CC BY
357
пшшиим
Р И в с л
№ 1 (141) январь-февраль, 2016
[КОНСИЛИУМ. ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ]
С.Р. УТЦ, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского
Современные подходы к терапии псориаза
Псориаз - мультифакториальное хроническое воспалительное заболевание, основными морфологическими признаками которого является гиперпролиферация кера-тиноцитов, сочетающаяся с их неполной дифференцировкой, и сопровождающаяся снижением апоптоза и иммунным воспалением. Популяционная частота псориаза достигает 3%. Коморбидными псориазу является целый ряд системных заболеваний, включая сахарный диабет II типа, ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию и метаболический синдром. Лечение больных псориазом практически всегда представляет собой достаточно сложную задачу для врача-дерматолога. Принимая во внимание хронический рецидивирующий характер течения псориаза, важно обеспечить пациенту удовлетворяющий его уровень качества жизни и непрерывно заботиться о снижении риска развития коморбидных состояний.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
При небольшой площади поражения кожи следует ограничиться применением наружных препаратов в форме мазей, кремов, шампуней и др. Предпочтение отдается топическим глюкокортикосте-роидным препаратам (ТГКС), средствам, содержащим активированный цинк пиритион и синтетические аналоги витамина Dз. Не утратило значение использование наружных препаратов, содержащих салициловую кислоту, березовый деготь, нафталанскую нефть и ихтиол.
Применение ТГКС при псориазе требует соблюдения целого ряда условий. Важно учитывать локализацию псориати-ческих очагов, активность препарата и его лекарственную форму а также предполагаемую длительность лечения. Нерациональный подход к их применению приводит к атрофии кожи, развитию роза-цеа, акне и периорального дерматита. Длительное нанесение ТГКС на большие поверхности тела провоцирует развитие системных побочных эффектов, вплоть до подавления функции коры надпочечников. Хорошо себя зарекомендовали комбинированные препараты, содержащие ТГКС в сочетании с салициловой кислотой и аналогами витамина D.
Весьма эффективно при псориазе использование УФ-излучения различного диапазона длин волн. Применяют узкополосное излучение УФ-Б диапазона с максимальной эмиссией между 311 и 313 нм и различные варианты фотохимиотерапии, представляющей собой комбинацию системного или местного применения фотосенсибилизатора (псораленового ряда) с последующим воздействием -излучением УФ-А диапазона (320-400 нм).
При резистентных формах псориаза обоснована комбинация ультрафиолетового излучения с применением как системных антипсориатических препаратов (цитостатиков, ароматических рети-ноидов и др.), так и некоторых наружных препаратов (производные витамина Ц, антралин и др.).
Для лечения тяжелых форм псориаза используются цитостатики, иммуноде-прессанты, ароматические ретиноиды, а также генно-инженерные биологические препараты, полученные относительно недавно с помощью передовых биотехнологических методов.
Используемые ранее методы системной терапии (дезинтоксикационные и десенсибилизирующие, антигистаминные препараты и витамины и др.) целесообразно применять только при наличии соответствующих показаний. Не следует, однако, забывать о возможности получения хорошего терапевтического эффекта, например, от курса антибиотикотерапии при впервые диагностированном каплевидном псориазе, манифестировавшем после обострения очага хронической тонзил-лярной инфекции и др.
Следует помнить, что лечение больного, страдающего псориазом всегда творческий процесс, требующий от врача максимальной концентрации внимания и применения всего арсенала знаний, как в области дерматологии, так и в целом ряде смежных дисциплин.
МЕТОДЫ НАРУЖНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Топические глюкокортикостеро-идные препараты.
Применяются при всех формах псориаза в качестве монотерапии, а также в комбинации с другими системными
С.Р. Утц
или наружными средствами. Обладают противозудным, противовоспалительным и антипролиферативным действием. В зависимости от локализации и характера псориатических элементов, ТГКС применяются в виде различных лекарственных форм - кремов, мазей, шампуней или спреев.
ТГКС при псориазе назначают короткими интермиттирующими курсами. Следует избегать длительного применения. У детей терапию начинают препаратами, содержащими глюкокортико-стероиды слабой или средней степени активности (таблица).
Классификация ТГКС по степени активности:
• Очень высокой степени активности: клобетазола пропионат.
• Высокой степени активности: бетаметазона валерат, мометазона фуро-ат, метилпреднизолона ацепонат, бета-метазона дипропионат, гидрокортизона бутират, флуоцинолона ацетонид, флу-тиказона пропионат.
• Умеренной степени активности: алклометазона дипропионат, флуме-тазона пивалат, триамцинолона ацетонид.
• Слабой степени активности: гидрокортизона ацетат.
ТГКС наносят на пораженные участки кожи ежедневно, 1-2 раза в сутки в течение 3-4 недель. По мере ослабления выраженности симптомов кратность применения снижают.
КОНСИЛИУМ. ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ
№ 1 (141) январь-февраль, 2016
РШШШМ Ц
ПРИРСПЖЬС_
Абсолютных противопоказаний к применению ТГКС нет. К относительным противопоказаниям относятся: розацеа, периоральный дерматит, инфекции кожи (бактериальные, грибковые или вирусные).
Комбинация ТГКС с салициловой кислотой.
Салициловая кислота обладает выраженными кератолитическими, кератопла-стическими и антимикробными свойствами. Комбинация салициловой кислоты с ТГКС существенно потенциирует эффективность стероидов. В стадию прогресси-рования используют салициловую кислоту в низкой концентрации - 2%, а по мере стабилизации и в начале регрессирования патологического процесса концентрацию увеличивают до 3-5%.
При псориазе волосистой части головы эффективно применение шампуня с 0,05% клобетазола пропионата. Шампунь наносится на сухую кожу волосистой части головы ежедневно, на 15 минут с последующим споласкиванием. Лечение продолжают до полного разрешения высыпаний. Возможна поддерживающая (проактивная) терапия.
Препараты, содержащие активи-рованньй цинк пиритион.
Доступны в нескольких лекарственных формах: в виде крема, аэрозоля и шампуня. Крем наносят тонким слоем на очаги поражения 2 раза в день в течение 1-1,5 месяцев. Аэрозоль распыляют на псориа-тические элементы с расстояния 15 см 2-3 раза в день, а для нанесения на волосистую часть головы используется специальная насадка (входит в комплект). Шампунь наносят на кожу волосистой части головы с последующим массажем 2-3 раза в неделю при продолжительности курса лечения 5 недель. Для поддерживающей терапии шампунь применяют 1-2 раза в неделю.
Аналоги витамина D3 для наружного применения.
Показаны для псориатического поражения с распространенностью не более 30% площади поверхности кожи. Длительность терапии до 8 недель при двукратном ежедневном нанесении. Более выраженный и быстрый эффект достигается при использовании комбинирован-
ных препаратов, содержащих кальципо-триол и ТГКС (бетаметазон дипропионат) (1 раз в день, в течение 4 недель). СВЕТОЛЕЧЕНИЕ
Фототерапия является наиболее приоритетным методом терапии и реабилитации для больных псориазом.
Наибольшее распространение получили методики, использующие ультрафиолетовое излучение средневолнового (УФБ) диапазона, а также комбинация ультрафиолетового излучения в диапазоне от 320 до 400 нм (УФА) с предварительным применением фотосенсибилизаторов псораленового ряда (местным или системным) - ПУФА-терапия.
Оба метода обладают выраженным антипролиферативным, противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектами, которые опосредуются через подавление активации и индукцией апоптоза Т-клеток, снижением количества клеток Лангерганса в коже, модуляцией экспрессии цитокинов, факторов роста, молекул адгезии, нейропептидов и клеточных рецепторов к ним, а также прямым ингибированием синтеза ДНК в кератиноцитах.
Начальную дозу облучения назначают исходя из индивидуальной чувствительности больного, с учетом фототипа кожи.
Широкополосная (селективная) средневолновая терапия.
Селективная фототерапия представляет собой облучение кожи широкополосным ультрафиолетовым светом с длиной волны 280-320 нм (УФБ). Процедуры проводят с режимом 3-5 раз в неделю. Начальная доза, в зависимости от типа и степени пигментации кожи пациента составляет 0,01-0,03 Дж/см2. В случае отсутствия эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2-3-ю процедуру на 5-30%. На курс - 15-35 процедур.
Узкополосная средневолновая (УФБ) фототерапия.
УФБ-терапия с использованием диапазона длин волн от 311 до 313 нм обладает более выраженной антипсори-атической активностью, по сравнению с селективной фототерапией. Облучение начинают с дозы 0,1-0,3 Дж/см2. Процедуры проводят 3-4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу
повышают каждую (или через) процедуру на 0,05-0,2 Дж/см2. На курс - от 15 до 35 процедур.
Лазеротерапия в УФБ-диапазоне.
Фототерапия эксимерным лазером УФБ-дипазона (308 нм) применяется при небольшой (менее 10% площади поверхности тела) распространенности псориа-тического процесса. Лечение проводят в режиме освечивания 2-3 раза в неделю. На курс от 15 до 35 процедур.
ПУФА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизаторов.
Фотосенсибилизатор псораленового ряда принимают внутрь в дозе 0,6-0,8 мг на 1 кг массы тела за 1,5-2 часа до облучения. Начальная доза УФА составляет 0,25-1,0 Дж/см2. Процедуры проводят 2-4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2-ю процедуру на 0,25-1,0 Дж/см2. При появлении слабовыражен-ной эритемы дозу облучения оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА - 15-18 Дж/см2. На курс от 15 до 35 процедур.
ПУФА-терапия с наружным применением фотосенсибилизаторов.
Фотосенсибилизатор в виде жидкости или крема наносят на очаги поражения за 20-40 минут до облучения. Начальная доза УФА составляет 0,2-0,5 Дж/см2. Процедуры проводят 2-4 раза в неделю. Максимальные значения разовой дозы УФА - 5-8 Дж/см2. На курс назначают от 20 до 50 процедур.
ПУФА-ванны.
Для ПУФА-ванн используют водный раствор экстракта плодов амми большой фурокумарины (Аммифурин). Концентрация препарата в ванне составляет 1 мг/л воды, температура воды 3б-37°С, продолжительность воздействия - 10-15 мин. Возможно использование как общих, так и локальных ванн, в зависимости от распространенности и локализации псориатических очагов. УФА-облучение осуществляют сразу же после ванны (предварительно кожу пациента промакивают салфеткой или полотенцем). Начальная доза УФА составляет 0,3-0,6 Дж/см2. Процедуры проводят 2-4 раза в неделю. На курс назначают 15-35 процедур.
В пшшиим
_привслжье
№ 1 (141) январь-февраль, 2016
КОНСИЛИУМ. ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ
Для увеличения эффективности фототерапии иногда используют ее комбинацию как с наружными, так и с системными антипсориатическими препаратами (метотрексатом, ацитретином и др.).
ПРЕПАРАТЫ СИСТЕМНОГО ДЕЙСТВИЯ
При средне-тяжелых и тяжелых формах псориаза применяются препараты системного действия. Их выбор определяется клинической формой дерматоза, его распространенностью, наличием сопуствующих заболеваний, с учетом истории предшествующего лечения.
Метотрексат ингибирует синтез нуклеиновых кислот, репарацию ДНК и клеточный митоз. Применяется при тяжелых формах дерматоза: распространенном вульгарном псориазе, резистентном к иным методам терапии, пустулезном псориазе, псориатической эритродер-мии, псориатическом артрите.
Начальная недельная доза препарата составляет от 10 до 20 мг, и лишь в случае острой необходимости она может быть увеличена до 30 мг в неделю. После достижения терапевтического результата допускается поддерживающая терапия в минимальной эффективной дозе.
Многочисленные побочные явления и осложнения при приеме метотрексата требуют тщательного клинико-лабора-торного контроля.
Ацитретин, являясь синтетическим аналогом ретиноевой кислоты, нормализует в эпидермисе процессы пролиферации, дифференцировки и кератиниза-ции. Применяется при тяжелых формах псориаза: локализованном или генерализованном пустулезном псориазе, псориа-тической эритродермии и др.
Начальная доза ацитретина составляет 0,3-0,5 мг на 1 кг массы тела в сутки. Длительность приема от 6 до 8 недель.
Циклоспорин относится к разряду иммуносупрессивных препаратов. При псориазе применяется для лечения тяжелых форм дерматоза, а также в случаях неэффективности или невозможности использования иных системных препаратов и фототерапии.
Начальная доза составляет 2,5-3 мг/кг массы тела в сутки. При отсутствии значительного улучшения допустимо увеличение дозы до 5 мг/кг в сутки. У некоторых
больных оправдано назначение более высокой начальной дозы (5 мг/кг в сутки). Прием циклоспорина прекращают в случае отсутствия эффекта после 6 недель приема препарата в дозе 5 мг/кг в сутки. БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Созданные с помощью генноинженер-ных методов, биологические препараты по своему происхождению и структуре являются моноклональными антителами.
В Российской Федерации для лечения псориаза и/или псориатического артрита допущены к медицинскому применению следующие биоинженерные препараты: адалимумаб, инфликсимаб, устекинумаб.
Адалимумаб - селективный иммуносу-прессор, полностью идентичный человеческим моноклональным антителам. Блокирует активность ФНОа - провос-палительного цитокина, играющего одну из ключевых ролей в патогенезе псориаза. Адалимумаб селективно нейтрализует биологические функции ФНОа за счет блокады взаимодействия с поверхностными клеточными р55 и р75 рецепторами к ФНОа.
Инфликсимаб - также является селективным антагонистом ФНОа. В отличие от адалимумаба, инфликсимаб представляет собой химерные моноклональные антитела на 75% состоящие из человеческого и на 25% - из мышиного белка. Инфликсимаб блокирует взаимодействие ФНОа со специфическими рецепторами, что способствует быстрому разрешению или значительному уменьшению псориа-тических высыпаний и суставных прояв-
лений псориаза. Применяется для лечения взрослых больных псориазом с тяжелой и среднетяжелой формами заболевания при отсутствии клинического эффекта от применения других системных методов терапии (включая ПУФА-терапию, метотрексат, циклоспорин и ацитретин).
Устекинумаб представляет собой полностью человеческие моноклональные антитела класса ^1к, которые обладают высоким сродством и специфичностью к субъединице р40 интерлейкинов (ИЛ) человека ИЛ-12 и ИЛ-23. На ранних этапах патогенеза псориаза препарат блокирует биологическую активность ИЛ-12 и ИЛ-23, предотвращая их связывание с рецептором ИЛ-Ш-Р1, экспрессируе-мым на поверхности иммунных клеток. САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Санаторно-курортное лечение является мощным фактором реабилитации больных псориазом как в стадию регрессирования псориатических высыпаний, так и в период ремиссии. Среди наиболее популярных курортов для больных псориазом следует отметить: Сочи, Мацеста, Хоста, Пятигорск, Горячинск, Ейск, Серноводск, Талая, Белокуриха и др.
Научные исследования, посвященные разработке новых, более эффективных методов терапии больных псориазом и псориатическим артитом не прекращаются ни на минуту. Это вселяет уверенность, что в обозримом будущем арсенал антип-сориатических препаратов и методов пополнится более эффективными и безопасными средствами и технологиями.
Кроме того...
Среди российских средств наружного применения с иммуномодулирующим действием следует отметить препарат ВИФЕРОН®, который разработан и внедрен в общеврачебную практику ведущими российскими учеными в области иммунологии, вирусологии ООО «Ферон» г. Москва на базе НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Гамалеи РАМН.
К препарату ВИФЕРОН® не образуются антитела, нейтрализующие антивирусную активность интерферона даже при применении в течение 2 лет, что особенно важно в лечении тяжелых инфекционных заболеваний.
ВИФЕРОН® разрешен Министерством здравоохранения Российской Федерации для лечения новорожденных (в том числе недоношенных), а также для лечения
инфекционно-воспалительных заболеваний беременных.
Мазь ВИФЕРОН® обладает выраженной противовирусной активностью и иммуно-модулирующим действием (стимуляция фагоцитарной функции лейкоцитов в очагах поражения). 1 г мази для наружного и местного применения содержит активное вещество: интерферон альфа-2 человеческий рекомбинантный 40000 МЕ; вспомогательные вещества: токоферола ацетат 0,02 г, ланолин безводный 0,34 г, вазелин медицинский 0,45 г, масло персиковое 0,12 г, вода очищенная до 1,0 г.
Интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2 обладает выраженными противовирусными, антипролиферативны-ми и иммуномодулирующими свойствами.
Мазь применяется для лечения инфекционных поражений кожи и слизистых оболочек. ^
