CC BY
11
УДК: 616.681:616.381-072.1- 053.4
В.М. Байбаков, Е.Г. Топка
ЛАПАРОСКОП1ЧНА Д1АГНОСТИКА АБДОМ1НАЛЬНИХ ФОРМ КРИПТОРХ1ЗМУ У Д1ТЕЙ
Днтропетровська державна медична академiя кафедра оперативно'1' хiрургii та топографiчноi анатомИ (зав. - д.мед.н., проф. Е. Г. Топка)
Ключовi слова: крипторхгзм, дiагностика, лапароскопiя Key words: cryptorchidism, diagnostics, laparoscopy
Резюме. В настоящее время диагностическая лапароскопия при синдроме непальпируемого яичка признана наиболее эффективным методом диагностики абдоминального крипторхизма у детей и значительно превосходит все другие применяющиеся с этой целью методы исследования (УЗИ, компьютерная томография, ангиография и др.). Диагностическая лапароскопия позволяет: четко определить место расположения яичка, размеры, консистенцию, выявить его агенезию (при которой отсутствуют яичковые сосуды, имеется слепо заканчивающийся семявыносящий проток). Полученные результаты исследования позволяют определить дальнейшую тактику лечения. В условиях Областной детской клинической больницы г. Днепропетровска подобное исследование проводится в течение последних двух лет (2004 -2005 гг.), что значительно улучшило качество диагностики абдоминального крипторхизма у детей.
Summary. At present diagnostic laparoscopy in the syndrome of unpalpable testicle is accepted as the most efficient diagnostic method of abdominal cryptorchism in children. This procedure far exceeds all other applied methods of investigation (ultrasonic, computer tomography, angiography etc.). Diagnostic laparoscopy allows to clearly define the localization of a testicle, its sizes, consistency, agenesia in which testicle vessels are absent, blind - ended seminiferous duct occurs. The results obtained allow to determine the further management program. In the Regional pediatric clinic of Dnipropetrovsk the similar investigation is being carried out over the last 2 years (2004 - 2005). This significantly improved quality of abdominal cryptorchism diagnostic in children.
K^mopxÍ3M серед xipyprÍ4H^ захворювань оргашв репродуктивно! системи е найбшьш по-ширеним. Так, наприклад, за даними aBTopiB, розповсюджешсть ще! аномали статевого роз-витку становить вщ 2 - 3 % у новонароджених хлопчиюв Великобритани [2,4] та до 10 - 12 % у новонароджених хлопчиюв кра!н СНД [1] .
Дегенеративш процеси, яю вщбуваються у неопущеному яечку, призводять до порушення гормонально! функци з розвитком евнухо!дизму, фемшзаци, гшекомасти, шфантатзму, а в по-дальшому змши сперматогенного ештелда зу-мовлюють розвиток чоловiчого безплщдя, iмпо-тенцп та злояюсних пухлин - семшоми, тера-тобластоми [1]. Актуальнють ще! проблеми зу-мовлена значним розповсюдженням криптор-хiзмy серед дтей, невиршенютю питання ефек-тивного покращення кровопостачання яечок при хiрyргiчнiй корекци пороку, вщсутшстю таких методiв лшування, як б у значнш мiрi змен-шували вщсоток безплщдя в репродуктивному перiодi чоловшв. 1снуе багато методiв дiагно-
стики (УЗД, селективна тестикулоартерiографiя, комп'ютерна томографiя, радiонуклiдна сцинти-графiя, пневмоперитонеографiя та iн.) та лшу-вання крипторхiзму у дтей (хiрургiчнi та кон-сервативнi методи), проте i досi залишаеться чи-мало нерозглянутих питань, пов'язаних iз пору-шенням кровообiгу та розвитком атрофи у низ-веденому яечку.
Вщсутшсть при крипторхiзмi яечка у паховому канал^ неможливiсть його виявлення вик-ликають у хiрурга додатковi питання з приводу подальшо! тактики. Як правило, подальше опе-ративне втручання виконують з елементом не-визначеностi, адже варiантiв може бути декшька - розташування яечка в рiзних вiддiлах черевно! порожнини, агенезiя яечка, наявнiсть рудиментарно! тканини гонади тощо [3,5]. Для уточнення локалiзацi! яечка запропонована безлiч методiв дослiдження: УЗД, селективна тестикулоартерю-графiя, комп'ютерна томографiя, радiонуклiдна сцинтиграфiя, пневмоперитонеографiя та iншi. Проте найбшьш об'ективну картину розта-
06/ Том XI/ 2
99
КЛШ1ЧНА МЕДИЦИНА
шування та стану яечка дае дiагностична ла-пароскопiя [1], результати яко! визначають по-дальшу тактику лiкування. За допомогою дано! методики ч^ко визначаеться розташування яечка, його стан. Дiагностична лапароскотя дозво-ляе сформувати показання до вщкрито! ревiзп пахвинного каналу при вщсутносп чiтких даних про агенезда яечка.
Дiагностична лапароскопiя при синдромi яечка, що не пальпуеться, вперше була виконана у 1976 р. N. СоГ^ та сшвавт. та на сучасному етапi визнана найбшьш ефективним методом дiагностики абдомшального крипторхiзму у д> тей.
Показаннями до дiагностично! лапароскопп е випадки синдрому яечка, що не пальпуеться, передбачуваного внутршньочеревного криптор-хiзму, особливо коли результати шших до-слiджень дозволяють запiдозрити розташування яечка в черевнш порожнинi. Лапароскопiчна д> агностика абдомшальних форм крипторхiзму е найбiльш достовiрним методом дослiдження у порiвняннi з комп'ютерною томографiею, радю-iзотопними дослщженнями, УЗД [5], тому що за допомогою лапароскопп визначають не тшьки розташування яечок, але i !хнш стан, яечковi судини, придаток, сiм'явиносний проток. Лапа-роскопiчна дiагностика дозволяе в разi потреби обрати оптимальну оперативну тактику.
Мета дослiдження - покращення дiагностики абдомiнальних форм крипторхiзму у дiтей шляхом впровадження в практику сучасних методiв (лапароскотчно! дiагностики).
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Дослiдження було проведено на базi Дншро-петровсько! обласно! дитячо! клшчно! лiкарнi. За перiод 2004 - 2005 роюв було виконано 13 дiагностичних лапароскопiй з приводу синдрому яечка, що не пальпуеться (однобiчного у вшх випадках). За вшом дiти розподiлились на нас-тупш групи: 2 - 4 роки -10 дггей, 4 - 7 роюв - 3 дiтей. У 10 дтей яечка розмiщались у черевнш порожниш бiля глибокого пахвинного кшьця, двi дитини мали агенезда яечка, у одного пацiента яечко було розташоване у верхнiй третиш пахвинного каналу.
Усiм дггям iз дiагностичною метою проводили лапароскотю за стандартною методикою тд тотальною внутрiшньовенною анестезiею з штучною вентиляцiею легень ендотрахеальним методом (рекофол у дозi 8 - 10 мг/кг/година). Втручання починали в положеннi хворого на спит. Перший 5 - мшметровий тупокiнцевий троакар вводили в черевну порожнину та накла-дали пневмоперитонеум (8 - 10 мм рт. ст.),
виконували огляд черевно! порожнини за допомогою лапароскопу (5 мм, 30 °). При необхщ-ност (приблизно у 20 % випадюв) у лiву половину черевно! порожнини вводили додатковий 3 - 5 мшметровий троакар для зонда - пальпатора.
Для бшьш зручного проведення ревiзil черевно! порожнини пащента помiщали в положення Тренделенбурга [4, 5] з нахилом в ту чи шшу сторону до 30°.
При дiагностичнiй лапароскопi! ощнювалися наступнi показники: стан внутрiшнього пахвинного кшьця та вагшального паростка черевини (наявнють або вiдсутнiсть його облтерацп), наявнiсть, розмiщення та розмiри яечка, ступiнь розвитку придатку та його взаемовщносини з яечком, наявнють, ступiнь розвитку, розташування яечкових судин та сiм'явиносно! протоки.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
У дтей з абдомiнальним розташуванням яечок при дiагностичнiй лапароскопi! оцiнювалися наступш показники: розташування, розмiр яечок, стан придатка, тестикулярних судин та шм'яви-носно! протоки. Розмiри яечок, яю були розта-шованi в черевнш порожниш, розподшились у наступних межах: довжина - 7,0 ±2,0 мм, ширина - 5,0 ± 1,0 мм (п = 11). У вшх випадках абдомiнального крипторхiзму яечка були розм> щенi в черевнш порожниш бшя глибокого пахвинного кшьця, мала також мюце гiпоплазiя яечок та придатка, недостатня довжина тестику-лярних судин.
За результатами дiагностично! лапароскопi! вибирали рiзноманiтну тактику. Консервативна терапiя була показана при вщсутност показань до операцн низведення яечка у калитку (при агенезн яечка). При цьому мала мюце наявнють яечкових судин, що слшо заюнчуються, та шм'я-виносно! протоки. Яечка взагалi не було. Ця си-туацiя зустршась у двох хлопчикiв 6 та 7 роюв, батьки яких вперше звернулись до ОДКЛ iз скаргами на вщсутнють у калитцi дитини одного з яечок. Пюля проведення лапароскотчно! дiагностики та установлення дiагнозу агенезi! яечка цим дiтям було рекомендовано лшування у ендокринолога, оскшьки мали мiсце ознаки гшо-гонадизму та затримка фiзичного розвитку.
Вщкрита ревiзiя пахвинного каналу була виконана при вщсутносп даних про абдомшальне розташування яечок та вщсутнють ендоско-пчних ознак агенезi! яечка. Так, у хлопчика 3 роюв огляд та пальпащя пахвинно! дшянки ви-кликали пiдозру на абдомшальну форму крип-торхiзму, була рекомендована дiагностична лапа-роскопiя з метою уточнення локалiзацi! та стану яечка. Як з'ясувалось, у цьому випадку яечко
знаходилося у верхнш третиш пахвинного каналу, було pi3TO гiпоплазоване, мало коротю тести-кулярнi судини. Таким чином, ми були змушеш перейти на вщкриту ревiзiю пахвинного каналу та виконання операци поетапного низведення яечка у калитку i3 лапаротомного доступу.
Випадюв лапароскошчно! картини рудимента яечка при наявносп рудиментарно! гонади в че-ревнiй порожнинi чи у початковому вщдш пахвинного каналу нам не зустршося.
Двоетапна орхюпекшя при рiзних варiантах розташування яечок у черевнiй порожнинi була виконана у 10 дггей. Низведення яечок у цих ви-падках виконувалося поетапно. На першому еташ, пiд час проведення дiагностично! лапа-роскопi!, виконували обробку судинного пучка крипторхованого яечка за Fowler - Stephens (операщя "довго! петлi протоки", котра включала в себе перетин тестикулярних судин iз макси-мальним щадшням колатералей мiж яечковою артерiею та артерiями протоки i м'яза, що шдш-мае яечко). Виконували дисекщю тестикулярних судин пiсля проведення проби Fowler - Stephens iз накладанням затискача на яечкову артерда та надрiзом бiлково! оболонки яечка (рана мала кровити 2 - 3 хвилини). Показана ця операщя при недостатнш довжиш тестикулярних судин та неможливосп виконання iнших одномоментних орхюфшсацш. Другий етап виконували через 6 -8 мюящв iз лапаротомного доступу, фшсащю яечка у калитщ робили за Петривальським (фш-
сащя яечка в оболонках до дна калитки безпо-середньо пiд шюрою з боку операцi!). Слiд вва-жати цей метод фiксацi! яечка у калитщ простим, найбшьш надшним, йому вiддають перевагу бiльшiсть авторiв [1].
Таким чином, дiагностична лапароскотя дозволила у всiх випадках чiтко визначити розташування яечка, його стан та виршити подальшу тактику.
У результатi аналiзу результатiв проведених нами дослщжень не виникае сумнiвiв, що лапа-роскопiя е одним iз найбiльш достовiрних мето-дiв дiагностики абдомiнального крипторхiзму у дтей. Цш метод дозволяе не тшьки вiдзначити мiсце розташування крипторхованого яечка в че-ревнiй порожнинi, ощнити його стан, але й чггко вирiшити подальшу тактику лiкування.
ВИСНОВКИ
1. Лапароскотчна дiагностика абдомiнальних форм крипторхiзму е найбiльш достовiрним методом у порiвняннi з комп'ютерною томогра-фiею, УЗД, радiоiзотопними дослщженнями.
2. За допомогою лапароскопiчно! дiагностики не тiльки визначаеться розташування та стан яечок, !х судин та протоки, але й виршуеться подальша тактика лiкування.
3. Дiагностична лапароскопiя абдомiнальних форм крипторхiзму у дггей може бути рекомендована для широкого застосування в клшч-нiй практицi.
СПИСOK ЛIТЕРAТУРИ
1. Первый опыт двухэтапной орхипексии при абдоминальном крипторхизме у детей с использованием лапароскопической техники. Поддуб-ный И.В., Даренков И.А., Дронов А.Ф. и др. // Анналы хирургии. - 1996 - № 2. - С. 82 - 87.
2. Adam A.S. The difficult orchidopexy: the value of the abdominal pre- peritoneal approach // BJU Int. -1999-Vol. 83, N 3. - Р 290 - 298.
3. Bloom D. A., Ayers J.W. The role of laparoscopy
in management of nonpalpable testes // J.Urol. Paris . -1988 - Vol. 94 - P. 465.
4. Fahlenkamp D., Raats D. Laparoskopische Diagnostik des Maldeszensus testis // Laparoskopische Urologie / Eds D. Fahlenkamp , S. A. - Berlin Blackwell, 1993. - P. 163 - 170.
5. Silber S.J. Laparoscopy for cryptorchidism // J.Urol. - 1989 - Vol. 124. - P.928.
♦
Об/ Том XI/ 2
1o1
