CC BY
24гической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за период 2002-2014 по данным официальной статистики. - НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, Москва, 2014. - С. 4-13.
3. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О. И. и др. Урология: Учебник. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 520 с.
4. Малышева Ю.В., Тихомирова И.А., Петро-ченко Е.П. Изменения реологии крови и функциональных свойств тромбоцитов при злокачествен-
ных новообразованиях почек. Журнал медико-биологических исследований. - 2018. -Т 6. - № 4. - С. 348-358.
5. Матвеев В.Б., Маркова А.С. Рак почки: что нового в 2018 году. Онкоурология. - №4 - 2018.- С. 48-52.
6. Матвеев В.Б., Волкова М.И. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению рака почки. Онкоурология. -№ 31.- 2008.- С. 21-24с.
7. Ховари Л.Ф., Шаназаров Н.А. Диагностика рака почки: современные тенденции. Фундаментальные исследования. - 2011. - № 7 - С. 256-261.
ИЗМЕНЕНИЯ рН ПОСЛЕ ЕДЫ В РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛАХ ЖЕЛУДКА У ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Ковешников А.И.
ассистент кафедры госпитальной терапии и профессиональных болезней
ФГБОУ ВО Тверского ГМУМинздрава России
Крылов И.В.
студент 6 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО Тверского ГМУ Минздрава России
PH VARIATION IN DIFFERENT PARTS OF THE STOMACH IN PATIENTS
WITH DUODENAL ULCER
Koveshnikov A.
Assistant department of Hospital Therapy and Professional Diseases of
Tver Medical State University Krylov I.
6 year student of medical faculty Tver Medical State University
Аннотация
В данной статье рассмотрен показатель распространенности язвенной болезни, изучена суточная ин-трагастральная рН-метрия у больных с неосложненным и осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а также описаны результаты проведенного исследования.
Abstract
This article discusses the prevalence of peptic ulcer, studied the daily intragastric pH-metry in patients with uncomplicated and complicated course of duodenal ulcer, and also describes the results of the study.
Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, pH, постпрандиальный, консумция, ощелачивание, линия тренда, осложненное течение, неосложненное течение.
Keywords: duodenal ulcer, postprandial рН, consummation, alkalization, trend line, complicated course, uncomplicated course.
Введение.
На данный момент в Российской Федерации на учете по язвенной болезни (ЯБ) состоят 3 млн. человек [3], приблизительно у 10-15 % из них возникают осложнения заболевания, которые требуют хирургического лечения [2].
Согласно современным представлениям, патогенез ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [10]. Таким образом, одним и факторов развития болезни является внутрижелудоч-ная кислотность. Поэтому большое значение необходимо придать её точной диагностике, чтобы в дальнейшем назначить эффективную антисекреторную терапию ЯБ, тем самым предотвратив развитие жизнеугрожающих осложнений.
Цель исследования: исследовать суточные колебания pH в различных отделах желудка у больных с осложненной и неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сравнении со здоровыми людьми.
Материалы и методы
Обследовано 110 больных с эндоскопически подтвержденным рецидивом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Пациенты были разбиты на несколько групп. В I группу определено 55 человек с неосложненным течением ЯБДК. Во II группу вошло 55 человек с осложненным течением ЯБДК, из анамнеза которых известно, что не менее, чем за 1 один год до исследования 29 человек перенесло кровотечение из язв, а 26 — перфорацию.
Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 60 лет; язвенный анамнез двенадцатиперст-
ной кишки более 1 года; инструментально обоснованный рецидив ЯБДК на момент исследования; согласия пациентов на исследование.
Критерии невключения в исследование: ЯБ желудка; приём лекарственных средств, негативно влияющих на слизистую оболочку ЖКТ за 1 месяц до исследования; тяжелые коморбидные заболевания (СД, АГ, злокачественные новообразования); стеноз выходного отдела желудка.
Группа контроля: 51 человек, являющиеся условно здоровыми, не имеющие жалобы и соответствующий анамнез со стороны желудочно-кишечного тракта, с инструментально доказанным отсутствием изменений в слизистой оболочке верхних отделов ЖКТ.
Все пациенты, участвовавшие в исследовании, принимали пищу (стол №1 по М. И. Певзнеру) 4 раза в день в строго определенные часы. Во время исследования испытуемым запрещалось принимать антисекреторные препараты, употреблять пищу и воду вне установленного времени, ложиться с 8:00 до 22:00.
Всем больным проводилась суточная интрага-стральная рН-метрия при помощи аппарата «Га-строскан-24» (ГНПП «Исток-Система», г. Фрязино Московской обл.) [1, 5, 7]. Зонд устанавливался во второе стандартное положение с размещением электродов в кардиальном, теле желудка и антраль-ном отделах желудка. Обследование проводилось
Таблица 1
Варьирование рН в теле желудка на протяжении суток у «здоровых» и больных с различным течением
до назначения антисекреторных препаратов или через 3 суток после их полной отмены. Информация фиксировалась в памяти прибора каждые 20 с, через 24 часа исследования зонд извлекался из желудка, данные обрабатывались с помощью персонального компьютера [5, 6, 8].
Измеряли средний уровень рН в теле желудка и его антральном отделе, линию тренда (средний уровень рН в теле желудка в межпищеварительный период), постпрандиальный рН, подсчитывали время консумции, которое определялось как время от момента постпрандиального повышения уровня рН до возврата рН-метрической кривой к исходному (натощаковому) уровню[9]. Кроме того, изучалась продолжительность общего, дневного и ночного дуодено-гастрального рефлюкса(ДГР). Критерием последнего служило быстрое зазубренное ощелачивание антрального отдела более 4,0 ед., не связанное с поступлением еды или слюны [4].
Все респонденты подписывали добровольное информированное согласие. Исследование было одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России.
Результаты.
Анализ результатов исследования кислотности в теле желудка в группах больных ЯБДК по сравнению со здоровыми людьми с помощью аппарата «Гастроскан-24» представлен в табл. 1 и 2.
Показатель «здоровые»,n=51 Течение ЯБДК
I группа, n=55 II группа, n=55
Средний рН тела желудка, ед. сутки 2,9±0,16 1,9±0,11* 1,6±0,07*
день 2,9±0,18 1,9±0,13* 1,6±0,08*
ночь 3,0±0,13 2,1±0,12* 1,6±0,09*#
Примечания:
* — различие между здоровыми людьми и больными ЯБДК по данному показателю статистически значимо (р<0,05);
# — различие между осложненным и неосложненным течением ЯБДК по данному показателю статистически значимо (р<0,05)._
У здоровых людей рН в теле желудка на про- Группы больных ЯБДК были сопоставимы по
тяжении суток был значительно ниже, чем при уровню кислотности, но во II группе гиперацид-ЯБДК. ность (рН<1,6 ед.) в ночное время была более выра-
жена, чем в I группе.
Таблица 2
Постпрандиальная кислотность и время консумции у «здоровых» и при различном течении ЯБДК, М±т.
Показатель «здоровые», n=51 Вариант течения ЯБДК
I группа, n=55 II группа, n=55
Линия тренда тела желудка, ед. 2,1±0,12 1,8±0,14 1,4±0,12*
Средний п/п рН тела желудка, ед. 4,1±0,33 3,4±0,21 2,3±0,15*#
Амплитуда п/п повышения рН тела 2,0±0,18 1,6±0,12 0,9±0,09*
желудка, ед.
Среднее время консумции, мин. 83±7,4 49±5,1* 27±4,2 *#
Примечания:
п/п — постпрандиальный;
— различие между выделенным вариантом течения ЯБДК и «здоровыми» добровольцами по данному
показателю статистически значимо (р<0,05);
# — различие между осложненным и неосложненным течением ЯБДК по данному показателю стати-
стически значимо (р<0,05).
В I группе линия тренда кислотности в теле желудка была расположена ниже (р>0,05), а амплитуда постпрандиального повышения интрага-стрального рН несколько меньше (р>0,05), чем у «здоровых» людей.
При осложненном течении ЯБДК линия тренда была расположена статистически значимо (р<0,05), постпрандиальная амплитуда — рН в 2 раза ниже, чем у здоровых людей(р<0,05), было существенно
уменьшено среднее время консумции, различающаяся по значениям от здоровых людей и пациентов с неосложненным течением( все р<0,05).
У больных I группы линия тренда находилась на уровне 1,8±0,14 ед. Амплитуда постпрандиального повышения рН составляла, в среднем, 1,6±0,12 ед. Ощелачивающее действие пищи продолжалось, в среднем,49±5,1 мин. (Рис.1)
Рисунок 1. Суточная рН-грамма пациента В., неосложненное течение ЯБДК.
Для больных II группы была характерна линия достичь лишь уровня рН 2,3±0,15 ед. Подобный по-
тренда на уровне 1,4±0,12 ед., что отражает исклю- казатель можно было охарактеризовать как выра-
чительно высокую фундальную кислотопродукцию женную декомпенсацию постпрандиального още-
(рисунок 2). Постпрандиальное повышение рН со- лачивания в теле желудка. ставляло всего 0,9±0,09 ед., позволяя, в среднем,
Рисунок 2. Суточная рН-грамма пациента Б., в анамнезе — перфорация язвы (через 2 года после хирургического ушивания)
Продолжительность ощелачивающего действия пищи у больных II группы составляла менее получаса, кроме того у 8 (14,5 %) пациентов выявлен феномен «нулевой консумции», т. е. прием пищи вообще не сопровождался изменением рН на графике суточной рН-метрии.
В итоге, все группы пациентов отчетливо различались между собой как по уровню исходной ин-трагастральной кислотности (линия тренда в теле
желудка), так и в отношении изменения рН после приема пищи. У больных ЯБДК кислотность была выше, а интервал ощелачивающего действия пищи — короче. Кроме того, у II группы и уровень постпрандиального подъема рН в теле желудка был значимо меньше, чем у «здоровых» людей, говоря о декомпенсации постпрандиального фундального ощелачивания.
Анализ результатов исследования кислотности ЯБДК по сравнению со здоровыми людьми с помов антральном отделе желудка в группах больных щью аппарата «Гастроскан-24» представлен в
табл. 3.
Таблица 3
Варьирование pH в антральном отделе желудка на протяжении суток у «здоровых» и больных с различ-
ным течением ЯБДК, M±m, Р±р
Показатель здоровые, n=51 Течение ЯБДК
I группа, n=55 II группа, n=55
Линия тренда антрума, ед. 3,5±0,20 2,9±0,15 2,5±0,16*
рН антрального отдела, ед. средний 3,8±0,20 3,1±0,13* 2,5±0,10*#
день 3,5±0,16 2,9±0,08* 2,7±0,07*#
ночь 3,8±0,18 3,3±0,06* 2,4±0,08*#
Длительность гиперацидности в антруме, % от времени суток средняя 37±2,9 51±2,2* 68±1,9*#
день 39±2,5 53±2,7* 67±2,4*#
ночь 34±2,1 49±2,8* 69±2,4*#
Продолжительность ДГР, % от времени суток средняя 40±2,8 22±2,4* 10±1,9*#
день 32±2,1 19±2,1* 11±1,1*
ночь 48±2,8 25±2,1* 8±0,9*#
Примечания: * — различие между здоровыми людьми и больными ЯБДК по данному показателю статистически значимо (р<0,05); # — различие между осложненным и неосложненным течением ЯБДК по данному показателю статистически значимо (р<0,05).
При анализе данных «здоровых» людей, межпищеварительная линия тренда рН антрального отдела желудка составила 3,5±0,20 ед., общий среднесуточный рН равнялся 3,8±0,20 ед. (по отношению к сплошному анализу дневного периода р>0,05). Следовательно, дневные постпрандиальные изменения антрального рН у «здоровых» людей были незначительны (таблица 3).
При ЯБДК линия тренда антрального отдела была ниже, чем у «здоровых», достигая статистической значимости во II группе. Средний рН в антральном отделе больных ЯБДК значительно не отличался от значений линии тренда, то есть влияние буферного действия пищи на антральную кислотность было незначительным как в норме, так и при ЯБДК.
Средняя кислотность антрального отдела при ЯБДК быласущественно ниже, чем таковаяу «здоровых» исследуемых, а во II группе — существенно
ниже, чем в I. Это отражает важную роль декомпенсации антрального ощелачивания как в развитии, так и в агрессивном течении ЯБДК. Такие же закономерности отмечены в отношении продолжительности закисления антрального отдела — 37±2,9 % времени суток для условно здоровых, 51±2,2 % — для I группы и 68±1,9 % — для II группы (все р<0,05).
Средняя продолжительность ДГР рефлюкса вантральный отдел желудка у «здоровых» людей составила 40±2,8 % времени суток. При этом дневная продолжительность ДГР равнялась 32±2,1 %, а ночная — 48±2,8 % (р<0,05).
У I группы продолжительность ДГР, в среднем, за сутки была существенно меньше, чем у условно здоровых. Кроме того, в этой группе сохранялась тенденция к ночному усилению ДГР, хотя рефлюксы практически никогда не достигали тела желудка и были ограничены исключительно ан-тральным отделом желудка (рисунок 3).
Рисунок 3. Суточная рН-грамма пациента П., неосложненное течение ЯБДК.
У пациентов II группы показатели кислотности в антральном отделе желудка были самыми высокими, при этом декомпенсация ощелачивания, в отличие от условно здоровых и I группы, нарастала в
ночное время, в том числе из-за выраженного, практически тотального угнетения рефлюкса (рисунок 4).
Рисунок 4. Суточная рН-грамма пациента Д., осложненное течение ЯБДК, перенес массивное язвенное кровотечение.
Таким образом, для ЯБДК характерно нарушение нормальных процессов ощелачивания. В I группе уровни постпрандиального подъема рН были близки к норме. Однако продолжительность буферного действия пищи была короче, чем у условно здоровых. В антральном отделе имелось умеренное угнетение ДГР, но ночное время происходило усиление рефлюкса и частичная компенсация ощелачивания сближали эту группу со «здоровыми». II группа ассоциировалась как с повышенной монотонной гиперсекрецией соляной кислоты, так и со срывом всех механизмов естественного ощелачивания желудка. Постпрандиальные сдвиги кислотности были кратковременными и низкими, буферное действие пищи в дневное время было слабым для поддержания безопасного уровня фун-дальной кислотности. В ночное время отмечался срыв антрального ощелачивания за счет низких значений ДГР, который, вопреки нормальным цир-кадным ритмам, еще сильнее угнетался ночью.
Заключение.
Для пациентов с осложненными формами ЯБДК более характерен более высокий pH во всех отделах желудка, а также сравнительно небольшое постпрандиальное повышение pH и время комсун-ции, а также декомпенсация ощелачивания в ан-тральном отделе за счет угнетения дуодено-га-стрального рефлюкса по сравнению с больными неосложненной формой ЯБДК и здоровыми ди-цами.
Таким образом, у больных ЯБДК, имеющих осложненное течение, кислотность более высокая, чем при неосложненном, что требует назначения более высоких доз антисекреторных препаратов и лечебного (ощелачивающего) питания.
Список литературы
1. Афендулов, С.А. Суточная рН-метрия у больных язвенной болезнью [Текст] / С.А. Афендулов, Г.Ю. Журавлев // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2010. — № 1. — С. 55-60.
2. Вавринчук С.А., Косенко П.М., Чернышов Д.С. Современные аспектыхирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Хабаровск: ИПКСЗ, 2013.
3. Денисова Е.В., Назаров В.Е. Анализ многолетней динамики заболеваемости язвенной болезнью до и после введения в лечение эрадикационной терапии. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга 2011;(2-3):8-10.
4. Дубинская, Т.К. Кислотопродукция желудка и методы ее определения [Текст] / Т. К. Ду-бинская, А.В. Волова, А.А. Разживина, Е.И. Никишина // — М.: РМАПО, 2004. — 20 с.
5. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта [Текст] / Под редакцией В.Т. Ивашкина // М., «Медпресс-информ». — 2014. — 176 с.
6. Сторонова, О.А. Практическому врачу о продолжительной интрагастральной рН-метрии (пособие для врачей) [Текст] / О.А. Сторонова, А.С. Трухманов / Под ред. акад. РАМН, проф. В.Т. Ивашкина // — М.: ИД "Медпрактика-М". — 2012. — 16 с.
7. Шамсутдинова, Р. А. Современные методы исследования кислотообразующей функции желудка [Текст] / Р.А. Шамсутдинова, А.Я. Чепурных, Е.А. Савиных // Вятский медицинский вестник. — 2011. — № 3-4. — С. 20-27
8. Яковлев, Г.А. Основы зондовой рН-мет-риии для гастроэнтерологии [Текст] / Г.А. Яковлев // Москва, ИД «МЕДПРАКТИКА-М». — 2016. — 144 с.
9. Marotta, R.B. Diet and nutrition in ulcer disease [Text] / R.B Marotta, M.H. Floch // The Medical clinics of North America. — 1991. — №75(4). — P.967-979.
10. Shay H., Sun D.C.H. Etiology and pathology of gastric and duodenal ulcer. In: Bockus H.L. Gastroenterology, Philadelphia-London: Saunders Elsevier, 1968: 420-465.
SWOT-АНАЛИЗ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ КАК ИНСТРУМЕНТ ПОВЫШЕНИЯ УСТОЙЧИВОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ СФЕРЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Садовская М.А.
специалист Департамента здравоохранения города Москвы»,
Новиков А.Ю.
врач Государственное учреждение здравоохранения Омская областная клиническая больница,
SWOT-ANALYSIS IN HEALTHCARE AS A TOOL TO INCREASE THE SUSTAINABILITY AND EFFECTIVENESS OF THE PROVISION OF MEDICAL SERVICES
Sadovskaya M.
Specialist Department of Healthcare of of Moscow,
Novikov A.
Surgeon State Healthcare Institution Omsk Regional Clinical Hospital,
Аннотация
На основе SWOT-анализа состояния здравоохранения России возможно разработать конкретные предложения по совершенствованию институциональных и правовых основ, а также по организационно-экономическим и инновационным мерам в сфере здравоохранения в целях противодействия выявленным угрозам. Управленческие решения, которые принимаются по результатам проведенного SWOT-анализа, могут открыть новые направления для перспективного развития. Это влияет на конкурентоспособность медицинских организаций, которые финансируются за счет бюджета и средств фонда ОМС, так коммерческих медицинских организаций.
Abstract
On the basis of a SWOT analysis of the state of healthcare in Russia, it is possible to develop specific proposals for improving the institutional and legal framework, as well as organizational, economic and innovative measures in the field of healthcare in order to counter the identified threats. Management decisions that are made based on the results of a SWOT analysis can open up new directions for future development. This affects the competitiveness of medical organizations, which are financed from the budget and funds of the mandatory medical insurance fund, as well as commercial medical organizations.
Ключевые слова: первичная медико-санитарная помощь, здравоохранение, SWOT-анализ.
Keywords: primary health care, healthcare, SWOT analysis.
SWOT-анализ — метод стратегического планирования, заключающийся в выявлении факторов внутренней и внешней среды организации и разделении их на четыре категории: Strengths (сильные стороны), Weaknesses (слабые стороны), Opportunities (возможности), Threats (угрозы). Сильные (S) и слабые (W) стороны являются факторами внутренней среды объекта анализа, (то есть тем, на что сам объект способен повлиять); возможности (O) и угрозы (T) являются факторами внешней среды (то есть тем, что может повлиять на объект извне и при этом не контролируется объектом). Например, предприятие управляет собственным торговым ассортиментом - это фактор внутренней среды, но законы о торговле не подконтрольны предприятию - это фактор внешней среды.
Объектом SWOT-анализа может быть не только организация, но и другие социально-экономические объекты: отрасли экономики, города, государственно-общественные институты, научная сфера, политические партии, некоммерческие организации (НКО), отдельные специалисты, персоны и т. д. Его появление связано с применением синер-гетического подхода к исследованию социально-
экономических процессов. На современном этапе своего развития SWOT-анализ как метод достаточно хорошо разработан и представлен в работах многих исследователей.
SWOT-анализ - это метод неформализованной систематизации знаний на основе сбора, анализа и оценивания информации о сильных и слабых сторонах, возможностях и ограничениях исследуемого объекта, направленный на изучение и структурирование текущих социально-экономических тенденций. SWOT-анализ применяется в качестве инструмента управленческого обследования, а также как база для обоснования проектов и стратегий. Для его проведения необходимы системные экономические знания.
Методика SWOT-анализа включает в себя следующие этапы:
1. Выявление сильных и слабых сторон, возможностей (О) и угроз (ограничений) (Т) организации;
2. Предложения по проведению мероприятий, вытекающих из пересечения по модусам: силь-
