CC BY
63
C2> ' gj ® Лекцiя
/Lecture/
International journal of endocrinology
УДК 616.65-006.04-06:616.64/69-085.357:577.175.6 DOI: 10.22141/2224-0721.13.4.2017.106658
Лучицький е.в.1-2, Лучицький В.е.1, Тронько М.Д12
1ДУ «1нститутендокринологИта обмнуречовин 1м. В.П. Комсаренка НАМН Укра/ни», м. Ки/в, Укра/на 2Нацюнальна академя пюлядипломно! осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Ки/в, Укра/на
Чоловiчий ппогонадизм
(Частина 1)
For cite: Mezhdunarodnyi Endokrinologicheskii Zhurnal. 2017;13:281-9. doi: 10.22141/2224-0721.13.4.2017.106658
Резюме. У першй частин лекцИ наведен сучасн дан про поширен'ють чолов'чого ппогонадизму, методи дагностики рiзних форм ппогонадизму; описано ^нчну характеристику найбльш поширених форм ще! патологи.
Ключовi слова: ппогонадизм; тестостерон
Чоловiчий ппогонадизм (ГГ) — загальна ендо-кринна проблема. Так, у США у 4—5 млн чоловтв дiагностуeться ГГ. Близько 20 % чоловтв вжом по-над 60 роюв мають piBm тестостерону в кровi нижчi вщ нижньо! границ референсних значень, що може призводити до розвитку тестостероново! недостат-ностi (ТН). Рецепти на продаж препарапв тестостерону в 1988 р. були виписаш на 18 млн доларiв; у 2011 р. витрати на них зросли до 1,6 млрд доларiв iз подальшим збшьшенням. У 1992—2002 рр. частота виписування препарапв тестостерону збшьшу-валася на 25—30 % щорiчно, а використання тестостерону в чоловтв вiком понад 40 роюв зросло iз 0,81 до 2,91 % за цей перюд. У той же час перед-бачають, що реальна частка ГГ в чоловтв залиша-еться недiагностованою. Проблемними питаннями залишаються пороговi рiвнi тестостерону в кровi в чоловтв старших вiкових груп для призначення тестостероново! терапïï, а також ïï тривалiсть i ств-вiдношення ефективност/безпеки.
За останню декаду вийшло декшька рекомен-дацiй мiжнародних та европейських асоцiацiй стосовно дiагностики та лжування рiзних форм чоловiчого ГГ (останш в 2016 р.), що сввдчить про актуальнiсть ще! проблеми.
Рекомендаций Endocrine Society Clinical Practice визначають чоловiчий ГГ як клiнiчний синдром, спричинений недостатньою продукцiею фiзiо-лопчних рiвнiв тестостерону, зумовленою пору-шеннями на одному або декiлькох рiвнях гшо-таламо-гiпофiзарно-тестикулярноï системи [1], причому андрогенова недостатшсть може неспри-
ятливо впливати на функцп багатьох оргашв i систем та на яюсть життя [2].
Андрогени вщграють надзвичайно важливу роль у розвитку та пщтриманш репродуктивно! та сексуально! функцш у чоловiкiв; вони необхщ-нi для розвитку чоловiчих репродуктивних оргашв, процесу пубертацп, швдацп та шдтримки фертиль-ностi, композицп тша, м'язiв, мшералiзащi кiсток, жирового метаболiзму, когнiтивних та поведшко-вих реакцш [3].
Загальний принцип програми формування ста-тевого диференцiювання полягае у формуванш плода за чоловiчим типом i потребуе активно! дГ! генетичних (продукпв Y-хромосоми) i гормональ-них чинниюв (продуктiв секрецп тестикул ембрь она). Основну роль в диференщюванш яечок вь дiграе експресiя численних гешв, локалiзованих на короткому плечi Y-хромосоми, включаючи секс-детермiнуючий регюн Y-хромосоми. Яечка плода продукують три гормони: тестостерон, шсулшо-подiбний пептид 3 (1ПП-3) i антимюллерiв гормон (АМГ) [4]. Тестостерон метаболiзуеться в бшьш по-тужний дигiдротестостерон (ДГТ) та естрадюл [5]. Тестостерон i ДГТ необхiднi для формування чоло-вiчих зовнiшнiх статевих органiв, передмiхуровоi залози й сiм'яних пухирцiв. АМГ необхщний для регресп мюллерових протоюв, а iнсулiноподiбний пептид 3 разом з АМГ регулюють опущення яечок. 1нтратестикулярний тестостерон необхiдний для тдтримання сперматогенезу, причому його концентрацiя в 25—100 разiв перевищуе цирку-люючий рiвень гормону в кровь Дiя тестостерону
© «Мiжнародний ендокринолопчний журнал», 2017 © «International Journal of Endocrinology», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Лучицький £.В., ДУ «1нститут ендокринологп та o6MiHy речовин iM. В.П. Комкаренка НАМН УкраТни», вул. Вишгородська, 69, м. КиТв, 04114, Украина; e-mail: [email protected]
For correspondence: State Institution "V.P. Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism NAMS of Ukraine", Vyshgorodska st., 69, Kyiv, 04114, Ukraine; e-mail: [email protected]
на гермiнативнi клггини опосередкована клггина-ми Сертолi через експресш андрогенового рецептора й вплив на мжрооточення у звивистих каналь-цях [6]. Продукцiя тестостерону контролюеться лютропiном (ЛТ).
Функцiонування гiпоталамо-гiпофiзарно-ста-тево! системи (ГГСС) кардинально вiдрiзняеться вiд подiбних систем регуляцп шших ендокринних органiв. Унiкальна особливiсть полягае у хвилепо-дiбному характерi ïï активностi. У хлопчикiв при народженш ГГСС функцiонуе на достатньо зршо-му рiвнi, у препубертатний перюд спостерiгаеться гальмування ïï активностi, а в пубертатний перюд ввдбуваеться перебудова функцюнування ГГСС, яка забезпечуе вiковi морфофункцiональнi пере-творення в органах та системах оргашзму. Таким чином, до пубертацИ рiвнi тестостерону е низь-кими, що попереджуе вiрилiзацiю. Головним компонентом статевого дозрiвання е зростання активност статевих залоз, що призводить до шд-вищення секрецп тестостерону. Пiдвищення се-крецИ статевих стерощв призводить до розвитку вторинних статевих ознак, зовшшшх i внутршшх статевих органiв, змiни пропорцiй тша й приско-рення зросту, формування мiнералiзацiï юстково! тканини.
Тестостерон — найбшьш важливий i фiзiологiч-но активний андроген, який продукуеться яечка-ми. Вш впливае практично на вс органи й системи органiзму (Swerdloff R., Wang Ch., 1989).
Фiзiологiчнi ефекти тестостерону
Внутршньоутробт:
— диференцiацiя чоловiчого статевого тракту,
— рют статевого члена.
У перюд пубертаци та в дорослого чоловКа:
— рют волосся на лобку, в аксилярних западинах, на обличч^
— розвиток зовшшшх статевих оргашв,
— рют передмiхуровоï залози та ам'яних пухирцiв,
— рiст тiла,
— сперматогенез (iнiцiацiя та пiдтримання),
— збшьшення гортанi та потовщення голосових зв'язок,
— розвиток м'язiв,
— андровдний розподiл шдшюрно-жирово! тка-нини,
— еритропоез,
— формування чоловiчоï психiки, тдтримка ль бiдо та потенцИ.
Тестостерон здшснюе свiй вплив через андро-геновий рецептор, локалiзований в цитоплазмi i ядрi клiтини-мiшенi. Дефекти й мутацИ в генi андрогенового рецептора можуть призводити до по-рушення статевого розвитку, що може бути причиною розвитку тестикулярно! фемжзацИ або слабо виражено! вiрилiзацiï, андрогенно! резис-тентностi та чоловiчого безплщдя [7]. В екзош пер-шого гена е декшька дiлянок iз послщовностями, що повторюються, причому одна з них складаеться з 21 ± 2 повтори триплету CAG — цистеш-адено-зин-гуанозин. Встановлено, що зменшення числа
повторiв у чоловiкiв призводить до частшого розвитку гiпогонадизму, пiдвищеного ризику захво-рювань передмiхуровоI залози, а також впливае на андрогенш фенотиповi ефекти навiть у чоловь юв iз нормальними рiвнями тестостерону [8].
Гшогонадизм у чоловiкiв розвиваеться в результат дисбалансу в ГГСС або рецепторних порушень в органах-мшенях. Залежно вiд рiвня ураження системи розрiзняють [3, 9]:
— первинний або гшергонадотропний гшого-надизм (яечка),
— вторинний або гшогонадотропний гшогонадизм (гшоталамус i гiпофiз),
— вжовий гiпогонадизм (тестостеронова недо-статшсть; гiпоталамус/гiпофiз i яечка),
— андрогенорезистентшсть — органи-мiшенi андрогенiв.
Отже, гшогонадизм у чоловтв розвиваеться в результат вроджених або набутих аномалiй розвитку яечок, що е причиною первинного гшого-надизму, або порушень центрально! нервово! системи (ЦНС) та гiпоталамо-гiпофiзарних структур, що е причиною вторинного гшогонадизму.
Вроджеш аномалп розвитку перерахованих вище ланок ГГСС у бшьшосп випадкiв зумовленi хромосомними дефектами та генними мутацiями.
Набуп форми первинного гiпогонадизму роз-виваються внаслiдок iнфекцiйних та автоiмунних захворювань яечок, травм, хiрургiчних втручань, променево! та хiмютерапп, прийому протипух-линних препарапв, наркотикiв, токсичних речо-вин.
Набуп форми вторинного гiпогонадизму розви-ваються в результатi iнфекцiйних процесiв, пухлин гшоталамо-гшофiзарноI дiлянки та ЦНС, травм, хiрургiчних втручань iз приводу пухлин гiпофiза, променево! терапп.
В основi первинного гiпогонадизму лежить ураження яечок, що призводить до порушення !х здатностi продукувати статевi гормони, зниження рiвнiв тестостерону в кровi й, вiдповiдно, до меха-нiзму зворотного зв'язку гшерстимуляцп аденоп-пофiза, що зумовлюе шдвищення рiвнiв гонадо-тропних гормонiв.
В основi вторинного гiпогонадизму лежать по-шкодження ЦНС i структур гiпоталамо-гiпофiзар-но! системи, що призводять до зниження здатност гiпоталамуса секретувати гонадолiберин або гшо-фiзарнi ЛТ i ФСГ, зумовлюючи зменшення про-дукцп гормонiв яечками.
Первинне ураження гонадотропних клггин п-пофiза часто поеднуеться з недостатшстю iнших тропних гормошв: соматотропного, тиреотропного та адренокортикотропного.
Розвиток клiнiчних симптомiв гшогонадиз-му залежить вiд вжу, в якому вперше розвинув-ся дефщит андрогенiв, та ступеня недостатност статевих залоз. Дефiцит тестостерону на раншх стадiях ембрiогенезу призводить до розвитку чо-ловiчого псевдогермафродитизму, а на бшьш шз-нiх стадiях — до дистонп яечок та мжропешсу [10].
Допубертатний гiпогонадизм характеризуеться недорозвитком статевих оргашв, вiдсутнiстю або слабкою вираженiстю вторинних статевих ознак та формуванням евнухо!дного синдрому. Постпу-бертатний гшогонадизм характеризуеться зни-женням потенцп та редукцiею вторинних статевих ознак.
У табл. 1 наведеш клшчш симптоми допубер-татного й постпубертатного гшогонадизму в пщ-лiткiв [11].
Вважають, що для препубертатного гшогонадизму характерною е також затримка юстково-го вжу, центрипетальне ожиршня, об'ем яечок < 5 мл, довжина статевого члена < 5 см, а для постпубертатного — нормальш пропорцп скелета, центрипетальне ожиршня, нормальна довжина статевого члена, об'ем яечок < 15 мл [12].
У хлопчиюв спостертаеться рiзний стутнь за-тримки розвитку зовнiшнiх статевих органiв уже в допубертатному перюдь Яечка зменшеш в роз-мiрi, за консистеншею м'якi або ущiльненi. Часто спостертаеться крипторхiзм. Статевий член мен-ший за розмiром, характерним для вжово! норми, у деяких випадках спостертаеться мiкропенiс. У пубертатному перiодi не спостертаеться збшь-шення об'ему яечок (об'ем яечок не перевищуе 3—4 мл); не розвиваються або слабко розвивають-ся вториннi статевi ознаки: вщсутш мутацiя голосу й оволосшня на лицi, ювенiльне акне, ерекцп та полюцп. У хворих на гшогонадизм уже в пубертатному ввд починають формуватися евнухохдш, гшо'хдш або iнфантильнi пропорцп тша та остео-пороз. Для первинного препубертатного гшогонадизму характерними е евнухохдно-гшо'вдна будова тша, збшьшення розмiрiв кистей, стоп, нижньо! частини лиця (субакромегалохдшсть), помiрний недорозвиток оволосiння обличчя, аксилярних западин i лобка, зменшення в розмiрах статевого чле-
на на ™ виражено! гшоплазп яечок та !х щшьно! консистенцп.
У бiльшостi пщлигав, якi страждають вiд гшого-надизму, швидюсть росту в препубертатний перюд нормальна або спостерiгаеться незначне зниження в пубертатному перiодi в результат вiдсутностi ростового стрибка. Здебшьшого кiнцевий зрiст хворих iз гшогонадизмом не страждае i навiть перевищуе генетично детермшований, оскiльки зони росту довго лишаються вiдкритими, а спроможшсть до лiнiйного росту зберпаеться до 18—20 рокiв та бшьше. Кiстковий вiк у таких пашенпв спонтанно досягае межi 13—14^чних хлопчикiв, i тiльки пiсля цього вщзначаеться затримка кiсткового до-зрiвання. У постпубертатний перiод така затримка може виявитися дуже суттевою.
Однак у дггей iз синдромами Шерешевсько-го — Тернера, Нунан, iз множинним дефiцитом тропних гормошв гiпофiза значна затримка зросту й юсткового вiку спостерiгаеться вже в допубертатному перюд^ i без додаткового л^вання хворi за-лишаються низькорослими [13].
У постпубертатному перiодi зовнiшнi й вну-трiшнi гешталп залишаються недорозвинени-ми; оволосiння бщне, характерним е його розпо-дш за ж1ночим типом; погано розвинеш скелетнi м'язи; розвиваеться еректильна дисфункцiя, олпо-зооспермiя або азооспермiя.
У рекомендацiях бвропейсько! асошацп уро-лопв запропонована така класифiкацiя чоловiчого гшогонадизму (табл. 2) [3].
Первинна тестикулярна недостатшсть — най-частiша причина гшогонадизму в чоловтв. Най-бшьш частою клiнiчною формою первинного гшогонадизму е синдром Клайнфельтера, який спо-стерiгаеться в 0,2 % популяцп чоловiкiв. Захворю-вання зумовлене аном^ею статевих хромосом, причому в 90 % випадюв вiдзначаеться карiотип
Таблиця 1. Кл'1Н1чш симптоми ппогонадизму у хлопчиюв
Ураження оргашв, порушення функцм Початок ппогонадизму до завершення пубертату Початок ппогонадизму шсля завершення пубертату
Гортань Немае мутацп голосу Змш немае
Волосся Рiст волосся на лобку мае горизонтальну лУю, зменшення росту бороди Зменшення росту волосся на тулубi та на бородi
Шюра Вщсутнють продукцií шюрного сала, вугрiв, блiдiсть, зморшкуватiсть Зниження продукцп шкiрного сала, блiда та зморшкувата шкiра
Кютки бвнухо'щна будова тiла, остеопороз Остеопороз
Гемопоез Анемiя Анемiя
Груднi залози lнодi гiнекомастiя 1нколи гiнекомастiя
М'язи Недорозвиненi Атрофiя
Статевий член 1нфантильний Немае змiн або атрофiя
Передмiхурова залоза Недорозвинена Атрофiя
Яечка МаленьК в об'емi, часто неопущенi в мошонку Зменшення об'ему
Сперматогенез Вщсутнм Ураження
Настрм Знижений Знижений
Лiбiдо та ерекцiя Вiдсутнi Ослаблеш
47ХХХ, а також 48ХХYY, 48XXXY i моза!чний тип 46XY/47XXY, 47ХХY/46ХХ, 47ХХY/45ХО. Наявнiсть додатково! Х-хромосоми в чоловiчому карiотипi може бути зумовлена нерозходженням Х-хромосоми в перюд першого чи другого ме-йотичного подiлу або порушенням мгготичного розходження хромосом у перiод розвитку зиго-ти (моза!чш варiанти) [14]. Частота народження хлопчикiв iз синдромом Клайнфельтера зростае зi збiльшенням вжу матерi. Наявнiсть додатково! Х-хромосоми в чоловiчому карiотипi не впливае на диференщювання яечок i формування стате-вих органiв за чоловiчим типом, але призводить
до порушення гермшативних клiтин i вiдсутностi сперматогенезу. Останшм часом було встановлено наявнють поодиноких сперматозощв у дорослих чоловiкiв i3 нормальним гаплощним хромосомним набором.
Синдром Клайнфельтера характеризуемся ви-соким зростом пащенпв, зменшенням розмiрiв яечок, наявнiстю пнекомастп, безплщдям. У хлоп-чикiв допубертатного вжу вiдзначаються маленькi розмiри яечок та статевого члена, може виявлятися крипторхiзм (частiше двобiчний). У 50 % хлопчи-кiв спостерiгаеться помiрна затримка розумово-го розвитку, яка супроводжуеться порушенням
Таблиця 2. Класиф'1кац'1я чолов'1чого ппогонадизму
Захворювання/синдроми Причини дефщиту
НайбЛьш поширен форми первинного ппогонадизму
Неопущен або ектотчш яечка Недостатне опущення яечок, недорозвиток яечок
Рак яечок Недорозвиток яечок
Орхiти Вiруснi або неспецифiчнi орхiти
Набутий aHopxi3M Травма, пухлина, перекрут, запалення, ятрогенш, хiрургiчне видалення
Вторинна тестикулярна дисфункцiя Лiкування, препарати, токсини, системы захворювання
(lдiопатична) тестикулярна атрофiя Чоловiче безплщдя (iдiопатичнi або специфiчнi причини)
Вроджений анорхiзм Внутршньоматковий перекрут — найбiльш iмовiрна причина
Синдром Клайнфельтера, 47 XXX Хромосомне non-disjunction (нерозходження) в гермЫативних кл^инах
46, XY порушення статевого розвитку (DSD) (ранше: чоловiчий псевдогермафродитизм) Порушення синтезу тестостерону, зумовлене ферментативними дефектами стероТдного бiосинтезу (17, 20^азний дефект, 17р-гщроксистероТд-дегiдрогеназний дефект)
Гонадальний дисгенез (синошм: streak-гонади) XY-гонадальний дисгенез може спричинятися мута^ями в рiзних генах
46, XX чоловiчий синдром (частота 1 на 10 000-20 000) Чоловiки з наявнютю генетичноТ iнформацiТ вiд Y-хромосоми пiсля транслокацiТ ДНК сегмента Y-або X-хромосоми протягом батькiвського мейозу
Синдром Нунана (частота 1 на 1000 до 1 на 5000) Коротка статура, вроджен серцевi захворювання, крипторхiзм
1нактивафя ЛТ рецепторних мутацм, гiпоплазiя кл^ин Лейд^а (частота 1 на 1 000 000 до 1 на 20 000) Клiтини Лейдiга не здатн розвиватися, що зумовлене мутацiею
Найбльш поширен форми вторинного ппогонадизму
Пперпролактинеммя Пролактинсекретую^ аденоми гiпофiза (пролактиноми) або шдуковаы препаратами
1зольований ппогонадотропний ппогонадизм (ранiше: iдiопатичний ппогонадотропний ппогонадизм) Специфiчнi (або невiдомi) мутацп, що впливають на синтез ГТРГ або його дю
Синдром Каллмана (ппогонадотропний ппогонадизм з аносмieю, частота 1 на 10 000) ГТРГ-недостатнiсть i аносмiя, генетично детермiнованi
Вторинна недостатнють ГТРГ Лiкування, препарати, токсини, системы захворювання
ПпоттуТтаризм Радютератя, травма, шфекцп, гемохроматоз i судинна недостатнють або вроджений
Гiпофiзарна аденома Гормонсекретуюч аденоми, гормононеактивн гiпофiзарнi аденоми, метастази гiпофiза або гiпофiзарноí нiжки
Синдром Прадера — Вiллi (PWS) (ранiше: синдром Прадера — Лабгарта — Втл^ частота 1 на 10 000) Вродженi порушення секрецп ГТРГ
Вроджена надниркова гiпоплазiя з ппогонадотропним ппогонадизмом (частота 1 на 12 500) Х-хромосомне рецесивне захворювання, у бтьшост пацieнтiв спричинене мутацiями в ген DAX1
Синдром Паскуалн 1зольована недостатнiсть ЛТ
поведiнки, тяжкiстю контакпв з однолiтками. У пубертатному ввд вторинне оволосiння виникае у звичайш строки, вiдзначаеться також збiльшення статевого члена. Однак об'ем яечок зростае незна-чно i зазвичай не перевищуе 8 мл, причому яечка мають щшьну консистенцiю. Фенотип у хворих чо-ловiчий, характернi високорослють, непропорцш-но довгi ноги, евнухохдна будова тiла, гiнекомастiя. Вiдставання юсткового вiку вiд паспортного по-чинаеться в 13—14 роюв. Зони росту залишаються вщкритими до 18—20 роюв. Вторинне оволосш-ня скудне, за жшочим типом. У постпубертатному перiодi яечка залишаються маленькими (довга вюь менше н1ж 2 см), щшьними. При бюпсп яечка знаходять гiалiноз сiм'яних канальцiв, зменшення числа або вщсутшсть клiтин Сертолi; сперматогенез вщсутнш.
За наявностi мозащизму спостерiгаються менш тяжкi порушення. У чверт хворих iз мозащизмом яечка мають нормальш розмiри. У частини пащен-тiв сперматогенез збережений.
О^м симптомiв порушення статевого розви-тку, у хворих iз синдромом Клайнфельтера може виявлятися низка вроджених аномалш юстко-во! тканини: клiнодактилiя, деформацiя грудини, вальгуснi деформацп лiктьових та колшних су-глобiв, гiпертелоризм, мжрогна^, готичне пщ-небiння. Нерiдко захворювання супроводжуеться вродженими вадами серцево-судинно! системи. У дослщженнях останнiх рокiв у них встановлено тдвищений ризик розвитку ЦД 2-го типу та не-сприятливi змiни в складi оргашзму: накопичення жирово! клiтковини, зменшення м'язово! маси, зниження чутливостi до шсулшу та менший об'ем споживання кисню.
У чоловтв iз синдромом Клайнфельтера ризик раку молочно! залози в 20 разiв вищий, н1ж у чоло-втв iз нормальним карiотипом.
Нерiдко причиною первинного гшогонадизму в чоловiкiв е пухлини яечок, якi дiагностуються в молодих чоловтв пiсля пубертацп [15]. За остан-нi 40 роюв частота раку яечок у молодих чоловь кiв зросла вдвiчi. Чинниками ризику е контра-латеральний рак гермшативних клiтин, неопущенi яечка, гонадальний дисгенез, безплщдя, атрофiя яечок, имейний рак гермiнативних клiтин. Кла-сичним методом л^вання пухлин яечок е радикальна орхiектомiя, а рiвень вилiкування за умов виявлення захворювання на раншх стадiях стано-вить понад 95 %. Шсля лжування в 22 % пацiентiв iз пухлинами яечок розвиваеться тестостеронова недостатшсть [16]. Cлiд зазначити, що останшм часом виникла тенденцiя виконувати органозберь гаючi операцп в чоловiкiв iз раком яечок у певних випадках з метою уникнення розвитку неплщносп та зниження продукцп тестостерону.
Синдром Нунан — автосомно-рецесивне захворювання, зумовлене експреаею патолопчно-го гена, який локалiзуеться на довгому плечi 12-! хромосоми. Клiнiчна картина при синдромi Нунан характеризуеться низькорослiстю, бочкоподiбною
грудною клiткою, укороченою шиею з крилоподiб-ними складками, лiмфатичними набряками кистей та стоп, вальгусною деформащею суглобiв, дефор-мацiею вушних раковин. У хлопчиюв часто спосте-рпаеться крипторх1зм, гiпоплазiя яечок, мiкропенiс.
Типовою для синдрому Нунан е наявшсть у хворих кардюваскулярних вад розвитку: стеноз леге-нево! артерп, який спостерiгаеться у 80 % хворих, гiпертрофiя м1жшлуночково! перегородки. Вщ-значаються порушення сперматогенезу (олiго- або азооспермiя).
ХХ-синдром у чоловiкiв, або синдром де ля Шапеля, трапляеться в оаб iз чоловiчим фенотипом та карютипом ХХ (1 на 9000). Припускають, що розвиток синдрому зумовлений транслокащею мало! частини Y-хромосоми на Х-хромосому або на автосому. Можливо, штактна Y-хромосома збе-рiгаеться в однiй iз стовбурових клггин.
Клiнiчна картина характеризуеться гшоплазо-ваними яечками в правильно сформованш мошон-цi, оволосiння розвиваеться за жшочим типом. Потенцiя в бшьшосп випадкiв не порушена, але спостерпаеться гiпоспермiя та азооспермiя. Дуже рщко вiдзначаеться затримка розумового розвитку.
Вроджений анорхiзм — вiдсутнiсть яечок у мо-шонцi в нормальних за генотипом та фенотипом хлопчиюв. Вважають, що рiзкий внутрiшньомат-ковий перекрут е найбшьш iмовiрною причиною захворювання. Клшчна картина: у пубертатному перiодi у хлопчикiв не розвиваються вторинш ста-тевi ознаки, спостерiгаеться евнухохдний скелет, часто — ожирiння. Розмiри мошонки, статевого члена, передмiхуровоI залози не вiдрiзняються вiд таких у шших дiтей. Голос високий i тонкий, змен-шена маса м'язiв, евнухоi¡днi пропорцП тiла, вiдсут-ня статева поведшка.
Набутий анорхiзм розвиваеться в результат травми, пухлини, перекруту, запалення, хiрургiч-ного видалення яечок або бувае ятрогенного похо-дження. Клiнiчна картина залежить вiд вжу пацi-ента: у хлопчикiв допубертатного перюду вiдсутне статеве дозрiвання й симптоми подiбнi до тих, яю спостерiгаються при вродженому анорхiзмi, а в чоловтв у постпубертатному перiодi вщзначаеться еректильна дисфункцiя, безплщдя, поступове зниження вираженостi вторинних статевих ознак.
Змшана дисгенезiя гонад (змшаний гонадальний дисгенез, ЗГД) — одна з найбшьш поширених форм несправжнього чоловiчого гермафродитизму, яка становить 25—30 % вщ його уах форм. Характеризуеться наявшстю дисгенетичного яечка, яке розташовуеться в черевнш порожнинi, паховому каналi або в рудиментарнiй мошонш У бiль-шостi хворих виявляеться моза!чний карiотип 45ХО/46ХY. Клiнiчна картина: будова зовшшшх i внутрiшнiх статевих оргашв у хворих на змшаний гонадальний дисгенез залежить вщ клону клггин, який переважае у карютиш, та вiд ступеня ураже-носп Y-хромосоми.
У пацiентiв iз превалюванням клону ХY Y-хромосома суттево не пошкоджена, тому яечко
функцiонуе у внутршньоутробному перiодi й спо-стерiгаеться змшана будова зовнiшнiх статевих ор-гашв.
У пацiентiв iз превалюванням клону ХО Y-хромосома суттево пошкоджена, яечко не функ-цiонуе у внутршньоутробному перiодi, тому характерною е бшьш ж1ноча будова зовнiшнiх статевих оргашв.
У всiх пацiентiв вщзначаеться едине яечко, що мае ознаки дисгенезп рiзного ступеня, спосте-ртаеться порушення його сперматогенно! функцп, але у частини хворих можливють яечка продукува-ти тестостерон зберiгаеться (функцюнуюче яечко), тому в бiльшостi випадюв спостерiгаеться неповне статеве дозрiвання.
У таких пашенпв е великий ризик розвитку зло-якiсних пухлин iз дисгенетичного яечка, а поява симптомiв андрогешзацп може бути першою озна-кою !! розвитку.
Статевий хроматин у хворих негативний або по-казник дуже низький.
У пашенпв iз позитивним результатом функ-цiонального тесту з хорюшчним гонадотропiном (ХГ) можливий спонтанний пубертат.
Однiею з нечастих форм, яка вщсутня в данш класифжацп, е синдром дель Кастильо (Сертоль клггинний синдром), що характеризуеться вщсутшс-тю зародкових клггин.
Основний симптом синдрому дель Кастильо — гшоплазоваш яечка. Статевий член та мошонка розвинуп нормально, вторинш статевi ознаки та-кож розвинуп достатньо, будова тiла нормальна. Потенцiя збережена, але хворi е неплщними.
Набутi форми
гiпергонадотропного гiпогонадизму
Набуп форми гiпергонадотропного гшогона-дизму можуть розвиватися в результат перене-сених травм, хiрургiчних втручань (оперативне лжування крипторхiзму, пахово! гриж1, перекруту яечок), променево! терапп, хiмютераmi, шфекцш-них захворювань (ешдемiчний паротит з орхггом, туберкульоз), автоiмунного процесу, що призво-дить до атрофп яечок. Клшчна картина залежить вiд вiку пащента — препубертатний чи постпубер-татний.
Крипторхiзм — захворювання, при якому одне або обидва яечка не опущеш в мошонку. Розрiзня-ють одно- i двобiчний, справжнiй i псевдокриптор-хiзм та ектопiю яечка.
При справжньому крипторхiзмi яечко знаходить-ся в будь-якому мiсцi на шляху свого нормального опускання (у черевнш порожниш, паховому каналi або перед паховим кшьцем). При псевдокриптор-хiзмi яечко може пiднiматися в паховий канал або в черевну порожнину. Цей стан дiагностуеться вдвь чi частiше, н1ж справжнiй. При ектопп яечко роз-ташовуеться поза шляхом нормального опущення й зазвичай не пов'язане з грижовим мшком.
Частота крипторхiзму серед доношених ново-народжених хлопчикiв становить 2—4 %, а в недо-
ношених — 9—30 %. Шсля першого року життя по-ширенiсть крипторхiзму становить вщ 0,4 до 2 %, а у шдлигав — 0,3—3 %. Крипторхiзм трапляеться в 0,2—0,3 % дорослих чоловтв.
Видiляють три груши чинниюв патогенезу крип-торхiзму: механiчнi, гормональнi, ендогеннi.
Основним симптомом крипторхiзму е вiдсут-нiсть яечок у мошонщ, недорозвиток i асиметрiя мошонки. Iнодi пацiенти вiдзначають бшь у дiлян-цi неопущеного яечка. У багатьох хворих спосте-ртаеться поеднання крипторхiзму з паховою гри-жею, диспластичними симптомами, ожирiнням, недорозвитком статевого члена, порушеннями ста-тевого розвитку, сперматогенезу. Поява вторинних статевих ознак затзнюеться в половини тдлигав i3 крипторхiзмом. Крипторхiзм, особливо черев-ний, е чинником пiдвищеного ризику виникнення раку яечка, який розвиваеться в 3—16 % чоловтв, яю в анамнезi мали крипторхiзм.
Вроджен форми
г1погонадотропного г1погонадизму
Для вторинного препубертатного гiпогонадиз-му характерна пнощно-евнухощна будова тiла: зменшення розмiрiв кистей, стоп, нижньо! частини обличчя (субнанощшсть) iз вираженою фемi-шзащею морфотипу, гiпотрофiя статевого члена та наявшсть транзиторного фiмозу. 1нфантильний, або пнощний, морфотип спостерiгаеться нечасто. У таких хлопчиюв яечка мають дряблу консистен-цiю, пiдтягнутi до пахових кшець.
Найбiльш частою формою гшогонадотропного гонадизму е синдром Каллмана.
Синдром Каллмана — вроджене захворювання, яке характеризуеться поеднанням гшогонадотропного гшогонадизму й аносмп або гшоосмп. Це найчастiша причина гiпогонадотропного ri-погонадизму у хлопчикiв, його частота перебу-вае у межах 1 : 5000—10 000 у популяцп чоловтв. Синдром Каллмана становить собою третинну (гiпоталамiчну) форму гшогонадизму й зумовле-ний вродженим дефектом розвитку гшоталаму-са, що призводить до дефщиту лiберинiв i зни-ження секрецп гонадотропiнiв i тестостерону. Дефект формування нюхових нервiв викликае аносмш або гiпоосмiю. Розрiзняють три типи синдрому Каллмана, зумовлеш мутацiями гена KALIG-1 (KAL1), дефектами гена FGFR1 (KAL2) на короткому плечi восьмо! хромосоми та гене-тичною гетерогеншстю з автосомно-рецесив-ним, або Х-зчепленим рецесивним, або авто-сомно-домiнантним типом спадковость При всiх варiантах спостертаеться порушення мiграцil гонадолiберинсекретуючих нейронiв. Клшчна картина характеризуеться симптомами гiпого-надизму та евнухо!дизму, який нерiдко супрово-джуеться крипторхiзмом, аносмiею або гшоос-мiею, соматичними дефектами розвитку («заяча губа»), розщепленням пiднебiння («вовча паща»), високим пiднебiнням (готичне), шестипалiстю, асиметрiею язика, укороченням вуздечки язика,
сенсорно-нервовими порушеннями слуху, спас-тичними параплегiями, мозочковою атакаею, горизонтальним нiстагмом, порушенням кольо-рового зору, розумовою вiдсталiстю, ураженням серцево-судинно! системи, вадами розвитку се-чостатево! системи. Клiнiчнi прояви синдрому Каллмана можуть бути досить варiабельними. Хворi з синдромом Каллмана високоросл^ мають евнухохдш пропорцп тiла. У пубертатному перiодi вiдсутнiй ростовий стрибок, однак зони росту за-лишаються ввдкритими до 20 рокiв i понад, тому лiнiйний зрiст пащенпв не страждае. Вщставан-ня юсткового вiку вiд паспортного починаеться в 13—14 роюв.
1зольований iдiопатичний ппогонадотропний п-погонадизм (11ГГ). Захворювання спостерпаеть-ся рiдше, н1ж синдром Каллмана. Припускають, що тотальний дефiцит продукцп гонадотропiнiв у таких пацiентiв зумовлений ураженням гшотала-муса. Мутацп гена гонадолiберину iдентифiкованi в 40 % пащенпв. При iзольованому 11ГГ спосте-рiгаеться дефiцит продукцп ЛТ i ФСГ або одного з цих гормошв. Клiнiчна картина 11ГГ характеризуемся класичними ознаками препубертатного п-погонадизму.
Синдром Паскуалiнi (iзольований дефiцит лю-тропiну). Причиною розвитку захворювання е iзольований дефiцит лютропiну, що призводить до недостатньо! секрецп тестостерону яечками. Клшчна картина захворювання залежить вщ вира-женостi дефiциту лютропiну: евнухохдш пропорцп тiла, недорозвиток статевого члена i яечок, вторин-них статевих ознак, порушення статевих функцш, високорослють. Вiдставання кiсткового вiку вiд паспортного починаеться в 13—14 роюв, але зони росту залишаються вщкритими до 18—20 роюв. Фертильнiсть у бгльшосп пацiентiв iз синдромом Паскуалiнi порушена — зменшення об'ему спер-ми, кглькосп та рухливостi сперматозощв. Захворювання з автосомно-домшантним типом успад-кування. Частота синдрому невелика й становить 1 : 25 000 у популяцп.
Клшчна картина синдрому Прадера — Вiллi ха-рактеризуеться малою масою тгла в новонародже-них дггей, вираженою м'язовою гiпотонiею, маленькими розмiрами кистей та стоп з укороченими пальцями, низькорослютю, низьким штелектом, крипторхiзмом, мiкропенiсом. Форма обличчя характеризуемся звуженим фронтальним дiаметром, очi близько розташованi, мiмiка лиця слабо вира-жена. У процес росту дитини розвиваеться ожи-ршня, зумовлене полiфагiею. Клiнiчнi симптоми гшогонадотропного гiпогонадизму в дiтей обох статей проявляються в пубертатному вщь
Ппогонадотропний ппогонадизм розвиваеться та-кож у пащенпв iз синдромом Лоуренса — Муна — Барде — Бщля, який вщсутнш в данiй класифжацп. Це захворювання за автосомно-рецесивним типом успадкування. Клiнiчна картина синдрому Лоуренса — Муна — Барде — Бщля характеризуеться ожиршням, тотальним або частковим гшогонадо-
тропним гшогонадизмом, пiгментним ретинiтом, спастичною параплепею, у 70—75 % хворих — поль та синдактилiя, вроджеш аномалп нирок. Клiнiчнi симптоми гшогонадизму проявляються в пубертатному ввд досить рано у виглядi рiзкого недороз-витку зовнiшнiх статевих оргашв.
Вроджена гiпоплазiя надниркових залоз i ппо-гонадотропний гiпогонадизм — iзольована форма гiпогонадотропного гiпогонадизму в чоловтв iз вродженою гiпоплазiею надниркових залоз. Вро-джене захворювання, зумовлене мутащею гена DAX1, який вiдiграе ключову роль у розвитку надниркових залоз i ГГСС. Це имейне захворювання, Х-зчеплений тип успадкування.
Клiнiчна симптоматика характеризуеться тяжкою глюкокортико!дною недостатнiстю, синдромом втрати солi та симптомами гшогонадотропного гшогонадизму, яю проявляються в пубертатному вщь
Набутi форми
ппогонадотропного гiпогонадизму
Основною причиною набутих форм гшогонадотропного гшогонадизму е пухлини, травми, шфек-цiйно-запальнi процеси гшоталамо-гшофiзарноI системи. Пухлини можуть призводити до знижен-ня не тiльки секрецп гонадотропних гормонiв, але й шших тропних функцiй, в першу чергу сомато-тропно!, що супроводжуеться рiзким зниженням швидкостi росту пацiентiв. Ураження заднiх вщщ-лiв гiпофiза викликае розвиток нецукрового дiабе-ту. Досить часто пухлини призводять до порушень зору, зумовлених здавленням або руйнуванням оптично! хiазми, — звуження полiв зору, атрофп дискiв зорового нерва.
Гiперпролактинемiчний гiпогонадизм зумовлений пролактинсекретуючими пухлинами гшофь за — макро- i мiкропролактиномами, препаратами з дофамшантагошстичними ефектами (метокло-прамiд, iмiпрамiн, фенопазин), а також може спо-стерпатися в пацiентiв iз хронiчною нирковою недостатшстю й гiпотиреозом. Патогенез гшогонадизму в пащентш iз гiперпролактинемiчним синдромом зумовлений пригнiченням iмпульсноI секрецп ЛТ-РГ, надлишковою секрецiею пролак-тину, що викликае атрофш клiтин Лейдпа та розвиток гiпогонадизму. Клшчна картина характеризуеться симптомами гшогонадизму, зниженням лiбiдо, еректильною дисфункцiею, пнекомаспею, часто безплщдям, а також порушенням зору й не-врологiчною симптоматикою. Гiперпролактинемiя, яка виникае в препубертатному або пубертатному перiодах, може призводити до затримки статевого розвитку або гшогонадизму. Клжчна виражешсть андрогенно! недостатностi в чоловтв iз вщносно невеликим зниженням рiвнiв тестостерону в кро-вi може бути зумовлена конверсiею тестостерону в дипдротестостерон у периферичних тканинах.
Досить часто причиною набутого гшогонадотропного гшогонадизму в дггей е кранюфарингео-ма — вроджена пухлина, яка розвиваеться в кишеш
Ратке, локалiзуеться в дшянщ турецького сiдла, характеризуеться ендоселярним ростом, що при-зводить до випадшня функцiй гiпофiза та розвитку гiпогонадизму, гiпотиреозу, нерiдко з порушенням терморегуляцп, нецукровим дiабетом, порушенням зору, аносмiею.
Променева терапiя крашально! дiлянки або за-гальна променева терапiя при злоякiсних пухлинах може призводити до розвитку пангшоштуггаризму, який також проявляеться симптомами гшогонадо-тропного гшогонадизму.
До захворювань, зумовлених дефектами андро-генових рецепторiв в органах-мшенях з повною, частковою або мжмальною андрогенорезистент-нiстю (АР), вiдносяться синдром Рейфенштейна, синдром дефщиту 5-альфа-редуктази й хвороба Кеннедi (бульбоспiнальна м'язова атрофiя). Мута-цГ! андрогенових рецепторiв знайдеш в бiльшостi пацiентiв iз повною формою АР, але в 28—73 % — часткова АР [17].
Синдром дефщиту 5-альфа-редуктази е одшею з форм несправжнього чоловiчого гермафродитизму, карютип 46ХY.
Фермент 5-альфа-редуктаза каталiзуе перетво-рення тестостерону в депдротестостерон, який вь дiграе основну роль у процесах диференщювання зовшшшх статевих органiв у чоловiкiв. Дефщит 5-альфа-редуктази виникае в результатi мутацш гена SRD5A2, локалiзованого на короткому плечi друго! хромосоми з автосомно-рецесивним характером успадкування.
Фенотип у новонароджених наближаеться до жшочого. Урогенiтальний синус мютить короткий вагiнальний вщросток, який слiпо закшчуеть-ся. Статевий член нагадуе гшертрофований клiтор, кавернозш тiла нерозвиненi. Внутрiшнi статевi органи сформоваш за чоловiчим типом: яечка роз-виненi, розташованi в пахових каналах або скро-толабiальних складках, виявляються сiм'явиноснi протоки, сiм'янi пухирщ, придаток сiм'яника. Пе-редмiхурова залоза недорозвинена. У пубертатному ввд тдвищуеться концентрацiя тестостерону, що забезпечуе виражену маскулшзащю зовнiшнiх генiталiй та розвиток вторинних статевих ознак за чоловiчим типом. Лабораторно визначаються нормальш рiвнi тестостерону, ЛТ, ФСГ у кров^ низький рiвень ДГТ. Сшввщношення тестостерону i ДГТ суттево пщвищене (за рахунок зниження рiвня ДГТ) i збiльшуеться на ™ функцiонального тесту з ХГ (за рахунок пщвищення рiвня тестостерону).
Синдром Рейфенштейна, або синдром неповно! резистентност до андрогенiв, зумовлений порушенням чутливост тканин до андрогенiв та е ге-нетично детермiнованим захворюванням. Мутацiя гена, який вiдповiдае за синтез рецептора до андро-гешв, призводить до порушення взаемодп андроге-нiв iз рецепторами та до резистентность Описано декшька сотень мутацш гена, тому спектр клшч-но! симптоматики при синдромi досить широкий. Вщсутня кореляцiя мж фенотипом та генотипом
у хворих iз синдромом неповно! резистентностi до андрогенiв. Клшчна картина характеризуеться симптомами гiпогонадизму: оволосшня на облич-чi й у пахових дшянках слабо виражене, на лобку — за жшочим типом, яечка дещо гшоплазова-ш, мошонка розвинена нормально, статевий член недорозвинений, викривлений донизу (коротка вуздечка), у хворих нормостешчна будова тша, часто спостерiгаеться гiпоспадiя, гшекомас^, крипторхiзм, атрофiя сiм'яних канальцiв, безплщ-дя, хоча вiдзначаеться багато симптомiв, подiбних до синдрому Клайнфельтера. Генотип нормальний (46XY). Концентрацiя тестостерону, естрадюлу, ЛТ, ФСГ в кровi пщвищена. При гiстологiчному дослiдженнi бiоптату яечок знаходять гiалiнiза-цiю сiм'яних канальшв, достатню кiлькiсть клiтин Лейдiга.
При повнш нечутливостi до андрогенiв (синдром Mopica, або синдром тестикулярно! фемiнiза-Ц11) спостерiгаеться не чоловiчий генотип (46XY), а ж1ночий.
Тестостеронова недостатшсть (в1ковий/п1зн1й гiпогонадизм (late-onset hypogonadism)). Цирку-лююч1 р1вн1 тестостерону в кров! знижуються про-гресивно з вжом, починаючи з друго! i третьо! де-кади життя, через порушення на вс1х р1внях ГГСС, але траекторiя падiння залежна в1д 1МТ, прибавки маси тiла, коморбщних станiв i генетичних чинни-к1в [18]. Клiнiчна картина ТН визначаеться як по-еднання низьких р1вшв тестостерону й кл1н1чно суттевих симптом1в та е неспецифiчною. Тому немае дефшггивного (ч1ткого, ясного) набору симптом1в або проф1лю [19]. У чоловтв 1з низь-ким рiвнем тестостерону в кров1 часто симптоми можуть розглядатися як асоцiацiя м1ж синдромом тестостеронового дефщиту й асоцшованими ко-мор61дними станами (цукровий дiабет 2-го типу, серцево-судинш захворювання). У частини чоло-в1к1в середнього в1ку (~50—65 рок1в) i старших чо-ловтв (> 65 рок1в) залежне в1д в1ку падiння р1вн1в тестостерону асощюеться з кластером симптом1в i ознак, под16них до тих, як1 спостертаються в чо-лов1к1в з класичною андрогеновою недостатнiстю [19]. Залежнi в1д в1ку референтнi коливання р1вн1в тестостерону доа не визначенi, i критерп та кiнце-в1 р1вн1 для дiагностики ТН залишаються частково суперечливими. Поширешсть 61ох1м1чного г1пого-надизму, за даними р1зних досл1дник1в, становить в1д 23,3 % у чолов1к1в 40—70 роюв, за даними EMAS [18], та е залежною в1д в1ку.
На Мiжнароднiй експертнiй консенсуснiй кон-ференцП у 2015 р. дшшли висновку, що ТН у чоло-в1к1в е серйозним медичним станом, асоцшованим 1з несприятливим профiлем серцево-судинного ризику, негативно впливае на чолов1чу ф1зичну, психолог1чну та статеву функцп, сприяе розвитку абдомiнального ожир1ння, цукрового дiабету 2-го типу, синдрому втомлюваносп, зменшенню к1ст-ково! тканини та маси й сили м'яз1в, анемп, депре-сП, пiдвищенню частоти еректильно! дисфункцП, зниженню якост1 життя [20].
Найбiльш iндикативнi симптоми ТН у лiтнiх чо-ловтв:
— CTaTeBi (зниження лiбщо, ерекцш адекватних i спонтанних, CTaTeBoï активности статевих фантазiй),
— фiзичнi (шдвищений ризик обмеження рух-ливостi, ламкост кiсток i пaдiння, зниження маси й сили м'язiв, пщвищення вщкладання жирових мас),
— психологiчнi (депресiя, роздратованють, со-нливiсть, порушення когнiтивноï функцИ) [21].
Конфлжт iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту штересш при пiдготовцi дaноï стaттi.
References
1. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al. Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society Clinical Practice guideline. J Clin Endocrinol Metabol. 2010;95:2536-9. doi: 10.1210/jc.2009-2354.
2. Nieschlag E, Behre HM, Nieschlag S, editors. Andrology: male reproductive health and dysfunction. 3rd ed. Springer-Verlag BBerlin Heidelberg; 2010. doi: 10.1007/978-3-540-78355-8J.
3. Dohle GR, Arver S, Bettocchi C, et al. EAU Guidelines on Male Hypogonadism. EAU2016.26p. Available from:http://uroweb.org/wp-content/uploads/18-Male-Hypogonadism_LR1.pdf
4. Brinkman AO. Molecular mechanisms of androgen action — a historical perspective. Methods Mol Biol. 2011;776:3. doi: 10.1007/9781-61779-243-4 1.
5. de Ronde W, de Jong FH. Aromatase inhibitors in men: effects and therapeutic options. Reprod Biol Endocrinol. 2011;9:93. doi: 10.1186%2F1477-7827-9-93.
6. McLachlan RI, et al. Hormonal regulation of spermatogenesis in primates and man: insights for development of the male hormonal contraceptive. J Androl. 2002 Mar-Apr;23(2):149. PMID: 11868805.
7. Zitzmann M. Mechanisms of disease: pharmacogenetics of testosterone therapy in hypogonadal men. Nat Clin Pract Urol. 2007;4:161-6. doi: 10.1038/ncpuro0706.
8. Canale D, et al. Androgen receptor polymorphism (CAG repeats) and androgenicity. Clin Endocrinol. (Oxf). 2005;63:356-61. doi: 10.1111/j.1365-2265.2005.02354.x.
9. Nieschlag E, Behre HM, editors. Testosterone: action, deficiency, substitution. Cambridge. University Press; 2004.
10. Greenspan FS, Strewler GJ. Basic and Clinical Endocrinology. 5 ed. 1997. pp. 404-30.
11. Zitzmann M, Faber S, Nieschlag E. Association of specific symptoms and metabolic risks with serum testosterone in older men. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Nov;91(11):4335-43. doi: 10.1210/ jc.2006-0401.
12. Dreval' AV, Redkin YuA. Age-related hypogonadism: basic principles of diagnostics and treatment. Rossijskij Medicinskij Zhurnal. 2016;1:29-31. (In Russian).
13. Luchytskyi EV, Luchytskyi VE, Pylypenko VM, authors. Tronko MD, Bolshova OV, editors. Porushennja statevogo dozrivannja. Klinichna endokrinologija ditjachogo ta pidlitkovogo viku [Violation of the sexual ripening. Clinical endocrinology of child's and juvenile age]. Kyiv: Zdorovya Ukrajiny; 2016. pp. 497-575. (In Ukrainian).
14. Tüttelmann F, Gromoll J. Novel genetic aspects of Kinefelter's syndrome. Mol Hum Reprod. 2010 Jul;16(6):386-95. doi: 10.1093/ molehr/gaq019.
15. Pühse G, et al. Testosterone deficiency in testicular germ-cell cancer patients is not influenced by oncological treatment. Int JAndrol. 2011 Oct;34(P2t2):e351-7. doi: 10.1111/j.1365-2605.2010.01123.x.
16. Nord C, et al. Gonadal hormones in long-term survivors 10 years after treatment for unilateral testicular cancer. Eur Urol. 2003 Sep;44(3):3228. PMID: 12932930.
17. Jaaskelainen J. Molecular biology of androgen insensitiv-ity. Mol Cel Endocrinol. 2011 Apr;352(1-3):4-12. doi: 10.1016/j. mce.2011.08.006.
18. Tajar A, Huhtaniemi IT, O Neill TW, et al. EMAS Group. Characteristics of androgen deficiency in late-onset hypogonadism: results from the European Male Aging Study (EMAS). J Clin Endocrinol Metabol. 2012May;97(5):1508-16. doi: 10.1210/jc.2011-2513.
19. Lawrence KL, Stewart F, Larson BM. Approaches to male hypogonadism in primary care. The Nurse Pract. 2017;42:32-37. PMID: 28085783. PMCID: PMC5278890. doi: 10.1097/01. NPR.0000511774.51873.da.
20. Wu FC, et al. Identification of late-onset hypogonadism in middle-aged and elderly men. N Engl J Med. 2010 Jul;363:123-135. doi: 10.1056/NEJMoa0911101.
21. Morgentaler A, Zitzman M, Traish AM, et al. Fundamental Concepts Regarding Testosterone Deficiency and Treatment: International Expert Consensus Resolutions. Mayo Clin Proc. 2016;91(7):881-96. doi: 10.1016/j.mayocp.2016.04.007.
OTpuMaHO 20.06.2017 ■
Лучицкий Е.В.1,2, Лучицкий В.Е.1, Тронько Н.Д.1,2
1ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины», г. Киев, Украина Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Мужской гипогонадизм
(Часть 1)
Резюме. В первой части лекции приведены современные описана клиническая характеристика наиболее распроданные о распространенности мужского гипогонадизма, страненных форм данной патологии. методы диагностики различных форм гипогонадизма; Ключевые слова: гипогонадизм; тестостерон
Ye.V. Luchytskyy1,2, V.Ye. Luchytskyy1, M.D. Tronko1 2
1State Institution "V.P. Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism of NAMS of Ukraine", Kyiv, Ukraine,
2Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Male hypogonadism
(Part 1)
Abstract. The first part of the review presents the current the clinical manifestations of the most common forms of this data on the prevalence of male hypogonadism, methods disease.
of diagnosing different forms of hypogonadism, describes Keywords: hypogonadism; testosterone
