Научная статья на тему 'Применение фотодинамической терапии при недостаточном эффекте блокаторов фактора некроза опухоли при псориазе'

Применение фотодинамической терапии при недостаточном эффекте блокаторов фактора некроза опухоли при псориазе Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
260
44
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ПСОРИАЗ / СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ / ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ / БЛОКАТОРЫ ФАКТОРА НЕКРОЗА ОПУХОЛИ / PSORIASIS / SYSTEMIC THERAPY / PHOTODYNAMIC THERAPY / INHIBITORS OF THE TUMOUR NECROSIS FACTOR

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Понич Е.С., Соколовский Е.В., Круглова Лариса Сергеевна

Псориаз является системным, хроническим, воспалительным заболеванием с преимущественным поражением кожи, которое встречается у 1-5% населения. Лечение больных псориазом предусматривает использование топических средств, биологических препаратов, методов фототерапии и системной терапии. Пациенты с тяжелыми формами псориаза при неэффективности системной иммуносупрессивной терапии нуждаются в биологических препаратах. Применение ингибиторов фактора некроза опухоли а (ФНОа) в 30% случаев дает недостаточный эффект при условии положительного ответа индекса тяжести поражения псориазом (PASI) на уровне 50 (PASI 50). В статье приводятся данные о применении фотодинамической терапии (ФДТ) у 8 пациентов, получающих ингибиторы ФНОа и достигших PASI 50 к 1-й неделе терапии. Курс ФДТ из 2-3 процедур позволил добиться PASI 75 и PASI 100 у всех пациентов. Пациентам с положительным, но недостаточным эффектом биологической терапии (PASI 50) показан курс ФДТ.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Понич Е.С., Соколовский Е.В., Круглова Лариса Сергеевна

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

The application of photodynamic therapy in the case of insufficient effect of the inhibitors of tumour necrosis factor in the patients with psoriasis

Psoriasis is a systemic chronic inflammatory disease that affects in the first place the skin and occurs in 1-5% of the general population. The treatment of the patients presenting with this condition implies the application of the topical agent and biological preparations as well as phototherapy and systemic therapy. The patients suffering severe forms of psoriasis in whom systemic immunosuppressive therapy does not yield the desired effect are in need of the treatment with biological preparations. The use of the inhibitors of tumour necrosis factor-alpha produces the insufficient effect even in the case of the positive response, i.e. the psoriasis area and severity index (PASI) of approximately 50 scores (PASI 50). This article presents the results of the application of photodynamic therapy (PDT) for the treatment of 8 patients treated with the inhibitors of tumour necrosis factor-alpha in whom the PASI value of 50 was achieved within the first week after the onset of the treatment. In all these patients, a course of photodynamic therapy consisting of 2-3 procedures made it possible to increase the PASI values to 75 and even 100 scores. It is concluded that the patients showing positive but insufficient effect of biological therapy (PASI 50) need to be prescribed a course of photodynamic treatment in order to enhance the effectiveness of the biological therapeutic factors.

Текст научной работы на тему «Применение фотодинамической терапии при недостаточном эффекте блокаторов фактора некроза опухоли при псориазе»

ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ. 2016; 15(4)

_РР1: 10.18821/1681-3456-2016-15-4-188-190

Оригинальные статьи © КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 615.831.03:616.517

Понич Е.С.1, Соколовский Е.В.2, КругловаЛ.С.3

ПРИМЕНЕНИЕ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

ПРИ НЕДОСТАТОЧНОМ ЭФФЕКТЕ БЛОКАТОРОВ ФАКТОРА НЕКРОЗА

ОПУХОЛИ ПРИ ПСОРИАЗЕ

1 БУ ХМАО - Югры «Ханты-Мансийский клинический кожно-венерологический диспансер», 628012, г. Ханты-Мансийск, Тюменская область;

2Кафедра дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, 199034, г. Санкт-Петербург;

3Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии ДЗ г. Москвы, 107076, г. Москва

Псориаз является системным, хроническим, воспалительным заболеванием с преимущественным поражением кожи, которое встречается у 1-5% населения. Лечение больных псориазом предусматривает использование топических средств, биологических препаратов, методов фототерапии и системной терапии. Пациенты с тяжелыми формами псориаза при неэффективности системной иммуносупрессивной терапии нуждаются в биологических препаратах. Применение ингибиторов фактора некроза опухоли а (ФНОа) в 30% случаев дает недостаточный эффект при условии положительного ответа - индекса тяжести поражения псориазом (PASI) на уровне 50 (PASI 50). В статье приводятся данные о применении фотодинамической терапии (ФДТ) у 8 пациентов, получающих ингибиторы ФНОа и достигших PASI 50 к 1-й неделе терапии. Курс ФДТ из 2-3 процедур позволил добиться PASI 75 и PASI 100 у всех пациентов. Пациентам с положительным, но недостаточным эффектом биологической терапии (PASI 50) показан курс ФДТ.

Ключевые слова: псориаз; системная терапия; фотодинамическая терапия; блокаторы фактора некроза опухоли.

Для цитирования: Понич Е.С., Соколовский Е.В., Круглова Л.С. Применение фотодинамической терапии при недостаточном эффекте блокаторов фактора некроза опухоли при псориазе. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016; 15 (4): 188-190. DOI 10.18821/1681-3456-2016-15-4-188-190

Для корреспонденции: Круглова Лариса Сергеевна, д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудник МНПЦДК ДЗМ, 117090, г. Москва. E-mail: kruglovals@mail.ru

Ponich E.S.1, Sokolovsky E.V2, Kruglovq L.S.3

THE APPLICATION OF PHOTODYNAMIC THERAPY IN THE CASE OF INSUFFICIENT EFFECT OF THE INHIBITORS OF TUMOUR NECROSIS FACTOR IN THE PATIENTS WITH PSORIASIS

'Budgetary healthcare facility of Khanty-Mansiysky Autonomous Okrug - Yugra " Khanty-Mansiysky Clinical Dermatovenerological Dispensary", 628012, Khanty-Mansiysk, Tyumen region, Russia;

2Department of Dermatovenerology with a clinic, I.P. Pavlov Sankt-Peterburg First State Medical University, Russian Ministry of Health, 199034, Sankt-Peterburg, Russia;

3Moscow Research and Practical Center of Dermatovenerology and Cosmetology Moscow Health Department, 127473, Moscow, Russia

Psoriasis is a systemic chronic inflammatory disease that affects in the first place the skin and occurs in 1-5% of the general population. The treatment of the patients presenting with this condition implies the application of the topical agent and biological preparations as well as phototherapy and systemic therapy. The patients suffering severe forms of psoriasis in whom systemic immunosuppressive therapy does not yield the desired effect are in need of the treatment with biological preparations. The use of the inhibitors of tumour necrosis factor-alpha produces the insufficient effect even in the case of the positive response, i.e. the psoriasis area and severity index (PASI) of approximately 50 scores (PASI 50). This article presents the results of the application of photodynamic therapy (PDT) for the treatment of 8 patients treated with the inhibitors of tumour necrosis factor-alpha in whom the PASI value of 50 was achieved within the first week after the onset of the treatment. In all these patients, a course of photodynamic therapy consisting of 2-3 procedures made it possible to increase the PASI values to 75 and even 100 scores. It is concluded that the patients showing positive but insufficient effect of biological therapy (PASI 50) need to be prescribed a course of photodynamic treatment in order to enhance the effectiveness of the biological therapeutic factors.

Keywords: psoriasis; systemic therapy; photodynamic therapy; inhibitors of the tumour necrosis factor.

For citation: Ponich E.S., Sokolovsky E.V., Kruglova L.S. The application of photodynamic therapy in the case of insufficient effect of the inhibitors of tumour necrosis factor in the patients with psoriasis. Fisioterapiya, Bal'ntologiyai Reabilitatsiya (Russian Journal ofthe Physical Therapy, Balneotherapy and Reabilitation). 2016; 15 (4): 188-190. (In Russ.). DOI 10.18821/1681-3456-2016-15-4-188-190

For correspondence: Kruglova Larisa Sergeevna, doctor med. sci., professor, chief research scientist Moscow Research and Practical Center of Dermatovenerology and Cosmetology Moscow Health Department, , Moscow, 628012, Russia. E-mail: kruglovals@mail.ru

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Funding. The study had no sponsorship.

Received 12 April 2016 Accepted 20 May 2016

RUSSIN JOURNAL of the PHYSICAL THERAPY, BALNEOTHERAPY and REHABILITATION. 2016; 15(4)

DOI: 10.18821/1681-3456-2016-15-4-188-190

Original article

Введение

Псориаз - одно из наиболее распространенных заболеваний кожи, им страдают до 5% всего населения планеты [1]. По современным представлениям, псориаз относится к наследственно детерминированным, системным заболеваниям мультифакторной природы с участием генетических, иммунных и средовых факторов [2]. В патогенезе псориаза ведущую роль играет нарушение главной функции кожи - кератинизации, которое обусловлено изменением пролиферации, дифференцировки и гибелью кератиноцитов. В настоящее время большое внимание уделяется иммунологической концепции развития псориаза [4]. Одним из факторов иммунопатогенеза является миграция Т-лимфоцитов с кожно-лимфоцитарным антигеном в кожу после их взаимодействия с антигенпрезенти-рующими клетками. В дальнейшем Т-лимфоциты, клетки моноцитарно-макрофагальной системы и ке-ратиноциты вырабатывают провоспалительные цито-кины, способствующие гиперпролиферации и нарушению дифференцировки кератиноцитов.

В настоящее время одно из важнейших мест в терапии среднетяжелых и тяжелых форм псориаза отводится препаратам, полученным методами генной инженерии и представляющим собой антитела к различным цитокинам, - антицитокиновой терапии, для которой характерно быстрое воздействие на клинические проявления основных симптомов псориаза и псориатического артрита, быстрое торможение про-грессирования в короткие сроки после начала применения, воздействие на костное ремоделирование, а также содействие обратному развитию энтезитов.

Данная группа препаратов может применяться как в качестве средств монотерапии, так и в сочетании с другими видами лечения. В Российской Федерации для лечения псориаза зарегистрированы следующие препараты: этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб и устекинумаб.

Вопрос о назначении препаратов биологической терапии рассматривается в тех случаях, когда неэффективны методы фототерапии (СФТ, УФВ 311 нм, ПУВА-терапия) и иммуносупрессивной терапии (метотрексат, циклоспорин, ацитретин). Достижением цели в терапии псориаза принято считать положительную динамику индекса тяжести поражения псориазом (PASI) и индекса площади поражения (BSA) на 75% и более при значениях индекса качества жизни 0-5 баллов (убедительные и удовлетворительные доказательства пользы). В каждом конкретном случае должна анализироваться эффективность лечения, и в случаях снижения PASI менее чем на 50% или при сохраняющемся выраженном отрицательном влиянии заболевания на качество жизни пациента (дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) более 5 баллов) рассматривается вопрос о смене терапевтической программы (рис. 1).

В случаях применения препаратов биологической терапии у достаточно значительного числа пациентов (около 30% в зависимости от препарата) достигается PASI 50, т. е. клинический эффект (первичные ответчики), но он недостаточен для продолжения терапии, и обсуждается вопрос о дополнительном

Легкая степень тяжести PASK10 баллов, BSA<10 баллов, ДИКЖ<10 баллов Тяжелая степень тяжести PASM0 баллов, BSA>10 баллов, ДИКЖ>10 баллов

1 г чг w

Наружная терапия Фототерапия Системная терапия

Д PASI<50% 50%>Д PASI>75% Д PASI>75%

4 1 г w

Изменить тактику

т

Продолжить лечение

Сменить метод Комбинированные и сочетанные методики

Рис. 1. Рекомендации по тактике ведения больных псориазом.

назначении метотрексата (циклоспорина) либо о смене препарата. Однако, как показывает клиническая практика, у таких пациентов возможно достижение PASI 75 при назначении локальных методов, в частности фотодинамической терапии (ФДТ). Метод ФДТ имеет ряд преимуществ [5]:

• селективность воздействия только на патологически измененные клетки;

• органосохраняющий эффект;

• возможность одномоментного лечения множественных очагов;

• возможность многократного повторения процедур;

• отсутствие тяжелых местных и системных осложнений;

• возможность проведения процедуры пожилым людям и больным с тяжелой сопутствующей патологией;

• возможность проведения процедуры в амбулаторных условиях.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 8 пациентов (6 мужчин и 2 женщины), получающих адалимумаб. Этот препарат является полностью гуманизированным рекомбинантным моноклональным антителом, пептидная последовательность которого идентична IgG1 человека. Он селективно связывается с фактором некроза опухоли (ФНО) и нейтрализует его биологические функции за счет блокады взаимодействия с поверхностными клеточными р55- и р75-рецепторами к ФНО. Препарат выпускается в форме раствора для подкожного применения в шприце-ручке с дозой 40 мг. Вводится подкожно 1 раз в 2 нед, первое введение - 80 мг, вводный (индукционный) курс - 1-я и 2-я недели. Противопоказания для назначения препарата: латентный туберкулез, активные инфекции (сепсис, абсцесс), демиелинизирующие заболевания, злокачественные опухоливданноевремяив анамнезесремиссиейменее 10 лет, сердечная недостаточность ГГГ-ГУ степени, беременность и кормление грудью, недавняя вакцинация живыми вакцинами.

Схема обследования пациентов перед назначением антицитокиновой терапии включала:

ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ. 2016; 15(4)

_DOI: 10.18821/1681-3456-2016-15-4- 188-190

Оригинальные статьи

9 -,

8 -

7 -

6 -

5 -

4 -

3 -

2 -

1 -

О -

PASI 50 PASI 75 PASI 100

12 нед ЦЦ 24 нед Щ 36 нед 52 нед

Рис. 2. Сравнительные данные динамики PASI у пациентов с псориазом, получающих адалимумаб 12 нед.

• консультацию фтизиатра, пробу Манту или диаскин-тест (при невозможности проведения из-за наличия большого количества высыпаний -квантифероновый тест), рентгенографию легких в двух проекциях перед первой инфузией и далее каждые 6 мес;

• анализ крови на гепатит В и С, ВИЧ, сифилис перед первой инфузией и далее каждые 6 мес;

• иммунологическое исследование крови на показатели гуморального и клеточного иммунитета перед первой инфузией и далее каждые 6 мес, при отклонении показателей - консультацию иммунолога;

• биохимический анализ крови, клинический анализ крови и мочи перед первой инфузией и далее каждые 3 мес;

• во время непосредственного введения препаратов и в течение 2 ч после введения необходимо контролировать состояние кожных покровов, измерять частоту дыхания, артериальное давление, частоту сердечных сокращений, температуру тела. Эффективность применения препарата оценивали

на 12-й неделе. У всех находившихся под наблюдением пациентов отмечена положительная динамика кожного процесса - PASI 50, однако она была недостаточна для обоснования дальнейшей монотерапии адалимумабом. Пациентам была назначена ФДТ с использованием метиламинолевулиновой кислоты (МАЛК-ФДТ) в виде 16% крема Метвикс®. В качестве источника света использовали лампу Aktilite®, которая излучает холодный видимый свет в красном спектре и относится к импульсным источникам света (IPL). Средняя длина волны составляет 630 нм. Доза световой нагрузки - 30 Дж/см2.

Процедура МАЛК-ФДТ проводилась в 3 этапа:

- подготовительный этап;

- аппликационное нанесение МАЛК;

- активация светом.

На первом этапе пациенты использовали кератоли-тическую мазь с последующим освобождением очагов от чешуек. Затем наносился фотосенсибилизатор, и обработанные участки накрывались окклюзионной повязкой на 3 ч. Через 3 ч повязка снималась, и обработанные участки очищались раствором натрия хлорида. Облучение красным светом проводилось сразу после удаления крема с поверхности кожи в течение 8 мин. Расстояние между лампой и поверхностью кожи составляло 8 см. Суммарная доза светового из-

Gss 50

Gss 75

Gss 100

Рис. 3. Сравнительные данные динамики индекса GSS у пациентов с псориазом, получающих адалимумаб 12 нед.

1 - 12 нед; 2 - 24 нед; 3 - 36 нед; 4 - 52 нед.

лучения, полученного поверхностью пораженного участка, составила 60 Дж/см2. Интенсивность светового воздействия на поверхность пораженного участка не превышала 200 мВт/см2. Во время облучения светом пациенты отмечали слабовыраженное ощущение жжения, которое самостоятельно проходило в течение 2 ч после процедуры. Сеансы ФДТ проводились 1 раз в месяц, на курс 2-3 сеанса.

Результаты

У всех пациентов на 12-й неделе биологической терапии был достигнут PASI 50 (снижение индекса на 50% от исходного), но дальнейшая положительная динамика отсутствовала. Пациентам была назначена ФДТ по 1 процедуре в месяц. Эффективность оценивали с учетом индексов дерматологического статуса: глобальной оценки тяжести (GSS) и PASI (рис. 2).

В результате добавления в терапевтический комплекс ФДТ к 36-й неделе у 62,5% пациентов удалось достичь PASI 75 и у 37,5% - PASI 100 (снижение индекса от исходного).

Эти данные подтверждались динамикой индекса GSS (рис. 3).

Заключение

Таким образом, целесообразно применение ФДТ у пациентов, получающих адалимумаб, с эффективностью PASI 50 на 12-й неделе, что позволяет продолжить лечение данным биологическим препаратом и получить выраженный клинический эффект.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

ЛИТЕРАТУРА (пп. 1-3, 5 см. в REFERENCES)

4. Потекаев Н.Н., Круглова Л.С. Псориатическая болезнь. M.: Издательство МДФ; 2014.

REFERENCES

1. Drew G.S. Psoriasis. Prim. Care. 2000; 23 (2): 385-406.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2. Nestle F.O., Kaplan D.H., Barker J. Psoriasis. N. Engl. J. Med. 2009; 361: 496-509.

3. Bremmer S., Van Voorhees A.S., Hsu S. et al. National Psoriasis Foundation. Obesity and psoriasis: from the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. J. Am. Acad. Dermatol. 2010; 63: 1058-69.

4. Potekaev N.N., Kruglova L.S. Psoriatic disease. [Psoriaticheskaya bo-lezn']. Moscow. Publisher MDF; 2014. (in Russian)

5. Tarstedt M., Rosdahl I., Berne B. et al. A randomized multicenter study to compare two treatment regimens of topical methyl aminolevulinate (Metvix)-PDT in actinic keratosis of the face and scalp. Acta. Derm. Venereol. (Stockh.). 2005; 85: 1-5.

Поступила 12 апреля 2016 Принята в печать 20 мая 2016

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.