CC BY
115
ХИРУРГИЯ
УДК 616.006.8 + 616.071
В. В. Беляева, Н. А. Карлова, С. И. Горелов
КТ В ДИАГНОСТИКЕ МЕТАСТАЗОВ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА (обзор литературы)
Клиническая больница № 122 им. Л. Г. Соколова ФМБА России, Санкт-Петербург Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И. И. Мечникова
Заболевание почек занимают существенное место в структуре заболеваемости и смертности взрослого населения всех экономически развитых стран, включая Россию [1]. Опухоли почек составляют среди всех новообразований около 3 % [2, 16]. Ежегодно в мире регистрируется 78 000 смертей и выявляется 150 000 новых случаев рака почки, что составляет 1,9 % от общего количества злокачественных новообразований [3]. У взрослых наиболее частым злокачественным образованием почек является почечно-клеточный рак [2]. Одной из характеристик почечно-клеточного рака является его колоссальный метастатический потенциал. Процент больных с гематогенными лимфогенными метастазами на момент установления диагноза составляет от 25-57 %. Более того, приблизительно у 50 % больных, перенесших радикальную нефрэктомию, в последующем появятся метастазы [4]. Имеется специфическая тенденция почечно-клеточного рака рецидивировать через 10 лет после нефрэктомии. Метастазы наблюдаются в 22 % случаев через 5 лет и в 11 % случаев через 10 лет после нефрэктомии [3]. Злокачественные опухоли почки метастазиру-ют гематогенным (по кровеносным сосудам) и лимфогенным путем. На первом месте по частоте метастазирования рака почки стоят легкие, лимфатические узлы, кости, печень, головной мозг. Эта закономерность обусловлена наличием тесной связи между венозной системой почки и магистральными сосудами грудной и брюшной полостей, а также венозной сетью скелета. Нередко метастаз рака почки проявляется клинически раньше, чем первичный очаг заболевания. В то же время другая особенность этого вида рака состоит в том, что его легочные метастазы в некоторых случаях склонны к регрессии после удаления первичного очага. Помимо метастазирования рака почки, нередко наблюдается распространение опухолевого тромба по почечной вене в нижнюю полую вену. Метастазы наиболее часто обнаруживают в легких, а легкие—наиболее часто поражаемый метастазами орган. Это связано с уникальными анатомическими и физиологическими особенностями. Легкие имеют обширную капиллярную сеть, причем их капиллярное сплетение первое, с которым встречается большая часть дренированной лимфы после поступления в венозную систему. Легкие состоят из сетчатой структуры тонких мембран, задерживающих клетки опухоли, которые попадают в благоприятные условия жизнедеятельности, из-за происходящей здесь интенсивной оксигенации [5]. Метастазы возникают в результате фиксации опухолевых клеток в стенках внутридольковых сосудов и легочных капилляров. Реже фрагменты опухоли обтурируют мелкие легочные артерии и вызывают тромбоэмболию и инфаркт легкого. В последующем зоны кровоизлияния прорастают опухолевыми клетками [8, 17].
© В. В. Беляева, Н. А. Карлова, С. И. Горелов, 2008
Раковые клетки могут метастазировать через лимфатическую систему почек в па-рааортальную область, в легкие и средостенные лимфатические узлы, а также через лимфатическую цистерну и грудной лимфатический проток к надключичным лимфатическим узлам. Существует прямая связь между внутрибрюшной и легочной лимфатическими системами через нижнюю легочную связку, поэтому увеличение лимфатического узла правой нижней лимфатической области грудной клетки может указывать на метастазы почечноклеточного рака [9]. Следующий маршрут метастазирования—через венозное сплетение Бацона. В сплетении Бацона имеются глубокие анастомозы с другими системными венами, например с v. azygos и v. hemiazygos, поясничной, бронхиальной, межреберной веной и т. д. Могут встречаться метастазы в самые разнообразные участки человеческого тела (ухо, нос, гортань, глаз, язык, грудь, диафрагму, желчный пузырь) [9]. У 20,6 % больных первичная опухоль прорастает окружающие ткани и органы (околопочечную и забрюшин-ную клетчатку в 12 % случаев, просвет почечной вены в 4 %, нижнюю полую вену в 3 %, надпочечник в 3 %, брюшину в 3 %, ободочную кишку в 1 %). Единичные инвазии отмечены также в большой сальник, печень, поджелудочную железу, мышцы брюшной стенки, селезенку, позвоночник, диафрагму, плевру, ребра, двенадцатиперстную кишку и яичник.
Отдаленные метастазы отмечены у 19,6 % больных, одиночные метастазы наблюдались у 10% больных и множественные у 9,6 % [10].
Изолированное метастатическое поражение легких встречается в 6,5-30 % случаев. Для рака почки легкие являются «мишенью» и в 60-70 % случаев длительно остаются единственным местом реализации отдаленных метастазов [6].
Солитарные метастазы встречаются редко (около 5 % всех солитарных узлов в легких). Вероятность метастатического происхождения узлов в легких увеличивается с нарастанием их количества. Метастазы чаще всего обнаруживаются в наружной трети легких (90 %) и близ плевры. Они преобладают в нижних долях (66 %). До 40 % метастазов сопровождается симптомом питающего сосуда [7].
Примерно у трети всех пациентов с изолированным поражением легких наблюдаются солитарные или единичные метастазы, в 70-90 % случаев они располагаются в так называемой «плащевой» зоне легких, и вследствие этого ограниченный характер поражения позволяет с успехом применять хирургический или комбинированный методы лечения [6, 18].
При КТ гематогенные метастазы характеризуются наличием в легких множественных однотипных или полиморфных очагов различного диаметра. Метастатические очаги располагаются в легком хаотично, вне связи с интерстициальными структурами. Количество очагов увеличивается в каудальном направлении от верхушек легких к диафрагме. У многих больных в верхушечных сегментах очаги вообще отсутствуют. Характерным признаком является отчетливая связь большинства очагов с мелкими артериальными сосудами. При этом сосудистые ветви упираются в очаговые образования. Интерстициальные изменения не выражены или вообще отсутствуют. Полости деструкции возникают у 5-7 % больных с гематогенными метастазами, обычно в крупных очагах [8, 19].
Диагностика метастазов — одно из наиболее частых показаний к применению диагностических изображений печени, так как метастазы являются одним из факторов, определяющих выживание пациента. Печень представляет собой благоприятную среду для развития метастазов, так как она получает 25 % сердечного выброса крови, синусоиды имеют фенестрированную базальную мембрану и рост опухоли может стимулироваться локальными гуморальными механизмами. Хотя истинная частота метастазов неизвестна, они встречаются в 20 раз чаще, чем первичные опухоли печени.
Метастазирование может происходить в любую часть печени, но по неизвестным причинам чаще поражается правая доля. Подавляющее большинство метастазов в печени
(>90 %) — мультифокальные. Хотя неоваскуляризация опухолей происходит главным образом из ветвей печеночной артерии, в диагностических изображениях метастазы в печень часто классифицируют как гиповаскулярные или гиперваскулярные относительно окружающей паренхимы. Этим определяется применение оптимальной методики КТ. Большинство метастазов в печень гиповоскулярны. Общепризнано, что оптимальным для выявления таких метастазов является сканирование во время портальной фазы. Нужно отметить, что независимо от гипо- или гиперваскулярной природы первичной опухоли кровоток при маленьких очагах поражения (<1 см) происходит в основном из печеночной артерии, и артериальная фаза КТ может улучшить их выявление. Тем самым использование двухфазной КТ может быть полезно при начальном исследовании или перед операцией. Кроме того, исследования перфузии печени показали более высокий риск мета-стазирования у пациентов с признаками увеличенного артериального кровотока, так что ранние перфузионные изображения могут рассматриваться вместе с морфологическими изображениями воротной вены. Отсроченные заражения полезны для дифференцирования с доброкачественными изменениями. Метастазы гиперваскулярных опухолей—таких как почечно-клеточный рак—гиперваскулярны. Однако гиперваскулярные первичные опухоли могут давать также гиповаскулярные (относительно печени) метастазы [7, 15].
Метастатические опухоли костей встречаются в 96 % случаев, первичные — в 4 %. Касаясь детального анализа метастатического поражения костей, следует отметить, что скелет является третьей по частоте локализацией поражения после легких и печени. Причем в скелете частота поражения выглядит следующим образом (в порядке убывания): позвоночник (до 70 %), кости таза и нижних конечностей (до 40 %), область тазобедренного сустава (до 25 %). При анализе распределения метастатического поражения в позвоночнике, грудной и грудопоясничный отделы поражаются в 70,3 % случаев, поясничный и крестцовый—в 21,6 % случаев, шейный—в 8,1 % больных [11, 20].
Метастазы в кортикальный слой более заметны, чем в губчатом веществе, и могут быть обнаружены в более ранней стадии. В то время как при КТ лучше выявляются поражения компактной костной ткани, МРТ имеет преимущества в диагностике метастазов в губчатое вещество, которые не разрушают трабекулярную структуру.
Хотя определение типа метастатического поражения скелета (остеосклеротические, остеокластические или смешанные метастазы) не помогает установить специфический диагноз, оно позволяет сузить круг дифференциальной диагностики у пациентов с неизвестной первичной опухолью. Как правило, длинные кости становятся нестабильными, когда разрушено более чем 50 % кортикального слоя по окружности кости. Пораженные метастазами позвонки расцениваются как нестабильные, когда разрушена дорсальная поверхность тела позвонка или уменьшена высота тела, а также когда при МРТ обнаруживается инфильтрация костного мозга по всему телу позвонка, несмотря даже на интактный кортикальный слой.
Кроме наиболее общего маршрута через нижнюю полую вену, метастазы часто распространяются посредством лимфатической системы. Регионарными являются лимфатические узлы ворот почки, парааортальные и паракавальные.
Частота поражения лимфатических узлов метастазами находится в прямой зависимости от стадии Т. При Т1 и Т2 она составляет 7-10 %, при ТЗа —17-23 %, при ТЗб—32 % и при Т4 достигает 50 %. При наличии отдаленных метастазов (М1) злокачественным процессом нередко поражаются не только лимфатические узлы, регионарные для пораженной почки, но и регионарные для органа, в котором выявлен метастаз [3].
Лимфатические узлы считаются измененными, если их увеличение составляет свыше 0,5 см на уровне Т-Цу Узлы поясничного сплетения (IV—V позвонки) расцениваются как пораженные при наличии множественных узлов при увеличении более чем на 0,5 см
или при наличии единичных — более чем на 0,8 см. Наиболее частый вариант—множественные или одиночные мягкотканые узлы, располагающиеся вокруг крупных сосудов брюшной полости размером 0,5-6 см. Между узлами и сосудами определяются жировые прослойки. Разновидностью изображения метастатического поражения забрюшинных лимфатических узлов является наличие крупных конгломератов (6-25 см), в толще которых не выделяются отдельные узлы. Структура их в 60 % случаев гомогенная, плотность близка к плотности мягких тканей. Конгломераты чаще располагаются асимметрично по отношению к позвоночнику, форма их округлая, контуры слегка волнистые.
В 30 % случаев встречаются единичные лимфатические узлы больших размеров, с четким очертанием на фоне жировой клетчатки и относительно гомогенной структурой, часто напоминающие неорганную опухоль. При дифференциальной диагностике большое значение имеют данные анамнеза: наличие первичной опухоли, предшествующее удаление метастазов, множественные метастазы в органах. Для дифференциальной диагностики важно тщательно провести пероральное контрастирование и полипо-зиционное исследование с поворотом больного на левый бок, что способствует более четкому изображению двенадцатиперстной кишки и отхождению ее от ворот печени. Косвенными симптомами поражения лимфатических узлов панкреатодуоденальной области являются распространение процесса на узлы между ножками диафрагмы, утолщение и деформация ножек, их слияние с изображением узлов [12].
В надпочечники метастазируют почечно-клеточный рак 25-40 %. Небольшие метастазы обычно гомогенные, в то время как большие — гетерогенные за счет регрессивных изменений — кровоизлияний и некроза [7]. При КТ диагностике выявляется образование неправильной формы, иногда повторяющее форму надпочечника. Метастаз может быть и округлой формы, причем, чем больше метастаз, тем более округлое образование. Контур часто бугристый, плотность мягкотканная (20-30 ед. Н) с участками распада плотностью 15-20 ед. [13, 21].
В головной мозг почечноклеточный рак метастазирует в 7 %. В 50 % случаев метастазы в головной мозг бывают единичными, в 50 % — множественными.
Интракраниальные метастазы могут локализоваться в различных анатомических образованиях мозга: в паренхиме, в твердой или в мягкой мозговой оболочках, в суба-рахноидальном пространстве и желудочках мозга, диссеминировать по ликворным путям. Вместе с тем метастазы, локализующиеся первично в субарахноидальном пространстве, распространяются в ткань мозга по периваскулярным пространствам. Большинство метастазов поражает полушария мозга, обычно белое вещество, локализуется в бассейне средней мозговой артерии. Метастазы в ствол мозга и спинной мозг редки.
Внутримозговые метастазы имеют чаще округлую форму и обычно отграничены от мозгового вещества. Во многих случаях наблюдается, перитуморозный отек, иногда резко выраженный даже при небольших метастатических узлах [14, 21].
Таким образом, данные литературы свидетельствуют об отсутствии единой позиции в отношении сроков метастазирования. Все это определяет необходимость дальнейшего уточнения и систематизации КТ семиотики различных вторичный изменений, и оптимальных сроков исследования пациентов.
Summary
Belyaeva V. V., Karlova N. A., Gorelov S. I. CT in diagnostics of metastatic renal carcinoma (review of literature).
In this literature review the role of computed tomography in diagnostics of kidney cancer metastases is discussed and presented. One of the kidney cancer characteristics is its enormous metastatic potential.
The given literature testifies the absence of uniform position concerning the terms of a metastatic process. All this defines the necessity of further specification and systematization of CT semiotics various secondary changes, and optimum terms of patients examination.
Key words: computed tomography, renal cancer, metastases.
Литература
1. Терновой С. К., Аляев Ю. Г., Синицын В. Е., Фоминых Е. В. Мультиспиральная компьютерная томография — универсальный метод диагностики болезней почек и мочевыводящих путей // Терапевтический архив. 2005. № 4. C. 30-32.
2. Власов П. В., Котляров П.М. Современная лучевая диагностика опухолей и кист почек // Вестник рентгенологии и радиологии. 1997. № 3. C. 35-47.
3. Смирнов И. В., Юдин А. Л., Афанасьева Н. И. Патогенез и КТ — диагностика рака почки, Медицинская визуализация, 2004. № 1. C. 88-101.
4. Матвеев В. Б., Гурарий Л. Л., Беган-Богацкий К.М. Оперативное лечение поздних метастазов рака почки // Урология. 1999. № 2. C. 51-52.
5. Herold C. J., Bankier A.A. Lung metastases // Eur. Radiol. 1996, Vol. 5. P. 596-606.
6. Малаев С. Г., Полоцкий Б. Е. Метастатические опухоли легких // Энциклопедия клинической онкологии. 2004. C. 193-195.
7. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография. М., 2007. C. 105-106, 230-232, 436.
8. Тюрин И. Е., Нейштадт А. С., Черемисин В. М. Компьютерная томография при туберкулезе органов дыхания // СПб., 1998. С. 109-111.
9. Shi M., Dai J. Computed tomography after nephrectomy for renal cell carcinoma // Computed Tomography: State of art and future applications / Ed. by Vogl T. J., Claub W., Li G.-Z., Yeon K. M. Springer, 1996. P. 187-192.
10. Давидов М. И. Частота метастазирования рака почки // Пленум всероссийского общества урологов: Тез. докл. Кемерово. 1995. С. 67-69.
11. Алиев М. Д., Хараташвили Т. К., Мачак Г. Н., Хатырев С. А. Вторичные поражения костей // Энциклопедия клинической онкологии. 2004. С. 335-338.
12. Габуния Р. И., Колесникова Е. К. Поражение лимфатических узлов. Компьютерная томография в клинической диагностике. М., 1995. С. 266-270.
13. Карамзиновский Г. Г., Федоров В. Д. КТ поджелудочной железы и органов забрюшин-ного пространства. М., 2002. С. 178-179.
14. Коновалов А.Н., Козлов А. В. и др. Интракраниальные метастатические опухоли. Энциклопедия клинической онкологии. М., 2004. С. 572-573.
15. Макаренко В. Н., Синицын В. Е. Спиральная компьютерная томография печени с внутривенным контрастированием: оптимизация протоколов введения контрастных средств // Медицинская визуализация. 1998. С. 110-111.
16. Палко А., Кун Е., Грекса Е., Хертеленди А. Значение компьютерной томографии в диагностике и оценки распространенности злокачественных опухолей почек // Вестник рентгенологии и радиологии. 1991. № 2. С. 37-40.
17. Переверзев А. С. Хирургия опухолей почки и верхних мочевых путей. Харьков, 1997. С. 32-33.
18. Яковец В.В. Рентгенодиагностика заболеваний органов головы, шеи и груди. СПб., 2002. С. 434-435.
19. Тюрин И. Е. Компьютерная томография органов грудной полости. СПб., 2003. с. 265-272.
20. Веснин А. Г., Семенов И.И. Атлас лучевой диагностики опухолей опорно-двигательной аппарата. СПб., 2002. С. 129-130.
21. Матвеев В. Б., Баронин А. А. Метастазы рака почки в надпочечники. Роль адреналэк-томии // Урология. 2002. С. 11-15.
22. Lange S., Grumme T., Kluge W., Ringel K., Meese W. // Zerebrale und spinale computertomographie. Berlin. 1988. P 164-167.
