CC BY
106
Раздел - обзоры
Современные представления о диагностике метастатического поражения скелета (обзор литературы)
Сергеев Н.И., Котляров П. М., Солодкий В. А.
Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский научный центр рентгенорадиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации
Контактная информация:
Сергеев Николай Иванович, sergeevnickolay@yandex.ru Москва ул. Профсоюзная д.86
Авторы
Сергеев Николай Иванович - к.м.н., ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела новых технологий и семиотики лучевой диагностики заболеваний органов и систем ФГБУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии» министерства здравоохранения Российской федерации
Котляров Петр Михайлович - д.м.н., профессор заведующий научно-исследовательским отделом новых технологий и семиотики лучевой диагностики заболеваний органов и систем ФГБУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии» министерства здравоохранения Российской федерации
Солодкий Владимир Алексеевич - член-корреспондент РАН, профессор, директор ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» министерства здравоохранения Российской федерации
Аннотация
Метастатическое поражение органов и тканей является одной из важнейших проблем в лечении онкологических заболеваний. Развитие костных метастазов при прогрессировании заболевания часто приводит к патологическим переломам, вызывающим неврологический дефицит, ограничения движения и стойкому болевому синдрому, что в значительной степени ухудшает качество жизни онкологического больного. В обзоре рассмотрены современные представления о диагностике метастатического поражения скелета с использованием современных лучевых методов, приведены сравнительные исследования их эффективности. Ключевые слова. Костные метастазы, лучевая диагностика, онкология
Title
Sergeev N. I. Kotlayrov P. M., Solodkiy V. A.
Federal State Establishment "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of Ministry of Health and Social Development of Russian Federation
Abstract
Metastatic lesions of organs and tissues is a major problem in the treatment of cancer. The development of bone metastases in the progression of the disease often leads to pathologic fractures, causing neurological deficit, traffic restrictions and persistent pain, which greatly impairs the quality of life of cancer patients. The review deals with modern concepts of diagnosis of metastatic involvement of the skeleton using modern radiation techniques, shows comparative study of their effectiveness Keywords: bone metastasis, radiology, oncology
Введение
Одной из важнейших проблем в лечении онкологических заболеваний является метастатическое (вторичное) поражение органов и тканей. Костная ткань является объектом метастазирования для большинства опухолей эпителиальной природы, по данным ряда авторов это составляет до 40% от общего числа метастатических осложнений (Padalkar, Tow, 2011; Deyrup, 2012). Стремительное развитие информационных технологий формирует мощнейшую базу для создания новых типов медицинского оборудования, эволюции существующих, а также комбинации различных методов. Техническое совершенствование сопровождается повышением качества диагностики, что имеет важнейшее значение при составлении плана лечения в онкологической практике. Развитие костных метастазов при прогрессировании заболевания часто приводит к патологическим переломам, вызывающим неврологический дефицит, ограничения движения и стойкому болевому синдрому, что в значительной степени ухудшает качество жизни онкологического больного (Prommer, 2014). В обзоре изложены современные представления о диагностике костных метастазов на основании методов медицинской визуализации, таких как рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография,
остеосцинтиграфия,однофотонно-эмиссионная компьютерная томография и позитронно-эмиссионная томография.
Лучевая диагностика метастатического поражения скелета
В связи с экономическим и технологическим развитием в мире, последние десятилетие медицинская отрасль многих стран получает большое количество современного лечебного и диагностического оборудования. Это неизбежно ведет к стремительному росту проводимых научных исследований по всем направлениям, увеличению количеству уникальных данных, появлению новых теорий, различных точек зрений, множества оригинальных протоколов, рекомендаций и алгоритмов диагностики и лечения. Несмотря на достаточно обширный арсенал диагностических
методов, применяемых сегодня в онкологии, до сих пор не существует какого-либо одного метода, позволяющего полностью исключить использование в диагностическом алгоритме других лучевых методов, на что и указывается в многочисленных работах (Калантаев и др., 2007; Рамешвилли и др., 2003; Крживицкий и др., 2014, Homann et al., 2015; Houssami, Costelloe, 2015).
Показано, что высокая разрешающая способность новых методов медицинской визуализации, возможность создания виртуальных трехмерных моделей, точное определение уровня деструктивных изменений, вовлечения в процесс окружающих мягких тканей, элементов спинного мозга в начальном периоде развития заболевания влияют на тактику лучевой терапии, значительно расширяют возможности хирургического метода лечения, и как следствие этого, влияют на общий исход заболевания (Hartkopf et al., 2014; Luna et al., 2015). Актуальность выявления костных метастазов на раннем диагностическом этапе чрезвычайно высока, так как в многочисленных публикациях в отечественной и зарубежной литературе приводятся данные о лучевой диагностике на более поздних этапах, что приводит к развитию тяжелых неврологических осложнений и инвалидизации пациентов (Пташников, 2003).
В настоящее время для диагностики метастатического поражения скелета применяются стандартная рентгенография, рентгеновская компьютерная томография, остеосцинтиграфия, магнитно-резонансная томография, а также новейшие гибридные методы ОФЭКТ/КТ и ПЭТ/КТ, ПЭТ/МРТ.
Рентгенография. Широкое внедрение в диагностическую практику современных лучевых методов исследования приводит ко все большему снижению значимости традиционной рентгенографии в диагностическом алгоритме. Причина этого, в первую очередь, заключается в достаточно низкой чувствительности метода. Так, классиками отечественной и зарубежной рентгенологии было показано, что рентгенологически диагностирование костных метастазов происходит в 52-60% случаев, а возможность
постановки правильного диагноза сильно зависит от размеров поражения в позвонке и темпов перестройки его костной структуры. Только потеря костного вещества от 30% до 50% и выше делает костную вертебральную деструкцию видимой рентгенологически (Рейнберг, 1964; Линденбратен, Королюк, 1993; Galasko, 1982). Несмотря на это, специфичность данного метода достаточно высока, и может достигать 80%, а точность до 85%. Большинство авторов все же подчеркивают преимущество рентгенографиив связи с возможностью быстро получить общую информацию об области последующих исследований, что необходимо при некоторых тяжелых состояниях пациента, в том числе при сильном болевом синдроме. Помимо этого, рентгенография позволяет прогнозировать степень вертебральной компрессии и риск связанных с этим осложнений. Так, в публикациях прошлых лет, которые и по сей день не утратили своей значимости, указывается, что если менее 50% костного вещества разрушено, то развитие вертебральной компрессии маловероятно, если позвонок теряет 50-70% костной массы, то перелом становится вероятным, а если деструкция достигает 75%, то патологический перелом позвонка становится ожидаемым (Rummel, Weishaar, 1970; Шотемор, 1975). Тем не менее, в исследованиях Schalldach с соавторами (Schalldach et al., 1981), указываются недостатки метода в связи с суммационной природой изображений, низким контрастом между мягкими тканями, по аналогии с остеосцинтиграфией. Тем не менее, с переходом на современные цифровые рентгеновские аппараты диагностическая ценность рентгенографии повысилась, главным образом, благодаря появившейся возможности менять на экране параметры изображения, такие как яркость/контрастность.
Подводя итог вышесказанному, можно заключить, что положительной особенностью рентгенологического метода является его высокая специфичность, широкая доступность метода и лёгкость в проведении исследований - для большинства исследований костной системы не требуется специальной подготовки пациента,
преимуществом также является низкая стоимость исследования. Слабой стороной метода является низкая чувствительность: достаточно большая по времени рентгенонегативная фаза не позволяет реализовать программы раннего распознавания метастатических поражений скелета.
Рентгеновская компьютерная томография. Метод открыт в 1972 году Г. Хаунсфилдом и представляет собой послойное исследование структуры объекта путем измерения степени поглощения рентгеновского излучения различными тканями с помощью уникальной шкалы, диапазон единиц которой (единица измерения - Единица Хаунсфилда- HU, от англ. Hounsfield units»), соответствует степени поглощения рентгеновского излучения анатомическими структурами организма, и составляет от — 1024 до +3071, т. е. 4096 чисел ослабления (Webb et al., 2006). Ценность метода в онкологической практике не вызывает сомнений ни у отечественных, ни у зарубежных радиологов, которые при этом отмечают, что рентгеновская компьютерная томография, как метод послойной визуализации, значительно повышает возможности рентгенографии в оценке состояния костной ткани и достаточно давно и успешно применяется для диагностики костных метастазов (Труфанов, 2008; Paul, 2012).
Особое значение РКТ имеет при диагностике сложных анатомических костных зон (лопатки, ребра, ключицы), где информативность стандартной рентгенографии и даже магнитно-резонансной томографии наиболее низка. За счет послойного сканирования методика КТ устраняет эффект перекрывания структур, свойственный для рентгенографии, а в связи с быстрым быстрого сканированием отсутствуют двигательные (дыхательные) артефакты, характерные для МРТ (Muller et al., 2008).
Тем не менее, в диагностике костной патологии, в том числе и метастатического поражения, компьютерная томография имеет ряд ограничений. Одной из таких проблем является контрастирование костных структур, что имеет важное значение у онкологических больных. Сложность диагностики заключается в оценке уровня
накопления контрастного препарата (повышения плотности) на фоне изначально высокой плотности самой кости. Еще большую плотность, часто неравномерную, имеют остеогенные первичные опухоли и остеобластические или смешанные метастазы, Плотность, что особенно важно, меняется под воздействием лечения и существенно затрудняет интерпретацию изображений (Rybak, Rosenthal, 2001; Кармазановский, 2005). На современных мультиспиральных компьютерных томографах предпринимаются попытки обойти это ограничение за счет применения технологии непрерывного сканирования, расчета перфузии, или т.н. технологии «вычитания». Однако такие технологии достаточно сложны технически, могут быть воспроизведены в основном на компьютерных томографах последнего поколения и, на данном этапе, только получают широкое распространение (Toth et al., 2014). Вследствие этого, оценка метаболизма костных структур значительно затруднена, что может вызвать определенные сложности при диагностике, например, единичных остеобластических изменений опухолевой природы небольших размеров. Как известно, единичные плотные костные островки, участки остеосклероза, визуально схожие с метастазами, могут появляться в результате перенесенных неспецифических заболеваний, а также травм (Веснин, Семенов, 2002; Tessa et al., 2011).
Обсуждая характеристику современной компьютерной томографии, необходимо упомянуть о большом количестве различных исследований, посвященных гибридным исследованиям. Так, работа (Evangelista et al., 2012) по исследованию костных метастазов показывает на повышение показателей диагностической информативности до 15% при добавлении к КТ-изображениям результатов ПЭТ-КТ сканирования. Также (Wu et al., 2012) имеются данные об однозначном повышении эффективности диагностики при ПЭТ-КТ исследовании костных метастазов в сравнении с МРТ и ПЭТ в монорежиме (Wu et al., 2012). Эти результаты подтверждаются метанализом, проведенным при сравнении показателей диагностической информативности ПЭТ,
ПЭТ-КТ, МРТ, ОСГ у пациентов с метастатическим поражением костей при раке легкого (Qu et al., 2012).
Большое значение компьютерная томография имеет при современном планировании терапевтических мероприятий у больных с костными метастазами. В работах больших групп исследователей (Maralani et al., 2016; Chiu et al., 2016) говорится о необходимости использовать данные спиральной компьютерной томографии в мультимодальном протоколе планирования лучевой терапии и оценке ее результатов при костных поражениях различных локализаций. Аналогичные данные приводятся и при планировании и рассмотрении результатов оперативного лечения, особенно при использовании цементопластики, что показано в работах (Sun et al., 2014; Kim et al., 2016).
Тем не менее, несмотря на широкое распространение и несомненную ценность МСКТ в определении трабекулярной и кортикальной деструкции, исследователи (Scutellari et al., 2003; Hamaoka et al., 2004; Râileanu et al., 2004) указывают на то, что благодаря ограниченной разрешающей способности при визуализации мягких тканей в нативных исследованиях, МСКТ не является методом выбора при оценке состояния костного мозга. Кроме того, мета-анализ (Grados et. al., 2009) показывает, что рутинная рентгенграфия по-прежнему имеет преимущество в некоторых аспектах дифференциальной диагностики патологических переломов и не требует выполнения КТ.
Остеосцинтиграфия. Метод остеосцинтиграфии основан на введении в организм пациента тропного к костной ткани радиофармацевтического препарата (РФП) и последующей регистрации его распределения в скелете с помощью гамма-излучения изотопа, входящего в состав препарата (Simon et al., 2012). Метод наиболее эффективен в выявлении неопластических процессов в костях, сопровождающихся повышенной активностью остеобластов, т.н. «горячие очаги» - остеогенные первичные опухоли и
остеосклеротические метастазы, диагностическая чувствительность сцинтиграфии в этих случаях достигает 95% (Ваганов, 2000). Анализ публикаций показывает значительную диагностическую ценность метода в идентификации патологии костной ткани у онкологических больных. Широко распространены протоколы лечения, рассматривающие остеосцинтиграфию как основную методику в алгоритме динамического наблюдения пациентов с карциномами молочной и предстательной желез и легких (Калантаев, 2006; Dotan, 2008). Также многие авторы оценивают остеосцинтиграфию как лучший метод для раннего выявления костных метастазов (Cueva et al., 2009; Демешко и др., 2012; Лупаенко и др., 2012). Это обусловлено возможностью относительно быстрого одномоментного исследования всего скелета, высокой устойчивостью радиофармацевтических препаратов (РФП) к металлическим имплантантам без формирования артефактов. Тем не менее, диагностическая особенность метода ограничивается тем, что на результаты измерения концентрации изотопа влияют объем патологической ткани, распределение РФП в окружающих тканях, глубина залегания исследуемой области, целый ряд физических параметров: природа излучения и его абсорбционные характеристики в тканях, а также другие особенности, влияющие на погрешность результатов. Так, для остеобластических метастазов, как правило, характерна высокая активность накопления изотопа и гомогенность его включения. При остеолитической разновидности зона накопления Тс99 отличается неоднородностью, связанной с объемом и характером деструкции костной ткани. В связи с этим существует проблема ложноотрицательных результатов при диагностике метастазов, которые не имеют достаточно сильную реакцию остеобластов (Vilain et al., 2008; Кузнецов, Зотов, 2013). Также недостатком остеосцинтиграфии является ее низкая специфичность, по данным ряда авторов, наличие ложноположительных результатов может достигать 35% (Koga et al., 2001; Рыжков и др., 2007). Это обусловлено повышенным накоплением изотопа при любых состояниях,
сопровождающихся активацией красного костного мозга - локального увеличения кровотока, повышения сосудистой проницаемости при опухолевых, инфекционно-воспалительных, дегенеративно-дистрофических процессах. Помимо низкой специфичности, сцинтиграфия не позволяет оценить анатомо-морфологические соотношения в исследуемом отделе позвоночника и окружающих тканях, что также снижает диагностическую ценность методики. Однако следует отметить, что метод совершенствуется, появляются новые модификации препаратов, полифазные алгоритмы исследования (Кундин и др., 2012; Знаменский и др., 2013).
Таким образом, остеосцинтиграфия является относительно недорогим и быстрым методом диагностики, и до сих пор считается эталонным стандартом для раннего выявления и оценки распространенности костных метастазов в работах многих авторов (Паша, Терновой, 2008; Красный, 2010). Тем не менее, последние исследования (Gabriele et. al., 2016) показывают необходимость ограничивать применение стандартных остеосцинтиграфии и КТ у пациентов с высоким риском прогрессирования по причине определенного количества ложно-отрицательных результатов, что обусловливает необходимость дальнейших исследований.
Эволюционным развитием остеосцинтиграфии стал метод однофотонно-эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) (Palestro et al., 2009). Принципиальным отличием ОФЭКТ от ОСГ является возможность получать послойное распределение радиофармпрепарата в органе, с последующей реконструкцией его в двух или трехмерное изображение. В онкологической практике ОФЭКТ успешно используется для диагностики костных поражений (Tagliabue, Schillaci, 2007). Практически, метод основан на классической остеосцинтиграфии с использованием Технеция-99m, с возможностью получения аксиальных срезов, при этом некоторые авторы указывают на повышение прогностической ценности метода ОФЭКТ в сравнении с ОСГ, и на возможность избежать диагностических ошибок в ряде случаев (Sue et al.,
2009). Однако большинство авторов сходятся во мнении, что только при дополнении ОФЭКТ рентгеновской компьютерной томографией повышается ее диагностическая значимость, позволяющая, в том числе, влиять на тактику лечения (Utsunomiya et al., 2006; Brandon et al., 2011). Проведены исследования, направленные на сравнение диагностической значимости гибридных методов исследования остеосцинтиграфии, ОФЭКТ/КТ и ПЭТ/КТ в выявлении костных метастазов (Metser et al., 2006; Chakraborty et al., 2013; Kato et al., 2014). В них дается различная оценка диагностической информативности методов при костных метастазах первичных ЗНО различных локализаций. Ряд авторов указывает на сложности дифференциальной диагностики костных изменений с повышенной плотностью различной этиологии (например, посттравматического характера), а также пограничный уровень фиксации радиофармпрепарата. Анализ данных этих исследований показывает большую вариабельность полученных результатов, зависящих от органной принадлежности первичной опухоли и, соответственно, типа метастазирования, и от набора РФП при позитронно-эмиссионной томографии (Крживицкий др., 2014). В этом аспекте, последние проведенные исследования указывают на высокую эффективность метода только при наличии остеобластических метастазов, в первую очередь, при раке предстательной железы, и на минимальные преимущества метода при раке молочной железы (Palmedo et al., 2015). Таким образом, ввиду новизны метода, нет четких показаний для проведения ОФЭКТ/КТ - исследования костной системы, а также не в полной мере отработаны методологические подходы к использованию гибридных систем. Исходя из вышеизложенного, можно говорить, что для однофотонной эмиссионной томографии характерна часть тех же ограничений, что и для остеосцинтиграфии. Эти ограничения связанны, в первую очередь, с наличием ложно-положительных и ложноотрицательных результатов, что делает актуальным проведение дальнейших исследований.
Позитронно-эмиссионная томография. В основе принципа ПЭТ положена регистрация двух противоположно направленных гамма-лучей (позитрон и электрон) одинаковых энергий, возникающих в результате аннигиляции (соударения). Позитроны в природе не существуют, их получают в ускорителях элементарных частиц -циклотронах. Потенциал ПЭТ в значительной степени определяется арсеналом доступных меченых соединений — радиофармпрепаратов. Чаще всего в позитронно-
18 11 13
эмиссионной томографии используются ультракороткоживущие изотопы - F, C, N и
15O, с периодами полураспада 109, 20, 10 и 2 минуты соответственно. В клинической,
том числе онкологической практике, в подавляющем большинстве случаев используется 18
F -фтордезоксиглюкоза (ФДГ). Высокий уровень накопления в патологических очагах
по отношению к фону позволяет легко их идентифицировать, что делает ФДГ
незаменимым в диагностике онкологических заболеваний, несмотря на наличие
накопления и в активных воспалительных клетках, таких как гранулоциты и макрофаги
(Michael et al., 2011). Проведенный ряд исследований показывает достаточно низкую
специфичность ФДГ, но никак не ниже специфичности таких внеклеточных агентов, как
йод- и гадолиний-содержащие контрасты, используемые при КТ и МРТ (Castell, Cook,
2008). Данные литературы указывают на высокую диагностическую значимость ПЭТ с 18
F-^flT) в выявлении костных метастазов, преимущественно литического типа (Costelloe, Chuang, 2010). Однако анализ публикаций показывает, что среди исследователей нет единого мнения насчет места ФДГ-ПЭТ в диагностическом алгоритме костных метастазов. Показано, что эффективность ФДГ-ПЭТ в выявлении остеобластических метастазов ниже, чем в обнаружении литических поражений (Huyge et al., 2009). Это обусловлено более низким потреблением глюкозы в очагах костных уплотнений и недостаточным уровнем захвата ФДГ, что приводит к ложно-отрицательным результатам. Из этого следует, что ФДГ-ПЭТ не может полностью заменить остеосцинтиграфию в выявлении костных метастазов. В ряде других
сравнительных исследований остеосцинтиграфии и ПЭТ говорится о более высокой специфичности ПЭТ, за счет меньшего количества ложноположительных результатов, в то время как разница в показателях чувствительности не является статистически значимой (Ito et al., 2007; Liu et al., 2013).
Основной недостаток метода связан с производством радиофармпрепаратов, т.к. преимущественно используются ультракороткоживущие радиоизотопы, с периодом полураспада исчисляемого несколькими минутами и даже секундами, в связи с чем РФП, как правило, вырабатывают на месте проведения исследования в специализированных медицинских циклотронах. Данное обстоятельство накладывает определенные ограничения для широкого распространения ПЭТ-сканеров, т.к. оставляет слишком мало времени на доставку и введение препарата пациенту в других ЛПУ. Анатомическая бедность ПЭТ-изображений, отсутствие четкой визуализации внутренней структуры может быть устранено использованием совмещенной ПЭТ/КТ системы, что еще больше удорожает использование подобных систем, хотя клинический опыт показывает, что добавление КТ к ПЭТ улучшает специфичность, а также чувствительность в диагностике онкологических заболеваний, в том числе костных метастазов (Damerla et al., 2005].
Положительной стороной метода является возможность создания новых радиофармпрепаратов, тропных к различным гистологическим формам опухолей, что формирует огромный потенциал развития метода в диагностике и лечении. Так, например, имеются работы по оценке терапии рака предстательной железы c метастазами в кости с использованием новых препаратов, производными холина ( F-фторхолина), которые показывает большую эффективность в сравнении с другими диагностическими методами (Дюкаев, 2013).
Наличие ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов, ограниченный набор радиофармпрепаратов и необходимость, в большинстве случаев,
иметь собственную лабораторию для их производства, а также высокая стоимость исследования и малое количество аппаратов в Российской Федерации существенно ограничивают использование метода. Таким образом, несмотря на определенные преимущества данной диагностической процедуры, на сегодняшний момент указанные недостатки не позволяют рассматривать метод как основной диагностический инструмент при выявлении очаговых изменений в костях.
Магнитно-резонансная томография. Впервые магнитно-резонансная томография с диагностической целью была применена в 1982 г. Позже были созданы контрастные средства для магнитно-резонансной томографии - парамагнетики, наибольшее распространение из которых в медицине получили "^-агенты" - хелатные комплексы гадолиния (Gd 3+). Эти комплексы, являясь контрастными агентами непрямого действия, индуцируют временное изменение электромагнитных свойств окружающих тканей (Ахадов и др., 2000; Choy, Garry, 2011).
Метод магнитно-резонансной томографии, в силу своих физико-технических свойств, имеет огромный потенциал развития. Так, в тесном контакте с врачами клинических подразделений идет постоянное совершенствование методик МРТ, направленное на улучшение пространственного разрешения и скорости исследований. Это дает возможность получать функциональную и структурную информацию в естественных условиях о различных физиологических и патологических процессах в организме (МРТ-перфузия, МРТ-спектроскопия, диффузионно-взвешенная МРТ, диффузионно-тензерная МР-трактография, МР-эластография, МРТ-всего тела и др.); Проводятся испытания МРТ томографов с напряженностью магнитного поля 7Т и выше (Bowtell, 2008).
Диагностические возможности МРТ в онкологии велики. Как было показано еще в прошлом веке (Husband, Guy, 1992), имея хорошую разрешающую способность мягких тканей, МРТ, даже c использованием только стандартных последовательностей и
без контрастного усиления, позволяет выявлять неопластические процессы в головном мозге, брюшной полости, малом тазу, а также в скелетно-мышечной системе. Использование МРТ для диагностики костных метастазов широко известно и применяется достаточно давно. Однако, в силу того, что метод обладает большим спектром различных режимов сканирования, до сих пор нет единого мнения об оптимальном выборе МР-последовательностей и протоколов исследования для визуализации патологии костно-мышечной системы, которые к тому же зачастую отличны от тех, что используются при визуализации тела (Vanel et al., 2009). Ситуация осложняется еще и тем, что практически все производители оборудования предлагают использовать свои оригинальные модифицированные последовательности сканирования. Кроме того, многие исследователи предпочитают собственные алгоритмы, в связи с чем информация о возможностях новых методик разнится и постоянно обновляется (Kim et al., 2014; Lee et al., 2014; Riffel et al., 2014; Magland et al., 2015).
Также нет единого мнения о приоритетах МСКТ или МРТ в диагностическом алгоритме очагового поражения костных структур. Большинство авторов признает, что диагностические возможности магнитно-резонансной томографии в оценке костно-деструктивных изменений уступают КТ. Эти данные в достаточно большом объеме отражены в ранних работах конца 80-х - середины 90-х годов (Tehranzadeh al., 1989), в настоящее время значимых подобных исследований не проводится в связи с отсутствием актуальности сравнения «моно»-методов в стандартных режимах. Данное обстоятельство объясняется тем, что на магнитно-резонансных томограммах отсутствует сигнал от ионов кальция, входящего в виде соединений значительной составляющей стромы кости, и подобные участки выпадения сигнала небольших и даже средних размеров могут быть перекрыты на МР- томограммах более сильным сигналом от мягкотканых или жидкостных структур. И напротив, рентгеновское излучение, используемое при КТ, хорошо поглощается костными структурами, обеспечивая тем
самым высокую контрастность исследуемого объекта. Однако при этом, многие авторы придерживаются мнения, что МРТ является единственным методом, который позволяет осуществлять прямую визуализацию костного мозга (Daffner et al., 1991), а некоторые исследования показывают совпадение результатов биопсии и МРТ, например, при лимфоме, до 85% (Ozguroglu et al., 1999). В результате, МРТ может обнаружить поражения костного мозга до возникновения кортикальной деструкции видимой на КТ, а также перед значимой реакцией остеобластов, которая определяется при остеосцинтиграфии (Tartar et al., 2008).
Логическим развитием возможностей магнитно-резонансной томографии стало появление методики сканирования всего тела, по аналогии с КТ. В силу технических особенностей метода, данное исследование может иметь некоторые особенности на различных аппаратах, в среднем занимает около 30 минут и представляет собой посегментное сканирование тела с последующей обработкой и сшиванием изображений в одно целое (Clyde et al., 2009). В литературе имеются противоречивые данные об эффективности и целесообразности данной методики. Из недостатков методики авторы указывают на высокую стоимость и протяженность по времени, техническую сложность выполнения, плохую визуализацию легких, ребер и некоторых других периферических зон. Неоднозначной особенностью является возможность выявлять случайные патологии, которые могут существенно изменять тактику лечения - как ускорять, так и затягивать процесс лечения (Шавладзе и др., 2008; Lecouvet et al., 2012).
Наибольшее практическое значение на современном этапе получает использование так называемой, мультимодальной или мультипараметрической МРТ, при которой визуальные изображения дополняются методиками, предоставляющими количественную информацию: диффузионно-взвешенные изображения и динамическое контрастное усиление. Каждая из этих методик имеет большой потенциал в диагностике костных метастазов.
МР-диффузия — метод, позволяющий выявлять очаги патологического изменения диффузионной способности молекул воды как опухолевого, так и неопухолевого характера, по сути, оценивает функциональную составляющую исследуемого объекта. Патофизиологические процессы, приводящие к изменению проницаемости клеточных мембран, вызывают и изменение диффузии молекул воды, что может быть выявлено на ДВИ и измерено при вычислении коэффициента диффузии (ИКД) (Dietrich et al., 2010). Этот принцип открывает широкие возможности в диагностике состояния костной системы (Herneth et al., 2007). Однако о месте в алгоритме обследования данной методики имеется множество мнений. Это обусловлено тем фактом, что ДВИ не заменяет стандартные режимы, а является дополнением к стандартным МР-последовательностям (Low, Gurney, 2007; Khoo et al., 2011). При этом, хотя пространственное разрешение диффузионно-взвешенных изображений сравнительно невелико, оно позволяет получить качественную и количественную информацию. Анализ последних работ показывает попытки использовать ДВИ в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных переломов позвонков (Geith et al., 2012). В оценке неспецифических изменений с использованием ДВИ ряд исследователей указывают на менее оптимистичные результаты, т.к. в некоторых случаях ДВИ мало или практически не добавляет дополнительной информации (Bley et al., 2009; Costa et al., 2011; Jaramillo, 2010).
Имеются работы по использованию диффузионно-взвешенных изображений всего тела в диагностике очаговых изменений костного мозга и лимфатических узлов у онкологических больных (Бахтиозин, Сафиуллин, 2010; Low, 2009). Основным недостатком методики остается бедность анатомических изображений и множественные артефакты, хотя различные исследователи и пытаются это преодолеть (Трофименко и др., 2013; Koh et al., 2012). Поэтому, при выявлении подозрительных участков исследование необходимо дополнять другими методами, позволяющими получать
анатомические изображения области интереса, например, стандартной МРТ, а в некоторых случаях и КТ, что удлиняет и удорожает исследование (Карельская, Кармазановский, 2010). Перспективным, но малоизученным направлением методики является возможность получать числовые выражения (измеряемый коэффициент диффузии), что представляет большой интерес в дифференциальной диагностике очаговых изменений в костях, однако в литературе имеются единичные отдельные исследования, а полученные данные являются промежуточными (Павлов и др., 2013; Трофименко, Берег, 2013; Ahlawat й а1., 2015).
К настоящему времени имеются сравнительные исследования остеосцинтиграфии, МРТ-ДВИ и КТ в выявлении костных метастазов. Однако полученные данные разнятся: некоторые авторы указывают на равную информативность методов ^ессо et а1., 2013) или преобладание радионуклидных методов перед МРТ-ДВИ ^и et а1., 2012), а часть исследователей сходится во мнении о превосходящей диагностической ценности ДВИ перед сцинтиграфией (Уап§ et а1., 2011; Оаиёа§е et. а1., 2012). Помимо этого, ряд авторов указывает на различие в показателях специфичности и чувствительности методик в выявлении костных метастазов при различных первичных опухолях, в связи с чем обсуждается необходимость продолжать исследование на большем количестве больных (МоБау1 et а1., 2012; 1ашЬог et а1., 2015).
Большую значимость в онкологической практике имеет МР-исследование с болюсным, т.е. быстрым, одномоментным внутривенным контрастированием, что позволяет оценивать прохождение контрастного препарата по сосудистому руслу во времени. Оценка распределения, соответствующая фазам микроциркуляции парамагнетика в опухолях мягких тканей, применяется достаточно давно, и к настоящему моменту уже накоплен не малый опыт (Осоппог et а1., 2011). Однако использование МРТ-ДКУ при диагностике очаговых поражений костей применяется значительно реже. Существующие работы используют различные протоколы,
оценивают метастазы отдельно взятых первичных нозологий, а сама методика рассматривается, в основном, как дополнение к другим диагностическим методам (Kayhan et al., 2011; Chu et al., 2013).
Таким образом, магнитно-резонансная томография обладает рядом преимуществ в диагностике очаговых поражений костей, основные из которых — это хорошая визуализация костного мозга, паравертебральных мягких тканей, отсутствие лучевой нагрузки. Перспективными представляются новые перечисленные МР-методики, позволяющие оценивать вместе с анатомическим и метаболический компонент исследуемой области, однако эти данные не систематизированы, исследовательские работы в этой области проводятся до настоящего времени. Недостатками МРТ в оценке состояния костной системы являются: сложность выявления истинно деструктивных процессов, определение характера метастатического поражения, плохая визуализация некоторых зон (лицевые кости черепа, ребра). Также ограничением магнитно-резонансной томографии является наличие металлических имплантов, мио- и кардиостимуляторов, клаустрофобия, выраженный болевой синдром.
Список литературы
1. Ахадов Т.А., Панов В.О., Айххофф У. Магнитно-Резонансная Томография спинного мозга и позвоночника. Москва, ВИНИТИ 2000.
2. Бахтиозин Р.Ф., Сафиуллин Р. Р. Диффузионно-взвешенное изображение всего тела в диагностике онкологических заболеваний. Кубанский научный медицинский вестник. 2010. №. 6. C16-20.
3. Ваганов Н.В. Клиническое значение радионуклидной сцинтиграфии в дифференциальной диагностике злокачественных костных опухолей. Н.В. Ваганов, А.В. Важенин. Высокие технологии в онкологии: материалы V Всерос. съезда онкологов. Казань. 2000. Т. I. С. C. 273-274.
4. Веснин А.Г., Семенов И.И. Атлас лучевой диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата: Часть 1: Опухоли скелета. СПб. «Невский Диалект». 2002. С. 6.
5. Демешко П. Д., Суконко О. Г., Красный С. А., Роль остеосцинграфии в диагностике метастатического поражения костей скелета у пациентов с биохимическим рецидивом после радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы. Онкоурология. 2012. №. 4. С. 70-77.
6. Дюкаев В. В. Позитронно-эмиссионная томография: сущность метода, достоинства и недостатки. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013. Т. 3. №. 11. С. 1196.
7. Знаменский И.А., Сервули Е.А., Страбыкин Д.С., Кондаков А.К. Опыт применения препарата Резоскан, 99МТС в диагностике метастатического поражения костной ткани. Онкология. Журнал им. П.А.Герцена. 2013. Т. 1. №. 3. С. 69-72.
8. Калантаев Д. Б. Место радионуклидной диагностики в алгоритме раннего выявления костных метастазов рака легкого, молочной и предстательной железы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Д.Б. Калантаев. Уфа. 2006. С. 24.
9. Калантаев Д.Б. О значении рационального применения методов лучевой диагностики в выявлении костных метастазов злокачественных опухолей / Д.Б. Калантаев, А.В. Важенин, М.В Ростовцев и соавт. «Радиология - 2007». Астана. 2007. С. 128-131.
10. Карельская Н.А., Кармазановский Г.Г. Диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография всего тела. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010. № 8. С. 57.
11. Кармазановский Г.Г. Спиральная компьютерная томография: болюсное контрастное усиление. Москва. Видар 2005. С. 14-101.
12. Красный С.А., Демешко П.Д., Ролевич А. И., Земко Л.Г. Роль остеосцинтиграфии в диагностике метастатического поражения костей скелета при раке предстательной железы. Онкологический журнал. 2010. Т. 4. 2(14). С. 5-10.
13. Криживицкий П.И., Канаев С.В., Новиков С.Н., Жукова Л.А., Пономарева О.И. ОФЭКТ-КТ в диагностике метастатического поражения скелета. Вопросы онкологии. 2014. Т. 60. №. 1. С. 56-63.
14. Крживицкий П.И. Клиниколучевая диагностика метастатического поражения скелета. Практическая онкология. 2011. Т. 12. №. 3. С. 113-114.
15. Кузнецов В.В., Зотов П.Б. Метастатическое поражение скелета: вопросы диагностики//Академический журнал Западной Сибири. 2013. Т. 9. №. 1. С. 26.
16. Кундин В.Ю., Сатир М.В., Новерко И.В. Современные аспекты применения трехфазной остеосцинтиграфии в диагностике поражений опорно-двигательного аппарата. Украинский радиологический журнал. 2012. Т. 20. №. 3. С. 310-312.
17. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология и рентгенология. Москва. 1993.
18. Лупаенко И.Я., Мрачковская А.И., Зеленый А.И., Гордеев Ю.Г. Возможности раннего выявления метастазов рака предстательной железы в кости. Дальневосточный медицинский журнал. 2012. Т. 2. С. 125-128.
19. Павлов Д.Г., Трофименко И.А., Бойков И.В. Качественный и количественный анализ диффузионно-взвешенных изображений костного мозга в норме в различные возрастные периоды. «Medline.ru». 2013. Т14, №3, С. 773-788. http://www.medline.ru/public/art/tom14/art62.html.
20. Паша С.П., Терновой С.К. Радионуклидная диагностика. М. ГЭОТАР-Медиа. 2008. С. 208.
21. Рамешвили Т.Е. Лучевая диагностика заболеваний позвоночника и спинного мозга (трудности и ошибки КТ и МРТ) / Т.Е. Рамешвили, Г.Е. Труфанов. Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее». Санкт-Петербург. 2003. С. 59-60.
22. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. Москва. 1964. Т. 2. С. 461-480.
23. Рыжков А.Д., Ширяев С.В., Оджарова А.А., Аплеивеч Н.Н. Остеосцинтиграфия метастазов в кости с фосфатными соединениями, меченными 99МТС . Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2007. Т. 52. №. 4. С. 62-68.
24. Трофименко И.А., Берег Т.А. Методика магнитно-резонансной диффузии в диагностике метастатического поражения аксиального скелета: предварительные результаты. Радиология-практика. 2013. №. 6. С. 33-41.
25. Труфанов Е. Г. Рентгеновская компьютерная томография: Руководство для врачей/Под ред. проф. Г.Е. Труфанова и С.Д. Рудя. СПб. ООО «Издательство ФОЛИАНТ». 2008. С. 1183 - 1189.
26. Шавладзе З.Н, Березовская Т.П., Неледов Д.В, Лукьянова Е.В. Диагностика метастатического поражения скелета у больных раком молочной железы: сравнительная оценка МРТ ВСЕГО ТЕЛА и сцинтиграфии скелета. Медицинская визуализация. 2008. №.3. С. 105-116.
27. Шотемор Ш.Ш. К дифференциальной рентгенодиагностике остеопорозов позвоночника.Вестник рентгенологии и радиологии. 1975. №. 6. С. 79-88.
28. Ahlawat S., Khandheria P., Subhawong TK., Fayad LM. Differentiation of benign and malignant skeletal lesions with quantitative diffusion weighted MRI at 3T. Eur J Radiol. 2015. V.84. No. 6. P. 1091-1097.
29. DeyrupAT. Skeletal Metastasis. Surgical Pathology Clin. 2012. V. 5. No. 1. P. 287-300.
30. Bley TA., Wieben O., UhlM. Diffusion-weighted MR imaging in musculoskeletal radiology: applications in trauma, tumors, and inflammation. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2009. V.17. No. 2. P. 263-275.
31. Bombardieri E., Setti L., Kirienko M., et al. Which metabolic imaging, besides bone scan with 99mTc-phosphonates, for detecting and evaluating bone metastases in prostatic cancer patients? An open discussion. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2015. V. 59. No. 4. P. 381-399.
32. Bowtell R. Medical imaging: Colourful future for MRI. Nature. 2008. V. 453 No. 7198. P. 993-994.
33. Brandon D., Alazraki A., Halkar RK., Alazraki NP. The role of single-photon Emission computed tomography and SPECT/computed tomography in oncologic imaging. Semin Oncol. 2011. V. 38. No. 1. P. 87-108.
34. Castell F., Cook GJ. Quantitative techniques in 18FDG PET scanning in oncology. Br J Cancer. 2008. V. 98. No. 10. P. 1597-1601.
35. Chakraborty D., Bhattacharya A., Mete UK., Mittal BR. Comparison of 18F fluoride PET/CT and 99mTc-MDP bone scan in the detection of skeletal metastases in urinary bladder carcinoma. Clin Nucl Med. 2013. V. 38. No. 8. P. 616-621.
36. Chiu N., Probyn L., Raman S., McDonald R., et. al. Radiological changes on CT after stereotactic body radiation therapy to non-spine bone metastases: a descriptive series. Ann Palliat Med. 2016. V. 5. No. 2. P. 116-124.
37. Choy P., Garry A. Principles of MRI Physics. Abdominal Imaging. 2011. P. 44-52.
38. Palestro CJ., Love C., Schneider R. The evolution of nuclear medicine and the musculoskeletal system. Radiol Clin North Am. 2009. V. 47. No.3. P. 505-532.
39. Chu S., Karimi S., Peck KK., et. al. Measurement of blood perfusion in spinal metastases with dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging: evaluation of tumor response to radiation therapy. Spine (Phila Pa 1976). 2013. V. 38. No. 22. P. 1418-1424.
40. Clyde F., Nansy V., Anderson MW, KAPLAN PA., Musculoskeletal MRI, Second Edition, 2009, Chapter 2, 20-49
41. Costa FM., Ferreira EC., Vianna EM. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging for the evaluation of musculoskeletal tumors. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2011 V.19. No. 1. P.159-180.
42. de la Cueva L., Lievano P., Navarro P., et al. Indication for bone scans in early breast cancer staging. Rev Esp Med Nucl. 2009. V.28.No. 6. P. 273-277.
43. Daffner R.H., Lupetin A.R., Dash N., et al. MRI in the detection of malignant infiltration of bone marrow. AJR Am J Roentgenol 1991. N.146. P.353-358
44. Damerla V., Packianathan S., Boerner PS., Jani AB., et al. Recent developments in nuclear medicine in the management of bone metastases: a review and perspective. Am J Clin Oncol. 2005. V. 28. No. 5. P. 513-520.
45. Dietrich O., Biffar A., Baur-Melnyk A., Reiser MF. Technical aspects of MR diffusion imaging of the body. Eur J Radiol. 2010. V.76. No. 3. P.314-322.
46. Dotan ZA. Bone imaging in prostate cancer. Nat Clin Pract Urol. 2008. V. 5. No. 8. P. 434444.
47. Evangelista L., Panunzio A., Polverosi R., Ferretti A., et al. Early bone marrow metastasis detection: the additional value of FDG-PET/CT vs. CT imaging. Biomed Pharmac other. 2012. V.66.No. 6. P.448-453.
48. Gabriele D., Collura D., Oderda M., Stura I., et al. Is there still a role for computed tomography and bone scintigraphy in prostate cancer staging? An analysis from the EUREKA-1 database. World J Urol. 2016. V. 34. No. 4. P. 517-523.
49. Galasko CS. Mechanisms of lytic and blastic metastatic disease of bone. Clin Orthop Relat Res. 1982. V. 169. P. 20-27.
50. Gandage S., Kachewar S., Aironi V., Nagapurkar A. A comparative study of whole body DWIBS MRI versus bone scan for evaluating skeletal metastases. Australas Med J. 2012. V. 5. No. 12. P. 619-622.
51. Geith T., Schmidt G., Biffar A., Dietrich O., et al. Comparison of qualitative and quantitative evaluation of diffusion-weighted MRI and chemical-shift imaging in the differentiation of benign and malignant vertebral body fractures. AJR Am J Roentgenol. 2012. V. 199. No. 5. P. 1083-1092.
52. Grados F., Fechtenbaum J., Flipon E., Kolta S., et al. Radiographic methods for evaluating osteoporotic vertebral fractures. Joint Bone Spine. 2009. V.76. No. 3. P. 241-247.
53. Hamaoka T., Madewell JE., Podoloff DA., et al. Bone imaging in metastatic breast cancer. J Clin Oncol. 2004. V.22. No. 14. P. 2942-2953.
54. Hartkopf AD., Taran FA., Wallwiener M., et al. Prognostic relevance of disseminated tumour cells from the bone marrow of early stage breast cancer patients - results from a large single-centre analysis. Eur J Cancer. 2014. V.50 No. 15. P. 2550-2596.
55. Herneth AM., Ringl H., Memarsadeghi M., et al. Diffusion weighted imaging in osteoradiology. Top Magn Reson Imaging. 2007. V. 18. No. 3. P. 203-212.
56. Homann G., Mustafa DF., Ditt H., et al. Improved detection of bone metastases from lung
cancer in the thoracic cage using 5- and 1-mm axial images versus a new CT software generating
18
rib unfolding images: comparison with standard F-FDG-PET/CT. Acad Radiol. 2015. V.22. No. 4. P. 505-12.
57. Houssami N., Costelloe CM. Imaging bone metastases in breast cancer: evidence on comparative test accuracy. Ann. Oncol. 2012. V.23. No. 4. P. 834-843.
58. Husband JE., Guy R. Magnetic resonance imaging in oncology. Gut Dec. 1992. V. 33. V. 12. P.1587-1589.
59. Ito S., Kato K., Ikeda M., et al. Comparison of 18F-FDG PET and bone scintigraphy in detection of bone metastases of thyroid cancer. J Nucl Med. 2007. V. 48. No. 6. P. 889-895.
60. Jambor I., Kuisma A., Ramadan S., et al. Prospective evaluation of planar bone scintigraphy, SPECT, SPECT/CT, 18F-NaF PET/CT and whole body 1.5T MRI, including DWI, for the detection of bone metastases in high risk breast and prostate cancer patients: SKELETA clinical trial. Acta Oncol. 2015. V.2. P. 1-9.
61. Jaramillo D. Whole-body MR imaging, bone diffusion imaging: how and why? Pediatr Radiol. 2010. V. 40. No. 6. P. 978-984.
62. Kato K., Iwano S,. Ito S., et al. Comparison of l8F-fluoride PET/CT, l8F-FDG PET/CT and bone scintigraphy (planar and SPECT) in detection of bone metastases of differentiated thyroid cancer: a pilot study. Br J Radiol. 2014. V.87. P.1034.
63. Kayhan A., Yang C., Soylu FN., et al. Dynamic contrast-enhanced MR imaging findings of bone metastasis in patients with prostate cancer. World J Radiol. 2011. V. 28. No. 10. P. 241245.
64. Khoo MM., Tyler PA., Saifuddin A., Padhani AR Diffusion-weighted imaging (DWI) in musculoskeletal MRI: a critical review. Skeletal Radiol. 2011.V. 40. V. 6. P. 665-681.
65. Kim YI., Kang HG., Kim JH., Kim SK. Closed intramedullary nailing with percutaneous cement augmentation for long bone metastases. Bone Joint J. 2016. N.98-(5). P.703-9.
66. Kim YP., Kannengiesser S., et al. Differentiation between focal malignant marrow-replacing lesions and benign red marrow deposition of the spine with T2*-corrected fat-signal fraction map using a three-echo volume interpolated breath-hold gradient echo Dixon sequence. Korean J Radiol. 2014. V.15. No. 6. P.781-791.
67. Koga S., Tsuda S., Nishikido M., et al. The diagnostic value of bone scan in patients with renal cell carcinoma. J Urol. 2001. V. 166. No. 6. P. 2126-2128.
68. Koh DM., Blackledge M., Padhani AR. et al. Whole-body diffusion-weighted MRI: tips, tricks, and pitfalls. AJR Am J Roentgenol. 2012. V. 199. No. 2. P.252-262.
69. Lecouvet FE., El Mouedden J., Collette L., et al. Can whole-body magnetic resonance imaging with diffusion-weighted imaging replace Tc 99m bone scanning and computed tomography for single-step detection of metastases in patients with high-risk prostate cancer? Eur Urol. 2012. V. 62. No. 1. P. 68-75.
70. Lee S., Jee WH., Jung JY., et al. MRI of the lumbar spine: comparison of 3D isotropic turbo spin-echo SPACE sequence versus conventional 2D sequences at 3.0 T. Acta Radiol. 2015. N.56. No. 2. P. 174-181.
71. Liu NB., Zhu L., Li MH., et al. Diagnostic value of 18F-FDG PET/CT in comparison to bone scintigraphy, CT and 18F-FDG PET for the detection of bone metastasis. Asian Pac. J. Cancer Prev. 2013. V.14. No. 6. P. 3647-3652.
72. Low RN., Gurney J. Diffusion-weighted MRI (DWI) in the oncology patient: value of breathhold DWI compared to unenhanced and gadolinium-enhanced MRI. J Magn Reson Imaging. 2007. V. 25. No. 4. P. 848-858.
73. Low RN. Diffusion-weighted MR imaging for whole body metastatic disease and lymphadenopathy. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2009. V. 17. V. 2. P. 245-261.
74. Luna A., Vilanova JC., Alcalá Mata L. Total body MRI in early detection of bone metastasis and its indication in comparison to bone scan and other imaging techniques. Arch Esp Urol. 2015. V. 68. No. 3. P. 371-390.
75. Magland JF., Li C., Langham MC., Wehrli FW. Pulse sequence programming in a dynamic visual environment: SequenceTree. Magn Reson Med. 2015. V. 3. P. 7.
76. Maralani PJ., Lo SS., Redmond K., et. al. Spinal metastases: multimodality imaging in diagnosis and stereotactic body radiation therapy planning. Future Oncol. 2016. V. 15.
77. Metser U., Mishani E., Lievshitz G., et al. The detection of bone metastases in patients with high-risk prostate cancer: 99mTc-MDP Planar bone scintigraphy, single- and multi-field-of-view SPECT, 18F-fluoride PET, and 18F-fluoride PET/CT. J Nucl Med. 2006. V.47. No. 2. P. 287297.
78. Michael L., Waller., Fahmid U. Chowdhury. The basic science of nuclear medicine. Orthopaedics and Trauma. 2011. V. 25. No. 2. P. 91-108.
79. Mosavi F., Johansson S., Sandberg DT., et al. Whole-body diffusion-weighted MRI compared with (18)F-NaF PET/CT for detection of bone metastases in patients with high-risk prostate carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 2012. V. 199. No. 5. P. 1114-1120.
80. Muller D., Bauer JS., Zeile M., et al. Significance of sagittal reformations in routine thoracic and abdominal multislice CT studies for detecting osteoporotic fractures and other spine abnormalities. Eur Radiol. 2008. V. 18. No. 8. P. 1696-1702.
81. O'Connor JP., Tofts PS., Miles KA., et al. Dynamic contrast-enhanced imaging techniques: CT and MRI. Br J Radiol. 2011. V. 84. No. 2. P. 112-120.
82. Ozgüroglu M., Esen Ersavasti G., Demir G., et al. Magnetic resonance imaging of bone marrow versus bone marrow biopsy in malignant lymphoma. Pathol Oncol Res. 1999. V. 5. No. 2. P. 123-128.
83. Palmedo H., Marx C., Ebert A., et al. Whole-body SPECT/CT for bone scintigraphy: diagnostic value and effect on patient management in oncological patients. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2014. V. 41. V. 1. P. 59-67.
84. Padalkar P., Tow B. Predictors of survival in surgically treated patients of spinal metastasis. Indian J Orthop. 2011. V.45. No. 4. P. 307-313.
85. Paul MS. Oncologic Imaging. Chapter 33. P. 591-609. Copyright. 2012. by Saunders an imprint of Elsevier Inc.
86. Qu X., Huang X, Yan W, Wu L. A meta-analysis of l8FDG-PET-CT, l8FDG-PET, MRI and bone scintigraphy for diagnosis of bone metastases in patients with lung cancer. Eur J Radiol. 2012. V. 81. No. 5. P. 1007-1015.
87. Raileanu I., Rusu V., Talbot JN., et al. Correlation in imaging techniques for the early detection of bone metastases in a case of breast cancer. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2004. V. 108. No. 1. P. 210-213.
88. Riffel P., Michaely HJ., Morelli JN., et al. Fast inner-volume imaging of the lumbar spine with a spatially focused excitation using a 3D-TSE sequence. Acad Radiol. 2015. V. 22. No. 4. P. 423-429.
89. Rummel WD., Weishaar J. The value of routine roentgen investigation of the skeleton in patients with operable breast cancer. Chirurg. 1970. V. 41. No. 4. P. 174-176.
90. Rybak LD., Rosenthal DI. Radiological imaging for the diagnosis of bone metastases. Q J Nucl Med. 2001. V.45. No. 1. P. 53-64.
91. Schalldach U., Drescher W., Endert G., et al. The effectiveness of radiologic skeletal diagnosis (combination of skeletal scintigraphy with roentgen diagnosis) for the determination of bone metastases in breast cancer. Zentralbl Chir. 1981. V.106. No. 20. P.1383-1386.
92. Scutellari PN., Antinolf G., Galeotti R., Giganti M. Metastatic bone disease. Strategies for imaging. Minerva Med. 2003. V. 94. No. 2. P. 77-90.
93. Simon R Cherry., James A. Sorenson., and Michael E. Phelps. Physics in Nuclear Medicine , Fourth Edition chapter 17. 279-306. Copyright © 2012, 2003, 1987, 1980 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
94. Stecco A., Lombardi M., Leva L., et al. Diagnostic accuracy and agreement between whole-body diffusion MRI and bone scintigraphy in detecting bone metastases. Radiol Med. 2013. V. 118. No. 3. P. 465-475.
95. Sue Ch., Gopinath G., Gary J.R. Miscellaneous Cancers (Lung, Thyroid, Renal Cancer, Myeloma, and Neuroendocrine Tumors): Role of SPECT and PET in Imaging Bone Metastases. Seminars in Nuclear Medicine. 2009. V. 39. No. 6. P. 416-430.
96. Sun G., Jin P., Liu XW., et al. Cementoplasty for managing painful bone metastases outside the spine. Eur Radiol. 2014. V. 24. V. 3. P. 731-737.
97. Tagliabue L, Schillaci O. SPECT/CT in oncology: the fusion of two imaging modalities is a new standard of care. J Nucl Med Mol Imaging. 2007. V. 51. No. 4. P. 285-289.
98. Tartar M., Comstock EC., Kipper MC. Breast Cancer Imaging. First Edition. 2008. CHAPTER 8. P. 368-434.
99. Tehranzadeh J., Mnaymneh W., Ghavam C., et al. Comparison of CT and MR imaging in musculoskeletal neoplasms. J Comput Assist Tomogr 1989. V.13. P. 466-472.
100. Tessa BG., Scott S., Terrance DP. The Clinical Evaluation of Bone Tumors Radiologic Clinics of North America, 2011-11-01, V. 49. No. 6. P. 1079-1093. © 2011 Elsevier Inc.
101. Toth DF., Topker M., Mayerhofer ME., et al. Rapid detection of bone metastasis at thoracoabdominal CT: accuracy and efficiency of a new visualization algorithm. Radiology. 2014. V.270. No. 3. P. 825-833.
102. Utsunomiya D., Shiraishi S., ImutaM., et al. Added value of SPECT/CT fusion in assessing suspected bone metastasis: comparison with scintigraphy alone and nonfused scintigraphy and CT. Radiology. 2006. V.238. No. 1. P. 264-271.
103. Vanel D., Casadei R., Alberghini M., et al. MR imaging of bone metastases and choice of sequence: spin echo, in-phase gradient echo, diffusion, and contrast medium. Semin Musculoskelet Radiol. 2009. V.13. No. 2. P. 97-103.
104. Vilain D., Hameg A., Tainturier C. A review of bone scintigraphy in metastases from urological malignancies in adults. Prog Urol. 2008. V.18. P. 202-207.
105. Webb RW., William E. Brant, and Nancy M. Major Fundamentals of Body CT, Third edition Chapter 1, 11-39 Copyright 2006, 1998, 1991, Elsevier Inc.
106. Wu LM, Chen FY, Jiang XX, Gu HY, et al. 18F-FDG PET, combined FDG-PET/CT and MRI for evaluation of bone marrow infiltration in staging of lymphoma: a systematic review and meta-analysis. 2012. V.81. No. 2. P. 303-311.
107. Yang HL., Liu T., Wang XM., Xu Y. Diagnosis of bone metastases: a meta-analysis comparing ^FDG PET, CT, MRI and bone scintigraphy. Eur Radiol. 2011. V. 21. No. 12. P. 2604-2617.
