CC BY
26
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
Современные подходы к лечению больных с острой опухолевой толстокишечной непроходимостью
Проведен анализ результатов лечения 93 пациентов, оперированных по поводу острой опухолевой толстокишечной непроходимости. Оценены возможности использования эндоскопической реканализации опухоли для временного устранения непроходимости и выполнения отсроченной операции. Показано, что у 30 из 45 пациентов (66,7 %) эндоскопическая реканализация опухоли позволила выполнить отсроченные вмешательства после комплексной предоперационной подготовки. В группе пациентов, которым выполнялась эндоскопическая реканализация, в 64,5 % случаев операции завершались формированием первичного анастомоза. Выявлено достоверное снижение летальности с 25 до 8,9 % и частоты развития осложнений с 27,2 до 11,1 % при использовании эндоскопической реканализации опухоли.
Ключевые слова: эндоскопическая реканализация опухоли, острая опухолевая толстокишечная непроходимость, первичный анастомоз.
SUMMARY
A. S. Petrov, G. I. Sinenchenko, S. U. Dooretskiy, I. V. Gayvoronskiy
Modern approach to treatment of patients with acute colon obstruction caused by a tumor
The results of treatment of 93 patients operated on for acute colon obstruction caused by a tumor were analyzed. The ways of using endoscopic tumor recanalization for temporal relief of obstruction and for performance of the delayed surgery were estimated. Endoscopic recanalization allowed to perform delayed surgeries after preoperative treatment in 30 out of 45 patients (66.7 %). In 64.5 % of the patients who had undergone endoscopic recanalization the surgeries were followed by primary anastomosis formation. Endoscopic recanalization of the tumor resulted in statistically significant decrease of mortality from 25 % to 8.9 % and morbidity from 27.2 % to 11.1 %.
Key words: endoscopic tumor recanalization, acute colon obstruction caused by a tumor, primary anastomosis.
© Д. А. Петровский, 2012 г.
УДК 618.19-08-06
Д. А. Петровский
ВЫЯВЛЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ АУГМЕНТАЦИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
Ярославская областная клиническая онкологическая больница
ВВЕДЕНИЕ
Хирургическое лечение рака молочной железы насчитывает многовековую историю. В своем развитии оно прошло от местного иссечения опухоли до органосохра-няющих и реконструктивно-пластических операций [1]. В последнее годы увеличилось число больных с ранними стадиями рака молочной железы; создана эффективная комбинация оперативного вмешательства с лучевым и химиогормональным воздействием; пересмотрены кли-нико-биологические концепции течения опухолевого процесса; усовершенствованы методы инструментальной диагностики. Поэтому наметились новые подходы к лечению рака молочной железы, связанные с уменьшением объема оперативного вмешательства без нарушения радикализма лечения. Появились функционально-щадящиее мастэктомии орагносохраняющие операции. К функционально-щадящим операциям относятся модифицированная мастэктомия по Пейти, Диссону (1948) с сохранением большой грудной мышцы, по Маддену (1973) с сохранением большой и малой грудных мышц, мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией, простая мастэктомия и органосохраняющие операции. К ор-ганосохраняющим операциям относятся секторальная
резекция молочной железы; секторальная резекция молочной железы с подмышечной или парастернальной лимфаденэктомией; секторальная резекция молочной железы с удалением фасции большой грудной мышцы и удалением подключичных, подмышечных и подлопаточных лимфатических узлов; субтотальная резекция молочной железы: удаление от 75 до 90 % ткани железы с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей с сохранением сосково-ареолярного комплекса и переходной складки [2]. Органосохраняющие операции дополнялись, как правило, лучевой или химиотерапией. В последнее десятилетие углубленное изучение биологических свойств опухоли и внедрение эффективных методов лучевой и химиогор-мональной терапии позволили широко применять органо-сохраняющее лечение не только при локализованных, но и при местно-распространенных формах рака молочной железы. Анализ данных литературы показывает, что в основе выбора органосохраняющих операций лежит много факторов и, прежде всего, степень распространенности или стадия опухолевого процесса и стремление избежать функциональных и косметических нарушений. В то же время не всегда достаточно полно учитываются такие важные прогностические факторы, как биологические характеристики опухоли (тип и темп ее роста, мультицент-ричность, степень пролиферативной активности и злокачественности, состояние гормонального статуса и иммунологической защиты), которые могут быть использованы как критерии отбора больных для подобных операций [3-5]. Однако до сих пор остается нерешенным вопрос о том, каким должен быть объем удаляемых тканей при выполнении радикальной резекции и экономных операциях, в какой степени это должно зависеть от размеров и локализации первичного опухолевого узла, в каких случаях и в каком объеме необходимо выполнять лимфодиссекцию, чтобы не ухудшить прогноз жизни боль-
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XIX • N01 • 2012
ных, не повышать риск послеоперационных осложнений и в то же время обеспечить высокое качество жизни больной, а также получить достоверную информацию о состоянии лимфатического барьера [6]. Кроме того, так как молочная железа - парный орган, удаление части пораженной опухолью молочной железы ведет к асимметрии тела пациентки, развитию стойкий психосоциальных нарушений. Также существует большая группа пациенток, которым по поводу доброкачественных опухолей молочной железы выполняются обширные секторальные резекции, что также ведет к асимметрии тела пациентки. В последние годы появилось множество качественных силиконовых имплантатов, которые возможно использовать для коррекции асимметрии молочных желез у пациенток. Все эти положения и стали отправными в исследовании.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основу работы составили клинические наблюдения за 130 больными с опухолями молочной железы, находящимися на лечении в хирургических стационарах Ярославской области в период с 1998 по 2011 гг. Все больные оперированы. Возраст больных колебался от 15 до 56 лет. Средний возраст составил 25,1±12,2 года. Пациенткам с целью реконструкции или коррекции объема молочной железы выполняли операции с использованием силиконовых эндопротезов. Всего сделано: подкожная маст-эктомия с одномоментной реконструкцией лоскутом ШМС и эндопротезом/имплантом и аугментацией контрлатеральной молочной железы - 24; радикальная субтотальная резекция молочной железы с одномоментной аугментацией обеих молочных желез - 27; подкожная мастэк-томия с одномоментной реконструкцией лоскутом из зубчатых и большой грудной мышц и эндопротезом, с одномоментной аугментацией контрлатеральной молочной железы - 8; секторальная резекция молочных желез с одномоментной аугментацией обеих молочных желез - 71.
Соотношение гистологической структуры опухоли и количества пациенток представлено в таблице.
Для реконструкции молочной железы или коррекции объема молочной железы использовали или силиконовые имплантаты у 110 пациенток, или имплантаты с изменяемым объемом - 15 случаев, или тканевые эспандеры с последующей заменой на силиконовые имплантаты -5 случаев.
Главным критерием для оценки полученного результата мы считали эстетическое результат операции. Оценка эстетического результата операции проводилась паци-
Данные гистологического исследования опухоли
Гистологический результат Количество
Фиброаденома 53
Листовидная фиброаденома 7
Солитарные кисты больших размеров 11
Карцинома т сЫи 8
Дольковый или протоковый рак 48
Медуллярный рак 2
Тубулярный рак 1
енткой и врачом, через 3, 6 и 12 месяцев после операции. Пациентки группировались по оценкам при наличии 2-х, и более критериев. Решающее мнение оставалось за пациенткой.
Критерии эстетической оценки операций пациенткой: неудовлетворительно - более 30 % асимметрии размеров и положения молочных желез и САК или отсутствие одной из желез; грубые, явно видимые послеоперационные рубцы; грубые, мешающие нарушения эстетики женского тела; удовлетворительно - асимметрия до 30 % размеров и положения молочных желез и САК; видимые и трудно скрываемые послеоперационные рубцы; стойкие, но не мешающие нарушения эстетики женского тела; отлично - полная симметрия размеров и положения молочных желез и САК; невидимые и легко скрываемые послеоперационные рубцы; гармония эстетики женского тела.
Критерии эстетической оценки операций врачом: неудовлетворительно - более 30 % асимметрии размеров и положения молочных желез и САК или отсутствие одной из желез; грубые, явно видимые послеоперационные рубцы; незапланированный птоз III степени; капсу-лярная контрактура III-IV по Беккер; грубые, мешающие нарушения эстетики женского тела; удовлетворительно -асимметрия до 30 % размеров и положения молочных желез и САК; видимые и трудно скрываемые послеоперационные рубцы; незапланированный птоз II степени; капсулярная контрактура II-III по Беккер; стойкие, но не мешающие нарушения эстетики женского тела; отлично -полная симметрия размеров и положения молочных желез и САК; отсутствие незапланированного птоза; капсулярная контрактура 1-2 по Беккер; невидимые и легко скрываемые послеоперационные рубцы; гармония эстетики женского тела. Полученные результаты сводились вместе и устанавливалась окончательная оценка.
Для оценки капсулярной контрактуры использовали критерии Беккера: I ст. - молочная железа мягкая на ощупь, внешне не отличается от здоровой, это вариант нормы у всех оперированных женщин; II ст. - молочная железа на ощупь тверже, чем здоровая, имплантат можно пропальпировать, но еще не имеет видимой деформации; III ст. - молочная железа становится твердой на ощупь, имплантат хорошо пальпируется, виден его контур или имеется деформация грудной железы; IV ст. -молочная железа очень твердая, ригидная, неэластичная, болезненная и холодная при пальпации, видна ее значительная деформация.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Самым невыясненным моментом в рентгенологическом обследовании больных после реконструктивно-пла-стических операций с использованием имплантата является клиническая трактовка избыточной складчатости и толщины капсулы вокруг протеза. Правильная оценка этих параметров может существенно повлиять на тактику ведения пациентки. Для оценки этих параметров провели измерение толщины капсулы вокруг имплантата пос-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
ле различных видов операций в течение длительного периода времени, вывели среднею величину толщины капсулы в зависимости от срока после операции. Также провели сравнение выявленной при складчатости капсулы вокруг имплантата и ее толщины, с выявленными клиническими проявлениями капсулярной контрактуры. В результате удалось получить корреляцию толщины капсулы с клиническими проявлениями капсулярной контрактуры по Беккер: I ст. по Беккер - 1-2 мм/3-4 мм; II ст. по Беккер - 2-3 мм/4-6 мм; III ст. по Беккер - 3-5 мм/более 6 мм; IV ст. по Беккер - более 5 мм/более 8 мм (эстетическая аугментация/реконструкция молочной железы). Полученная закономерность позволяет прогнозировать вероятность появления капсулярной контрактуры у пациенток после операций с использованием имплантатов. Выявлено I ст. капсулярной контрактуры по Беккер -у 98 пациенток, II ст. по Беккер - в 11 случаях; III ст. по Беккер - у 17, IV ст. по Беккер у 4 пациенток. Также нами было установлено, что появление избыточной (более 20 % от общей площади капсулы) складчатости капсулы свидетельствует о формировании капсулярной контрактуры III ст. по Беккер. Отмечено, у пациенток после реконструкции молочной железы при толщине капсулы более 7 мм можно прогнозировать формирование капсулярной контрактуры IV степени.
В результате оценки по предложенной методике эстетических результатов получены отличные результаты у 106 больных, удовлетворительные - у 18 и неудовлетворительные - у 4 пациенток. У 4 пациенток при развитии капсулярной контрактуры IV ст. по Беккер имплантат был удален. 2 пациенткам после стихания воспалительного процесса была выполнена повторная операция по аугментации (с удовлетворительным эстетическим и функциональным результатом), 2 пациентки от установки им-плантата вновь отказались.
ВЫВОДЫ
Применение силиконовых имплантатов в хирургической коррекции объема молочной железы после удаления злокачественных или доброкачественных новообразований ведет к значительному увеличению количества отличных эстетических результатов у больных после онкологических операций. Предложенная методика корреляции толщины и избыточной складчатости капсулы вокруг имплантата позволяет прогнозировать появление признаков капсулярной контрактуры.
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдов, М. И. Стандарты лечения больных первичным раком молочной железы/ М. И. Давыдов, В. П. Летягин. — М.,
2003.
2. Пак, Д. Д. Реконструктивно-пластические операции у больных раком молочной железы / Д. Д. Пак, Е. А. Рассказова. - М., 2011. 247 с.
3. Семиглазов, В. Ф. Хирургическое лечение рака молочной железы. Практическая онкология / В. Ф. Семиглазов. — СПб.,
2004. — C. 63-73.
4. Семиглазов, В. Ф. Органосохраняющее лечение ранних стадий инвазивного рака молочной железы: мед. указ. / В. Ф. Семиглазов, С. В. Канаев. — СПб., 2001.
5. Тюляндин, С. А. Системная терапия операбельного рака молочной железы. Практическая онкология / С. А. Тюляндин. — СПб., 2004. — С. 73-85.
6. Трапезников, Н. Н. Лечение опухолей молочной железы / Н. Н. Трапезников, В. П. Летягин, Д. А. Алиев. — М.: Медицина, 1989. — 176 с.
РЕЗЮМЕ
Д. А. Петровский
Выявление осложнений после терапевтический аугментации молочных желез
Развитие современных методов лечения новообразований молочной железы позволило перейти от традиционных хирургических методик к методам терапевтической маммопластики, позволяющим одновременно с удалением опухоли из молочной железы улучшить эстетику молочных желез. Использование силиконовых имплантатов для коррекции объема молочных желез улучшает эстетическое качество операций. Проведена оценка клинических признаков капсулярной контрактуры в зависимости от толщины и площади складок капсулы вокруг имплантата. Полученные результаты позволяют использовать эти данные для прогнозирования развития капсулярной котрактуры.
Ключевые слова: молочная железа, реконструктивно-плас-тическая хирургия.
SUMMARY
D. A. Petrovsky
Detection of complications after breast therapeutic augmentation
Development of modern methods of treatment of neoplasms of the breast allowed the doctors to move from traditional surgical methods to the methods of therapeutic mammoplasty with simultaneous removal of the tumor from the breast and improvement of the mammary gland aesthetics. Clinical signs of the breast fibrosis and its dependence on the thickness and the area of the capsule folds around the imolants were evaluated.
Key words: breast, reconstructive-plastic surgery.
