CC BY
21
ного дистресс-синдрома при рождении, а также возможными функциональными нарушениями, связанными с развитием антенатальных осложнений (фето-фе-тальным трансфузионным синдромом, синдромом анемии-полицетемии плодов, синдромом обратной артериальной перфузии), задержкой внутриутробного роста плодов.
Комплексный метод диагностики и внутриутробной коррекции осложнений при монохориальной двойне способствует пролонгированию беременности, снижению перинатальной заболеваемости и смертности.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Сичинава Л.Г. [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2001. - С.5—10.
2. Kypros N. Ультразвуковое исследование беременности в 11-13 недель беременности. - СПб, 2008. - 142 с.
3. Quintero R.A. [et al.] // J. Perinatol. - 1999. -Vol.19. - Р.550.
4. Sebire N. [et al.] // Br. J. Obstet. Gynecol. - 1997. -Vol.104. - P.847-849.
5. Stamilio D. [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. -2010. - Vol.203. - P.3-16.
6. Tciricov M. [et al.] // Eur. Surg. Res. - 2010. -№45. - Р.45-49.
Поступила 12.01.2018 г.
Современные подходы к проведению сеансов гипербарической оксигенации у новорожденных
Симченко А.В., Девялтовская М.Г.
Республиканский научно-практический центр«Мать и дитя», Минск, Беларусь
Simchenko A.V., Devyaltovskaya M.G.
Republic Scientific and Practical Centre«Mother and Child», Minsk, Belarus
Modern approaches to conducting sessions of hyperbaric oxygenation in newborns
Резюме. Комплексная программа мониторинга гипербарической оксигенации была применена у 68 новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Программа основана на подборе оптимальных режимов в зависимости от нарушений центральной и церебральной гемодинамики. В результате применения комплексной программы у младенцев отмечена нормализация гемодинамических индексов и индексов резистентности мозговых артерий.
Ключевые слова: гипоксия, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, гипербарическая оксигенация, центральная и церебральная гемодинамика, ультразвуковое допплеровское сканирование, новорожденные дети.
Медицинские новости. — 2018. — №5. — С. 25-28. Summary. Comprehensive monttoring program was applied in 68 newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy The program is based on the selection of optimal models depending on the cerebral and central hemodynamics changes. ^s a result of application comprehensive program a normalization of cerebral and central hemodynamics indexes were noted in newborns.
Keywords: hypoxia, hypoxic-ischemic encephalopathy, hyperbaric oxygenation, cerebral and central hemodynamics, ultrasound Doppler scan, newborns. Meditsinskie novosti. - 2018. - N5. - P. 25-28.
Актуальным аспектом современной неонатологии является изучение результатов применения гипербарической оксигенации (ГБО) у новорожденных детей с перинатальным поражением ЦНС вследствие перенесенного кислородного голодания. Наиболее тяжелые последствия оставляет гипоксически-ишемическая энцефалопатия [1, 2]. Поиск патогенетически оправданных методов, которые могли бы снизить проявления и частоту последствий перенесенной гипоксии у новорожденных, продолжается постоянно. Гипербарическая оксигенация является универсальным средством, которое воздействует одномоментно на все звенья патогенеза и устраняет основной патогенетический фактор — гипоксию [3, 4].
В патогенезе гипоксических поражений ЦНС важную роль отводят нарушениям центральной и церебральной гемодинамики [5]. Согласно лите-
ратурным данным, гемодинамические нарушения нередко предшествуют структурным изменениям, особенно это касается сосудистой системы головного мозга. Считается, что любое перинатальное поражение центральной нервной системы представляет собой цереброваскулярное расстройство [6, 7].
Среди реакций ЦНС новорожденного на гипоксию наиболее впечатляющими является высокая выживаемость даже при очень тяжелых деструктивных разрушениях мозга за счет сохранения наиболее жизненно важных для плода и его мозга структур в связи с их разной чувствительностью к кислородному голоданию. Сохранение высокого компенсаторного потенциала обусловлено способностью пострадавших от гипоксии нейронов к дальнейшему развитию [8].
Своевременное применение гипербарического кислорода в комплекс-
ном лечении нарушений мозгового кровообращения позволяет быстро ликвидировать гипоксию, поддержать адекватный метаболизм, стабильный газовый состав крови и кислотно-основное состояние, нормализует ликвородинамику [3].
Длительное пребывание тканей мозга в гипоксическом состоянии исчерпывает резервные защитные механизмы мозгового вещества и приводит к его гибели. Более быстрое восстановление структур, пострадавших от гипоксии, обеспечивает гипербарическая окси-генация. Нарушенное кровообращение в пораженных областях головного мозга вследствие отека тормозит эффект лекарственных средств, доставку кислорода в эти области. Раннее выявление симптомов и синдромов повреждений, назначение патогенетической терапии могут препятствовать формированию стойких патологических изменений и способствовать более бла-
ЛШ1П Характеристика типов центральной гемодинамики
Тип гемодинамики Характеристика
Нормокинетический тип • С1 3,1-4,0 л/мин/м2 • 1Ш 14-24 м/мин • SVI 20-30 мл/м2 • DO2I 450-850 мл/мин/м2 • SVRI 1000-1600 дс.см-5*м2
Гиперкинетический тип • С1 выше 4,2 л/мин/м2 • 1Ш более 24 м/мин • SVI более 30 мл/м2 • DO2I 450-850 мл/мин/м2 • SVRI 1000-1600 дс.см-5*м2
Гипокинетический тип • С1 менее 3,0 л/мин/м2 • 1Ш менее 14 м/мин • SVI менее 20 мл/м2 • DO2I менее 450 мл/мин/м2 • SVRI выше1600 дс.см-5*м2
Дизрегуляторный тип отсутствие зависимости между SVI, С1, SVRI
гоприятному прогнозу [4]. В работах зарубежных авторов доказано, что в условиях насыщения тканей мозга кислородом во время ГБО достигается пролонгированная нормализация метаболизма нервной ткани, наблюдаются снижение исходно повышенного уровня гликолиза в клетках, восстановление адекватных аэробных процессов, сбалансированного обмена углеводов, усиление утилизации основного энергетического субстрата глюкозы, уменьшение лактатацидоза [9].
Гипоксическое поражение миокарда, свойственное церебральным поражениям, усугубляет выраженность гипоксии, ишемии. В связи с этим важность коррекции функционального состояния сердечно-сосудистой системы является очевидной [4].
Многообразие саногенетических механизмов ГБО определяет широкий спектр использования баротерапии в детской неврологической и педиатрической практике [10].
Последствия перинатальной ишемии требуют адекватной реабилитации, а также целенаправленного воздействия на гемодинамику с целью предотвращения отдаленных последствий. Гипербарическая оксигенация способна разорвать порочный круг «ишемия-отек-ишемия», следовательно, применение ГБО у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС патогенетически оправдано.
Специалисты ГБО постоянно занимаются проблемой дозирования кислорода на основании результатов клинической оценки эффектов ГБО, однако получаемая при этом информация не всегда достаточно корректна, а оценка ее носит субъективный характер, поэтому подбор режимов лечения в целом остается эмпирическим [3, 4]. Сложность дозирования гипербарического кислорода в неонатологической практике, неизученность эффективности метода требуют разработки новых методических подходов к профилактике и лечению церебральной ишемии [3].
В настоящее время отсутствуют единые подходы к проведению гипербарической оксигенации у новорожденных. Влияние гипербарической оксигенации на показатели центральной и церебральной гемодинамики у младенцев с перинатальным поражением ЦНС требует исследования и анализа. Все вышеперечисленные факты обусловили актуальность работы.
Материалы и методы Исследование проводилось в Республиканском научно-практическом центре «Мать и дитя» в 2015-2017 годах в рамках выполнения научно-исследовательской работы (государственная регистрация №20151161) на базе педиатрического отделения новорожденных детей с перинатальным поражением нервной системы, врожденной и наследственной патологией. Гипербарическая оксиге-нация применялась 68 новорожденным в возрасте от 7 до 28 дней жизни с диагнозом «Энцефалопатия новорожденных гипоксически-ишемического генеза». Гипербаротерапия проводилась при помощи системы одноместной терапевтической гипербарической оксигенации БЛКС-303 МК.
Исследуемым детям методом ультразвукового допплеровского сканирования проводился ультразвуковой мониторинг
показателей центральной гемодинамики с определением сердечного выброса, частоты сердечный сокращений, объема выброса, системного сосудистого сопротивления, доставки кислорода к тканям. На основании полученных показателей рассчитывались гемодинамические индексы и определялся исходный тип гемодинамики. Для выявления особенностей мозговой гемодинамики у новорожденных проведен анализ основных показателей допплерограммы: максимальная и минимальная скорости в базиллярной, передней и средней мозговых артериях с вычислением на их основе индексов резистентности в исследуемых сосудах.
Результаты и обсуждение
Разработана «Комплексная программа мониторинга гипербарической оксигенации (ГБО) у детей с гипокси-чески-ишемической энцефалопатией на основе ультразвукового исследования изменений центральной и церебральной гемодинамики» (далее -программа). Задачей программы является подбор оптимального режима гипербарической оксигенации для ребенка в соответствии с выявленными у него нарушениями центральной и церебральной гемодинамики.
Противопоказаниями для использования программы являются недоношенность и иные противопоказания, соответствующие таковым при назначении ГБО.
Программа включает три этапа:
- 1-й этап. Определение исходного типа центральной гемодинамики методом ультразвуковой допплеро-метрии.
- 2-й этап. Определение нарушений церебральной гемодинамики методом ультразвуковой допплерометрии сосудов головного мозга.
- 3-й этап. Подбор оптимального режима ГБО у новорожденных.
Определение исходного типа центральной гемодинамики и исследование нарушений церебральной гемодинамики выполняются до проведения первого сеанса ГБО для определения параметров гипербарической оксигенации (давление, время экспозиции, количество сеансов).
Для комплексной оценки состояния центральной гемодинамики и определения ее типа исследуются следующие показатели: минутное расстояние (1Ш),
лицаВ Параметры гипербарической оксигенации у новорожденных в зависимости от показателей центральной и церебральной гемодинамики
Состояние церебральной гемодинамики Тип центральной гемодинамики
Нормокинетический Гиперкинетический Гипокинетический Дизрегуляторный
Параметры ГБО
ИР: 0,56-0,70 р 40 кПа экспозиция 30 мин. Количество сеансов - 7 р 50 кПа экспозиция 40 мин. Количество сеансов - 7 р 50 кПа экспозиция 60 мин. Количество сеансов - 7 Решение вопроса о применении ГБО после стабилизации центральной гемодинамики
ИР: 0,71-0,82 р 20 кПа экспозиция 20 мин. Количество сеансов - 5 р 15 кПа экспозиция 15 мин. Количество сеансов - 3 р 30 кПа экспозиция 40 мин. Количество сеансов - 5
ЖИ Показатели центральной и церебральной гемодинамики у новорожденных
Показатель До применения ГБО После применения ГБО Percent v<V р
Центральная гемодинамика
MD, м/мин 17,00 (14,00-20,00), n=68 26,00 (23,00-31,50), n=68 96,97, р<0,0001
CI, л/мин/м2 3,1 (2,6-3,4), n=68 5,1 (4,5-6,0), n=68 98,48, р<0,0001
SVI, мл/м*т2 22,0 (18,5-27,0), n=68 36,5 (31,5-44,0), n=68 86,57, р<0,0001
DO2I, мл/мин/м2 536,1 (414,3-623,3), n=68 739,87 (609,1-917,9), n=68 82,35, р<0,0001
SVRI, ds cm-5m2 1485,0 (1263,0-1929,0), n=68 985,0 (865,0-1139,0), n=68 10,34, р<0,0001
Церебральная гемодинамика
БА V max 51,00 (40,00-65,00), n=50 64,00 (53,00-76,00), n=51 69,23, р<0,02
БА V min 12,00 (9,00-17,00), n=50 14,00 (10,00-17,00), n=51 58,97, р>0,05
IR БА 0,76 (0,68-0,80), n=50 0,75 (0,67-0,78), n=57 61,90, р>0,05
ПМА V max 45,00 (38,00-55,00), n=40 53,00 (45,00-68,00), n=47 78,51, р<0,0004
ПМА V min 12,00 (9,00-16,00), n=40 14,00 (11,00-18,00), n=47 60,00, р>0,05
IR ПМА 0,73 (0,68-0,78), n=40 0,71 (0,65-0,75), n=47 60,87, р>0,05
СМА V max 30,00 (21,00-36,00), n=40 32,50 (26,00-43,00), n=42 67,65, р<0,05
СМА V min 8,00 (7,00-11,00), n=40 9,00 (7,00-11,00), n=42 63,33, р>0,05
IR СМА 0,73 (0,66-0,75), n=40 0,70 (0,64-0,74), n=47 70,00, р<0,04
Примечание: Percent v<V - критерий знаков, достоверность при р<0,05.
индекс объема выброса (SVI), сердечный индекс (CI), индекс системного сосудистого сопротивления (SVRI), индекс доставки кислорода к тканям (DO2I). Характеристика типов центральной гемодинамики у новорожденных представлена в таблице 1.
Для определения нарушений церебральной гемодинамики исследуются основные параметры мозгового кровотока с вычислением на их основе индексов резистентности (ИР) в бассейнах передней мозговой артерии (ПМА), базиллярной артерии (БА), средней мозговой артерии (СМА).
Подбор оптимального режима гипербарической оксигенации у новорожденных представлен в таблице 2.
Компрессия проводится со скоростью 10 кПа в 2 мин, декомпрессия -со скоростью 10 кПа в 1 мин. Длитель-
ность компрессии составляет 4-8 мин, декомпрессии - 2-4 мин.
Эффективность разработанной программы обусловлена дифференцированным назначением гипербарической оксигенации детям с перинатальным поражением ЦНС с учетом начальных гемодинами-ческих нарушений и последующим контролем. Динамика показателей центральной и церебральной гемодинамики отображена в таблице 3 и на рисунках 1-4.
У исследуемых новорожденных после прохождения сеансов ГБО в рекомендуемых режимах в динамике отмечалось повышение сердечного индекса (р<0,0001), индекса объема выброса (р<0,0001) и индекса доставки кислорода к тканям (р<0,0001). Зафиксировано достоверное снижение индекса
системного сосудистого сопротивления (р<0,0001 ). После прохождения курса гипербарической оксигенации в возрасте 22-28 суток все гемодинами-ческие индексы нормализовались и составили: сердечный индекс (CI) - 5,1 (4,5-6,0) л/мин/м2, индекс объема выброса (SVI) - 36,5 (31,5-44,0) мл/м*т2, индекс системного сосудистого сопротивления (SVRI) - 985,0 (865,0-1139,0) ds cm-5m2, индекс доставки кислорода к тканям (DO2I) - 739,87 (609,1-917,9) мл/мин/м2. Показатель минутного расстояния (MD), характеризующий среднюю скорость кровотока, достоверно увеличился в динамике и находился на уровне 26,00 (23,00-31,50) м/мин (р<0,0001).
Энцефалопатия новорожденных сопровождалась повышением тонуса мозговых артерий в возрасте 7-9 суток.
Ц Динамика сердечного индекса у новорожденных
8 7 6 5 4 3 2 Гругпа=2 BcK&Wisker Pot
Т
п
т
о
□ Meen
а до Q после □ Meen±SD I Meen±1,96*SD
Рисунок 2
Динамика индекса объема выброса у новорожденных
Группа=2 Box &Whsker Plot
п Mean □ MeartíSD I Me^1,9e*SD
3 Динамика индекса системного сосудистого сопротивления у новорожденных
45С0 4СС0 36ГО Грутэ=2 Bcx&Wiska-Rd
, . , □ Mfeen
ЗССО
2ЕС0 ■
2CCD 15С0 1СС0 5С0 С -5СО -1ССС
1—о—1
1_ ,— ' 1 '
L
...
SVR до SVR гссле □ MfeertíSD I Ma=nt1,98SD
Рисунок 4
Динамика индекса доставки кислорода к тканям у новорожденных
14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0
Группа=2 Box& Whisker Plot
n Mtean □ Mtean±SD I Mtean±1,96*SD
DO2I до
Индекс резистентности в базиллярной артерии находился на уровне 0,76 (0,68-0,80); индекс резистентности в передней мозговой артерии равнялся 0,73 (0,68-0,78); индекс резистентности в средней мозговой артерии отмечался на уровне 0,73 (0,66-0,75). После прохождения сеансов гипербарической оксигенации в рекомендуемых режимах зафиксировано достоверное снижение индекса резистентности в средней мозговой артерии (р<0,04). Исследуемый показатель отмечался на уровне 0,70 (0,64-0,74).
Заключение
Применение комплексной программы мониторинга гипербарической ок-сигенации у детей с гипоксически-ише-мической энцефалопатией, основанной на подборе режимов в зависимости от нарушений центральной и церебральной
гемодинамики, приводит к нормализации гемодинамических индексов, установлению нормокинетического типа центральной гемодинамики, нормализации индексов резистентности и скоростей мозгового кровотока в бассейнах мозговых артерий, улучшению психоневрологического статуса.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ише-мическая энцефалопатия новорожденных. - М., 2013. - 288 с.
2. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у новорожденных / А.П. Скоромец [и др.] // Журн. неврологи iм. Б.М. Маньковського. - 2014. - Т.2, №3. - С.25-28.
3. Руководство по гипербарической медицине / Под ред. С.А. Байдина, А.Б. Граменицкого, Б.А. Рубинчика. - М., 2008. - 560 с.
4. Гипербарическая медицина: Практическое руководство / Под ред. Д. Матье; пер. с англ. - М., 2009. - 720 с.
5. Сугак А.Б., Дворяковский И.В., Иванов А.П. // Sonoace internacional. - 1999. - №5. - С.23-28.
6. Зубарева Е.А. Комплексная ультразвуковая оценка перинатальных цереброваскулярных нарушений у детей первого года жизни: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2006. - 44 с.
7. Самсонова Т.В., Боброва Е.А. // Вопр. совре-мен. педиатрии. - 2005. - Т.4, прил.1. - С.470.
8. Steward W.B., Ment L.R., Chahbone H., William B. // Cerebral Cortex. - 2009. - Vol.19, N12. -P.2891-2901.
9. Calvert J., Yin W., Patel M., Badr A., Mychaskiw G., Parent A., Zhang J. // Brain Res. - 2002. - Vol.951. -Р.96-104.
10. Леонов А.Н. // Бюллетень гипербарической медицины. - 1994. - №1. - С.144—151.
Поступила 09.01.2018г.
t
Шк <
Начинается подписка на журнал «Медицинские новости» на II полугодие 2018 г.
Индексы журнала в каталоге РУП «Белпочта» и РУП «Белсоюзпечать»: 74954-для индивидуальных подписчиков; 749542 - для организаций.
Подписка осуществляется с любого ближайшего подписного месяца Подписка на электронную версию журнала на сайте тес1по\Ю51!.Ьу
4
я.
