CC BY
1162
Современные подходы к ультразвуковой диагностике аномалий развития матки
к.м.н. Михеева Н.Г., д.м.н. Михалевич С.И., к.м.н. Якутовская С.Л., к.м.н. Марковская Т.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск Юродской клинический родильный дом №2, Минск
Mikheeva N.G., Mikhalevich S.I., Yakutovskaya S.L., Markovskaya TV.
Belarusian Medical Academy of Post-graduate Education, Minsk City Clinical Maternity Hospital №2, Minsk, Belarus
Modern approaches to ultrasonic diagnostics of uterus development abnormalities
Резюме. Аномалии матки встречаются примерно у 0,4% (0,1-3%) женщин в общей популяции, у 4% женщин с бесплодием и у 3-38% пациенток с невынашиванием беременности. Существует несколько способов диагностики аномалий матки: двумерный ультразвук, магнитно-резонансная томография, гистеросальпингография, гистероскопия, лапароскопия, лапаротомия. Новый метод - трехмерное ультразвуковое исследование представляет собой действительную альтернативу остальным методам исследования. Методика 3й-ультразвука дает изображение очень хорошего качества, позволяет одновременно визуализировать полость, дно и шейку матки. Она недорогая, лучше переносится пациентами.
Ключевые слова: врожденные аномалии матки, аномалии мюллерова протока, трехмерная ультразвуковая диагностика. Summary. Uterine malformations are estimated to occur in 0,4% (0,1-3%) of the general population and in 4% of infertile women, and in patients wtth repeated spontaneous miscarriages the figures fluctuate between 3 and 38%. There are several techniques available for the evaluationof uterine malformations: 2D ultrasound, magnetic resonance imaging, hysterosaipingography, hysteroscopy, laparoscopy, laparotomy New progressive methods of diagnosis of abnormalities of the uterus is three-dimensional ultrasound. 3D ultrasound represents a valid alternative, because it makes it possible to visualize the cavity, the bottom and the cervix of the uterus at the same time, in addition to its lower cost and better tolerance by patients, it provides images of very good quality.
Keywords: rnngenital uterine malformations, mullerian duct anomalies, three-dimensional ultrasonography.
Аномалии развития матки в здоровой популяции встречаются у 3,2% женщин [1]. Однако акушеры-гинекологи и врачи ультразвуковой диагностики, работающие в области акушерства и гинекологии, на практике часто встречаются с этой патологией. Установлено, что аномалии развития матки являются причиной многих серьезных осложнений, в том числе 4 % случаев бесплодия, 3-38% случаев невынашивания беременности и преждевременных родов [2-6].
Накоплен уже достаточно большой опыт диагностики и коррекции аномалий развития матки. Применение рентгеновской гистеросальпингографии, компьюте-ной и магнитно-резонансной томографии, гистероскопии, лапароскопии позволило значительно повысить точность диагностики пороков развития матки. Однако базовая методика в обнаружении этой патологии - ультразвуковая диагностика. На этапе развития трехмерного ультразвука она фактически является основной в дифференциальной диагностике различных форм аномалий матки.
Внегонадные мочеполовые структуры развиваются из мезонефральных (вольфовых) и парамезонефральных (мюллеровых) протоков, наружные
половые органы дифференцируются из мочеполового синуса, полового бугорка, половых складок и половых валиков. Мезонефральные протоки дают начало мужским половым структурам, в женском организме эти протоки дегенерируют. Женские половые структуры развиваются из парамезонефраль-ных протоков, которые в мужском организме подвергаются редукции. Парамезонефральные протоки развиваются из целомического эпителия, покрывающего мочеполовые складки. Передние отделы протоков открываются в полость брюшины (первичную полость тела). Это будущие маточные трубы. Противоположные отделы мюл-леровых протоков растут, удлиняясь в каудальном направлении, и достигают мочеполового синуса, который открывается общим отверстием. Нарушение формирования мюллеровых протоков или прекращение их развития на 4-5-й неделе беременности приводит к аплазии матки и влагалища (синдром Роки-танского-Кюстера-Маейра).
При нормальном развитии парамезо-нефральные протоки разделяются на три раздела, которые в дальнейшем дифференцируются на краниальный-продоль-
ный, средний-косой и каудальный-про-дольный. Краниальный отдел постепенно преобразуется в яйцеводы, смещаясь из поясничной области в полость таза. Средние и нижние отделы протоков постепенно сближаются в направлении срединной плоскости и сливаются в непарный канал с одним просветом, открывающимся в мочеполовой синус [7]. Из этих частей протоков приблизительно к 10-й неделе развития образуется матка и верхняя часть влагалища [8]. Нарушение слияния средних частей парамезонефраль-ных протоков, при условии нормальной структуры каждого из них, приводит к развитию наиболее часто встречаемых форм пороков матки - симметричных пороков нарушения слияния (удвоению маки, двурогой матке). В случае недоразвития протока на одной из сторон и нарушения слияния формируются так называемые несимметричные пороки нарушения слияния (матка с рудиментарным рогом), а при полном отсутствии протока с одной стороны - однорогая матка. При успешном слиянии нормально развивающихся парамезонефральных протоков на некотором этапе развития матка остается двуполостной, состоит из двух гемиполостей, разделенных средин-
№3^ 2012
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |l9
Рисунок 1
Классификация аномалий мюллеровых протоков Американского общества фертильности, 1988 г.
ной сагиттальной перегородкой, которая подвергается регрессу примерно к 20-й неделе эмбрионального развития [8]. На этапе нарушения резорбции случаются такие аномалии, как перегородчатая и седловидная матки.
Принято считать, что из парамезо-нефральных протоков формируются маточные трубы, матка и верхняя часть влагалища; оставшаяся часть влагалища, девственная плева и преддверие влагалища являются производными мочеполового синуса. Таким образом, при нарушении закладки мюллеровых протоков формируется агенезия матки; при неполноценном развитии протоков - недоразвитая (гипопластичная, инфантильная, рудиментарная) матка; при патологии слияния протоков - пороки нарушения слияния; при нарушении регресса внутриматочной перегородки - пороки нарушения резорбции.
Понимание характера развития пороков внутренних половых органов имеет большое значение в точности диагностики, а значит, и в выборе тактики ведения пациенток с этой патологией. Именно поэтому принципиально создание единого подхода, который позволит грамотно и профессионально проводить диагностику и лечение патологических процессов, возникающих из-за аномалий развития матки у женщин.
Классификаций пороков развития матки и влагалища, как иностранных, так и русскоязычных авторов, множество. Как правило, прочтение 5-10 этих классификаций (каждая из которых, безусловно, является разумной и аргументированной) приводит к разрозненному и неуверенному пониманию врачом-практиком ситуации в целом. Классификация Американского общества фертильности 1988 г. [9], базирующаяся на классификации УВиНгит [10], признается наиболее приемлемой для восприятия и применения на практике. Уточнение формы порока матки в соответствии с этой классификацией ориентирует клинициста в возможности хирургической коррекции порока и прогноза репродуктивных возможностей (рис. 1) [8].
При выяснении формы аномалии матки важно оценить строение как полости, так и внешних очертаний матки. Именно поэтому магнитно-резонансная томография и трехмерная ультразвуковая реконструкция (методы, позволяющие оценить орган с разных позиций) лидируют при диагностике врожденных аномалий матки. Однако такие преимущества, как доступность, дешевизна, хорошая пере-
носимость пациентами, получение изображения хорошего качества, на первый план выдвигают трехмерную ультразвуковую реконструкцию [11].
Полноценная ультразвуковая характеристика аномалий матки возможна при последовательном проведении трансабдоминального и трансвагинального исследования в режиме 2Д, с дальнейшим трансвагинальным исследованием в режимах трехмерной реконструкции (3Д и 4Д), а также с использованием обычного и трехмерного цветового допплеровского картирования. Учитывая, что аномалии развития матки часто сочетаются с аномалиями развития почек, необходимо ультразвуковое исследование почек [7]. Ультразвуковая семиотика аномалий матки (на основании классификации Американского общества фертильности, 1988) Тип I. Агенезия, гипоплазия матки Агенезия (аплазия) матки и влагалища (синдром Рокитанского-Кюсте-ра-Майера) возникает на 4-5-й неделе эмбрионального развития вследствие прекращения развития парамезо-нефральных протоков [7, 14]. Жалобы у таких пациенток возникают в основном в период 12-17 лет и сводятся к отсутствию менструаций и затруднению половой жизни. При эхографии отсутствует изображение матки и влагалища. В ряде случаев в месте обычного топографического расположения матки обнаруживаются образования типа тяжей сниженной эхоген-ности размерами до 1,5 см [12]. Яичники у таких пациенток располагаются выше, ближе к стенкам таза и имеют хорошо выраженный фолликулярный аппарат. Необходимо помнить, что аплазия матки и влагалища в 10-100% случаев сочетает-
ся с аномалиями развития почек, в основном их агенезией [7].
Аплазия влагалища при наличии матки разделяется на полную и частичную (верхней трети, верхних двух третей, средней трети, средних двух третей, нижней трети, нижних двух третей). Основные клинические симптомы этого порока - отсутствие менструаций, боли внизу живота в подростковом возрасте. При сканировании определяется чаще гипопластичная матка, в зависимости от уровня обструкции возможна визуализация гематокольпоса, гематометры, гема-тосальпинксов, гематоперитонеума.
Аплазия матки при наличии влагалища встречается очень редко. Клинически эта аномалия развития проявляется отсутствием менструаций и бесплодием. На УЗИ матка при этой патологии либо вообще не визуализируется, либо определяется в виде небольшого валика вблизи проксимального конца влагалища.
Возможны варианты аплазии отдельных отделов матки (шейки, дна, маточных углов и труб), а также их комбинации. Клинически аплазия нижних отделов проявляется отсутствием менструальных выделений, болями внизу живота, бесплодием. При ультразвуковом исследовании в режиме 2Д не удается проследить ход цервикального канала в сагиттальной и аксиальной плоскостях; могут определяться гематометра, гематокольпос, гемато-перитонеум. Уточнить уровень поражения позволяет трехмерная реконструкция коронарной плоскости матки (рис. 2).
Основной клинический признак аплазии верхних отделов матки и маточных труб - бесплодие. При ультразвуковом исследовании в режимах 2Д и 3Д может обнаружиться нарушение строения верхней трети полости матки.
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№3^ 2012
20
Недоразвитие матки (гипоплазия) может быть как первичным, вследствие внутриутробного недоразвития, так и вторичным, вследствие нарушения гормонального гомеостаза [7]. Гипоплазия проявляется уменьшением размеров матки, что легко обнаружить при традиционном сканировании в режиме 2д. Кроме уменьшения размеров тела матки, при более выраженных формах гипоплазии изменяется соотношение длины тела матки и длины шейки матки (в норме 2:1, при патологии 1:1) [13 ], а также недоразвитие шейки матки [12].
Тип II. Однорогая матка
Однорогая матка формируется при отсутствии развития или при неполноценном развитии одного из парамезо-нефральных протоков. Частота данного порока составляет 1-4% от всех пороков матки [15]. При аплазии одного канала развивается однорогая матка без рудиментарного рога. В зависимости от степени недоразвития в рудиментарном роге формируется или отсутствует полость. Клинически этот вид порока матки может проявляться нарушением менструального цикла, болями внизу живота, бесплодием, невынашиванием беременности [16]. В одном случае на 40000 беременностей возможно возникновение беременности в рудиментарном роге [17], что может приводить к потере беременности и к более тяжелым осложнениям, вплоть до разрыва матки [18].
Ультразвуковая картина полной однорогой матки при исследовании в режиме 2Д не имеет значительных отличий от картины обычной матки. Однако при более тщательном исследовании определяется уменьшение размеров матки, в большей степени попереречного, отклонение полости матки латеральнее, уменьшение ширины полоски эндометрия на уровне трубных углов при поперечном сканировании, увеличение толщины эндометрия со стороны отсутствующего рога. При реконструкции коронарной плоскости диагноз становится очевидным. При сканировании матки с рудиментарным рогом в случае отсутствия полости в недоразвитом роге он может быть ошибочно принят за фиброматозный узел, остальные признаки порока совпадают с таковыми при полной однорогой матке.
При исследовании однорогой матки с добавочным рогом, имеющим полость матки, необходимо выяснить наличие сообщения полости добавочного рога с полостью основного. При наличии несообщающейся функционирующей полости возможно излитие менструальных выделений из рудиментарного рога в маточ-
Рисунок 2
Аплазия шейки и нижней трети тела матки, режим 2Д, сагиттальная плоскость. Удается визуализировать эндометрий в верхней и средней трети матки
Рисунок 3
Однорогая матка с рудиментарным рогом слева, имеющим функционирующую полость,
не сообщающуюся с полостью основного рога. Коронарная плоскость, режим 4Д (VCAC)
Рисунок 4
Двурогая матка c одним цервикальным каналом. Режим 3Д, коронарная плоскость
ную трубу и далее в брюшную полость, что требует оперативного вмешательства. В случае замкнутого рога, когда добавочная полость не соединяется с полостью основного рога, она может бать расширена, заполнена жидкостным содержимым. Также может визуализироваться гемато-сальпинкс, эндометриоидная киста яич-
ника на стороне рудиментарного рога. Нагляднее аномальная матка выглядит при построении коронарной плоскости в режимах 3Д или 4Д (рис. 3).
Тип III. Полное удвоение матки
Удвоение матки - очень редкая аномалия развития половых органов. При этом пороке два Мюллеровых протока развиваются самостоятельно, без слияния. В таких случаях определяется две обособленные матки с двумя шейками матки и двумя влагалищами. Нередко одно из влагалищ имеет горизонтальную перегородку, что может приводить к развитию гематокольпоса и гематометры на стороне перегородки [19].
При ультразвуковом исследовании в режиме 2Д визуализируются две обособленные матки с шейками, отмечается некоторое уменьшение поперечных размеров каждой из маток.
^п IV. Двурогая матка
Двурогая матка является следствием неполного симметричного слияния Мюллеровых протоков. При этом пороке отмечается снижение фертильности женщин, увеличивается частота преждевременных родов, тазовых предлежаний плода, аномалий родовой деятельности [21].
Возможны различные варианты нарушения слияния, а значит, различные анатомические варианты строения двурогой матки. Считается, что процесс слияния начинается с нижних отделов [8], то есть возможен вариант единой шейки матки с отдельными телами маток. В зависимости от степени слияния в области шейки возможно наличие одного или двух цер-викальных каналов. Тела маток (рога) при этом расходятся в разные стороны под большим или меньшим углом, вплоть до того, когда один из рогов находится в положении anteversio, а другой - в положении retroversio [7].
При ультразвуковом исследовании в режиме 2Д визуализируется одна увеличенная в поперечном размере шейка матки с одним или двумя цервикальными каналами и два тела матки с хорошо определяемыми полостями, соединяющимися в области внутреннего зева. В режиме трехмерной реконструкции ситуация представляется более очевидной (рис. 4, 5).
В случае, когда неполное слияние происходит на более высоком уровне, тело матки представляет собой фактически единое целое. Отличительная особенность: дно матки имеет вырезку по наружному контуру в области дна матки. Медиальные стенки Мюллеровых протоков при этом могут сливаться не полностью, в таком случае они в виде пе-
№3^ 2012
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Рисунок 5
Двурогая матка, полная форма, с двумя цервикальными каналами. Режим 3Д, коронарная плоскость
Рисунок 6
Схема дифференциальной диагностики двурогой и перегородчатой маток
Рисунок 7
Двурогая матка. Длина отрезка от линии, соединяющей трубные углы гемиполостей, до дна матки - 3,4 мм
регородки достигают внутреннего (вариант с одним цервикальным каналом) или наружного зева (вариант с двумя церви-кальными каналами).
Если частично слившиеся в виде перегородки медиальные стенки Мюллеро-вых протоков достигают уровня внутреннего зева, возникает неполная форма двурогой матки. Наиболее сложен для дифференциальной диагностики вариант
Рисунок 8
Перегородчатая матка. Длина отрезка от линии, соединяющей трубные углы, до дна матки - 6,5 мм; длина перегородки - 19 мм
Рисунок 9
Седловидная матка. Длина отрезка от линии, соединяющей трубные углы, до верхушки перегородки - 13 мм
двурогой матки с дном без вырезки или с малой вырезкой. В этом случае при построении коронарной плоскости в режиме трехмерной реконструкции проводится горизонтальная линия, соединяющая трубные углы полостей рогов матки. Далее проводится перпендикуляр от центра этой линии до дна матки. Двурогой считается матка, у которой длина перпендикуляра менее 5 мм. Если длина перпендикуляра более 5 мм, матка считается перегородчатой (рис.б) [11, 25].
Помогает в дифференциальной диагностике перегородчатой и двурогой маток цветное допплеровское картирование. Наличие в перегородке кровотока магистрального типа характерно для двурогой матки, рассыпного типа - для перегородчатой [22].
Тип V. Матка с перегородкой
Перегородчатая (септальная) матка является следствием нарушения резорбции маточной перегородки на следующем после слияния этапе. Если перегородка подвергается резорбции не полностью, она разделяет гемиполости на протяжении и тела, и шейки матки. Неполная резорбция перегородки может проявляться перегородкой тела и части шейки матки; перегородкой тела, дости-
гающей внутреннего зева; перегородкой тела, не достигающей внутреннего зева (неполная перегородка).
Перегородчатая матка - распространенная аномалия, составляет 34-38% случаев всех аномалий матки [20]. При таких нарушениях репродуктивной функции, как повторяющиеся выкидыши, преждевременные роды, бесплодие, у пациенток с перегородчатой маткой проводится гистероскопическая метропластика [8, 26]. По литературным данным, количество срочных родов у пациенток с некорректирован-ными аномалиями матки составляет 50%; у женщин, подвергшихся метропластике, достигает 75%. Потери беременностей имели место у 15% женщин, перенесших метропластику, и у 96% женщин, не подвергавшихся лечению [27, 28].
Ультразвуковая картина перегородчатой матки зависит от варианта аномалии. Матка представляет собой единый орган, в верхних отделах которого определяется две полости, которые могут как объединяться на уровне средней трети матки, так и не объединяться вовсе. Наиболее сложно дифференцировать перегородчатую и двурогую матку. Учитывая возможность визуализации полости матки
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№3« 2012
22
в коронарной плоскости одновременно с наружными контурами матки при применении трехмерной реконструкции, задача дифференциальной диагностики значительно упростилась. Опираясь на изложенную выше схему Тго1апо, необходимо измерять длину отрезка от линии, соединяющей трубные углы гемиполостей, до дна матки (рис. 7).
Применение допплеровских режимов также способствует более точному установлению диагноза. Так, в случае перегородчатой матки кровоток в перегородке неинтенсивный, представлен сосудами рассыпчатого типа, резистентность сосудов высокая [22].
Еще один вариант дифференциальной диагностики - это дифференциация перегородчатой матки с короткой толстой неполной перегородкой и седловидной матки. При этом оценивается длина отрезка от линии, соединяющей трубные углы полости матки, до верхушки перегородки (острого угла) [29, 30]. Если длина отрезка менее 1,5 см, то матка считается седловидной, если более 1,5 см - перегородчатой (рис. 8).
Тип VI. Седловидная матка
Седловидная (аркуатная) матка - относительно распространенная патология, составляет 23% аномалий матки [15]. В литературе встречаются разные представления о происхождении седловидной матки. Так, некоторые авторы считают, что седловидная матка представляет собой самый мягкий вариант двурогости, то есть порока нарушения слияния [7, 31, 32]. Другие авторы относят эту аномалию к нарушениям резорбции, считая седловидную матку мягким вариантом перегородчатой [8, 30].
При сканировании в двухмерном режиме выявляется расхождение изображения эндометрия ближе к дну матки. При исследовании матки в режиме 3Д в коронарной плоскости можно оценить строение полости и измерить длину выбу-
хающего в полость матки участка, а также изучить контур дна матки (рис. 9).
Тип VII. Т-образная матка
Т-образная матка - порок развития, возникший вследствие приема препарата диэтилстильбэстрола. В 19451971 годах несколько миллионов женщин в мире принимали этот препарат с целью профилактики выкидыша. Более чем у 15% девочек, матери которых во время беременности принимали ди-этилстильбэстрол, имели нарушение строения матки, характеризующееся гипоплазией и Т-образной формой полости [30, 32, 33].
Таким образом, в публикуемых в последние годы работах по ультразвуковой диагностике аномалий развития матки содержится все больше сведений о применении трехмерной реконструкции. Всеми авторами признается эффективность применения объемного ультразвука в отношении пороков матки, а взгляды на классификации, подходы к дифференцированию, детали оценки остаются разрозненными. Дальнейшее накопление опыта будет способствовать упрощению и унификации понятий, активному внедрению их в практику, а в итоге - улучшению репродуктивного здоровья пациенток с врожденными аномалиями матки.
л и т е р а т у р а
1. Simon C, MartinezL, Pardo Fet al. // Fertil. Steril. -1991. - Vol.56 (6). -P.1192-1193.
2. Acien P. // Hum. Reprod 1997. - Vol. 12. - P.1372-1376.
3. Stampe Sorensen S. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1988. - Vol.67. - P.441-445.
4. Stray-Pedersen B., Stray-Pedersen S. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1984. - Vol.148. - P.140-146.
5. RagaF, BausetC, RemohyJ. et al. // Hum. Reprod. -1997. - Vol.12. - P.2277-2281.
6. Makino T., Hara T., Oka C. et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 1992. - Vol.44. - P.123-130.
7. Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика пороков развития матки и влагалища (клин. лекция). -М., Триада-Х, 2006. - 120 с.
8. Ultrasonography in reproductive medicine and infertility / ed. by Botros R.M.B. Rizk. - Cambridge University Press, 2010. - 321 p.
9. The American Fertility Society classifications of ad-nexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, mullerian anomalies and intrauterine adhesions // Fertil. Steril. -19ВВ. - Vol.49(6). - P.944-955.
10. Buttrum V.C, Gibbons V.E. // Fertil. Steril. - 1979. -Vol. 32. - P.40-48.
11. Bermejo C., Martinez Ten P., Cantarero R. et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2010. - Vol.35. -P.593-601.
12. Озерская И.А. Эхография в гинекологии. - M.: Mедика, 2005. - 2В5 с.
13. Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохлин Л.В, Стручков Н.Ю. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии. - M.: Видар,
1997. - 1В4 с.
14. BtrubbeE.H., Willemsen W.N., Lemmens J.A. et al. // Am. J. Roentgenol. - 1993. - Vol.160. - P.331-334.
15. Федорова Н.Н. Эмбриогенез матки и значение ее аномалий в акушерстве и гинекологии: aвтореф. дис. ...канд. мед. наук. - Астрахань, 1967. - 23 с.
16. Alkar VT., Bayar D., YildZ.B., YilmarZ. // AustNZs. Obstet. Gynecol. - 2005. - Vol.45, N2. - P.42-43.
17. BfarE, Mahojouby B. AchourM. // Rev. Fr. Gynecol. Obsetr. - 1994. -Vol.89, N2. - P.91-95.
1В. Bhuiqing M., Xuming B., Junghe L. // Clin. Med. Sci. J. - 2002. - Vol.17, N4. - P.242-245.
19. García González P., MeanaMorís A.R, Gracia Chapullé A, Matesanz Pérez J.L. // Radiologia. -2009. - Vol.51(2). -194-197.
20. Crimbizis G, Camus M., Tarlatzis B. et al. // Hum. Reprod. Update. - 2001. - Vol.7. - P.161-174.
21. Golan A., Langer R., Neuman M. // J. Repr. Med. -1992. - Vol.37, N3. - P.233-234.
22. Color Doppler and 3L ultrasound in gynecology, infertility and obstetrics / Kuriak A., Kupesik S. - Jaypee Brothers medical publishers LTD, New Delhi, 2003. -P.252.
23. McBean J.H, Brumsted J.R. // Fertil. Steril. - 1994. -Vol.62. - P.415-417.
24. Muller P.P., Musset R., Netter A. et al. // La Presse Med. - 1967. - Vol.75. - P.1331-1336.
25. Troiano R., McCarthy B. // Radiology. - 2004. -Vol.233. - P.19-34.
26. Grimbizis G.F, Camus M, Tarlatzis B.C. et al. // Hum. Reprod. Update. - 2001. - Vol.7. - P.161-174.
27. Grimbizis G, Camus M., Ciasen K. et al. // Hum. Reprod. - 199В. -Vol.13 - P.1188-1193.
2В. Preutthipan B, Linasmita V. // J. Med. Assoc. Thai. - 2001. - Vol.84. - P.166-170.
29. Woelfer B., Balim R., Banerjee B. et al. // Obstet. Gynecol. - 2001. - Vol.98. - P.1099-1103.
30. Byed I, Hussain H, Weadock W., Ellis J. Uterus, Mullerian duct abnormalities. eMedicine. http://emedi-cine.medscape.com/ article/405335-overview [Accessed 20 February 2009]
31. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Хашукоева Л.З. Пороки развития матки и влагалища. - M.: Mедицина,
1998. - 328с.
32. Буланов М.Н. Ультразвуковая гинекология. Курс лекций в трех томах. - T 1. - Видар, 2010. - 259 с.
33. Mor E, LandayM., Paulson R.J. // J. Assist. Reprod. Genet. - 2009. - Vol.26(1). - P.65-68.
Поступила 22.12.2011 г.
Уважаемые авторы!
Обращаем Ваше внимание, что с 2011 г. все публикации журнала «Медицинские новости» включены в базу данных Научной электронной библиотеки eLIBRARY.ru (Москва), единственную в странах СНГ, анализирующую цитируе-мость включенных в нее журналов и статей.
Таким образом, публикуясь в нашем журнале, Вы автоматически становитесь автором крупнейшего научного информационного ресурса сети Интернет и, как следствие, повышаете свою цитируемость в зарубежных странах. При формировании редакционного портфеля и определении очередности публикаций редакция отдает предпочтение научным обзорам, проблемным статьям и лекциям.
Приглашаем к сотрудничеству!
Звоните:(017) 226-03-95, (8-029) 695-94-19 или пишите по e-mail: [email protected]
