CC BY
49
MODERN APPROACHES TO STANDARDIZATION OF INTERVENTIONS IN MAMMOPLASTY
S.N. Svanadze
OOO Clinic «Medical Management Group», Moscow
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К СТАНДАРТИЗАЦИИ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ МАММОПЛАСТИКЕ
С.Н. Сванадзе
Клиника ООО «Медикал Менеджмент Групп», Москва
Представлен опыт разработки стандарта медицинской помощи пациентам с атрофией, гипертрофией и птозом молочной железы.
Ключевые слова: маммопластика, пластическая хирургия, эстетическая хирургия, стандарты в пластической хирургии, контроль качества медицинской помощи
The results of the development of standards for medical treatment of patients with breast atrophy, hypertrophy and ptosis.
Keywords: mammoplasty, plastic surgery, aesthetic surgery, standards in plastic surgery, monitoring the quality of medical treatment
Стандартизация представляет собой деятельность по установлению норм, правил и характеристик в целях их многократного использования, направленную на достижение оптимальной степени упорядоченности, обеспечение безопасности и повышение конкурентоспособности продукции, работ и услуг.
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ФЗ «Об основах охраны здоровья»), с 1 января 2013 г. система здравоохранения перешла на оказание медицинской помощи по стандартам. Стандартизация как система начала внедряться в 2001 г. [1].
Цели стандартизации в здравоохранении определены как:
— обеспечение безопасности и эффективности медицинской помощи;
— переход на единые нормы (стандарты) оказания медицинских услуг (диагностики, лечения, профилактики) для всех субъектов РФ и лечебных учреждений независимо от форм собственности;
— обеспечение оказания медицинской помощи с учетом научно-технических знаний, рациональности использования имеющихся ресурсов;
— создание системы оценки качества оказываемой медицинской помощи [2, 3];
— усиление объективности в правоприменительной практике;
— создание единых статистических систем при оказании медицинской помощи [4].
В связи с тем что специальность «пластическая хирургия» в нашей стране была утверждена в 2009 г. [5] нормативно-правовое регулирование данной области в настоящее время находится в стадии разработки. Медицинская помощь должна оказываться в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия» утвержденным приказом Минздрава России от 30.10.2012 № 555н (Порядок) [6].
В Порядке [6] дано определение специальности «пластическая хирургия», четко обозначена сфера деятельности пластического хирурга и необходимые условия оказания медицинской помощи по данному профилю. Вместе с тем в пластической хирургии отсутствуют стандарты медицинской помощи (СМП), и поэтому нет четких
ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В .ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 7-8, 2016
критериев оценки качества оказанной медицинской помощи по данному направлению. Это приводит к значительному числу не довольных результатами лечения пациентов, судебным процессам, высокой частоте осложнений. То есть пациент, не довольный результатом операции, при условии отсутствия доказанного ухудшения состояния здоровья, напрямую вызванного действиями или бездействием пластического хирурга, оказывается беззащитным и бесправным как в административном, так и в правовом поле, так как критерии оценки качества выполненной пластическим хирургом работы отсутствуют. И хирург, в свою очередь, становится уязвимым перед зачастую необоснованными претензиями к качеству полученного результата.
Согласно статье 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья», качество медицинской помощи — это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
В соответствии с международным стандартом ISO 8402, качество определено как совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) понимает под качеством медицинской помощи совокупность свойств и характеристик медицинских услуг, которые определяют их способность удовлетворять предполагаемые потребности пациента.
Согласно критериям ВОЗ (1992 г., ЕРБ ВОЗ), качественной должна считаться медицинская помощь, соответствующая стандартам медицинских технологий, при отсутствии осложнений, возникших в результате лечения, при достижении удовлетворенности пациента. Качество помощи определяется квалификацией врача, оптимальным использованием ресурсов, удовлетворенностью пациента от его взаимодействия с системой оказания медицинской помощи.
В России система контроля качества медицинской помощи представлена ведомственным контролем (в том числе самоконтролем), вневедомственным государственным контролем (Рос-здравнадзор), вневедомственным негосударственный контролем (страховые организации), судебно-экспертным (судебно-медицинский) контролем.
СМП представляет собой формализованное описание (в табличной форме) объема медицинской помощи, которая должна быть обеспечена пациенту с конкретной нозологической формой (заболеванием), синдромом или в конкретной клинической ситуации. В СМП указывается частота предоставления услуги и среднее количество данных услуг (манипуляций, назначений) на одного пациента. Если частота предоставления равна 1, то эта услуга обязательна для всех пациентов.
Разработка СМП представляет собой крайне сложную задачу. Проблема заключается во множестве индивидуальных особенностей каждого больного, течения заболевания и иных факторов, учесть которые в полной мере в стандартах совершенно невозможно, поскольку не существует стандартных больных. Это обстоятельство значительно затрудняет или вовсе приводит к невозможности применения СМП в некоторых случаях.
Однако в эстетической хирургии, в частности маммопластике, разработка и внедрение СМП — не только относительно простая, но и совершенно логичная и необходимая задача.
В эстетической маммопластике мы имеем дело не с больными, а со здоровыми пациентами. Целью медицинской помощи в данном случае является не лечение больного, а улучшение эстетического вида молочных желез пациента. Модель этого пациента является стандартной. Существует три вида нозологических форм требующие стандартного, однотипного объема медицинской помощи — это атрофия молочных желез (код по МКБ-10: N64.2), птоз молочных желез (код по МКБ-10: N64.9 «Неуточненные болезни молочных желез») и гипертрофия молочных желез (код по МКБ-10: N62).
С учетом вышеизложенного, нами разработан СМП пациентам с атрофией, гипертрофией и птозом молочной железы состоящий из трех частей, разделенных соответственно вышеуказанным нозологическим формам.
В начале документа описывается СМП пациентам с атрофией молочных желез. Модель пациента — лицо женского пола старше 18 лет с врожденным недоразвитием молочных желез или приобретенной постлактационной гипотрофией молочных желез. Поскольку данные проблемы носят сугубо эстетический характер, не представляют угрозы для жизни и здоровья пациента, медицинская помощь в этом случае должна предоставляться в плановом порядке.
Согласно Порядку, медицинская помощь по профилю «пластическая хирургия» может оказываться как амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение), так и стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Этот момент активно обсуждается специалистами и контролирующими организациями, поскольку из-за отсутствия СМП сегодня неясно, какие именно медицинские услуги, входящие в специальность «пластическая хирургия», могут оказываться амбулаторно, а для каких необходимо наличие круглосуточного стационара. Вопрос очень актуальный, так как круглосуточный стационар, помимо прочего, — это гораздо более значительные финансовые и временные затраты для владельцев частных клиник. Для многих частных центров эстетической хирургии это очень сложная, а иногда невыполнимая, задача.
Ввиду относительной простоты хирургических вмешательств (работа с мягкими тканями) и небольшого времени пребывания пациентов под наркозом, очень удобно и целесообразно, в том числе и с экономической точки зрения, система «однодневной хирургии», когда вечером пациента уже выписывают домой. Согласно проведенным опросам, около 60% опрошенных пациентов предпочли бы именно этот вариант, так как им комфортнее и легче находиться дома в кругу семьи после операции, чем в условиях стационара. Кроме того, на основании многолетних личных наблюдений и изучения зарубежного опыта не обнаружено никакой связи между длительностью госпитализации и результатами операций, а также частотой возникновения осложнений. Однако 25—30% респондентов все же предпочли бы находиться в клинике как минимум сутки, под наблюдением медицинского персонала (с их точки зрения «так спокойнее и надежнее»). Таким образом, круглосуточный стационар, в случае наличия возможности его организации у владельца клиники, безусловно удобнее, с точки зрения удовлетворенности пациентов и их спокойствия. В случае возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде, пациенту не нужно ездить постоянно из дома в клинику. Тем не менее, по нашему мнению, амбулаторные условия оказания медицинской помощи по эстетической маммопластике абсолютно достаточны.
Медицинские мероприятия для диагностики данного состояния содержат один основной пункт — осмотр (консультацию) пластического
хирурга. Поскольку методами оценки неудовлетворительного эстетического состояния молочных желез являются жалобы пациента и визуальный осмотр пациента врачом-хирургом.
В силу особенностей построения процесса оказания медицинской помощи в частных медицинских центрах (пациент принимает решение о проведении операции после консультации, иногда через длительное время) осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом проводится за несколько дней до операции или в день самой операции, что не является принципиальным.
Согласно пункту 11 Приложения № 1 Порядка «перед выполнением пластической операции любой степени сложности в отделении пластической хирургии больной должен пройти первичное обследование, которое включает в себя клинический анализ крови; общий биохимический профиль; коагулограмму; исследование крови на групповую принадлежность; исследование крови на наличие возбудителя сифилиса, ВИЧ-инфекцию, антитела к гепатиту «В» и «С»; общий анализ мочи; электрокардиограмму; осмотр анестезиолога-реаниматолога независимо от вида планируемой анестезии». В этот список обязательных исследований, ввиду специфики выполняемого вмешательства, необходимо включить рентгенографию (флюорографию) органов грудной клетки и ультразвуковое исследование молочных желез. При наличии показаний (возраст, анамнез, результаты осмотра нижних конечностей) назначается также ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей. Кроме того, согласно пункту 12 Приложения № 1 Порядка «в случае отягощенного анамнеза и наличия сопутствующих заболеваний больной должен пройти полное обследование в соответствии с имеющимся заболеванием и консультацию соответствующего врача-специалиста, получив его письменное заключение об отсутствии противопоказаний к проведению операции».
Хирургические методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения, включают в себя:
— эндопротезирование молочных желез, проводимое под комбинированным эндотрахе-альным наркозом. Медицинская услуга «эндо-протезирование молочных желез» отсутствует в номенклатуре медицинских услуг [7] (есть медицинская услуга А11.01.012 «Введение искусственных имплантатов в мягкие ткани», что, на наш взгляд, недостаточно точно отображает специфику выполняемого вмешательства);
ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 7-8, 2016
— все хирургические методы коррекции возможных осложнений (в том числе и эстетических).
Установка дренажа при эндопротезировании является необязательной и остается на усмотрение хирурга.
Контроль за лечением предусматривает осмотр пластического хирурга минимум 4 раза после операции и обязательное ежегодное ультразвуковое исследование молочных желез.
Далее, в соответствии с требованиями разработки СМП, указывается список лекарственных препаратов, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз, применяемых как в рамках общей анестезии во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Два остальных раздела сформированы похожим образом, с единственным отличием в подразделе «Хирургические методы лечения». В случае птоза молочных желез выполняется один из трех методов мастопексии: периареолярная, с вертикальным рубцом или с Т-образным рубцом. Эти вмешательства также отсутствуют в номенклатуре медицинских услуг [7]. При этом они являются стандартными и применяются пластическими хирургами. Выбор конкретного вида мастопексии проводится самим хирургом в зависимости от степени птоза молочных желез. Эндо-протезирование молочных желез в данном случае не является обязательным и проводится при желании пациента и/или по рекомендации хирурга.
В разделе «гипертрофия молочных желез» хирургические методы лечения делятся на редукцию с вертикальным рубцом или Т-образным рубцом. Конкретный вид вмешательства также определяется пластическим хирургом в зависимости от состояния молочных желез.
Таким образом, по причине недавнего утверждения специальности «пластическая хирургия» в России, нормативно-правовое регулирование в данной области находится в стадии разработки. В настоящий момент не существует единых норм оказания медицинских услуг (диа-
гностики, лечения, профилактики) в пластической хирургии. Соответственно отсутствуют эффективная система оценки качества, безопасности и эффективности медицинской помощи, а также статистические данные результатов лечения в данной сфере.
Учитывая растущую популярность эстетической хирургии в России, в частности эстетической маммопластики, с одной стороны, и стандартной модели пациента с состоянием, требующим четких, однотипных стандартных методов хирургической коррекции, с другой — разработка и внедрение стандартов в области пластической хирургии является необходимым шагом.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04.06.2001 № 181 о введении в действие отраслевого стандарта «Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения». Доступно по: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?base=EXP &n=296924&req=doc. Ссылка активна на: 27.01.2016.
2. Гройсман В.А. Управление качеством медицинской помощи. Стандарты и качество. 2004; 4: 325.
3. Грачева А.С. Стандартизация медицинской помощи как часть системы управления качеством в здравоохранении. Вестник Росздравнадзора. 2010; 5: 16—21.
4. Стандарты медицинской помощи. Доступно по: http://www.nntu.ru/content/med/standart. Ссылка активна на: 27.01.2016.
5. Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 07.07.2009 №415н «Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения». Доступно по: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc; base=LAW;n=143144. Ссылка активна на: 27.01.2016.
6. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.10.2012 № 555н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия». Доступно по: http://base. consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW; n=143144. Ссылка активна на: 27.01.2016.
7. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. № 1664н «Об утверждении Номенклатуры медицинских услуг» (в ред. Приказов Минздрава России от 28.10.2013 N 794н, от 10.12.2014 N 813н). Доступно по: http://base. consultant. ru/cons/cgi/online. cgi ? req= doc;base=LAW;n=143144. Ссылка активна на: 27.01.2016.
Сведения об авторе
Сванадзе Саломея Николаевна — пластический хирург; Клиника ООО «Медикал Менеджмент Групп». 115035, Москва, ул. Садовническая, 11, стр. 2. Тел. 8-915-377-37-73. E-mail: salomesvanadze2013@gmail.com
About the author
Svanadze Salomea Nikolaevna — plastic surgeon; OOO «Medical Group Management». 115035, Moscow, 11/2 Sadovnicheskaya. Tel. 8-915-377-37-73. E-mail: salomesvanadze2013@gmail.com
