CC BY
19
Эхокардиографическая оценка эффективности гипербарической оксигенации у детей с энцефалопатиями
Симченко А.В., Девялтовская М.Г., Елиневский Б.Л.
Республиканский научно-практический центр«Мать и дитя», Минск, Беларусь
Simchenko A.V., Devyaltovskaya M.G., Elinevsky B.L.
Republican Scientific and Practical Centre "Mother and Child", Minsk, Belarus
Echocardiography efficiency mark of hyperbaric oxygenation
in newborns with encephalopathy
Резюме. Метод гипербарической оксигенации применялся в составе комплексного лечения у 68 новорожденных с диагнозом «Энцефалопатия новорожденного гипоксически-ишемического генеза». Установлено достоверное повышение гемодинамических индексов: индекса доставки кислорода к тканям, сердечного индекса, индекса объема выброса. Снижение индекса доставки кислорода к тканям у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией можно расценивать как фактор тканевой гипоксии. Гипербарическая оксигенация способствует полной ликвидации тканевой гипоксии и насыщению тканей кислородом.
Ключевые слова: гипоксия, гипербарическая оксигенация, гемодинамические индексы, ультразвуковое допплеровское сканирование.
Медицинские новости. — 2017. — №3. — С. 62—64. Summary. The method of hyperbaric oxygenation used for 68 newborns with the diagnosis «hypoxic-ischemic encephalopathy»in case of total treatment. We found the effect of hyperbaric oxygenation on the state of central hemodynamics: the significant increase of hemodynamic indices. The delivery of oxygen to tissues can be viewed as factor of tissue hypoxia. The hyperbaric oxygenation promotes for complete elimination tissue hypoxia and oxygenates tissue.
Keywords: hypoxia, hyperbaric oxygenation, hemodynamic indices, Doppler ultrasound scan. Meditsinskie novosti. - 2017. - N3. - P. 62-64.
Патология перинатального периода остается актуальной сферой современной медицины. Термин «перинатальная неврология» широко используется в литературе с целью указать на истоки неврологических нарушений у новорожденных детей и подчеркнуть тесную взаимосвязь акушерских и педиатрических задач (Ю.И. Бараш-нев, Д.А. Евсеенко, 2009). Наиболее тяжелые последствия оставляет гипок-сически-ишемическая энцефалопатия (А.Б. Пальчик, 2009). В патогенезе гипоксических поражений центральной нервной системы (ЦНС) важную роль отводят нарушениям системной и церебральной гемодинамики (А.Б. Сугак, 2014). Патологически протекающая беременность приводит к нарушению маточно-плацентарного кровотока и уменьшению парциального напряжения кислорода в крови плода. Миокард наряду с ЦНС является одним из самых чувствительных органов, страдающих от дефицита кислорода. Гипоксия плода приводит к нарушению вегетативной регуляции коронарных сосудов, ухудшению энергетического обмена с резким уменьшением образования макроэр-гических соединений в митохондриях кардиомиоцитов и клетках синусового узла (Е.М. Спивак, 2015). При гипоксии
повреждаются экстракардиальные механизмы сердечно-сосудистой регуляции и развиваются соответствующие нарушения деятельности сердца и сосудов - «цереброкардиальный синдром», который усугубляет течение перинатальных поражений ЦНС [1, 2, 4, 6].
Гипербарическая оксигенация (ГБО) -метод оксигенотерапии, предусматривающий увеличение кислородных запасов тканей при дыхании под повышенным барометрическим давлением, позволяющий в определенных пределах управлять кислородным режимом организма. С этим связано достаточно интенсивное насыщение тканей кислородом, восстановление скорости тканевого дыхания, активизация процессов окислительного фосфорилирования и обеспечение метаболических потребностей даже на фоне снижения скорости общего и регионарного кровотока. Последнее имеет большое значение при патологических процессах, сопровождающихся нарушениями системной гемодинамики и микроциркуляции. Наибольшее влияние ГБО оказывает на синтез РНК в митохондриях «ишемических» клеток головного мозга, повышает функциональную активность нервных элементов, улучшает внутриклеточную регенерацию в миокарде при ишемии [3, 5].
Материалы и методы
Обследованы 169 детей в возрасте от 5 до 28 дней жизни. Критерии включения: дети, которые перенесли гипоксически-ишемическое поражение головного мозга. В исследование не вошли дети с наличием врожденных и наследственных заболеваний нервной системы. Данные критерии позволили создать однородные группы. Дети составили 3 группы: I исследуемую, II исследуемую и контрольную. В I исследуемую группу включены 63 ребенка с диагнозом «Энцефалопатия новорожденных гипоксически-ишемического генеза» (МКБ-10: Р.91.0), которым проводилось стандартное лечение согласно протоколам, утвержденным Министерством здравоохранения Республики Беларусь. II исследуемую группу составили 68 детей с диагнозом «Энцефалопатия новорожденных гипоксически-ишемического генеза», которым в комплексную терапию включены сеансы ГБО. Преходящая ишемия миокарда (МКБ-10: Р.29.4) была диагностирована у 49 (77,8%) детей I исследуемой группы и у 34 (50%) - II группы. Контрольную группу составили 38 здоровых детей. Сеансы ГБО проводились согласно инструкции по применению «Метод лечения детей с перинатальным поражением ЦНС с применением гипербаротерапии и музыкотерапии»: давление в режиме
Таблица 1 Показатели сердечного индекса (С1), индекса объема выброса (SVI), индекса системного сосудистого сопротивления (SVRI), индекса доставки кислорода к тканям ф021) у новорожденных исследуемых групп в возрасте 5-9 суток
Группа CI (л/мин/м2) SVI (мл/м*гп2) SVRI (ds cm-5m2) do2i (мл/мин/м2)
I исследуемая, n=63 3,1 (2,9-3,3) 21,0 (19,0-24,0) 2120,0 (1731,0-3477,0) 506,3 (413,1-599,9)
II исследуемая, n=68 3,1 (2,6-3,4) 22,0 (18,5-27,0) 1485,0 (1263,0-1929,0) 536,1 (414,3-623,3)
Контрольная, n=38 4,7 (4,2-5,0) 37,5 (33,0-40,0) 1108,5 (971,0-1351,0) 920,2 (797,6-1031,4)
Достоверность различий
I исследуемая и контрольная U=44,0 р=0,001 U=98,0 р=0,001 U=165,5 р=0,001 U=112,0 р=0,001
II исследуемая и контрольная U=188,5 р=0,001 U=177,0 р=0,001 U=495,0 р=0,001 U=170,0 р=0,001
I и II исследуемые U=2026,5 р=0,596 U=2002,0 р=0,520 U=1015,0 р=0,001 U=2017,0 р=0,566
Таблица 2 Показатели сердечного индекса (С1), индекса объема выброса (SVI), индекса системного сосудистого сопротивления (SVRI), индекса доставки кислорода к тканям ф021) у новорожденных исследуемых групп в возрасте 22-28 суток
Группа CI (л/мин/м2) SVI (мл/м*гп2) SVRI (ds cm-5m2) do2i (мл/мин/м2)
I исследуемая, n=63 3,4 (3,3-4,0) 24,0 (22,0-28,0) 1876,0 (1344,0-3121,0) 488,3 (434,2-573,1)
II исследуемая, n=68 5,1 (4,5-6,0) 36,5 (31,5-44,0) 985,0 (865,0-1139,0) 739,87 (609,1-917,9)
Достоверность различий
I и II исследуемые U=505,0 р=0,001 U=486,0 р=0,001 U=348,5 р=0,001 U=619,0 р=0,001
изопрессии 20-30 кПа, продолжительность 30 минут, количество сеансов - 7 [7]. Исследуемым детям методом ультразвукового допплеровского сканирования проводился
ультразвуковой мониторинг показателей центральной гемодинамики в возрасте 5-9 и 22-28 суток жизни. Методом ультразвукового допплеровского сканирования
определяли: сердечный выброс, частота сердечный сокращений, объем выброса, системное сосудистое сопротивление, доставка кислорода к тканям. На основании полученных показателей рассчитывали гемодинамические индексы:
- индекс объема выброса (SVI) (мл/ м*т2);
- сердечный индекс (CI) (л/мин/м2);
- индекс системного сосудистого сопротивления (SVRI) (ds cm-5m2);
- индекс доставки кислорода к тканям (DO2I) (мл/мин/м2).
Статистическая обработка данных проводилась методами вариационной статистики с использованием программ STATISTICA 6.1 (StatSoft Inc.). Количественные данные в таблицах представлены в виде медианы Ме и интерквартильного размаха (Q25-Q75). Различия между группами оценивали непараметрическими методами: рассчитывался U-критерий Манна - Уитни. При проверке статистических гипотез значимыми считали различия при р<0,05.
Результаты и обсуждения
Результаты вычисления гемодинами-ческих индексов у новорожденных исследуемых групп в возрасте 5-9 суток жизни представлены в табл. 1.
У новорожденных I и II исследуемых групп в возрасте 5-9 суток CI, SVI и DO2I находились на нижних границах референтных значений. CI для младенцев I группы составил 3,1 (2,9-3,3) л/мин/м2; для детей II исследуемой группы - 3,1 (2,6-3,4) л/ мин/м2. SVI для новорожденных I группы находился на уровне 21,0 (19,0-24,0) мл/м*т2; для младенцев II группы - 22,0 (18,5-27,0) мл/м*т2. DO2I у детей I группы был на уровне 506,3 (413,1-599,9) мл/мин/ м2, II исследуемой группы - 536,1 (414,3623,3) мл/мин/м2. Достоверных различий по этим показателям между младенцами I и II групп не выявлено.
SVRI у детей I и II исследуемых групп в возрасте 5-9 суток значительно превышал референтные значения и равнялся для детей I исследуемой группы 2120,0 (1731,0-3477,0) ds cm-5m2, II группы -1485,0 (1263,0-1929,0) ds cm-5m2. Значительное повышение этого показателя указывает на спазм периферических сосудов. Выявлены достоверные различия по индексу системного сосудистого сопротивления у младенцев исследуемых групп в возрасте 5-9 суток. У детей I группы данные показатели были достоверно выше в сравнении с детьми II группы (SVRI: U=1015,00; р=0,001).
У новорожденных I и II группы в возрасте 5-9 суток относительно младенцев
Рисунок 1
Показатели С1 у новорожденных исследуемых групп в возрасте 5-9 (слева) и 22-28 (справа) суток жизни
О
о
о 8
T
□ ±
о 1
г
Группа
О 8
м ш о т
□ _L
сЬ
т 8 1
2
Группа
№ 3 • 2017
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Рисунок 2
Показатели SVI у новорожденных исследуемых групп в возрасте 5-9 (слева) и 22-28 (справа) суток жизни
Группа
Группа
Показатели SVRI у новорожденных исследуемых групп в возрасте 5-9 (слева) и 22-28 (справа) суток жизни
Рисунок 3
Рисунок 4
Показатели DO2I у новорожденных исследуемых групп в возрасте 5-9 (слева) и 22-28 (справа) суток жизни
18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0
X
а
т
Т
т
Группа
Группа
контрольной группы зафиксированы достоверные различия по С (I и контрольная: и=44,0, р=0,001; II и контрольная: и=188,5, р=0,001); SVI (I и контрольная: и=98,0, р=0,001; II и контрольная: и=177,0, р=0,001) и по DO2I (I и контрольная: и=112,0, р=0,001; II и контрольная: и=170,0, р=0,001).
Результаты вычисления гемоди-намических индексов у новорожденных исследуемых групп в возрасте
22-28 суток жизни представлены в табл. 2.
У новорожденных II исследуемой группы после прохождения курса ГБО в возрасте 22-28 суток все гемодина-мические индексы нормализовались и составили: С - 5,1 (4,5-6,0) л/мин/ м2, SVI - 36,5 (31,5-44,0) мл/м*т2, SVRI - 985,0 (865,0-1139,0) ds ст-5т2, DO2I - 739,87 (609,1-917,9) мл/мин/м2 (рис. 1-4).
У новорожденных I исследуемой группы в возрасте 22-28 суток CI увеличился на 8,8% и составил 3,4 (3,3-4,0) л/мин/м2 (см. рис. 1).
SVI у детей I исследуемой группы в возрасте 22-28 суток составил 24,0 (22,0-28,0) мл/м*т2, что на 12,5% выше, чем в возрасте 5-9 дней (см. рис. 2). Однако данные SVI и CI у пациентов этой группы находились ниже референтных значений, характерных для данного возраста.
SVRI у младенцев I исследуемой группы снизился на 12,3% и составил 1876,0 (1344,0-3121,0) ds cm-5m2 (см. рис. 3).
DO2I у пациентов I исследуемой группы остался без динамики (см. рис. 4).
Зафиксированы достоверные различия между новорожденными I и II групп в возрасте 22-28 суток по CI (U=505,0, р=0,001), SVI (U=486,0, р=0,001), SVRI (U=348,5, р=0,001) и DO2I (U=619,0, р=0,001).
Заключение
Для новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией в возрасте 5-9 суток характерно снижение CI и SVI, повышение системного сосудистого сопротивления сосудов. Значительное снижение DO2I у этих младенцев можно расценива2ть как фактор тканевой гипоксии.
Применение метода ГБО в составе комплексной терапии младенцам с гипоксически-ишемической энцефалопатией приводит к увеличению сердечного выброса и повышению CI, увеличению объема выброса и повышению SVI, снижению системного сосудистого сопротивления и нормализации периферического кровотока.
И С П О Л Ь З О В А Н Н А Я Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бахарев В.А., Демидов В.Н., Фанченко Н.Ф. // Рос. мед. вестник. - 2000. - №1. - С.51-52.
2. Белозеров Ю.М. Ультразвуковая семиотика и диагностика в кардиологии детского возраста / Ю.М. Белозеров, В.В. Болбиков - М., 2001. 176 с.
3. Гипербарическая медицина: Практич. рук-во / Под ред. Д. Матье; пер. с англ. - М., 2009. -720 с.
4. Гнусаев С.Ф., Шибаев А.Н., Федерякина О.Б. // Педиатрия. - 2006. - №1. - С.28-33.
5. Леонов А.Н. // Бюллетень гипербарической медицины. - 1994. - №1. - С.144-151.
6. Симонова Л.В., Котлукова Н.П., Гайдукова Н.В. и др. // Детские болезни сердца и сосудов. -2004. - №3. - С.50-55.
7. Девялтовская М.Г. Метод лечения детей с перинатальным поражением ЦНС с применением гипербаротерапии и музыкотерапии: Инструкция по применению / М.Г. Девялтовская, А.В. Симчен-ко. - Министерство здравоохранения Республики Беларусь, №124-1115. от 04.11.2015. - 7 с.
Поступила 24.11.2016 г.
