CC BY
135
Раздел - лучевая диагностика СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ОФЭКТ/КТ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ ВСЕГО ТЕЛА В ДИАГНОСТИКЕ КОСТНЫХ МЕТАСТАЗОВ Сергеев Н.И., Фомин Д.К., Котляров П.М., Солодкий В.А. ФГБУ «Российский научный центррентгенорадиологии» Минздрава
России, Москва, Россия
COMPARATIVE STUDY OF THE POSSIBILITIES OF SPECT/CT AND MAGNETIC RESONANCE IMAGING WHOLE BODY IN THE DIAGNOSIS
OF BONE METASTASES. Sergeev N.I., Fomin D.K., Kotlyarov P. M., Solodkiy V.A. Russian Scientific Center of Roentgenoradiology, Moscow, Russia
Контактная информация. Сергеев Николай Иванович, индекс 117997, Россия, г. Москва, ул. Профсоюзная д. 86, Российский научный центр рентгенорадиологии, e-mail: [email protected], тел. +7-903-148-8506
Contact: Sergeev Nikolay Ivanovich, Postcode 117997, Russian Federation, Moscow, st. Profsouznaya-86, Russian Scientific Center of Roentgenoradiology of Ministry of Health RF, e-mail: [email protected], phone +7-903-148-8506
Авторы
Сергеев Николай Иванович - к.м.н., ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела новых технологий и семиотики лучевой диагностики заболеваний органов и систем ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» МЗ РФ
Фомин Дмитрий Кириллович - д.м.н., руководитель клиники ядерной медицины ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» МЗ РФ
Котляров Петр Михайлович - д.м.н., профессор, заведующий научно-исследовательским отделом новых технологий и семиотики лучевой диагностики заболеваний органов и систем ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» МЗ РФ
Солодкий Владимир Алексеевич - член-корреспондент РАМН, профессор, директор ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» МЗ РФ
Authors
Sergeyev Nikolai I. - MD, a leading researcher at the research department of new technologies and semiotics ray diagnosis of diseases of organs and systems FGBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology " Ministry of Health
Fomin Dmitry K. - Ph.D., director of nuclear medicine clinics FGBI "Russian Scientific Center of Radiology" MoH
Kotlyarov Peter M. - Ph.D., Professor, Head of the Research Division of the new technologies and semiotics ray diagnosis of diseases of organs and systems FGBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology " MoH
Solodkii Vladimir A.- Corresponding Member of the Academy of Medical Sciences, Professor, Director FGBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology " Ministry of Health
Аннотация
Цель. Сравнительная оценка возможностей ОФЭКТ/КТ и МРТ всего тела в выявлении метастазов аксиального скелета.
Материалы и методы. Обследовано 22 пациента со злокачественными новообразованиями различных локализаций и подозрением на вторичное поражение костей. Всем пациентам была выполнена ОФЭКТ/КТ на аппарате Philips "Precedence" с использованием моно- и дифосфатов Тс-99м активностью 370-600 МБк, а также МРТ по методике «всего тела» на магнитно-резонансном томографе «Атлас» 1.5Т. Диагноз вторичного поражения костей в был подтвержден дальнейшим наблюдением в течение не менее чем 6 месяцев.
Результаты. Метастатическое поражение костей присутствовало у 18 (81,8%) пациентов, у 4 (18,2%) пациентов изменения были не метастатического характера. По результатам применения методики МРТ «всего тела» был поставлен 1 ложноотрицательный и 1 ложноположительный диагноз, чувствительность методики составила 94,4% (17/18), специфичность 75% (6/8). По данным ОФЭКТ/КТ было отмечено также наличие 1 ложноотрицательного и 1 ложноположительного результатов,
чувствительность методики составила аналогичные 94,4%, специфичность -75%. При этом точность обоих методов составила 92,3% (24/26).
Выводы. При диагностике костных метастазов ОФЭКТ/КТ и МРТ «всего тела» являются взаимодополняющими методиками за счет разных принципов получения изображений. Оба метода имеют своим преимущества и недостатки, которые необходимо учитывать при назначении и оценке результатов проведенных исследований.
Ключевые слова: МРТ «все тело», ОФЭКТ/КТ, метастазы в кости, онкология.
Annotation
Purpose. Comparative assessment of the possibilities of SPECT / CT and whole-body MRI in the detection of metastases of the axial skeleton.
Materials and methods. The study included 22 patients with malignant tumors of various locations and suspected secondary bone lesions. All patients underwent SPECT / CT on the device Philips "Precedence" using mono- and diphosphates of Tc-99m activity of 370-600 MBq, as well as MRI technique "whole body" on the magnetic resonance imaging "Atlas" 1.5T. The diagnosis of secondary bone disease was later confirmed by further observation for at least 6 months.
Results. Metastatic bone lesions were present in 18 (81.8%) patients, 4 (18.2%) patients the changes were not metastatic nature. As a result of the use of MRI techniques "whole body" was made 1 false-negative and false-positive diagnosis 1, the sensitivity was 94.4% (17/18), specificity of 75% (6/8). According SPECT / CT was observed as the presence of 1 false-negative and false-positive 1, sensitivity was similar techniques 94.4%, specificity - 75%. The accuracy of both methods was 92.3% (24/26).
Conclusions. In the diagnosis of bone metastases SPECT / CT and MRI "whole body" are complementary methods by different principles of image acquisition. Both methods have their advantages and disadvantages that must be considered in the appointment and evaluation of the results of the research.
Keywords: MRI "whole body", SPECT / CT, bone metastases, cancer.
Введение
Известно, что костная ткань является одной из наиболее частых мишеней при метастазировании раковых опухолей различных локализаций. Это обусловлено наличием активного кровотока в красном костном мозге, отсутствием мембран, что создает благоприятную среду для метастазирования, усиливая тем самым адгезивные свойства опухолевых клеток, которые связываются со стромальными клетками костного мозга и костным матриксом (Niederhuber et al., 2013). По данным ряда авторов, при раке молочной железы поражение костей осевого скелета достигает 70%- 75%, а при раке легкого на момент установки диагноза метастазы в костях определяются у 50% больных (Pearce et al., 2012). Относительно высокая частота метастазирования в кости отмечена и при других злокачественных новообразованиях - в порядке убывания это: рак почек, щитовидной железы, мочевого пузыря, толстой кишки, рак тела и шейки матки, рак яичников. Точная и ранняя диагностика костных метастазов имеет большое значение, так как определяет дальнейшее лечение, прогноз и качество жизни пациента (Чиссов, Давыдов, 2008; Antoch et al., 2003).
Многие авторы рассматривают остеосцинтиграфию как лучший метод для раннего выявления костных метастазов (Even-Sapir, 2005; Schmidt et al., 2007). Однако до 48% результатов сцинтиграфии костей могут быть ложноположительными за счет неизбирательного накопления радиометки в очагах с повышенной активностью остеобластов (воспаление, зоны остеогенеза). С другой стороны, методика имеет недостаточную информативность у больных с остеолитическими метастазами (Сергеев и др., 2014). Для решения этой проблемы были созданы гибридные методы, совмещающие в себе объемную остеосцинтиграфию и мультиспиральную компьютерную томографию, позволяющую получать анатомические изображения в местах повышенной фиксации радиофармпрепарата (Лишманова, Чернова, 2004; Krzhivitskii et al., 2014).
Данные литературы указывают на несколько проведенных сравнительных исследований МРТ всего тела (МРТ-ВТ) и ОФЭКТ/КТ (ОСГ) в выявлении костных метастазов (Kosuda et al., 1996; Mulconrey et al., 2006; Ghosh et al.,
2014; Shen et al., 2014; Sanches et al., 2015). Однако в них отражено малое количество наблюдений, полученные результаты не всегда однозначны, а используемые протоколы исследования отличаются широкой вариабельностью. Кроме того, оба метода являются достаточно дорогими и менее доступными исследованиями, по сравнению со стандартной остеосцинтиграфией, и поэтому до настоящего времени не получили достаточного распространения (Chiewvit et al., 2009; Lecouvet et al., 2012; Haraldsen et al., 2014).
Цель исследования: Сравнительная оценка возможностей ОФЭКТ/КТ и МРТ всего тела в выявлении метастазов аксиального скелета.
Материалы и методы
Исследование включает анализ результатов обследования 22 больных со злокачественными новообразованиями различных локализаций, обследованных в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» в период с 2013 по 2015 гг. Все больные на момент обследования не имели объективного подтверждения метастатического поражения костей, при этом у 16 (72,7%) больных имелись клинические проявления патологии костно-мышечной системы (болевой синдром разной степени выраженности), у 6 (27,2%) таких признаков не отмечалось. Всем пациентам была выполнена ОФЭКТ/КТ и не позднее последующих 5 дней - МРТ, в режиме «все тело» или прицельно на область исследования. Диагноз вторичного поражения костей в дальнейшем был подтвержден наблюдением в течение не менее 6 месяцев, также с выполнением диагностических исследований на область интереса. ОФЭКТ/КТ выполнялась на аппарате Philips "Precedence" с использованием моно- и дифосфатов Тс-99м активностью 370-600 МБк в зависимости от массы тела, регистрацию изображения проводили через 2,5-3 часа после внутривенного введения радиофармпрепарата. Магнитно-резонансная томография выполнялась по методике на магнитно-резонансном томографе «Атлас» с напряженностью магнитного поля 1,5Т. При этом протокол МРТ включал в себя выполнение Т1ВИ и STIR в корональной проекции, и опциально Т1ВИ, Т2ВИ и DWI в сагиттальной проекции. Следует отметить, что для проведения МРТ «всего тела» на большинстве аппаратов требуется
специальная настройка параметров и протоколов исследования, т.к. данная методика в значительной мере чувствительна к артефактам движения, в первую очередь, возникающих от дыхания пациента, а также достаточна сложна технически; корректное получение конечного целого изображения требует определенных навыков обращения с рабочей консолью и на разных аппаратах реализовано по-разному (Рис. 1).
а б
Рис. 1. Аденокарцинома легкого, вторичное поражение костей. МРТ всего тела: а -Т2ВИ, сагиттальная проекция; б - фронтальная проекция — сегменты исследования, соединенные между собой в единое изображение, с наличием минимальным наводок от
движения (дыхания) пациента
У 15 (68,2%) пациентов Т1ВИ были дополнены динамическим внутривенным контрастным усилением препаратами гадолиния. Все исследования были интерпретированы одним специалистом по ядерной медицине и независимо 2-мя рентгенологами, сотрудниками лаборатории МРТ. Результаты обследования оценивали по двоичной системе в отдельности для
каждого метода - наличие/отсутствие метастатического поражения костей, количество и локализация очагов. Полученные результаты сравнивались между собой, после чего для каждого метода были рассчитаны показатели диагностической информативности.
Результаты и обсуждение
Как показал анализ, метастатическое поражение костей присутствовало у 18 (81,8%) пациентов, у 4 (18,2%) пациентов изменения носили не метастатический характер поражения. При этом у одних и тех же пациентов отмечалось сочетание различных патологий. Так, в общем сложности были выявлены 3 гемангиомы и 5 неспецифических дегенеративно-дистрофических изменений, в т.ч. остеохондроз с наличием межпозвонковых грыж, нарушения статики позвоночного столба, зоны трабекулярного отека. По результатам применения методики МРТ «всего тела» был поставлен 1 ложноотрицательный (не диагностированный метастаз малых размеров на фоне трабекулярного отека) и 1 ложноположительный диагноз (атипичная гемангиома), в результате этого чувствительность методики составила 94,4% (17/18), специфичность 75% (6/8). По данным ОФЭКТ/КТ было отмечено наличие также 1 ложноотрицательного результата (не диагностированный метастаз в области посттравматического остеосклероза), и 1 ложноположительный (участок остеосклероза неясной этиологии), таким образом, показатели информативности составили аналогичные 94,4% чувствительность и 75% специфичность. При этом точность обоих методов составила 92,3% (24/26).
При выполнении МРТ «всего тела» у 3 пациентов определялся паравертебральный компонент с распространением в позвоночный канал, что по данным ОФЭКТ/КТ соответствовало выраженному очагу гиперфиксации радиофармпрепарата до +235% за счет смешанного характера метастаза. Также у 5 пациентов определялась парааортальная лимфоаденопатия, очаговое поражение печени - у 1 больного. Следует отметить, что обнаружение экстраоссальных очагов поражения может изменить тактику ведения больного. При этом количество и соотношение таких изменений в нашем исследовании несколько отличается от таковых в других похожих исследованиях (Frat et а1., 2006; Lu et я!., 2011). Это можно объяснить критериями отбора пациентов,
разницей в диагнозах и стадиях заболевания. Тем не менее, данные результаты позволяют предположить, что МРТ и ОФЭКТ/КТ всего тела на определённом этапе может исключить необходимость проведения других диагностических процедур, которые в настоящее время являются частью алгоритма обследования онкологических больных; эта гипотеза может быть проверена в дальнейших исследованиях (Рис. 2).
а б
Рис. 2. Тотальное метастатическое поражение костей при раке предстательной железы. Картина множественных очагов бластического характера при ОФЭКТ/КТ (а)
сопоставима с данными МРТ Т1ВИ (б).
Таким образом, показатели диагностической информативности методов были сопоставимы друг с другом. В целом это соотносится с результатами других исследований (Liu et al., 2011; Stecco et al., 2013; Takenaka et al., 2009), хотя провести точное сравнение затруднительно, ввиду разницы критериев отбора и параметров протоколов исследований, а также методов анализа полученных данных.
Важно заметить, что обе методики являются по своей сути не взаимоисключающими, а взаимодополняющими методами. Это хорошо видно
на примере ложноотрицательных и ложноположительных результатов в исследовании. И хотя их общее количество одинаково для обоих методов, ошибки в трактовке данных относятся к разным объектам наблюдения. При этом большим преимуществом ОФЭКТ/КТ, в сравнении со стандартной остеосцинтиграфией, является возможность получать детализированные рентгенологические изображения, что исключает большое количество ложноположительных результатов, обусловленных дегенеративно-дистрофическими и воспалительными изменениями. В сравнении с магнитно-резонансной томографией ОФЭКТ/КТ позволяет определять тип метастатического поражения, которое может быть остеобластического, остеолитического или смешанного характера. Тем не менее, сопутствующие заболевания могут вносить определённые трудности в диагностику по данным ОФЭКТ/КТ, без учета МРТ. Так, например, небольшие по размеру остеолитические метастазы не имеют фиксации РФП и могут быть пропущены на фоне хронического остеопороза. Другой пример, указанный в нашем исследовании, заключается в сложности диагностики остеобластического метастаза на фоне перенесенной травмы и сформировавшихся участков неспецифического остеосклероза. Преимуществом магнитно-резонансной томографии является возможность диагностировать поражение костного мозга в независимости от типа поражения и соотношения остеокластической и остеобластной активности. Поэтому МРТ особенно полезна и может применяться в тех случаях, когда ОФЭКТ костей может приводить к ложноотрицательным результатам, например, при метастазах почечно-клеточной карциномы или при множественной миеломе. С другой стороны, ограничением МРТ всего тела является диагностика очагов в определенных областях, например, в костях черепа, грудной клетки, в ребрах, в некоторых других периферийных зонах организма; данное наблюдение соотносится с исследованиями других авторов (Kwee е1 а1., 2010). Это происходит за счет технической сложности выполнения, в том числе сопоставления между собой всех отсканированных сегментов тела, где играют роль артефакты от движения, возникающие в результате дыхания или болевого синдрома больных. Анализ результатов, использованных в настоящем исследовании протоколов, а также
данных других авторов (Sohaib et al., 2009; Heindel et al., 2014) показал, что наиболее эффективным протоколом МРТ «всего тела» является сочетание МР-последовательностей Т1ВИ и STIR (Т2 FatSat), имеющих высокую чувствительность в определении костной патологии, в том числе доброкачественных и злокачественных процессов костного мозга. В последовательности Т1 метастазы всех типов имеют гипоинтенсивный сигнал и хорошо видны на фоне более светлого желтого костного мозга в телах позвонков. В последовательностях с подавлением сигнала от жировой ткани (STIR) остеокластические метастазы имеют гиперинтенсивный сигнал за счет повышенного содержания воды в опухолевых клетках. Однако в связи с тем, что диагностическая ценность последовательности STIR может снижаться за счет вариабельности МР-сигнала от гипер- до гипоинтенсивного в зависимости от преобладания того или иного компонента, ряд авторов предлагают исключать ее из протокола (Ohlmann-Knafo et al., 2015). Определенную диагностическую информацию добавляет введение контрастного агента, в том числе при диагностике костных кист или островков остеосклероза неспецифического характера. Наличие кортикальной деструкции наиболее достоверно может быть диагностировано по данным ОФЭКТ/КТ, по данным МРТ это рекомендуется оценивать во всех режимах, т.к. на Т1/Т2ВИ на фоне относительно светлых прилежащих анатомических структур хорошо визуализируется кортикальный слой, а в режиме STIR более четко определяется отек мягких тканей, как правило сопровождающий кортикальную деструкцию. Однако следует помнить, что неспецифический отек костного мозга также гиперинтенсивен в STIR, и это может приводить к диагностическим ошибкам.
Выводы. Помимо подтверждения выводов более ранних работ, в настоящем исследовании показано, что ОФЭКТ/КТ и МРТ всего тела являются взаимодополняющими методиками, результаты их необходимо трактовать с учетом указанных особенностей. Использование алгоритма «все тело» при подозрении на вторичное поражение костей может, как снизить потребность в проведении дополнительных диагностических исследований, так и увеличить их при обнаружении экстраоссальных изменений. МРТ-всего тела является
бездозовой методикой, однако она сложнее технически и может быть выполнена не на всех томографах, что ведет к увеличению стоимости исследования. Можно предположить, что более широкое использование МРТ-всего тела может привести к более эффективному обнаружению костных метастазов и может быть рекомендовано в качестве основного метода наблюдения пациентов с ожидаемым метастатическим поражением скелета.
Список литературы
1. Лишманова Ю.Б., Чернова В.И. Радионуклидная диагностика для практических врачей. Практическое руководство. Томск. 2004. 283 с.
2. Онкология. Национальное руководство. Под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 1060 с.
3. Сергеев Н. И., Фомин Д.К., Котляров П. М. и др. Сравнительное исследование возможностей остеосцинтиграфии и магнитно-резонансной томографии всего тела в диагностике костных метастазов. Медицинская визуализация. 2014. №4. С. 107-114.
4. Antoch G., Vogt F.M., Freudenberg L.S., et al. Whole-body dual-modality PET/CT and whole-body MRI for tumor staging in oncology. JAMA. 2003. V. 290. P. 3199-3206.
5. Chiewvit P., Danchaivijitr N., Sirivitmaitrie K., et al. Does magnetic resonance imaging give value-added than bone scintigraphy in the detection of vertebral metastasis? J Med Assoc Thai. 2009. V. 92. No. 6. P. 818-829.
Chissov V., Davidov M. Oncology. National guidance. M: GEOTAR-MED. 2008. 1060 p.
6. Engelhard K., Hollenbach H.P., Wohlfart K., et al. Comparison of whole-body MRI with automatic moving table technique and bone scintigraphy for screening for bone metastases in patients with breast cancer. Eur Radiol. 2004. V. 14. P. 99-105.
7. Even-Sapir E. Imaging of malignant bone involvement by morphologic, scintigraphic, and hybrid modalities. J Nucl Med. 2005. V. 46. P. 1356-1367.
8. Frat A., Agildere M., Gengoglu A., et al. Value of whole-body turbo short inversion recovery magnetic resonance imaging with panoramic table for detecting bone metastases. J Comput Assist Tomogr. 2006. V. 30. P. 151-156.
9. Ghosh P. The role of SPECT/CT in skeletal malignancies. Semin Musculoskelet Radiol. 2014. V. 18. No. 2. P. 175-193.
10. Haraldsen A., Bluhme H., R0hl L., et al. Single photon emission computed tomography (SPECT) and SPECT/low-dose computerized tomography did not increase sensitivity or specificity compared to planar bone scintigraphy for detection of bone metastases in advanced breast cancer. Clin Physiol Funct Imaging. 2014 Sep 26. doi: 10.1111/cpf. 12191. [Epub ahead of print].
11. Heindel W., Gübitz R., Vieth V., et al. The diagnostic imaging of bone metastases. Dtsch Arztebl Int. 2014. V. 111. No. 44. P. 741-747.
12. Kosuda S., Kaji T., Yokoyama H., et al. Does bone SPECT actually have lower sensitivity for detecting vertebral metastasis than MRI? J Nucl Med. 1996. V. 37. No. 6. P. 975-988.
13. Krzhivitskii P.I., Kanaev S.V., Novikov S.N., et al. SPECT-CT in the diagnosis of metastatic skeletal lesion. Vopr Onkol. 2014. V. 60. No. 1. P. 56-63.
14. Kwee T.C., Takahara T., Katahira K., Katsuyuki N. Whole-body MRI for Detecting Bone Marrow Metastases. PET Clinics. 2010. V. 5. No. 3. P. 297-309.
15. Lecouvet F.E., El Mouedden J., Collette L., et al. Can whole-body magnetic resonance imaging with diffusion-weighted imaging replace Tc 99m bone scanning and computed tomography for single-step detection of metastases in patients with high-risk prostate cancer? Eur Urol. 2012. V. 62. No.1. P. 68-75.
Lishmanova Yu.B., Chernova V.I. Radionuclide diagnosis for practitioners. A Practical Guide. Tomsk. 2004. 283 p.
16. Liu T., Cheng T., Xu W., et al. A meta-analysis of 18FDG-PET, MRI and bone scintigraphy for diagnosis of bone metastases in patients with breast cancer. Skeletal Radiol. 2011. V. 40. No. 5. P. 523-531.
17. Lu S.S., Wang D.K., Li Y.J., et al. Whole-body MRI for detecting osseous metastases: comparison with bone scintigraphy. Chin J Radiol. 2011. V. 45. P. 459-462.
18. Mulconrey D.S., Knight R.Q., Bramble J.D., et al. Interobserver reliability in the interpretation of diagnostic lumbar MRI and nuclear imaging. Spine J. 2006. V. 6. No. 2. P. 177-184.
19. Niederhuber J.E., Armitage J.O., Doroshow J.H., Kastan M.B. Abeloffs Clinical Oncology, Fifth Edition 51, Elsevier, 2013. P. 739-763.
20. Ohlmann-Knafo S., Tarnoki A.D., Tarnoki D.L., Pickuth D. MR Diagnosis of
Bone Metastases at 1.5T and 3T: Can STIR Imaging Be Omitted? Rofo. 2015.
Jun 17 doi: 10.1055/s-0035-1553207. [Epub ahead of print].
21. Pearce T., Philip S., Brown J., et al. Bone metastases from prostate, breast and multiple myeloma: differences in lesion conspicuity at short-tau inversion recovery and diffusion-weighted MRI. Br J Radiol. 2012. V. 85. No. 1016. P. 1102-1106.
22. Sanches P.G., Peters S., Rossin R., et al. Bone metastasis imaging with SPECT/CT/MRI: a preclinical toolbox for therapy studies. Bone. 2015. V. 75. P. 62-71.
23. Schmidt G.P., Reiser M.F., Baur-Melnyk A., et al. Whole-body imaging of the musculoskeletal system: the value of MR imaging. Skeletal Radiol. 2007. V. 36. P. 1109-1119.
24. Shen G., Deng H., Hu S, Jia Z. Comparison of choline-PET/CT, MRI, SPECT, and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer: a meta-analysis. Skeletal Radiol. 2014. V. 43. No. 11. P. 15031513.
25. Sohaib S.A., Cook G., Allen S.D., Hughes M. Comparison of whole-body MRI and bone scintigraphy in the detection of bone metastases in renal cancer. Br J Radiol. 2009. V. 82. No. 980. P. 632-639.
26. Stecco A., Lombardi M., Leva L., et al. Diagnostic accuracy and agreement between whole-body diffusion MRI and bone scintigraphy in detecting bone metastases. Radiol Med. 2013. V. 118. No 3. P. 465-475.
27. Takenaka D., Ohno Y., Matsumoto K., et al. Detection of bone metastases in non-small cell lung cancer patients: comparison of whole-body diffusion-weighted imaging (DWI), whole-body MR imaging without and with DWI, whole-body FDG-PET/CT, and bone scintigraphy. J Magn Reson Imaging. 2009. V. 30. P. 298-308.
