Современные представления о раке почки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

MEDICAL SCIENCES

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О РАКЕ ПОЧКИ

Поселюгина О.Б.

д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии и профессиональных болезней

ФГБОУ ВО Тверского ГМУМинздрава России

Блохина Т.В.

студентка 6 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО Тверского ГМУ Минздрава России

Ильясова З.Ю. студентка 6 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО Тверского ГМУ Минздрава России

Аль-Гальбан Л.Н. студентка 4 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО Тверского ГМУ Минздрава России

ACTUAL CONSEPTS OF KINDEY CANCER

Poselyugina O.B.

Doctor of Medical Sciences, professor Department of Hospital Therapy and Professional Diseases of

Tver Medical State University Blokhina T.V.

6 year student of medical faculty Tver Medical State University

Ilyasova Z. Y.

6 year student of medical faculty Tver Medical State University

Al-Hal'ban L.N.

4 year student of medical faculty Tver Medical State University

Аннотация

В данной статье рассмотрены основные показатели заболеваемости и летальности при злокачественных новообразованиях почек в Российской Федерации, проанализированы изменения реологии крови у больных раком почки, а также дана оценка чувствительности и специфичности методов диагностики опухолей почки. Abstract

This article discusses the main indicators of morbidity and mortality in malignant neoplasms of the kidneys in the Russian Federation, analyzes changes in blood rheology in patients with kidney cancer, and assesses the sensitivity and specific methods of diagnosing kidney tumors.

Ключевые слова: рак почки, этиология, клиническое течение, диагностика, хирургическое лечение, химиотерапия, прогноз лечения.

Keywords: kidney cancer, etiology, clinical course, diagnosis, surgical treatment, chemotherapy, treatment prognosis.

Рак почки составляет около 5 % в структуре онкологической заболеваемости среди мужчин и 3 % среди женщин [5, с. 48]. Ежегодно в мире регистрируют 403,3 тысяч новых случаев рака почки и 175000 смертей от данной патологии, что составляет 2,0 % от всех умерших от онкологии [1, с. 16, 22]. В России ежегодно выявляется более 23000 новых случаев рака почки, среди которых на I и II стадии заболевания приходится 47,9 и 16,0 %, а на III и IV стадии - 15,5 и 19,1 % соответственно [5, с. 48]. Летальность на первом году с момента установления диагноза злокачественного новообразования почки в 2014 г., в среднем по РФ, составила 17,6%. Самой высокой она была в Крымском федеральном округе (22,3%), а самой низкой (15,5%) - в Центральном федеральном округе [2]. В последнее десятилетие опухоли почки выявляются чаще, что

объясняется, с одной стороны, значительным улучшением диагностики на ранних стадиях заболевания, с другой - неблагоприятные условия окружающей среды [3, с. 294]. Средний возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования почки в среднем составил 61,8 года [2].

Этиология. Однозначной причины возникновения опухолей почки не установлено. Курение табака повышает риск заболевания опухолями почки. Также обоснована роль недостаточности иммунной системы. Известно возникновение опухолей почки и под воздействием лучевой энергии и радионуклидов, появление опухоли почки через многие годы после применения рентгенодиагностического препарата торотраста, содержавшего радиоактивный торий.

Классификация. Поскольку опухоли почечной паренхимы и опухоли лоханки отличаются как по структуре, так и по путям распространения и требуют различных оперативных методов лечения. оправдано их разделение на группы.

В настоящее время принята классификация опухолей почки по ТОМ ШСС 2002 г. [3, с. 294].

Морфологически выделяют следующие типы почечно-клеточного рака: светлоклеточный (8090%), папиллярный (10-15%), хромофобный (45%), рак собирательных трубочек (1%). Перечисленные гистологические типы ПКР имеют разное клиническое течение и характеризуются различным ответом на проводимую терапию [6, с. 21].

Патологическая анатомия. Злокачественная опухоль почки может поражать любые ее сегменты. Величина опухоли почки может быть различной. Макроскопически опухоль почки состоит из одного или нескольких узелков округлой формы. Опухоли небольшого размера чаще окружены видимой на глаз капсулой. Поверхность почки бугристая. На разрезе опухоль имеет характерный пестрый вид, в ее ткани встречаются участки желтовато-коричневого и красного цвета (вследствие кровоизлияний), а также оранжевого, желтого. серого цвета. Иногда отмечается обызвествление опухоли. В очагах распада иногда образуются кистозные полости различной величины. Консистенция опухоли мягкоэла-стическая. Весьма характерно для почечно-клеточ-ного рака распространение в почечную и нижнюю полую вену в виде змеи.

Злокачественные опухоли почки метастази-руют гематогенным и лимфогенным путем. Метастазы наблюдаются более, чем у 50% больных. На первом месте по частоте метастазирования рака почки стоят легкие, затем кости, печень, головной мозг. Это обусловлено наличием тесной связи между венозной системой почки и магистральными сосудами грудной и брюшной полостей, а также венозной сетью скелета. Особенностью рака почки является проявление метастазов через много лет (10-15) после удаления первичной опухоли. Другая особенность состоит в том, что его легочные метастазы в редких случаях могут регрессировать после удаления первичного очага. Метастазы в печень отмечаются в поздних стадиях заболевания.

Регионарные метастазы рака почки поражают главным образом паракавальные и парааортальные лимфатические узлы, особенно расположенные вблизи почечного синуса. Помимо метастазирова-ния рака почки, нередко наблюдается распространение опухолевого тромба по почечной вене в нижнюю полую вену [3, с. 294-295].

Симптоматика и клиническое течение. Во многих случаях опухоль не проявляет себя клинически и не определяется при пальпации до самых поздних стадий. Бессимптомные опухоли имеют меньшую стадию. Классическая триада симптомов при опухоли почки: боль в поясничной области, макрогематурия и пальпируемое новообразование в настоящий момент встречается редко, всего лишь в 6—10% случаев. Среди основных клинических признаков можно выделить: макрогематурию,

пальпируемую опухоль, увеличивающееся варико-целе и двусторонний отек нижних конечностей [6, с. 21].

Причинами гематурии при опухоли почки являются деструкция сосудов в опухолевой ткани, прорастание опухоли в стенку чашечки, лоханки и гемодинамические нарушения в почке. Гематурия при опухоли почки - тотальная, в ряде случаев е червеобразными сгустками крови, являющимися слепками просвета мочеточника, реже е бесформенными, если они образуются в мочевом пузыре. Характерным для опухоли признаком является возникновение острых болей в области почки вслед за гематурией. Боли в области почки бывают чаще тупыми, ноющими, реже по типу почечной колики. Они зависят от растяжения опухолью фиброзной оболочки почки, прорастания ее, врастания опухоли в нервные окончания паранефрия, от натяжения почечной сосудистой ножки.

Прощупываемая опухоль представляет собой самый поздний из триады симптомов. Наиболее четко пальпируются новообразования, исходящие из нижнего сегмента почки.

Важным местным симптомом опухоли почки является варикоцеле, которое является прогностически неблагоприятным симптомом опухоли почки, так как свидетельствует о далеко зашедшем бластоматозном процессе [3, с. 296-297].

Паранеопластические симптомы, такие как ги-пертензия, потеря веса, гипертермия, нейромиопа-тия, анемия, полицитемия, амилоидоз, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), нарушение функции печени, диагностируются примерно у 2030% больных [6, с. 21].

К общим симптомам относят общую слабость, потерю аппетита, похудание. Похудание чаще всего является признаком далеко зашедшего бла-стоматозного процесса. Важным симптомом рака почки общего характера является повышение температуры тела. Иногда гиперпирексия оказывается единственным проявлением заболевания в ранней стадии. Температура тела чаще бывает субфебриль-ной, редко достигает 38-39 °С, сопровождается ознобом, имитируя острое инфекционное заболевание [3, с. 295-296].

Токсическое воздействие опухоли почки на костный мозг приводит к угнетению его функции и изменению комплекса реологических характеристик - это вязкость крови, плазмы, гематокрит, агрегация и деформируемость эритроцитов, что является свидетельством далеко зашедшего опухолевого процесса. Вязкость цельной крови у пациентов на 13 % ниже, чем у здоровых лиц. Предельное напряжение сдвига и пластическая вязкость у пациентов - в пределах нормы. Показатель гематокрита у больных на 8,5 % ниже, а вязкость плазмы - на 46,5 % выше, чем в норме. Степень агрегации эритроцитов у больных выше нормальных значений более чем в 2 раза. Все это говорит о компенсаторном повышении вязкости плазмы в условиях снижения гематокрита и ухудшении микрореологических свойств красных клеток крови [4, с. 350-351]. Проявлением опухоли почки может быть полицитемия,

или вторичный эритроцитоз. Этот процесс объясняют повышенной продукцией эритропоэтина тканью опухоли почки. Наиболее частым из общих признаков опухоли почки является повышение СОЭ, которое может быть первым и единственным проявлением заболевания. Известна связь опухоли почки и артериальной гипертензии. У 5-10% больных раком почки заболевание проявляется этим симптомом. Эта связь подтверждается исчезновением этого симптома после нефрэктомии [3, с. 296].

Диагностика. Ультразвуковая диагностика (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) являются важными методами в диагностике опухолей почки. На ультрасонограммах при наличии опухоли контуры почки деформированы, появляется множество эхосигналов внутри опухоли вследствие неравномерного поглощения звука опухолью. На скано-граммах опухоль почки с распадом и кистозным компонентом может иметь зону, свободную от эхо-сигналов [3, с. 298-299].

Применение мультиспиральной КТ и магнитно-резонансной (МРТ) томографии вместе с УЗИ диагностировать объемные образования более чем в 95 % случаев. В настоящее время магнитно-резонансная томография - метод выбора при внут-рикавальной опухолевой инвазии для определения границ тромба, в то время как нижняя кавография используется все реже. При наличии большой запущенной опухоли почки МРТ может быть более информативна, чем компьютерная, а также незаменима у больных маленькой опухолью почки при хронической почечной недостаточности и непереносимости йодсодержащих рентгенконтрастных препаратов.

УЗИ с использованием современных технологий при опухолях паренхимы почек дает показатели чувствительности 100 % при специфичности 92 %. КТ выявляет новообразования почек в 90-97 % случаев, размеры, доступные для диагностики этим методом, ограничиваются 0,5-1,0 см. Суммарные показатели информативности МРТ при раке почки составляют: точность - 93,5 %, чувствительность - 90,6 %, специфичность - 94,7 % [7, с.257, 259].

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов перкутанная биопсия опухоли почки необходима для морфологической верификации при неоднозначности радиологической картины и у пациентов с небольшим размером новообразования, которые являются кандидатами для активного наблюдения или для аблативного лечения, а также в случае выбора лекарственного лечения при метастатическом раке почки. Предпочтение следует отдавать соге-биопсии, позволяющей получить материал для гистологического исследования. По результатам метаанализа, проведенного L. Marconi и соавт., диагностическая точность биопсии опухоли почки составляет 90,3 % [5, с. 48].

Дифференциальная диагностика проводится с гидронефрозом, туберкулезом, поликисто-зом, карбункулом почки [3, с. 305].

Лечение. Радикальная нефрэктомия остается золотым стандартом лечения локализованного рака

почки. При небольших опухолях (до 3 см в диаметре) используются органосохраняющие операции. Показаниями к ним являются: значительное снижение либо отсутствие выделительной функции, гипоплазия/аплазия контралатеральной почки либо двустороннее опухолевое поражение, высокий риск послеоперационной острой почечной недостаточности.

Минимально инвазивные методы лечения, такие как радиочастотная аблация, криоаблация, микроволновая аблация, а также аблация высокоинтенсивной сфокусированной ультразвуковой волной, признаны возможной альтернативой хирургическому методу.

Адъювантная опухолевая вакцинация потенциально способна улучшить безрецидивную выживаемость, особенно у пациентов с категорией Т3. Адъювантная терапия цитокинами не влияет на выживаемость после нефрэктомии. В настоящее время показаний к адъювантной терапии после хирургического лечения вне рамок клинических протоколов нет.

Лучевая терапия может быть использована при неудалимых метастазах в головной мозг и костных поражениях, так как способна существенно уменьшить симптоматические проявления при указанных локализациях.

Системная терапия. Химиотерапия признана неэффективной при почечно-клеточном раке. Иммунотерапия с использованием интерферона-а является предпочтительной для пациентов с хорошим соматическим статусом и ожидаемой продолжительностью жизни более года, а также наличием метастазов только в легкие. Интерферон-а признан стандартом первой линии терапии. Комбинация ци-токинов с химиопрепаратами не увеличивает общую выживаемость по сравнению с монотерапией цитокинами.

В настоящее время таргетная терапия, направленная на подавление опухолевого ангиогенеза, является приоритетным направлением исследований. При почечно-клеточном раке ингибирование антителами сосудистого эпителиального фактора роста и подавление тирозинкиназ продемонстрировало эффективность. Сорафениб — пероральный муль-тикиназный ингибитор с доказанной эффективностью в качестве второй линии терапии [6, с. 22-24].

Прогноз. При опухоли почки прогноз зависит прежде всего от дифференцированности и стадии опухоли. Наихудшие отдаленные результаты лечения зарегистрированы у больных с прорастанием почечной вены метастазами. Неблагоприятный прогноз наблюдается у неоперированных больных [3, с. 308].

Список литературы

1. Аксель Е.М., Матвеев В.Б. Статистика злокачественных новообразований мочевых и мужских половых органов в России и странах бывшего СССР. Онкоурология. - №2 - 2019.- С. 15-24.

2. Каприн Л.Д., Апопихин О.И., Сивков А.В., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефроло-

гической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за период 2002-2014 по данным официальной статистики. - НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, Москва, 2014. - С. 4-13.

3. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О. И. и др. Урология: Учебник. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 520 с.

4. Малышева Ю.В., Тихомирова И.А., Петро-ченко Е.П. Изменения реологии крови и функциональных свойств тромбоцитов при злокачествен-

ных новообразованиях почек. Журнал медико-биологических исследований. - 2018. -Т 6. - № 4. - С. 348-358.

5. Матвеев В.Б., Маркова А.С. Рак почки: что нового в 2018 году. Онкоурология. - .№4 - 2018.- С. 48-52.

6. Матвеев В.Б., Волкова М.И. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению рака почки. Онкоурология. -№ 31.- 2008.- С. 21-24с.

7. Ховари Л.Ф., Шаназаров Н.А. Диагностика рака почки: современные тенденции. Фундаментальные исследования. - 2011. - № 7 - С. 256-261.

ИЗМЕНЕНИЯ рН ПОСЛЕ ЕДЫ В РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛАХ ЖЕЛУДКА У ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Ковешников А.И.

ассистент кафедры госпитальной терапии и профессиональных болезней

ФГБОУ ВО Тверского ГМУМинздрава России

Крылов И.В.

студент 6 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО Тверского ГМУ Минздрава России

PH VARIATION IN DIFFERENT PARTS OF THE STOMACH IN PATIENTS

WITH DUODENAL ULCER

Koveshnikov A.

Assistant department of Hospital Therapy and Professional Diseases of

Tver Medical State University Krylov I.

6 year student of medical faculty Tver Medical State University

Аннотация

В данной статье рассмотрен показатель распространенности язвенной болезни, изучена суточная ин-трагастральная рН-метрия у больных с неосложненным и осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а также описаны результаты проведенного исследования.

Abstract

This article discusses the prevalence of peptic ulcer, studied the daily intragastric pH-metry in patients with uncomplicated and complicated course of duodenal ulcer, and also describes the results of the study.

Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, pH, постпрандиальный, консумция, ощелачивание, линия тренда, осложненное течение, неосложненное течение.

Keywords: duodenal ulcer, postprandial рН, consummation, alkalization, trend line, complicated course, uncomplicated course.

Введение.

На данный момент в Российской Федерации на учете по язвенной болезни (ЯБ) состоят 3 млн. человек [3], приблизительно у 10-15 % из них возникают осложнения заболевания, которые требуют хирургического лечения [2].

Согласно современным представлениям, патогенез ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [10]. Таким образом, одним и факторов развития болезни является внутрижелудоч-ная кислотность. Поэтому большое значение необходимо придать её точной диагностике, чтобы в дальнейшем назначить эффективную антисекреторную терапию ЯБ, тем самым предотвратив развитие жизнеугрожающих осложнений.

Цель исследования: исследовать суточные колебания pH в различных отделах желудка у больных с осложненной и неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сравнении со здоровыми людьми.

Материалы и методы

Обследовано 110 больных с эндоскопически подтвержденным рецидивом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Пациенты были разбиты на несколько групп. В I группу определено 55 человек с неосложненным течением ЯБДК. Во II группу вошло 55 человек с осложненным течением ЯБДК, из анамнеза которых известно, что не менее, чем за 1 один год до исследования 29 человек перенесло кровотечение из язв, а 26 — перфорацию.

Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 60 лет; язвенный анамнез двенадцатиперст-