CC BY
51
^^/ребёнка
Питания дитячо1 xipyprii, ¡нтенсивно! Tepanii i реатмацп у практик пед1атра /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
УДК 616.64-053.2
А1ГТЯРB.A., ХАРИТОНЮКЛ.М., БОЙКО M.B., CABEHKO M.B, ОБЕРТИНСКИЙ A.B., ОСТРОВСЬКА O.A., ШЕВЧЕНКО K.B.
АЗ «Анпропетровська медична академя МОЗ Укра!ни» КЗ «Ан'пропетровська обласна дитяча клнчна лккарня» АОР
CYHACHi ПРОБЛЕМИ АНДРОЛОГП В ДПЕЙ
Резюме. Вступ. За останн роки значно збыьшилась чисельтсть безnлiдних чоловтв, фактори розви-тку цього стану значною мiрою пов'язат з дитячим та юнацьким перодами. Мета. Прогнозуватироль перенесених оперативних втручань у дитячому вц та розробити заходи щодо профлактики чоловiчоi безnлiдностi. Матерiали таметоди. Дiагностика цихзахворювань включае фiзикальне, ультразвукове, допплерографiчне обстеження яечок. При абдомнальних формах крипторхЬзму та агенез1ях проводиться комп'ютерна томография, магнтно-резонансна тератя, до^дження гормошв та бюптатiв. Резуль-тати. За 3роки прооперовано 370 дтей 1з крипторхЬзмом, 490дтей 1з гострими захворюваннями яечка та 3931з варикоцеле. Зберкаеться тенденщя тзтх дiагностики та проведення оперативних втручань: 28—38 %. При крипторхiзмi проведено 350 (89 %) низведень яечка за Петривальським, виконано 8етап-них оперативних втручань. При гострих захворюваннях яечка здiйсненi 592 скрототомп, и них 52 через перекрут яечка. Збльшилась кльксть дтей 1з перекрутом яечка, кльксть орхектомш зменшилась з 46,5 до 15,4 %. Висновки. Ця проблема потребуе активного раннього виявлення та корекщ патологи сечостатевих оргашв, диспансеризаци тареабштацшних заходiв щодо вiдновлення репродуктивноi сис-теми. Дти, ят перенесли оперативн втручання, потребують нагляду дитячого уролога та реабыта-цшних заходiв. Назрла необхiднiсть в оргатзащ андрологiчноi служби. Ключовi слова: дти, безплiддя, лкування.
Вступ
Останшми роками значно збшьшилась кшькють безплщних чоловЫв. За даними вичизняних та за-кордонних авторiв, сьогодш ця група становить 40—60 %. Актуальнють ще'1 проблеми обумовлена тим, що найчаспше фактори цього стану пов'язаш з дитячим та юнацьким перюдами. Безплщнють — це не тшьки фiзичний, а й сощальний i психолопчний розлад.
Мета: прогнозувати роль перенесених оперативних втручань у дитячому ввд та розробити заходи щодо профшактики чоловiчоï безплщность
Матер1али та методи
Первинний гшогонадизм розвиваеться як результат уроджених та набутих порушень функцИ яечок. Цей стан характеризуеться зниженням цирку-ляцИ утворених яечками гормошв (тестостерону та шпбшу). Найчастше первинний уроджений гшогонадизм мае мюце при крипторхiзмi та генетичних аномалiях, що призводять до порушення розвитку та функцИ яечок. Первинш набуп порушення тес-тикулярно! функцИ можуть виникнути внаслщок
перенесено! травми яечка, дИ патолопчних факто-рiв, пухлини яечка та ураження при шфекцшно-му процесь Серед найчастших причин порушень репродуктивно! функцИ та сексуальних розладiв у зршому ввд — крипторх1зм, варикоцеле та госщ захворювання яечка (ГЗЯ). Безплщнють при дво-бiчному крипторхiзмi виникае у 10 % пашенпв, при ГЗЯ — у 40—44 % хлопчиюв, при варикоцеле — у 20—80 % пщлигав. Серед обстежених пiдлiткiв, у яких виникла безплiднiсть, у 30 % визначалося сво-ечасно не дiагностоване варикозне розширення вен сiм'яного канатика.
Крипторхiзм (у перекладi зi старогрецько! — «приховане яечко») — це стан, при якому яечко не
Адреса для листування з авторами: Дптяр Валерш Андр1йович E-mail: [email protected]
© Дптяр В.А., Харитонюк Л.М., Бойко М.В., Савенко М.В., Обертинский А.В., Островська О.А., Шевченко К.В., 2015 © «Здоров'я дитини», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Питания дитячоУ xipyprii, ¡нтенсивноУ терапм i реаымацм у практиц пед1атра /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
визначаеться в мошонщ, його знаходять у черев-нш порожнинi або пахвинному каналi. Вперше цю патологiю описав Дж. Хантер (1786). Частше зу-стрiчаеться правостороннш крипторхiзм (за лока-лiзацiею — внутршньоочеревинний, пахвинний) та ектопiя яечка (пахвинна, стегнова, промжна, лонна). Частота крипторхiзму становить до 2—4 % у доношених немовлят та до 30 % — у недоноше-них немовлят, у дорослих чоловтв — 0,7—0,8 %. Можливе самостшне опущення яечок протягом першого року життя, у 74 % доношених та 95 % не-доношених дггей вiдбулося самостiйне опущення яечок.
Стан репродуктивно! функцп при крипторхiз-мi закладаеться в дитячому вiцi та визначаеться численними факторами, в тому чи^ тяжюстю первинного ураження гонади, своечасшстю дiа-гностики та лжування. Нормальний розвиток яечок визначаеться Гх локалiзацiею в мошонцi. Пс-тологiчно доведено, що внутрiшньоочеревинно в яечках визначаються морфологiчнi дегенератив-ш змiни. Наявнiсть однобiчного чи двобiчного крипторхiзму призводить не тiльки до зменшення кiлькостi сперматозо'щв, але може стимулювати утворення антиспермальних антитiл, здатних зни-жувати сперматогенез та рухомють сперматозо'щв у другому здоровому яечку. Поступово порушуеть-ся й андрогенна функцiя (утворення тестостерону) та своечасний розвиток вторинних статевих ознак. Тяжкими ускладненнями е злояюсне перероджен-ня дистопованого яечка (в 35 разiв часпше вини-кае семiнома) та перекрути яечка.
Дiагноз крипторхiзму встановлюеться при оглядi, пальпацп, ультразвуковому дослвдженш органiв мошонки, пахвинного каналу, черевно! порожнини, заочеревинного простору та доппле-рографiчному обстеженнi яечок. При негативному результат обстеження проводять комп'ютерну томографiю та магнiтно-резонансну терапiю. За вщсутност яечок з обох боюв до оперативного втручання проводяться тест з уведенням хорю-нiчного гонадотротну та визначення базального рiвня фол^лостимулюючого та люте'Гшзуючого гормонiв. За ввдсутносл пiдвищення рiвня тестостерону у вщповщь на введення хорiонiчного гонадотротну встановлюеться дiагноз анорхiзму. При однобiчному крипторхiзмi для дiагностики безплщносп можливе визначення рiвня iнгiбiну В, що корелюе з показниками спермограми. 1нша група авторiв вважае за необхвдне при визначен-нi фертильност проводити аналiз бiоптату. Щодо термшу проведення оперативного втручання е достатньо рiзнi погляди, що обумовленi виник-ненням необоротних морфологiчних змiн, зни-женням фертильностi та ризиком виникнення ускладнень. Закордонш вченi вказують на термш 6—12 мiсяцiв як найбшьш оптимальний, що перед бачае виникнення патолопчних змiн у нео-пущених яечках. Бiльшiсть дитячих урологiв СНГ рекомендують оперативне втручання не шзшше
2—3 рокiв. Лiкування може бути терапевтичним (гормональним) або хiрургiчним. Дискутабель-ною темою залишаються ефективнiсть i роль гормонально! терапй. Бшьшють авторiв вважають, що Г! проведення е ефективним. Термши проведення рiзнi — вiд 6—12 мiсяцiв до пубертатного перюду. Консервативне лiкування полягае у призначенш гормональних препаратiв хорюшчного гонадо-тропiну людини (ХГТЛ), що можуть стимулювати опущення яечка в мошонку. Призначення гормо-нальних препаратiв проводиться шдивщуально i тiльки пiсля обстеження гормонального профшю пiд обов'язковим контролем лжаря. Тривалiсть лiкування — до 12 мюящв.
Не iснуе бшьш адекватного та короткого шляху, нж хiрургiчне втручання. Вiдкрите оперативне втручання включае мобтзащю яечка та ам'яного канатика з подальшою фжсащею його до оболонок мошонки. Бшьшгсть авторiв ввддае перевагу фжса-цп яечка за Петривальським. Ця методика дозво-ляе покращити васкуляризацiю яечка через судини м'язовоГ оболонки та передбачити виникнення ре-тракцп яечка. При короткш тестикулярнiй артерп, коли неможливо одномоментно низвести яечко, використовуються етапш перемiщення яечок або мiкрохiрургiчна автотрансплантацiя з формуван-ня анастомозу мж яечковою та надочеревинною артерiями. Орхiпексiя, проведена в ранньому ввд, знижуе ризик розвитку раку яечка. Найкращий термiн — 12—24 мiсяцi. За ввдсутносп обох яечок ученi пропонують провести гормональну стимуля-цiю ХГТЛ внутршньом'язово — по 2000 МО/добу протягом 5 дiб. Для тдтвердження анорхiзму при двобiчному крипторхiзмi проводиться бiохiмiчний тест на рiвень тестостерону. В деяких л^вальних закладах застосовують лапароскотю. При високо розташованих яечках ця методика дозволяе ви-явити яечко та низвести його, але якщо ам'яний канатик та ам'явивщна протока дуже короткi, то проводиться лйування тестикулярноГ артерп з метою стимуляцп та збiльшення контралатераль-них судин. Через 6 мгсящв тестикулярну артерш перетинають i яечко низводять на нжщ з колате-ральних судин — орхшекс1я Фовлера — Стефенса. При порушенш мжроскошчно'Г будови яечка та наявност другого контралатерального яечка проводиться орхектомiя.
Проблема ГЗЯ залишаеться актуальною, оскшьки частота ГГ становить 20 % у структурi ур-гентноГ дитячоГ патологи. Пд поняттям ГЗЯ у дь тей об'еднують рiзнi патологiчнi стани, причинами яких можуть бути як шфекцшш, так i неiнфекцiйнi фактори. На особливу увагу заслуговують перекрути яечка та перекрути пдатиди Моргань!, орхоет-дидимiти. Складнiсть диференщально'Г дiагности-ки ГЗЯ пов'язана зi схож1стю клжчно'Г картини з iншими захворюваннями та недостатньою обiзна-нiстю педiатрiв, хiрургiв загального профiлю щодо ще'Г патологи. Велика питома вага атрофп яечка — до 44 % та збшьшення юлькост! дiтей iз перекру-
ÏMTaHHfl AèTflHoï xipypriï, iHTeHCMBHoï Tepaniï i peaHiMauiï y npaKTèui neAiaTpa /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
тами яечка спонукае до перегляду та вибору найбшьш ращонально! тактики лГкування дггей i3 ГЗЯ.
Резудьтати
За останш 3 роки в клiнiцi пролжовано 370 дь тей i3 крипторхiзмом, 490 дiтей i3 ГЗЯ та 393 i3 ва-рикоцеле.
При аналiзi вжово! характеристики були ви-явлеш дiти з крипторхiзмом, найбiльше проопе-ровано дiтей вiком до 3 роив — 242 хлопчики, що становило 62 %; у дошкгльному вод — 64 (16,5 %). Досить велика група дггей становить 38 %; група дггей, прооперованих у ввд понад 6 роив, — 84; понад 15 роив — 5 юнакiв.
Двобiчний крипторхiзм виявлений у 34 хлопчи-юв; правобiчний — у 193, лiвобiчний — у 131, аге-незiя яечка — у 32 (8,6 %) хворих. Пахова ретензiя визначена у 338 хлопчиюв, черевна — у 20 хворих. У 10 % хворих спостерйалися генетичш розлади. При двобiчному крипторхiзмi всi дгти були обсте-женнi в генетичному центрГ й оглянутi ендокри-нологом. Проведено 390 оперативних втручань: 350 (89 %) низведень за Петривальським, етапш оперативш втручання (I етап — фiксацiя до лона) зроблено 7 дгтям та 1 оперативне втручання — за Kixni — Тореком, 32 дггям проведено видалення рудимента яечка. При оперативному втручанш ощнено стан яечка, судин та виявлено: ппопла-зiю яечка — у 20 дггей, коротю елементи сГм'яного канатика — у 139 дггей, iз них у 32 хлопчиюв спо-стерiгалася i гiпоплазiя яечка, i короткi елементи сГм'яного канатика.
Дуже цiкавими стали даш лiкування хворих iз ГЗЯ за останш роки. В уролопчному вщдшен-нi пролiкованi 52 хлопчики з перекрутом яечка, 490 — iз перекрутом пдатиди Моргань! та 50 — iз орхоепiдидимiтом. Найбiльшi вiковi групи — це хлопчики до 3 роюв — 121 (22 %) та вщ 7 до 15 ро-кiв — 361 (60,7 %), найчисленшша група — це дгти з перекрутом пдатиди Моргань! (91 та 313 ввдпо-ввдно до вГкових груп) та перекрутами яечка (9 та 26 хлопчиюв). ВнаслГдок завороту чи перекруту ri-датиди порушуеться артерiальний i венозний кро-воо6Гг, що призводить до дифузного крововиливу в строму, геморапчного шфаркту. Розвиваеться асептичний хрошчний запальний процес, що може призвести до атрофГ! яечка. Виявлено тзне звер-нення по допомогу, в першу добу госпiталiзовано тГльки 31,4 % хворих. Збгльшилась кГлькГсть д^гей Гз гострим перекрутом яечка, переважали хлопчики пубертатного вжу. Незважаючи на яскраву клГнГчну картину перекруту яечка, в першу добу захворювання надшшло лише 40,3 % хворих, 26 % хворих надшшло тгльки на 3-тю добу захворювання. Гостре порушення крово- та лГмфообйу, що виникае внаслГдок перекруту сГм'яного канатика та яечка, призводить до розвитку некрозу яечка. За певних умов ГмунологГчнГ реакцГ! можуть посилю-вати патологГчний процес, призводячи до повного руйнування яечка.
Значну кшьюсть хворих становили дiти з за-пальними процесами яечка та придатка, причинами яких був шфекцшний збудник, або вони розпочинались на фош шших захворювань. Серед шфекцшних збудникiв спостерiгалися збудники епiдемiчного паротиту (9,6 %), урогештальна ш-фекцiя (12,3 %). Наявнiсть хламвдшно'1 шфекцИ пiдтверджена мiкроскопiчно та методом полГме-разно'1 ланцюгово'1 реакцИ. Цю групу хворих до-повнювали дiти з синдромом набряклоï мошонки, що виник на фош геморапчного васкулггу. Проведено 594 оперативних втручання — скрототомш i3 ревiзiею оболонок яечка. Через перекрут яечка проведено 52 оперативних втручання, частше були перекрути лiвого яечка (60 %), iз них 8 орхек-томш та 44 деторсп, що становило 15,4 % (у минулi роки — 46,5 %). Покращення цих показниюв ми пов'язуемо з великою кшькютю публiкацiй i до-повщей перед педiатрами та дорослими урологами. Дггям iз варикоцеле зроблено 332 оперативних втручання за БернардГ, 61 лапароскошчну варико-целектомГю.
Висновки
СучаснГ проблеми репродуктивно'1 системи у дь тей та пГдлГткГв мають медичнГ та соцГальнГ аспек-ти. ВнаслГдок збГльшення кГлькостГ захворювань репродуктивно! системи назрша необхГднГсть в активному ранньому виявленш дГтей з андролопч-ними захворюваннями та вГдновленнГ проведення диспансеризаций дГтей, в оргашзацИ дитячо'1 андро-лопчно'1 служби.
Серед андролопчних проблем крипторхГзм та ГЗЯ залишаються найбГльш частими причинами порушень репродуктивно'1 функцИ та сексуальних розладГв у зрглому вГцГ та причиною операцш, при яких видаляються органи. Наявшсть нечГтко'1 кль шчно'1 картини потребуе обов'язкового своечасно-го оперативного втручання. Затзнгле проведення оперативного втручання призводить до розвитку гГпогонадизму та безплщностГ.
ТермГн лГкування крипторхГзму становить 12— 24 мГсяцГ. Застосування лапароскопГчного методу лГкування обГрунтовано при ГнтраабдомГнальних та двобГчних формах крипторхГзму. ДГти, яю перенесли оперативнГ втручання внаслГдок крипторхГзму чи ГЗЯ, потребують постшного нагляду дитячо-го уролога та консервативно'1 терапИ, спрямовано'1 на покращення кровообГгу органГв мошонки.
Список л1тератури
1. Горбатюк О.Н. Лжування гострих неспецифiчних орхоет-duduMimie у дтей та його результати / О.Н. Горбатюк// Уро-логiя. - 2002. - № 31. - С. 83-86.
2. Горпинченко И.И. Патогенез бесплодия при эпидидими-те/ И.И. Горпинченко, И.Н. Малышкин// Проблемы репродукции. - 1996. - № 3. - С. 15-17.
3. Мирский В.Е., Ращук С.В. Руководство по детской и подростковой андрологии. - СПб. : Спецвит, 2008. - 319 с.
4. Меновщикова Л.Б., Рудин Ю.Э., Гарманова Т.Н. и др. Клинические рекомендации по детской урологии-андрологии. - М.: Перо, 2015. - С. 158-184; 188-196.
Питания дитячоТ xipypriï, ¡нтенсивноТ терапм i реаымацм у практиц пед1атра /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
5. Острые заболевания органов мошонки у детей / Юдин Я.Б., Окулов А.Б., Зуев Ю.Е., Саховский А.Ф. — М.: Медицина, 1987. — 144 с.
6. Тиктинский О.Л. Андрология/ О.Л. Тиктинский, В.В. Ми-хайличенко. — СПб.: Медиа-Пресс, 1999. — 446 с.
7. Яайтауг С. Криптохизм. Современный подход//Мат-лы XII образовательного курса по детской урологии Европейской ассоциации детских урологов. — М.: Уро Медиа, 2014. — С. 2-11; 36-44.
8. Esposito C, Iacobelli S., Farina A., Perricone F., Savanelli A., Settimi A. //Eur. J. Pediatr. Surg,. — 2010. — 20(2). — 138-139.
9. Safwat A.S., Hammouda H.M., Kurkar A.A. Outcome of bilateral laparoscopic Fowler Stephens orchidopexy for btUiNd intraabdominal testes// Can. J. Urol. — 2013. — 20. — 6951-5.
10. Alagaratnam S., Nathaniel C., Cuckow P. et al. Testicular outcome following laparoscopic second stage Fowler Sirjili orchidopexy // J. Paediatr. Urol. — 2013. Epub ahead of print.
OTpuMaHO 20.12.14 ■
Дегтяр В.А., ХартинюкЛ.Н., Бойко М.В., Савенко М.В., Обертинский А.В., Островская А.А., Шевченко К.В. ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»
КУ «Днепропетровская областная детская клиническая больница» ДОС»
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ АНДРОЛОГИИ У ДЕТЕЙ
Резюме. Введение. За последние годы значительно увеличилось количество бесплодных мужчин, факторы развития такого состояния в значительной степени связаны с детским и юношеским периодами. Цель. Прогнозировать роль перенесенных оперативных вмешательств в детском возрасте и разработать мероприятия по профилактике мужского бесплодия. Материалы и методы. Диагностика данных заболеваний включает физикальное, ультразвуковое, допплерографическое обследование яичек. При абдоминальных формах крипторхизма и агенезиях проводится компьютерная томография, магнитно-резонансная терапия, исследование гормонов и биоптатов. Результаты. За 3 года прооперировано 370 детей с крипторхизмом, 490 детей с острыми заболеваниями яичек и 393 с варикоцеле. Сохраняется тенденция поздних диагностики и проведения оперативных вмешательств (26—38 %). При крипторхизме проведено 350 (89 %) низведений яичек по Петривальскому, выполнено 8 этапных оперативных вмешательств. При острых заболеваниях яичка выполнено 592 скрототомии, из них 52 в связи с перекрутом яичка. Увеличилось количество детей с перекрутом яичка, количество орхэктомий уменьшилось с 46,5 до 15,4 %. Выводы. Данная проблема требует более активного раннего выявления и коррекции патологии мочеполовых органов, диспансеризации и реабилитационных мероприятий по восстановлению репродуктивной системы. Дети, перенесшие оперативные вмешательства, нуждаются в наблюдении детского уролога и реабилитационных мероприятиях. Назрела необходимость в создании детской урологической службы.
Ключевые слова: дети, бесплодие, лечение.
Dihtiar V.A., Kharytoniuk L.M., Boiko M.V., Savenko M.V., ObertynskyiA.V., Ostrovska O.A., Shevchenko K.V. State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Healthcare of Ukraine», Dnipropetrovsk Municipal Institution «Dnipropetrovsk Regional Children's Clinical Hospital» of Dnipropetrovsk Regional Council, Dnipropetrovsk, Ukraine
MODERN PROBLEMS OF ANDROLOGY IN CHILDREN
Summary. Introduction. Recently, the number of infertile men significantly increased, the factors of this condition are largely related to childhood and adolescence. Objective. To predict the role of surgical interventions in childhood and to develop the measures on prevention of male infertility. Materials and methods. Diagnosis of these diseases includes physical, ultrasound, Doppler examination of the testicles. In abdominal forms of cryptorchidism and agenesis, computed tomography, magnetic resonance therapy, hormone studies and biopsies were carried out. Results. For 3 years, 370 children with cryptorchidism, 490 children with acute testicular diseases and 393 — with varicocele underwent surgeries. There is a trend to late diagnosis and surgeries: 28—38 %. In cryptorchidism, 350 (89 %) surgeries on bringing the testicle down by Petryvalskyi were carried out, as well as 8 staging surgeries. In acute testic-ular diseases, 592 scrototomies were performed, including 52 due to testicular torsion. The number of children with testicu-lar torsion increased, the number of orchiectomies decreased from 46.5 to 15.4 %. Conclusions. This problem requires active early detection and correction of urogenital pathology, clinical examination and rehabilitation measures to restore the reproductive system. Children, who underwent surgery, require the supervision of pediatric urologist and rehabilitation measures. There is a need to organize andrology service.
Key words: children, infertility, treatment.
