CC BY
330
<и
1 1
о ■
о о_ 111
^ ш
Ь со о
Л 1— <
н о_ ш
■
Д.К.НАЖМУТДИНОВА, к.м.н., доцент, Т.В.ТАХА, к.м.н. РГМУ, Москва
Клинические проявления и лечение псориаза
Псориаз — одно из наиболее древних кожных заболеваний. Первые упоминания о нем относятся к 35 г. до н.э. Некоторые свидетельства указывают на то, что псориаз был известен даже ранее.
Псориаз (чешуйчатый лишай) — распространенное заболевание, поражающее в разных странах от 1 до 3% населения (например, в Дании — 2,9%, в Северной Европе (включая Англию) — 2%, США — 1,4%, Китае — 0,37%). Он протекает хронически, годами, с чередованием рецидивов и ремиссий, сопровождается выраженными психологическими нарушениями и может привести к физической нетрудоспособности.
Существует несколько концепций происхождения псориаза. Основные из них — вирусная, генетическая, нейрогенная, гипотеза врожденной нестабильности лизосом и врожденных структурных дефектов капилляров кожи. Полагают, что фактор некроза опухоли альфа (ФНО-а) также играет роль в патогенезе псориаза.
Различают два типа псориаза. Псориаз I типа связан с системой НЬЛ-антигенов, им страдают 65% больных, а дебют заболевания приходится на молодой возраст (18—25 лет). Псориаз II типа не связан с системой НЬЛ-антигенов и возникает в более зрелом возрасте.
Важна роль изменений в иммунной системе, обусловленных генетически или приобретенных в результате воздействия ряда внешних и внутренних факторов. Провоцирующими факторами могут быть травмы кожи, стресс, применение некоторых медикаментов, злоупотребление алкоголем, инфекционные заболевания (особенно вызванные стрептококком, вирусными болезнями). Изменения иммунной системы выявлены на клеточном и на гуморальном уровне.
Начинается заболевание по-разному. Чаще в начале заболевания высыпаний немного, они длительное время могут сохраняться на одних и тех же местах, особенно на волосистой части головы и в области крупных суставов, постепенно прогрессируя. Под влиянием вышеуказанных провоцирующих факторов может сразу развиться обильная сыпь с множеством элементов, как пра-
вило, мелких, отечных, располагающихся на всем кожном покрове.
Излюбленной локализацией псориаза являются разгибательные поверхности конечностей, особенно в области локтевых и коленных суставов. Высыпания могут поражать кожу туловища. Часто поражается волосистая часть головы.
Течение псориаза характеризуется сезонностью. Преимущественно встречается зимний тип, с обострениями в холодное время, редко наблюдается летний тип, с обострениями летом. В настоящее время все чаще диагностируют т.н. смешанный тип, рецидивирующий в любое время года.
Различают следующие клинические разновидности псориаза: обыкновенный (вульгарный), экс-судативный, себорейный, ладонно-подошвенный, пустулезный, артропатический, псориатическая эритродермия. Наиболее распространен обыкновенный псориаз.
Псориаз обыкновенный (вульгарный) характеризуется появлением плоских милиарных папул розово-красного цвета, плотноватой консистенции, несколько возвышающихся над уровнем кожи. Папулы покрыты мелкими, рыхлыми чешуйками серебристо-белого цвета, которые легко отпадают при поскабливании и даже при снятии одежды. Для псориаза характерны следующие феномены — т.н. псориати-ческая триада:
■ феномен стеаринового пятна (чешуйки, как стеарин, легко отпадают с поверхности папул);
■ феномен терминальной пленки (после удаления чешуек обнажается красноватая влажная блестящая поверхность);
■ феномен кровяной росы Полотебнова (на гладкой влажной красной поверхности появляется точечное кровотечение).
Т(
■ Патогенетическая терапия псориаза направлена на устранение воспаления, подавление пролиферации эпителиоцитов, нормализацию их диффе-ренцировки.
В процессе развития заболевания, увеличения числа элементов, их периферического роста, папулы сливаются и образуют бляшки разнообразных размеров и очертаний. Выявляется и феномен Кеб-нера (симптом изоморфной реакции) — на месте травмы или царапины появляются характерные для заболевания псориатические папулы.
В течении псориаза различают прогрессирующую, стационарную и регрессирующую стадии. Особенности течения каждой стадии представлены в таблице 1.
Экссудативный псориаз отличается от обычного значительной экссудацией, в результате которой на поверхности папул образуются пластинчатые корки желтоватого цвета. При удалении с поверхности папул чешуек-корок обнажается мокнущая, кровоточащая поверхность. Данный тип нередко развивается у больных с ожирением, сахарным диабетом или гипофункцией щитовидной железы.
Псориаз себорейный отличается локализацией на себорейных участках кожи (волосистая часть головы, носогубные, носощечные и заушные складки, область груди и между лопатками). Границы высыпаний могут быть неотчетливо выражены, шелушение не серебристо-белое, а с оттенком желтизны, на волосистой части головы имеется большое количество перхоти, маскирующее основную псориати-ческую сыпь, которая в ряде случаев может переходить с волосистой части головы на кожу лба («псо-риатическая корона»).
Псориаз ладоней и подошв часто встречается у лиц 30—50 лет, занимающихся физическим трудом. Нередко при этой разновидности заболевания встречаются типичные псориатические высыпания на других участках кожного покрова. Кожа ладоней и подошв инфильтрирована, красного цвета с крупнопластинчатым шелушением и трещинами на поверхности.
Псориатическая эритродермия — остро развивающийся, генерализованный процесс, характеризующийся на пике своего развития следующими
признаками: резкой гиперемией, отечностью, инфильтрацией и лихенизацией с большим количеством чешуек на поверхности. У больного повышается температура, возникают боли в суставах, ухудшается общее самочувствие. Эритродермия может развиться за счет постепенного прогрессирования псориатического процесса, слияния бляшек, а также под влиянием провоцирующих факторов, среди которых наиболее неблагоприятны избыточная инсоляция, передозировка ультрафиолетовых лучей или их применение (а также раздражающих наружных средств) в прогрессирующей стадии.
Пустулезный псориаз может проявляться в виде генерализованной или ладонно-подошвенной формы. Генерализованный пустулезный псориаз протекает тяжело, с лихорадкой, недомоганием, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Приступообразно, на фоне яркой эритемы появляются мелкие поверхностные пустулы, расположенные как в зоне бляшек, так и на ранее неизмененной коже. Процесс сопровождается жжением и болезненностью. Пустулезный псориаз ладоней и подошв встречается чаще генерализованной формы. Высыпания, как правило, бывают симметричными и представляют собой внут-риэпидермальные пустулы на фоне резкой гиперемии, инфильтрации и лихенизации.
Артропатический псориаз характеризуется наличием типичных высыпаний на коже и поражением суставов, преимущественно мелких (кистей и стоп), реже крупных. Диапазон клинических проявлений может варьировать от незначительных арт-ралгий, особенно в начале заболевания, до инвали-дизирующего состояния. Наиболее часто поражаются дистальные суставы. В начале заболевания наблюдаются моно- или олигоартриты, обычно асимметричные, при прогрессирующем течении может развиться генерализованное поражение суставов. Отмечаются припухание, болезненность, ограничение подвижности суставов в результате инфильтрации и уплотнения параартикулярных тканей. В дальнейшем у больного могут образовываться вы-
Таблица 1. Особенности течения стадий псориаза
Прогрессирующая стадия Стационарная стадия Регрессирующая стадия
Появление на новых участках кожи большого числа мелких, размером с булавочную головку, узелковых высыпаний, отмечается тенденция к периферическому росту элементов и развитие псориатических папул Новые элементы не появляются, имеющиеся на коже папулы перестают увеличиваться Псориатические бляшки уплощаются, уменьшается шелушение, идет разрешение элементов, которое чаще всего начинается с центральной части, на месте регрессировавших высыпаний, как правило, остаются депигментированные пятна
вихи, подвывихи, анкилозы, приводящие к деформации суставов, и нередко наступает инвалидность.
При псориазе могут наблюдаться поражения ногтей, проявляющиеся точечными вдавлениями на поверхности ногтевых пластинок (симптом «наперстка»), помутнением или появлением продольных и поперечных бороздок. Иногда ногтевые пластинки утолщены, деформированы, поверхность их неровная. В других случаях ногти крошатся, ломаются и отторгаются.
В соответствии с патогенетическими процессами терапия псориаза должна быть направлена на устранение воспаления, подавление пролиферации эпителиоцитов, нормализацию их дифференци-ровки. К настоящему времени разработано много различных лекарств и методов лечения псориаза. При назначении лечения необходимо учитывать распространенность кожных поражений, стадию заболевания, возраст, пол, наличие сопутствующих заболеваний и противопоказаний к тому или иному методу лечения или лекарственному препарату.
Терапия должна быть комплексной и сочетать применение лекарств как местного (наружного), так и системного действия. Главной целью лечения псориаза является достижение такого состояния, которое приемлемо для конкретного больного. Из-за хронического течения и непредсказуемой природы заболевания ясный прогноз дать нелегко. В большинстве случаев псориаз протекает в легкой форме, поражая ограниченные участки кожи. Однако при тяжелом течении болезни усугубляется социально-психологический фон жизни больного: появляются проблемы в семейных отношениях, на работе и при общении с окружающими людьми. Больные псориазом, независимо от стадии заболевания и клинической формы, должны соблюдать определенные рекомендации по питанию и уходу за кожей. Учитывая вероятность развития жировой дистрофии печени при этом заболевании, следует отказаться от алкоголя, жирной и острой пищи. Кроме того, содержание легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, варенье) необходимо ограничить. Вместе с тем полезны полноценные белки в молочных продуктах, рыбе, мясе, а также овощи, фрукты, ягоды и морепродукты.
Больным следует бережно относиться к своим кожным покровам: не пользоваться жесткими мочалками и щетками во время принятия душа и ванн, не расчесывать пораженные места, не растираться полотенцем, а промокать им тело, не подвергать кожу механическим травмам и т.д. При прогрессировании процесса принятие ванн и ультрафиолетовых облучений необходимо отменить. Вообще в прогрессирующей стадии заболевания исключаются все раздражающие местные процедуры.
Наружная терапия. Применение местных лекарств уменьшает воспалительные явления, шелушение и инфильтрацию кожи. К таким препаратам относятся мази и кремы, содержащие салициловую кислоту (2%), серу (2—10%), мочевину (10%), дитра-нол (0,25—3%), а также глюкокортикоидные кремы, мази и лосьоны (растворы). Лосьоны обычно применяют при лечении поражений волосистой части головы. В прогрессирующую стадию заболевания обычно назначают салициловую мазь или противовоспалительные гормональные мази. Начинают с наиболее легких — гидрокортизоновой, преднизолоно-вой. При повторных обострениях, выраженном воспалении необходимо применять более сильные — фторированные препараты (целестодерм, белосалик и др.). В последние годы стали применяться негалоге-низированные глюкокортикоидные мази (адвантан, элоком). Из состава негалогенизированных мазей изъяты компоненты, содержащие фтор и хлор, что значительно уменьшило риск возникновения местных и системных побочных проявлений. Их можно применять в пожилом и в раннем детском возрасте. Выраженный противопсориа-тический эффект оказывают кремы и мази, содержащие ди-транол (псоракс, цигнолин, цигнодерм). Дитранол обладает противопролиферативным и противовоспалительным действием. Препарат назначают в возрастающих концентрациях по двум методикам: кратковременной (нанесение на высыпания на 20— 30 мин.) или длительной (нанесение 1 раз в день). Продолжительность лечения распространенных форм заболевания составляет от 2 до 8 нед. Значительное улучшение и клиническое выздоровление в результате терапии дитранолом отмечено в 90% случаев. К возможным побочным действиям препарата следует отнести развитие местного отека, зуда, эритемы. В последнее время появилось средство, действие которого основано на непосредственном влиянии на патогенетические звенья псориаза. В основе его химической структуры лежит кальципотриол (дайво-некс, псоркутан) — синтетический аналог наиболее активного метаболита витамина Д3. Взаимодействуя с рецепторами кератиноцитов, он подавляет их чрезмерное деление, нормализует процессы морфологической дифференциации, обладает противовоспалительными и иммунокорригирующими свойствами. Важно, что кальципотриол, в отличие от глюкокорти-коидных лекарств, не вызывает атрофии кожи и дает стойкий эффект после применения. Ремиссия заболевания составляет иногда более года. Хорошо сочетать лечение кальципотриолом с ультрафиолетовым облучением (ПУВА или СФТ).
■ Терапия псориаза основана на комплексном применении препаратов местного и системного действия.
■ Ацетритин имеет достаточно малый период полувыведения, что уменьшает вероятность развития гипер-витаминоза А.
Ш СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ
Ароматические ретиноиды, применяющиеся уже около 20 лет в дерматологической практике, заняли ведущее место в терапии больных псориазом. Механизм действия ароматических ретиноидов при псориазе заключается в торможении пролиферации клеток эпителия, нормализации процессов ороговения и стабилизации мембранных структур клеток, включая липосомы. Разработки последних лет привели к внедрению нового ароматического синтетического аналога ретиноевой кислоты — ацетритина. В отличие от своего предшественника — этретината, он имеет ряд существенных преимуществ: не кумулируется в организме и период его полувыведения равен 50 ч (против 100 дней). Это позволяет избежать или быстро ликвидировать ряд побочных эффектов, возникающих при лечении ароматическими ретиноидами.
Ацетритин (неотигазон) применяют в дозировке 20—25 мг в день, при необходимости дозировка препарата может быть увеличена до 50—75 мг в день. Курс лечения длится 6—8 нед. Неотигазон оказывает выраженное терапевтическое действие при псориазе волосистой части головы, псориатичес-ком артрите и псориатическом поражении ногтевых пластинок. Многолетний опыт использования ароматических ретиноидов более чем у 3000 больных в Центре борьбы с псориазом показал, что наиболее эффективным является комбинированное применение ретиноидов с ультрафиолетовым облучением (ПУВА или СФТ) и местными противопсо-риатическими препаратами, воздействующими на пролиферативные процессы в коже.
Циклоспорин А (сандиммун) представляет собой циклический полипептид, обладающий имму-носупрессивным эффектом. Его действие обусловлено подавлением секреции интерлейкинов и других лимфокинов активированными Т-лимфоцита-ми, что приводит к снижению активности Т-лимфоцитов как в дермальном слое, так и в эпидермисе больных псориазом и косвенно воздействует на состояние сосудов, гиперпролиферацию эпидермиса, а также на активность клеток воспаления. Наряду с этим циклоспорин подавляет рост кератиноцитов. Этот эффект может быть обусловлен подавлением фактора роста кератиноцитов из моноядерных лейкоцитов и с прямым действием на рост кератиноцитов.
Препарат показан больным с тяжелыми формами псориаза, когда обычная терапия неэффективна или имеются противопоказания к другим методам
лечения. Сандимун назначают из расчета 1,25—2,5 мг на 1 кг массы тела в день, при необходимости доза может быть увеличена до 5 мг на 1 кг массы тела в день. Длительность лечения составляет 4—8 нед.
Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты, цитостатиком. В связи с антифолиевым эффектом препарат подавляет синтез ДНК и размножение клеток и в меньшей степени — синтез РНК и белка. Наиболее чувствительны к препарату клетки с активной пролиферацией, в частности клетки эпителия кожи. Назначают метотрексат в особо тяжелых случаях рефрактерного псориаза (при артропатическом, пустулезном псориазе, эритродермии). Методики лечения метотрексатом различны. С учетом данных о фармакокинетике препарата, при псориазе наиболее целесообразно его назначение внутрь по 2,5—5 мг в три приема с 12-часовым интервалом 1 раз в неделю, или однократно в дозах 7,5—25 мг внутрь или 7,5—30 мг в/м или в/в 1 раз в неделю. Лечение рекомендуется начинать с небольшой дозы (5—10 мг 1 раз в неделю), постепенно повышая ее — при хорошей переносимости и нормальных показателях лабораторных исследований — до эффективной терапевтической. Курс продолжают около 4 нед.
При артропатическом псориазе, а также с целью уменьшения выраженности воспаления при экссудативном псориазе и эритродермии назначают нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин, диклофенак (по 0,025—0,05 г 3 раза в день), напроксен (0,25—0,75 г 2 раза в сутки). Суточные дозы и продолжительность лечения зависят от выраженности воспалительных изменений, интенсивности боли в суставах, переносимости препаратов. Длительность лечения составляет обычно 4—6 нед.
Принципиально новым в лечении псориатичес-кого артрита и тяжелых форм псориаза является лекарственный препарат инфликсимаб (реми-кейд). Он относится к группе биологических препаратов, действие которых направлено непосредственно на клетки, участвующие в развитии болезни. Эти препараты еще недостаточно изучены. К числу таких препаратов также относятся этанер-септ (энбрел), адалимумаб (хумира), эфализумаб (раптива). В России сегодня зарегистрирован лишь один препарат — ремикейд.
Инфликсимаб представляет собой химерное соединение на основе гибридных мышиных и человеческих моноклональных антител и обладает высоким сходством с ФНО-а — цитокином с широким биологическим действием, играющим роль в развитии аутоиммунных и воспалительных заболеваний. Инфликсимаб связывается и таким образом нейтрализует обе формы ФНО-а, как трансмембранную, так и растворимую. Ремикейд
при псориазе и псориатическом артрите применяется в/в капельно в течение 2 ч в дозе 5 мг/кг. Повторно препарат в той же дозе вводят через 2 нед., затем через 6 нед. после первого введения и далее каждые 6—8 нед. При отсутствии эффекта в течение 14 нед. после введения четырех доз продолжать лечение не рекомендуется. Через 10 нед. применения ремикейда значительный положительный эффект наблюдается у 80% больных псориазом, у 26% из них отмечен полный регресс псориатичес-ких высыпаний.
В процессе лечения инфликсимабом в 60% случаев наблюдаются побочные реакции (одышка, крапивница, головная боль), а также присоединение инфекций (грипп, герпес), изменения в крови и кроветворении (анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения), анафилаксические реакции и др. Немаловажную роль играет и высокая стоимость препарата.
Фотоиммунологический эффект светолечения обусловлен глубиной проникновения ультрафиолетовых лучей. УФБ-лучи воздействуют в основном на эпидермальные кератиноциты и клетки Лангерганса, а УФА-лучи проникают в более глубокие слои кожи и оказывают действие на дермальные фибробласты, дентрические клетки и клетки воспалительного инфильтрата. Ультрафиолетовые лучи оказывают влия-
ние на продукцию цитокинов, обладающих иммуно-супрессивным действием, экспрессию молекул на клеточной поверхности и индукцию апоптоза клеток, что, возможно, объясняет терапевтический эффект ультрафиолетового излучения. К методам светолечения относятся: фотохимиотерапия (ПУВА) — сочетание длинноволнового ультрафиолетового облучения и приема фотосенсибилизатора внутрь; селективная фототерапия — комбинация средневолнового излучения (295—330 нм) и длинноволнового ультрафиолетового облучения; узковолновая УФБ-те-рапия с пиком эмиссии на длине волны 311 нм.
Фотохимиотерапия (ПУВА) — сочетанное применение длинноволновых ультрафиолетовых лучей (УФА) с длиной волны 360—365 нм и фотосенсибилизатора (8-метоксипсорален). При ней основное значение придается взаимодействию активированного длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами фотосенсибилизатора с ДНК с образованием моно- или бифункциональных связей, приводящих к торможению клеточной пролиферации за счет подавления синтеза нуклеиновых кислот и белка. Действие фотохимиотерапии также может быть связано с иммуномодулирующим эффектом, с нормализацией клеточного звена иммунитета, непосредственным воздействием на иммунокомпетент-ные клетки в коже, влиянием на биосинтез и мета-
т
К|1 КОНГРЕСС ПЕДИАТРОВ РОССИИ АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЦДИАТТ>ИИг
14-2 2 фиирагт щда г. Мягнг-э. КрМмЭпрАСШгаМ кйВЦМНМи 17 Центр меодунацеднсй тоцтовгч. подъем
УЫлИ^ьЛ КЛЛЛйГи: СМИ ГЛЛрЛ^а Риь.нн
-:'нпыил| фИШЧь г-и.пн *
рй&уы XII |\и-|рн-.1н [ЩиИГО* Г:к1нл ~|К1 :-ншн н:-.IнI н:и|к 111
г-н«I.-нт.ч нп I И|^н^нн- к-|:ш пгттл-:гл ьЙПЗГОН** ? П?Л*"ГИ1Н ПГДОВДШ»
ИЩНКгаов. 1лс1нргОл ОЧТТ>(«1
а лдовднн Еаи>-1«1»фиг»к1н«л. аькногвдалдо^ыс- ж'Щйы дгчг-йс-н^
II СОЛйЫп |Н-1 IJ.il Гй клр*.гл
I» ДДОлй ¿ЛУ^ГыиС ПрООПСякн Б рдим ^-•Хг-чХы-шй фйфйШяМ'ЫЖ
иЛ/ллмл-Нг |Н||л.ч1ии ПЯЩ1 П|ПЩИ4М Шиш 13Ш|1ШП1Н
-ирми н-нн -¡ш'нг^ен-рж р-|н: ||-:|-|. з гщг.итп-ги. я гги гтгчщргигТ*.
™«тимп«™* о^спелтмняе-
■Н^ЯТН-"" пмщгоеа' ПЩШУВ по датитыЛ гжи^-ч'Ю-НН ¡чоепя<№з ■1 и^О- 'иил|нгы<м ьач.озр:
^гсаэтоагимргапкв-ижрипи» датского
рй1Ш1|1г1|Гу ^иК-.-.н-'! 7Н1',%|Н СПйилЗПлСи
ЛЛ ш.ип.н-^н^ йвыиТМн«' ■
МШЫЫ НЧМ^.Ш-НгМ и II Ц11ГИИ1
ЧМ РпЖь> 'тШп ■ Ьн
ц-.г-. - . I ГГ,
««ранфнилш
И] ШДООМММ Тор+ГСТЧ^ННвГф ■гт'р|>п^ Конгрк:-] ■•б фсвыпя ЛИ гты?> " Н И ■■ ^гч- ия>о[иьл Иквоь
А=н: "н |г Г^исси уп
ВйШж! ВД1ДОМ. н|иь<
- КОтррС* м|.чн (<ф1' №
/"□СП НО -ф|Г>и1ШНГСЦ.1£»С1|К DJtf.ll НС"
СНСчеНо" пситщ-1
1Л г™|
+ Рлжурсв нДпгскш ^ЦДНИИНГЕВЛ ■11К. I |и нэда» 1.К рЧЙСТШЗ Л|1Н ■ .чи-нчлш! ^ЩшнЕнН СЙПрн N
МВДНДОКГрП лмлщ
дяпшК
Зянвн кн л:'1 "-VI- и шл||»;(Нр]
1ЫЗНСЫ Д~И ' ИИ'НШвк'и! ДО
1 Дйс!1С0= 2[ОТ Г, .ЫМ1Л -А рчКТЫй Е ('НК7[■:•»:■: -Згзсмнларм ли- л "Дс-:-а= ^о^и^'Г'зг <С<ТР лз. ло'СлжаСр1
ЗИ? г . рт^гви" ИЧ)Г-п? 1
I. доГоты нн Ипмсурп у- Л мш|н Хм Е-1
HtMi.ii.:™.+4
МЁ^Щ/1МЦЩИ' СКАН ЫЬСТ^В** ■ ЗДОРОВЬЕ МАТЕРИ И РЕЕЕНКА - ИП*
I 20-12 фааряпч ЗвПВ гида
■ V43i.HL Нру:нт1||г:н|н1ин н||1нихн^р 1
I И111!1 »нщрн^чн^ и^пнн, 11
палпк":»:": Чонрксом пнмлроя Ркгнн ■^уи'ььь'г проСлйЬи пшпа'рн» про^г 1Е-Д Мйк^рпародны
М1Ц1НМНМС1СЛН НЫГПНИ рДдпрЛНКг» ИЛ1Н|1Н ■ |1№ЛШ .1 - ¿1ЧН:
нр "Пггр™' -рыг^гг^-ь' яыиг 10У
С'ВДС 1№>>п.Х Н ИРрбОФ-ь-К 1ШИ||М |4] 30 Е*1У1>ДлО
йьсШсу ши^чи 1ЛШ|1 йИй чйЛйкйг
ОСН0ПНЬ4 Р»1ВГЛЫ |1|.<1Л||и
+ Р.11-,11НС-Н1Н
+ по-^шг^ ьдшш
■ Сры:ии тыь'^д.-д + Г:1| .ж.р^.Егн ^6<||1№1>н>»н
' ЛМСРОС-П^'Р!«
* И'йчП^Л-рЛ !НИг
* МСШ'^НС^ЭЗ ЧГЙ^ М ЛТ" «ьдиК^Н» №ДИПьнкЛ ЛШШ. ДОГСЫС БОЛы<Нч -Ши>Л|*<|К
I Л-1 "ИНН Н 1'Ъ>Т Н.С-.'НН '11^
* Спцнщхыиш лша-и^н ^срог^ы
ОРГЧ'киЧТ^Р [ЫСТ^ЕШ 0_С11КРНГ
■■ —:-.[ .■.:,>,—чго
УК11Р ■ >БНр1ГН
■ Применение циклоспорина А показано при тяжелых формах псориаза, а также при резистентности к другим методам лечения.
болизм простагландинов. Фотохимиотерапию начинают с дозы УФА, равной 0,25—0,5 Дж/см2, по методике 4-разового облучения в неделю с постепенным увеличением дозы УФА на 0,25—0,5 Дж/см2. Курс лечения обычно состоит из 20—30 процедур.
Селективная фототерапия (СФТ). При селективной фототерапии применяются средневолновые ультрафиолетовые лучи (УФБ) на длине волны 315— 320 нм. Лечение начинается с дозировки УФБ лучей, равной 0,05—0,1 Дж/см2, по методике 4—6 разовых облучений в неделю с постепенным наращиванием дозы УФБ на 0,1 Дж/см2 на каждую последующую процедуру. Курс лечения включает обычно 25—30 процедур.
Фототерапия УФБ-лучами спектра 311. Научные работы последних лет показали, что фототерапия УФБ-лучами спектра 311 нм обладает максимальной терапевтической эффективностью при минимальной эритемности и сопоставима по результатам лечения с ПУВА-терапией. Показания к проведению подобной терапии те же, что и при СФТ. К сожалению, этот метод лечения в нашей стране распространен не очень широко из-за недостаточной оснащенности кабинами с таким спектром, но именно он в скором времени, по прогнозам ученых, заменит селективную терапию, т.к. по скорости достижения ремиссии превосходит таковую. Фототерапия УФБ-лучами узкого спектра 311 нм проводится 3—5 раз в неделю, начальная доза — 0,1 Дж/см2. Следующая процедура проводится при отсутствии эритемы на 0,1—0,2 Дж/см2 больше, чем предшествующая. Курс лечения состоит, как и при селективной фототерапии, обычно из 20—30 процедур.
Климатотерапия. Хорошие результаты дает климатотерапия (санаторно-курортное лечение) на Черноморском побережье или на Мертвом море в Израиле. Лечебные факторы Мертвого моря включа-
ют УФ-излучение, температуру воздуха, влажность, атмосферное давление и состав солей в воде Мертвого моря.
Мертвое море расположено на 395 м ниже уровня Мирового океана, и эти дополнительные слои атмосферы, а также испарения с поверхности воды фильтруют и задерживают вредные лучи солнца, создают идеальное соотношение длинноволновых (УФА 315—390 нм) и средневолновых (УФБ 300—315 нм) УФ-лучей. Средняя относительная влажность воздуха низкая, а температура воздуха высокая, количество солнечных дней в году достигает 330. В районе Мертвого моря отмечается самое высокое (800 мм рт. ст.) на Земле барометрическое давление. Содержание кислорода в воздухе на 6—8% выше, чем на Средиземном море. Вода Мертвого моря содержит большое количество минералов и солей. Концентрация солей составляет приблизительно 300 г соли на 1 л воды, тогда как в Средиземном море — приблизительно 35 г соли на 1 л воды. Лечение на побережье Мертвого моря включает солнечные ванны, начиная с 5—15 мин. 2 раза в день с постоянным повышением солнечной экспозиции на 10 мин., максимально — до 6—8 ч ежедневно, в комбинации с морскими ваннами продолжительностью от 10 до 60 мин. 2—3 раза в день. В зависимости от состояния кожного покрова производят коррекцию времени пребывания на солнце и в морской воде. В качестве наружной терапии применяют натуральные масла (авокадо, оливковое), индифферентные кремы и увлажнители, шампуни, содержащие минералы Мертвого моря, и деготь. Иногда, в первые дни лечения, используют мази, содержащие серу, салициловую кислоту и деготь.
Таким образом, в последнее время разработано и внедрено много эффективных средств для лечения псориаза и профилактики обострений, которые могут значительно повысить качество жизни пациентов, а иногда и помочь забыть об этой болезни на долгие годы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Владимиров В.В. Светотерапия в лечении кожных болезней// Les nouvelles esthetiques, — 2003. — 2.— С. 90—96.
2. Владимиров В.В., Меньшикова Л.В. Современные представления о псориазе и методы его лечения// Русский медицинский журнал. — 2001. — Т.6.— №20. — С. 1318—1323.
3. Иванов О.Л., Потекаев Н.С., Кочергин Н.Г. и др. Опыт лечения тяжелых форм псориаза современными методами// В сб.: Современные вопросы патогенеза и терапии псориаза и распространенных аллергодерматозов. — Москва, 1998.
4. Кочергин Н.Г., Кондрашов Г.В., Румянцева Е.Е. Опыт применения инфликсимаба при псориазе// Тезисы научных трудов I Российского конгресса дерматовенерологов. — СПб., 2003. — С. 54—55.
5. Корсун В.Ф., Корсун А.Ф. Псориаз. Современные и старинные методы лечения.— СПб.: «Диля», 1999. — С. 208.
6. Хамагонова И.В., Азарова В.Н., Шекрота А.Г. и др. Кальци-потриол в лечении псориаза у детей. //РМЖ. — 2002. — Т. 10. — 2. — С. 4.
7. Berth-Jenes J. Calcipotriol in dermatology. Br. //J. Clin Practice— 1996;83: 1—33.
8. Lea A. P.,Goa K L. Calcipotriol: a review of it's pharmacologi-calroperties and therapeutic efficacy in the managment of psoriasis. //Clinlmmunother. — 1996; 5: 230—248.
