CC BY
69
Гинекология: экстрагенитальная патология и беременность
'3 июль 2003
Профилактика гнойно-воспалительных осложнений беременности и родов
Л. И. МАЛЬЦЕВА, Н. Ю. ЧИСТЯКОВА.
Кафедра акушерства и гинекологии 1 (заведующая — профессор Л. И. Мальцева)
Казанской государственной медицинской академии.
Одной из кардинальных проблем современного акушерства является инфекционная патология. Это обусловлено целым рядом факторов — большой частотой урогенитальных инфекций, измененной иммунологической реактивностью и низким уровнем соматического здоровья беременных женщин. Важную роль играет широкое распространение специфических инфекций — хламидийной, микоплазменной, вирусной, а также их способность активизировать ассоциированную условно-патогенную флору урогенитального тракта.
Наиболее типичными очагами инфекции у беременных являются мочевыводящие пути (пиелонефрит, цистоуретрит) и нижние отделы половых органов (цервицит, кольпит, бактериальный вагиноз). Отличительной особенностью этих заболеваний во время беременности является стертое, вялое, наклонное к рецидивам течение. Однако доказано, что даже бессимптомное течение инфекциионного процесса оказывает выраженное негативное влияние на течение беременности. Прежде всего, речь идет о плацентарной недостаточности, задержке внутриутробного развития плода, хронической гипоксии. Другое грозное осложнение — внутриутробное инфицирование плода, реализующееся трансплацентарным или восходящим путем и обычно сопровождающееся патологией околоплодных вод (мало- или многоводие).
Серьезную опасность у женщин с урогенитальной инфекцией представляет родовой акт. Наши исследования показали, что у беременных с хроническим пиелонефритом в 75% нарушается процесс подготовки шейки матки к родам, что способствует аномалии сократительной деятельности матки в родах (слабость, дискоординация, чрезмерная сократительная деятельность) и увеличению частоты патологических кровопотерь. Послеродовый период у женщин с урогенитальной инфекцией отличается высоким риском развития гнойно-воспалительных заболеваний, прежде всего эндометрита.
Исследования, проведенные нами на базе акушерской клиники Республиканской клинической больницы № 3 Минздрава Республики Татарстана последние 10 лет, позволили установить частоту и структуру урогенитальной инфекции у беременных, выявить условия реализации риска осложнений и разработать тактику профилактики и лечения.
При обследовании специфическая урогенитальная инфекция обнаруживается у 63% беременных и родильниц, в том числе хламидийная — у 15%, микоп-лазменная — у 15%, уреаплазменная — у 35%, герпетическая — у 22%, цитомегаловирусная — у 21%, кандидозная — у 36%, трихомонадная — у 18%. В каждом втором случае имеются различные сочетания этих инфекций.
Наиболее часто инфекция реализуется в вице кольпита у 81% женщин, у каждой третьей — на фоне бактериального вагиноза. Изолированный бактериальный вагиноз установлен у 12%. Таким образом, воспалительный процесс и/ или дисбиоз влагалища имеется у 93%.
Характерно, что у 65% беременных на фоне специфической инфекции обнаруживается инфекция мочевых путей, причем в 4 случаев из 5 в виде бессимптомной бактериурии. Частота кольпита и дисбиоза влагалища при мочевой инфекции достигает 100%.
Неблагоприятный инфекционный фон, а особенно инфекция мочевых путей, способствовали развитию целого ряда акушерских осложнений:
1. Угроза прерывания беременности на разных сроках отмечается у 60% женщин, причем в каждом втором случае она носит упорный характер и требует неоднократной госпитализации. Интересным является тот факт, что после санации мочевых путей признаки угрозы исчезают даже без применения специфической для этого осложнения терапии.
2. Гестоз развивается в 41% наблюдений, имеет раннее начало, но обычно стабилизируется после проведения лечения, направленного на купирование инфекционного процесса.
3. Аномалии сократительной деятельности матки наблюдаются в 31% случаев. Для хламидийного инфицирования характерно развитие бурной родовой деятельности и в связи с этим высокий процент быстрых и стремительных родов (до 25%); для микоплазменной и уреаплазменной инфекции, напротив, формирование дискоординации и слабости сократительной деятельности матки.
4. Несмотря на проводимые в обязательном порядке профилактические мероприятия, частота кровотечений у инфицированных женщин остается высокой — 7% (по сравнению с 3% у неинфицированных). Этот факт объясним тем, что в 80% наблюдений у инфицированных женщин определяется исходная патология гемостаза — хронический ДВС-синдром, который реализуется в виде послеродовых кровотечений с признаками коагулопатии.
5. Особого внимания заслуживает состояние внутриутробного плода. Практически всем беременным была проведена пренатальная диагностика, которая помогла выявить косвенные признаки патологии плода. Инфекционная фетопатия сопровождалась формированием вторичной плацентарной недостаточности у 38% женщин, при этом у 25% из них патоморфологически верифицирован плацентит. Тяжелые формы поражения терминальных ворсин (пролиферативная и ангиоматозная) встречались в 3 раза чаще при смешанном инфицировании и при проведении клинических параллелей всегда сочетались с ХФПН и З.ВУР плода. Кроме того, типичным было наличие базального лимфоцитарного децидуита и дистрофических изменений (кальцификаты в плаценте). Задержка внутриутробного развития плода установлена у 28%, многоводие — у 17%, маловодие — у 13% Отмечены случаи микроцефалии, гепатомегалии.
Разработанный комплекс лечебных мер выполнялся в полном объеме не всем женщинам, так как часть из них поступала в отделение непосредственно перед
’з июль 2003 г. Гинекология: шрагенитальная патология и беременность 11
родами, поэтому не было возможности провести полноценную диагностику и качественную санацию очагов инфекции на всех этапах беременности. В этих случаях не удавалось предотвратить и связанные с инфекционной патологией осложнения — угрозу прерывания, плацентарную недостаточность, аномалии СДМ и др. Однако активная санация во время родов, кесарева сечения и в послеродовом периоде осуществлялась у всех женщин группы риска.
1. Одно из важнейших звеньев в алгоритме профилактики и лечения осложнений, связанных с инфекцией — дородовая госпитализация женщин со специфической инфекцией. Ее основная цель - уточнение характера инфекционного процесса, тщательная санация влагалища и мочевыводящих путей, подготовка родовых путей, оценка состояния плода и коррекция его патологических состояний.
Лечение бессимптомной бактериурии следует проводить с учетом срока беременности, вида возбудителя и переносимости лекарственных препаратов. Чаще всего микрофлора представлена кишечной группой: E.coli, клебсиелла, энтерококки, энтеробактер. Это категория наиболее резистентных возбудителей. Более чем у 35% больных выделялись различные стафилококки (эпидермальный, золотистый, гемолитический). Установлено преобладание кокковой флоры в моче у женщин с микоплазменной и хламидийной инфекцией, у 20% из них , кроме того, высевается анаэробная флора и грибы Candida.
Санацию мочевых путей следует начинать с Ь-лак-тамных пенициллинов (амоксиклав, аугментин), при неэффективности целесообразно применять цефалос-порины. Фитотерапию (канефрон, фитолизин) следует назначать как противорецидивное лечение.
При пиелонефрите на фоне хламидийной, микоплазменной или уреаплазменной инфекции в комплекс лечения необходимо включать специфические антибактериальные препараты (вильпрофен, макропен, клацид) с одновременной тщательной санацией влагалища и обязательным применением эубиотиков внутрь (бифидобак, бифидум-бактерин форте и др.)
Санация влагалища является основой подготовки к родам. Наличие в мазке из цервикального канала или влагалища более 10-12 лейкоцитов следует считать признаком цервицита и кольпита, преобладание смешанной флоры — бактериальным вагинозом.
Для санации влагалища целесообразно использовать антисептики — препараты йода (йодонад, йоди-нол, раствор Люголя), хлоргексидин, гексикон, кли-он-D, клотримазол и др.
Специфическая инфекция требует особого подхода. При выявлении уреаплазменной и микоплазменной инфекции во влагалище (без признаков мочевой инфекции) состояние следует расценивать как кольпит или бактериальный вагиноз и проводить местное лечение. Наиболее эффективным является препарат инстиллагель для обработки влагалища и уретры.
При наличии хламидийной инфекции в лечении нужно использовать соответствующие антибиотики: вильпрофен, ровомицин, обязательно в сочетании с антикандидозными препаратами системно или местно.
Широко применяется иммунотерапия в виде препаратов кипферон, виферон, иммуноглобулин человеческий внутривенный (в случае герпетической инфекции, а также сочетания инфекции с плацентарной недостаточностью, ЗВУР плода, угрозой преждевременных родов и др.)
Большое внимание уделяется подготовке шейки матки к родам. Обычно для этих целей использовались простагландиновые гели и сайтотек. Наш практический опыт показал, что готовность шейки матки к родам в большой степени зависит от инфекционного фона. Процесс созревания шейки задерживается у женщин с урогенитальной инфекцией, причем пиелонефрит в этом отношении более значим, чем кольпит. Исследования, проводимые на нашей кафедре, показали, что у беременных с инфекцией мочевых путей нарушается обмен коллагена соединительной ткани, что, вероятно, является причиной нарушения процессов созревания шейки. Таким образом, санация мочевой инфекции является патогенетически обоснованным методом подготовки шейки матки к родам.
2. В родах — с целью профилактики развития инфекции считаем целесообразным:
а) сократить до минимума количество влагалищных исследований;
б) после каждого исследования влагалище обрабатывать тампоном с йодистым препаратом;
в) с началом родов вводить per rectum 1,0 трихо-пола;
г) всем женщинам с хроническим пиелонефритом и длительно текущей вагинальной инфекцией после отделения плаценты обрабатывать полость матки тампоном, смоченным 1 % спиртовым раствором плевосепта (хлоргексина) или внутриматочно вводить инстиллагель.
д) после родов закладывать во влагалище 1,0 три-хопола.
Всем роженицам с доказанными нарушениями в системе гемостаза с целью профилактики коагулопа-тического кровотечения в I периоде родов внутривенно вводится свежезамороженная плазма.
3. Во время операции кесарева сечения необходимо проводить те же мероприятия. Дополнительно после отделения последа в/в вводить антибиотик широкого спектра действия.
4. В послеродовом периоде. Наиболее частым осложнением послеродового периода у женщин с урогенитальной инфекцией является субинволюция матки. В нашем отделении ее частота составляет 0,9% и этот показатель стабилен в течении 3-х лет.
С целью ранней диагностики послеродовых осложнений в качестве скрининга всем женщинам на 3-й день после родов проводится УЗ-исследование матки, общий анализ крови и мочи.
При первых признаках субинволюции матки и высоком риске реализации маточной инфекции лечение начинается с внутриматочного введения инстиллаге-ля в дозе 11 мл в сочетании с электростимуляцией матки, утеротоническими средствами под контролем УЗИ и лабораторных показателей.
При подтвержденной гематометре производится вакуум-аспирация с последующим введением инстилла-геля внутриматочно в течение 3-х дней (при выраженном эндометрите — до 7 дней). С введением в практику инстиллагеля резко сократилась необходимость в антибактериальной терапии, что в конечном итоге ведет к экономии лекарственных препаратов. Случаев ГВЗ среди родильниц в клинике за три последних года не зафиксировано.
Разработанные принципы наблюдения за беременными и родильницами позволяют предупредить тяжелые осложнения беременности и родов у женщин с урогенитальной инфекцией.
