивать как последствия плацентарной недостаточности и гипоксических осложнений.
Таким образом, проведенные нами исследования только приоткрывают часть тайны, связанной с ролью инфекции в патологии. Формирование резистентности к антибиотикам, изменение свойств микробной флоры, открытие новых возбудителей, прежде всего вирусных, делает эту проблему еще более значимой для современного акушерства и гинекологии.
