CC BY
332DOI: 10.26442/2413-8460_2018.2.83-88
Клинические особенности псориаза у детей и подростков
В.П.Адаскевич^, М.А.Катина
УО «Витебский государственный медицинский университет». 210023, Беларусь, Витебск, пр. Фрунзе, д. 27 ииЫаз@Ь^таН.сот
Псориаз у детей регистрируется в 0,5-2% случаев c тенденцией к увеличению заболеваемости в последние годы. Диагностика псориаза у детей в ряде случаев остается трудной задачей для врача-дерматолога. У страдающих псориазом детей чаще регистрируется положительный семейный анамнез, чаще поражаются лицо, складки кожи, аногенитальная область. Типичным проявлением псориаза у детей младше 2 лет является неонатальный псориатический пеленочный дерматит. В педиатрической популяции также чаще регистрируются такие клинические разновидности псориаза, как линейный и фолликулярный, реже встречаются тяжелые формы псориаза: артропатический, эритродермический, пустулезный. У детей и подростков со среднетяжелым течением псориаза значительно чаще, чем в общей популяции, встречается ожирение. Международные стандарты для лечения детского псориаза в настоящее время отсутствуют. Подходы к лечению схожи с таковыми у взрослых, однако недостаточным остается количество клинических наблюдений по эффективности и безопасности ряда препаратов, применяемых у детей. Под нашим наблюдением находились 49 детей с псориазом в возрасте от 1 года до 16 лет (m=10,3±4,14), из них 28 (58%) девочек и 21 (42%) мальчик. Соотношение девочки/мальчики составило 1,3:1. Средний возраст среди девочек и мальчиков - 7,5±3,9 и 10,1 ±4,2 года соответственно. Наиболее многочисленную возрастную группу составили дети от 12 до 16 лет (31%). У 50% детей установлен положительный семейный анамнез. У детей и подростков выявлено частое поражение кожи лица (38%), ушных раковин и заушных областей (60%), аногенитальной области (32%) и складок (45%), нередкое сочетанное поражение аногенитальной и интертригинозных зон (30%). Наиболее распространенная клиническая форма у детей и подростков - бляшечный псориаз (67%). Группу пациентов с каплевидным псориазом составили 10% детей. Псориаз волосистой части головы установлен у 81% детей, у 34% из них - с первичной локализацией кожного процесса.
ключевые слова: псориаз, дети, клинические особенности, клинические формы, местная терапия, системная терапия.
для цитирования: Адаскевич В.П., Катина М.А. Клинические особенности псориаза у детей и подростков. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 2: 83-88. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.2.83-88
Clinical peculiarities of psoriasis in children and adolescents
V.P.Adaskevich^, M.A.Katina
Vitebsk State Medical University. 210023, Belarus, Vitebsk, pr. Frunze, d. 27 [email protected]
Psoriasis in children is registered in 0.5-2% of cases with increasing incidence trends in recent years. Diagnosing psoriasis in pediatric population is a challenge for dermatologists in many cases. A positive family history is more often reported in children with psoriasis, the face, skin folds and anogenital region are also more often affected in their cases. A typical manifestation of psoriasis in children <2 years of age is neonatal psoriatic diaper dermatitis. Such clinical manifestations of the disease as linear and follicular psoriasis are also more often seen in pediatric population, while severe forms of arthropathic, erythrodermic, pustular psoriasis are rarely encountered. Children and adolescents with moderate psoriasis suffer from adiposis also much more often than general population. At present there are no international guidelines for treatment of childhood psoriasis. Treatment approaches are similar to those for adults but there are insufficient clinical observations concerning efficiency and safety for a number of medicines administered to children. We observed 49 children with psoriasis aged from 1 to 16 years (m=10.3±4.14), they were 28 (58%) girls and 21 (42%) boys. The ratio of girls to boys constituted 1.3:1. The mean age of girls and boys was 7.5±3.9 and 10.1±4.2, respectively. The most numerous group was presented by children aged from 12 to 16 (31%). The positive family history was revealed in 50% of children. The following anatomic locations in children and adolescents were most frequently involved: facial skin (38%), ears and retroauri-cular areas (60%), anogenital area (32%) and skin folds (45%); the combined involvement of anogenital and intertriginous areas were not infrequently seen (30%). Plaque psoriasis was the most frequent clinical form of the disease in children and adolescents (67%). Guttate psoriasis was diagnosed in 10% of children. Scalp psoriasis was found in 81% of children and in 31% of them it was the initial location of the psoriatic process. Key words: psoriasis, children, clinical peculiarities, topical treatment, systemic treatment.
For citation: Adaskevich V.P., Katina M.A. Clinical peculiarities of psoriasis in children and adolescents. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 2: 83-88. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.2.83-88
Актуальность
Частота встречаемости псориаза у детей составляет 0,5-2%, и по распространенности хронических дерматозов в педиатрической популяции псориаз занимает второе место после атопического дерматита. Каждый год диагноз «псориаз» устанавливается в среднем у 20 тыс. детей младше 10 лет, при этом тенденция к увеличению заболеваемости в последние годы сохраняется.
Диагностика псориаза у детей в ряде случаев остается трудной задачей для врача-дерматолога ввиду особенностей заболевания, так как клинические проявления в этой популяции могут различаться по локализации и морфологии в разных возрастных группах и отличаться от типичного клинического течения у взрослых.
Наиболее частыми триггерными факторами псориаза у детей являются следующие: фарингит, ассоциированный со стрептококкоковой инфекцией (р-гемолитический стрептококк), вирусные инфекции, стресс, травма [1-5]. У страдающих псориазом детей чаще регистрируется положительный семейный анам-
нез: при начале заболевания до 16 лет в 50-70% случаев, после 16 лет - в 30% [4]. Около 30-40% взрослых пациентов с псориазом отмечают начало заболевания до 16-летнего возраста. Выделяют 2 пика заболеваемости псориазом у детей: 1-й - в возрасте 6-7 лет, 2-й (наибольший) - в 14-17 лет.
Типичным проявлением псориаза у детей младше 2 лет является неонатальный псориатический пеленочный дерматит, клиническая картина которого представлена четко очерченными бляшками ярко-красного или светло-красного цвета, с незначительной инфильтрацией, наличием незначительного шелушения или без него. Классическое серебристое шелушение отсутствует ввиду влажной среды в зоне подгузников. Высыпания локализуются в области памперсов на ягодицах и в паховых складках с типичным поражением межъягодичной складки и могут сочетаться с высыпаниями в других локализациях (чаще в пупочной области и на нижних конечностях). Псориатический пеленочный дерматит диагностируется у 4% детей с псориазом, при этом 26% взрослых пациентов с псориазом упоминают пеленочный дерматит в анамнезе.
таблица 1. дифференциальный диагноз пеленочного дерматита
заболевания, непосредственно связанные с применением памперсов заболевания,течение которых ухудшается при применении памперсов заболевания, не связанные с применением памперсов
1. Простой контактный дерматит 2. Аллергический контактный дерматит А. Инфекционные 1. Кандидозный пеленочный дерматит 2. Стрептококковый пеленочный дерматит 3. Стафилококковый пеленочный дерматит Б. Воспалительные 1. Себорейный дерматит 2. Псориаз 3. Атопический дерматит 1. Акродерматит энтеропатический 2. Гистиоцитоз Лангерганса 3. Инфантильные гемангиомы
Невозможность проведения биопсии у младенцев не позволяет установить точный диагноз. Диагноз устанавливается при наличии персистирующих высыпаний в аногенитальной области, резистентных к проводимой терапии (в том числе топическими стероидами), и псориаза в анамнезе. Дифференциальный диагноз заболеваний с поражением зоны памперсов включает широкий спектр аллергических, инфекционных и воспалительных дерматозов (табл. 1) [4, 6, 7].
Для простого контактного дерматита характерно формирование четко очерченной яркой эритемы с папулезными высыпаниями и шелушением, эрозивными поверхностями в области мошонки/вульвы, лобковой области, ягодиц без поражения паховых складок, зуд нехарактерен. В редких случаях формируются инфильтрированные папулы и узлы (псевдоверрукозные папулы и узлы).
Аллергический контактный дерматит характеризуется наличием отечной эритемы с везикулезной сыпью, мокнутием, поверхностными эрозиями, поражением паховых складок. Высыпания персистирующие и сопровождаются зудом. Провоцирующими факторами выступают ароматизаторы и консерванты, входящие в состав памперсов и влажных салфеток, а также смягчающих и защитных кремов, применяемых в области памперсов. Диагностическим признаком данной патологии является наличие сыпи в местах контакта с аллергеном, например в области соприкосновения кожи с эластичными компонентами памперсов по линии талии и верхней части бедер.
Для кандидозного пеленочного дерматита характерны бляшки красного цвета с типичными папулами и пустулами вокруг основного очага, периферическое шелушение и поражение паховых складок.
Персистирующие высыпания в перианальной области или паховых складках встречаются при стрептококковом пеленочном дерматите, при этом папулы и пустулы по периферии и в отдалении очага отсутствуют. Характерны зуд и жжение. Бактериологический посев выявляет Streptococcus haemolyticus группы А.
Стафилококковый пеленочный дерматит включает буллезное импетиго и фолликулит. Для буллезного импетиго характерны вялые пузыри и мелкие пустулы. Разбросанные пустулы с венчиком гиперемии по периферии встречаются при фолликулите. Бактериологический посев выявляет Staphylococcus aureus.
При атопическом дерматите зона подгузников поражается редко (влажная поверхность), но у таких пациентов имеется склонность к развитию простого контактного дерматита. Интенсивный зуд, как правило, встречается редко. Высыпания с явлениями экземати-зации в области подгузника при наличии подобных высыпаний на других участках кожи трактуются как проявления атопического дерматита. Паховая область в этом случае не поражается [6, 7].
Себорейный дерматит встречается в грудном возрасте, чаще на 3-4-й неделе после рождения и, как правило, разрешается к 6-9-месячному возрасту. Ха-
рис. 1. псориаз у ребенка в возрасте 1 год 8 мес (у бабушки в анамнезе псориаз).
рис. 2. вульгарный псориаз у девочки в возрасте 2 года 7 мес.
* * 4
рис. 3. псориаз волосистой части головы.
таблица 2. клинические формы псориаза
клиническая форма Число пациентов
абс. %
Бляшечный псориаз 33 67
Интертригинозный псориаз 22 45
Поражение аногенитальной области 16 32
Каплевидный псориаз 5 10
Псориатическая эритродермия 5 10
Псориатическая ониходистрофия 2 4
Фолликулярный псориаз 1 2
рактеризуется бессимптомными эритематозными очагами и сочетанным поражением волосистой части головы, лица и складок кожи с наличием жирных чешуек. Типично поражение паховых складок [6, 7].
Высыпания при энтеропатическом акродерматите небольших размеров, желтого оттенка, имеют кольцевидную форму с невыраженной инфильтрацией и скудным шелушением.
Материал и методы обследования
Под нашим наблюдением находились 49 детей с псориазом: 28 (58%) девочек и 21 (42%) мальчик. Соотношение девочки/мальчики - 1,3:1. Возраст детей составил от 1 года до 16 лет (т=10,3±4,14). Средний возраст среди девочек и мальчиков - 7,5±3,9 и 10,1±4,2 года соответственно. Возрастную группу от 1 до 2 лет составили 3 (6%) пациента, от 3 до 5 - 9 (19%), от 6 до 8 -
9 (19%), от 9 до 11 - 12 (25%), от 12 до 16 - 16 (31%).
Длительность заболевания варьировала от 2 нед до
11 лет: 5 (10%) детей отмечали длительность заболевания меньше 1 мес, 26 (53%) - болели в течение 1 года,
10 (20%) - от 1 года до 3 лет, 8 (17%) - более 3 лет. На положительный семейный анамнез указывали 50% детей: из них у 70% псориазом страдают родственники первой линии, у 30% - второй линии, у 1 пациентки псориазом страдают оба родителя (рис. 1).
На перенесенную респираторную инфекцию (фарингит, гайморит, тонзиллит) в сочетании с приемом антибиотиков как на триггерный фактор перед появлением псориатических высыпаний указали 15 (30%) пациентов, на переохлаждение - 3 (6%); 1 девочка с положительным семейным анамнезом указала на одновременное начало псориаза и менструаций, 6 (12%) детей указали на стресс, 1 ребенок - на прием анестетиков.
Впервые псориаз был выявлен у 29 (60%) детей, у пациентов с длительным анамнезом заболевания непрерывно рецидивирующее течение отмечено у 17 (35%). Среди пациентов с бляшечным псориазом вульгарный составил 45%, экссудативный - 30% (табл. 2). У 2 (10%) девочек с псориазом бляшки характеризовались незначительной инфильтрацией и скудным шелушением (рис. 2). Псориаз волосистой части головы встречался у 40 (81%) детей, при этом у 17 (34%) являлся зоной первичной локализации патологического процесса (рис. 3).
Сочетанное поражение складок и аногенитальной области выявлено у 30% детей. Поражение данных анатомических областей встречалось как у пациентов с легкой, так и с тяжелой степенью заболевания. Высыпания при интертригинозном псориазе были представлены бляшками с шелушением и без него. Поражение аногенитальной области характеризовалось формированием крупных, слабо инфильтрированных бляшек в области вульвы или папулезными высыпаниями на коже полового члена и мошонки у мальчиков (рис. 4). У 1 девочки с IV фототипом кожи отмечены фолликулярные папулы на коже туловища.
У 19 (38%) детей отмечалось поражение лица, из них у 9 (18%) - поражение век и бровей, у 29 (60%) - ушных раковин и заушных областей. Псориатическая
рис. 4. псориаз гениталий у 5-летнего мальчика.
• 4 ;
ониходистрофия (рис. 5) выявлена у 2 пациентов и была представлена онихолизисом, «масляным пятном» в области пальцев кистей и стоп у мальчика с экссуда-тивным псориазом и подногтевым гиперкератозом
6 ногтевых пластинок на кистях у девочки с вульгарным псориазом. Причем в последнем случае поражение ногтевых пластинок началось за 2,5 года, до появления высыпаний на коже. На зуд жаловались 42 (85%) пациента. Тяжесть зуда по визуальной аналоговой шкале в обследованной группе пациентов составила 4,5±1,6, что соответствует легкой степени.
Сопутствующая патология выявлена у 12 детей, из них хроническая ЛОР-патология - у 9 (18%): хронический гайморит - у 2, хронический тонзиллит - у 7 пациентов. На узловой зоб указали 2 пациента, миопию слабой степени - 1. Частота острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) в год, по данным анамнеза, составила: 1-2 раза - у 33 (67%) детей, 3-4 - у
7 (14%). Более 4 раз в год ОРВИ регистрировались у
8 (16%) пациентов, у 4 из них установлен каплевидный псориаз.
Индекс PASI (Psoriasis Area Severity Index) в обследуемой группе составил в среднем 17,05±9,3, при этом псориаз легкой степени тяжести зарегистрирован у 31 (63%) пациента, средней - у 12 (24%) и тяжелой -у 6 (12%). В группу с высоким индексом PASI вошли пациенты с эритродермией и 1 пациент с экссудативным бляшечным псориазом (рис. 6).
Измерение индекса массы тела (ИМТ) согласно возрасту ребенка показало следующие результаты: у 36 (73%) детей показатели были в норме, у 5 (10%) отмечался дефицит массы тела, у 5 (10%) - предварительная стадия ожирения, у 3 (6%) - ожирение 1 -й степени. Коррелятивной связи между ИМТ и тяжестью псориаза (PASI) не выявлено (p<0,05). Не выявлено также коррелятивной связи между тяжестью псориаза, частотой ОРВИ в течение 1 года и наличием хронической ЛОР-патологии в обследованной группе пациентов (p<0,05). Возраст начала заболевания не оказывает влияния на тяжесть заболевания (p<0,01). Отмечены достоверные различия в тяжести псориаза среди групп с положительным и отрицательным семейным анамнезом (PASI в группе пациентов с положительным семейным анамнезом - 13,1±10,9, отрицательным -10,1±7,7; p>0,01).
результаты и обсуждение
Наибольшую возрастную группу в нашем исследовании составили дети от 12 до 16 лет (31%), что соответствует периоду полового созревания; у девочек заболевание регистрировалось чаще (1,3:1). На положительный семейный анамнез (родственники первой и второй линии) указывали 50% детей, что согласуется с данными литературы. Заболевание у большинства детей прогрессировало постепенно (85%). Отмечены невысокая частота сопутствующей хронической патологии ЛОР-органов (18%) и частые ОРВИ (более 4 раз в год - 16%) у детей с псориазом. Выявлены частое вовлечение кожи лица (38%), ушных раковин и заушных областей (60%), аногенитальной области (32%) и складок (45%), а также частое сочетанное поражение аногенитальной и интертригинозных зон (30%).
Наиболее часто встречаемой клинической формой был бляшечный псориаз (67%). Группу пациентов с каплевидным псориазом составили 10% детей (согласно другим клиническим исследованиям - 30-40%), 75% из них - после перенесенной респираторной инфекции и с частотой ОРВИ более 4 раз в год, что подтверждает взаимосвязь между каплевидным псориазом и инфекционным триггерным фактором. Псориаз волосистой части головы установлен у 81% детей, у 34% из них - с первичной локализацией кожного процесса в данной области. У 2 детей выявлены признаки псориа-тической ониходистрофии без корреляции с тяжестью кожного процесса. Зуд являлся частым симпто-
мом (85%), но соответствовал легкой степени тяжести по визуальной аналоговой шкале (4,5±1,6). Повышение ИМТ выявлено только у 16% обследованных детей. Наибольшую группу составили дети с легкой степенью тяжести псориаза (63%), не выявлено коррелятивной связи между тяжестью псориаза и ИМТ (р<0,05), не выявлено коррелятивной связи между тяжестью псориаза и частотой ОРВИ в течение 1 года/наличием хронической ЛОР-патологии в обследованной группе пациентов и длительностью заболевания. Отмечено более тяжелое клиническое течение псориаза при положительном семейном анамнезе (р>0,01).
Полученные нами результаты, касающиеся клинических особенностей течения псориаза у детей и подростков, согласуются с данными наблюдений других исследователей, однако в нашей группе пациентов реже устанавливался диагноз каплевидного псориаза и отмечен невысокий процент детей с повышением ИМТ.
Согласно данным литературы, наиболее часто встречаемыми клиническими формами заболевания у детей являются бляшечный (70%) и каплевидный псориаз (30-40%). По сравнению со взрослыми у детей чаще поражаются лицо (у взрослых - 5-6%; у детей -30-50% случаев), складки кожи, аногенитальная область [4, 5, 8, 9].
Поражение волосистой части головы у детей является наиболее частой (70%) и первичной локализацией кожного процесса (50%). Асбестовидный лишай может представлять собой клиническую разновидность псориаза волосистой части головы и быть первым клиническим проявлением псориаза у детей и подростков [10]. Поражение ногтей регистрируется у 7-40% пациентов младше 18 лет (10% - в странах Европы). У детей не существует коррелятивной связи между тяжестью псориатической ониходистрофии и тяжестью кожного процесса. У 0,6-2,3% пациентов псориатическая ониходистрофия является единственным клиническим проявлением заболевания, предшествуя поражению кожи и/или суставов. Типичными клиническими проявлениями псориаза у детей являются: симптом «наперстка» - точечная истыкан-ность ногтевой пластинки (70%), онихолизис (30%), симптом «масляного пятна» (19%), подногтевой гиперкератоз (13%) [11]. У детей также чаще регистрируются такие клинические разновидности псориаза, как линейный и фолликулярный. Линейная форма характеризуется линейным расположением папул на туловище по линиям Блашко, что может быть единственным проявлением псориаза у детей или сочетаться с типичными высыпаниями. Дифференциальный диагноз включает, в первую очередь, воспалительный линейный веррукозный эпидермальный невус, для которого характерны зуд и отсутствие эффекта от местной терапии, экспрессия кератина 10 по результатам им-мунногистохимии. Фолликулярная форма псориаза встречается у детей со смуглой кожей (ГУ-У1 фототипы кожи) и характеризуется сгруппированными роговыми фолликулярными папулами, также возможно сочетание с типичными псориатическими папулами и бляшками [8, 10].
Дифференциальный диагноз бляшечного псориаза у детей включает простой хронический лишай, атопиче-ский дерматит, хронический лихеноидный парапсо-риаз, красный волосяной лишай.
таблица 3. критерии диагностики ювенильного псориатического артрита у детей
Персистирующий артрит более 6 нед с началом заболевания до 16 лет в сочетании с псориатическими высыпаниями на коже
При отсутствии высыпаний минимум 2 из нижеперечисленных признаков:
1. Дактилит (сосискообразные пальцы)
2. Ониходистрофия в виде симптома «наперстка» и/или онихолизиса
3. Псориаз у родственников 1-й линии
таблица 4. Местная терапия псориаза у детей
При легком течении заболевания и ограниченном псориазе (PASI<10 или площадь поражения кожи менее 20%)
МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ
1. Кератолитические средства 0,5-2% салициловая мазь на ограниченную площадь поражения в зависимости от возраста: • Пациентам грудного возраста - <5% • Раннего детского возраста - <10% • Старшего детского возраста - <20% поверхности тела
2. Топические стероиды в прогрессирующую стадию • До 2 лет - низкой степени активности • От 2 до 12 лет - средней степени активности • Старше 12 лет - высокой степени активности
3. Аналоги витамина D (в стационарную и регрессирующую стадию) • От 6 до 12 лет - мазь и крем (50 мг/нед) • Старше 12 лет - раствор и лосьон (75 мг/нед) При ограниченном псориазе: волосистая часть головы, ладони, стопы, ногти
4. Кератопластические средства • 5% салициловая мазь - с 6 лет • Ихтиол, деготь - с 12 лет
5. Ингибиторы кальциневрина • С 2 лет - 1% крем Пимекролимус и 0,03% мазь Такролимус • С 15 лет и старше - 0,1% мазь Такролимус При торпидном ограниченном псориазе: лицо, складки, аногенитальная область, ногти
6. Топические ретиноиды • 0,05% тазаротен крем При псориазе ногтей
7. Местная поддерживающая терапия • Увлажняющие липофильные кремы в период реконвалесценции
таблица 5. системная терапия у детей
При средней степени тяжести и тяжелом псориазе (PASI>10 и площадь поражения более 20%)
ФОТОТЕРАПИЯ/СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ
УФБ-терапия • Наиболее высокоэффективный и безопасный метод фототерапии • Может проводиться детям в любом возрасте • Показания: распространенный и торпидный каплевидный или бляшечный псориаз
Фототерапия Локальная УФБ-терапия • Показания: псориаз волосистой части головы, ладонно-подошвенный псориаз, ограниченный вульгарный псориаз ограничения применения фототерапии у детей: • Необходимость многократных посещений • Нахождение в закрытой камере • Необходимость сопровождения взрослых (свободное время у родителей) • Отсутствуют данные об отдаленных побочных эффектах фототерапии у детей
Показания: • Распространенный торпидный бляшечный псориаз
Метотрексат Есть опыт применения при: •ювенильном псориатическом артрите • псориатической эритродермии • генерализованном пустулезном псориазе Цумбуша • ладонно-подошвенном псориазе Начальная доза у детей составляет 0,2-0,4 мг/кг в неделю, максимальная - 12,5-20 мг/кг в неделю Из побочных эффектов у детей встречаются гастроинтестинальные расстройства, транзиторное повышение печеночных ферментов, супрессия костного мозга, фиброз печени, фиброз легких
Системные ретиноиды (ацитретин) Показания: • Пустулезный и эритродермический псориаз • У детей и подростков мужского пола Доза составляет 0,25-1 мг/кг в день Длительное лечение повышает риск изменений костной ткани, включая преждевременное закрытие эпифизов, гиперостоз скелета, внекостную кальцификацию
Циклоспорин • Есть сообщения о слабой эффективности препарата • У детей требуется доза выше, чем у взрослых (из-за разницы в фармакокинетике) • Мало изучены вопросы безопасности применения препарата в лечении псориаза у детей
Биологические препараты Адалимумаб (ингибитор ФНО-а) - у детей с 4 лет Показания: тяжелый бляшечный псориаз (PASI>10) у детей при неэффективности местной терапии и фототерапии Устекинумаб (ингибитор ИЛ-12, ИЛ-23) - с 12 лет Этанерцепт (ингибитор ФНО-а) - с 6 лет Показания: тяжелый бляшечный псориаз (PASI>10) при отсутствии эффекта от лечения или непереносимости других методов системной терапии или фототерапии Среди наиболее частых побочных эффектов регистрируются местные аллергические реакции, респираторные инфекции
примечание. УФБ - ультрафиолетовое излучение Б, ФНО-а - фактор некроза опухоли а, ИЛ - интерлейкин.
По сравнению со взрослыми у детей реже встречаются тяжелые формы псориаза: артропатический (табл. 3), пустулезный, эритродермический. Заболеваемость ювенильным псориатическим артритом составляет 15-20% от всех артритов детского возраста, у детей встречается реже, чем у взрослых (30-40%). Пик заболеваемости - между 9 и 12 годами, девочки болеют чаще (3:2). В большинстве случаев заболевание сочетается с псориазом на коже, преимущественно с его тяжелыми клиническими формами. Поражение суставов может появляться после начала кожных высыпаний (60%), предшествовать поражению кожи (1520%) или протекать одновременно с кожным процессом (16%). Увеит встречается у 14-17% детей с псориатическим артритом (при начале в раннем детском возрасте) [12]. Начало заболевания чаще проявляется в виде моноартрита с изолированным поражением коленных суставов и мелких суставов кистей и стоп. Прогрессия в полиартрит развивается у 60-80% детей с псориазом. Дактилит встречается у 20-40% пациентов. Положительный ANA (Antinuclear antibodies)-про-филь отмечается у детей младшего школьного возраста. Пустулезный псориаз регистрируется в 1,05,4% случаев, чаще у мальчиков. У детей наиболее распространен кольцевидный тип с благоприятным прогнозом [13].
У детей и подростков со среднетяжелым течением псориаза значительно чаще (32% детей и 41% подростков), чем в общей популяции, встречается ожирение. В данной группе псориаз имеет более тяжелое клиническое течение по сравнению с группой детей с нормальной массой тела. Как и у взрослых, у детей с ожирением тяжесть заболевания может указывать на риск сердечно-сосудистой патологии в будущем. Ожирение в молодом возрасте повышает риск развития псориа-тического артрита в течение жизни [1, 2, 5].
В настоящее время отсутствуют международные стандарты для лечения детского псориаза. Подходы к лечению схожи с таковыми у взрослых, однако недостаточным остается количество клинических наблюдений по эффективности и безопасности ряда препаратов, применяемых у детей. Лечение в первую очередь основывается на опубликованных случаях, рекомендациях для лечения псориаза у взрослых, опыте применения этих препаратов при других детских заболеваниях. Существуют клинические исследования по изучению эффективности и профиля безопасности ряда биологических препаратов у детей с псориазом [1-3, 5, 14, 15].
Выбор терапии зависит от возраста пациента, тяжести и клинической формы псориаза, стоимости терапии, противопоказаний и побочных эффектов (табл.4, 5) [1-3, 5, 10, 14, 15].
Для выработки общих международных стандартов лечения требуется проведение многоцентровых проспективных международных исследований с целью
оценки эффективности и профиля безопасности системной терапии у детей с псориазом.
выводы
Диагностика псориаза у детей в ряде случаев остается трудной задачей для врача-дерматолога. У детей с псориазом чаще регистрируется положительный семейный анамнез, чаще поражаются лицо, складки кожи, аногенитальная область. Типичным проявлением псориаза у детей младше 2 лет является неона-тальный псориатический пеленочный дерматит. У детей также чаще регистрируются такие клинические разновидности псориаза, как линейный и фолликулярный, реже встречаются тяжелые формы псориаза: арт-ропатический, эритродермический, пустулезный. У детей и подростков со среднетяжелым течением псориаза значительно чаще, чем в общей популяции, встречается ожирение. В настоящее время отсутствуют международные стандарты для лечения псориаза в детском возрасте. Подходы к лечению схожи с таковыми у взрослых, однако недостаточным остается количество клинических наблюдений по эффективности и безопасности ряда препаратов, применяемых у детей.
Литература/References
1. Bronckers IMGJ et al. Psoriasis in Children and Adolescents: Diagnosis, Management and Comorbidities Pediatr Drugs 2015; 17: 373-84.
2. Bhutani T, Faranak K, Cordoro KM. Management of Pediatric Psoriasis. Pediatric Annals 2012; 41 (1): e11-e17.
3. Bertelsen T, Iversen L. Systemic Treatment of Psoriasis in Children. J Clin Exp Dermatol Res 2015: 6: 6.
4. Helen T. Shin. Diagnosis and management of diaper dermatitis. Pediatr Clin N Am 2014; 61: 367-82.
5. Jager MEA, de Jong EM, van de Kerkhof PC, Seyger MMJ. Psoriasis in Children and Adolescents: Diagnosis, Management and Comorbidities Am Acad Dermatol 2010; 62: 1013-30.
6. Carrie C.Coughlin, Lawrence F.Eichenfield, Frieden Ilona J. Diaper Dermatitis: Clinical Characteristics and Differential Diagnosis. Pediatr Dermatol 2014; l: 19-24.
7. Cohen B. Differential Diagnosis of Diaper Dermatitis. Clin Pediatr 2017; 56 (5): 16-22.
8. Tollefson MM, Crowson CS, McEvoy MT, Maradit Kremers H. Incidence of psoriasis in children: a population-based study. J Am Acad Dermatol 2010; 62 (6): 979-87.
9. Stefanaki C et al. Psoriasis in children: a retrospective analysis JEADV 2011; 25: 417-21.
10. Phiske MM. Scalp Psoriasis: A Brief Overview. J Cosmo Trichol 2016; 2: 2.
11. Pourchot D et al. Nail Psoriasis: A Systematic Evaluation in 313 Children with Psoriasis. Pediatr Dermatol 2016; 1-6.
12. Ravelli A, Consolaro A, Schiappapietra B, Martini A. The conundrum of juvenile psoriatic arthritis Clin Exp Rheumatol 2015; 33: 40-3.
13. Liao PB, Rubinson R, Howard R et al. Annular pustular psoriasis - most common form of pustular psoriasis in children: report of three cases and review of the literature. Pediatr Dermatol 2002; 19 (1): 19-25.
14. Kim AP Meeuwis et al. Genital Psoriasis: A Systematic Literature Review on this Hidden Skin Disease. Acta Derm Venereol 2011; 91: 5-11.
15. Napolitano M et al. Systemic Treatment of Pediatric Psoriasis: A Review. Dermatol Ther (Heidelb) 2016; 6 (2): 125-42.
сведения об авторах
Адаскевич владимир петрович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. дерматовенерологии УО ВГМУ. E-mail: [email protected] катина Мария александровна - канд. мед. наук, доц. каф. дерматовенерологии УО ВГМУ
