Современные подходы к оценке эффективности и качества медицинских диагностических исследований Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»



А.И. Вялков,

д.м.н., академик РАН, директор НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, г. Москва, vyalkov-pr@yandex.ru Г.П. Сквирская,

д.м.н., профессор, заведующая лабораторией систем управления здравоохранением НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России,

г. Москва, gskvirskaya@mail.ru И.М. Сон,

д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва, son@mednet.ru

И.Ф. Серегина,

д.м.н., заместитель руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, г. Москва, i.seregina@roszdravnadzor.ru Ф.К. Билалов,

к.м.н., доцент кафедры лабораторной диагностики ГБОУ ВПО Башкирский Государственный медицинский университет Минздрава России, г. Уфа, bilalov@bk.ru

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ

К ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

УДК 614.2

Вялков А.И.1, Сквирская Г.П.1, Сон И.М.2, Серегина И.Ф.3, Билалов Ф.К.4 Современные подходы к оценке эффективности и качества медицинских диагностических исследований ('Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, г. Москва, Россия; 2Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, г. Москва, Россия; 3Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, Москва, Россия; 4Институт дополнительного профессионального образования Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа, Россия) Аннотация. В статье освещены подходы к оценке эффективности и качества медицинских диагностических исследований. Обозначена проблема совершенствования медицинской диагностической помощи, в том числе на догоспитальном уровне, которая требует разработки и реализации комплекса мер по управлению и оценке качества диагностических вмешательств. На основании проведенных исследований разработан и предложен перечень общих и частных показателей эффективности диагностики, описаны современные подходы к управлению ее качеством, проведению внутреннего и внешнего контроля качества, определены задачи, требующие решения для дальнейшего повышения эффективности и качества медицинской диагностики.

Ключевые слова: диагностические исследования, медицинская, социальная и экономическая эффективность, показатели эффективности, внутренняя и внешняя оценка качества, контроль качества.

Введение

Организация медицинской помощи населению в современных условиях во многом базируется на обеспечении своевременной, эффективной и качественной системы медицинской диагностики как основы раннего выявления отклонений

© А.И. Вялков, Г.П. Сквирская, И.М. Сон, И.Ф. Серегина, Ф.К. Билалов, 2016 г.

Юнеджер № 9

здравоохранения 2016

в состоянии здоровья и заболеваний, оказания адекватной и контролируемой лечебно-профилактической помощи [1].

Учитывая массовость оказываемых медицинских диагностических услуг, необходимость повышения доступности и достижения регламентированных уровней качества диагностических исследований с учетом развивающейся аппаратурной и научно-технической базы диагностической службы, постоянно возрастают требования к оптимизации и стандартизации материально-технического и кадрового обеспечения, подготовке кадров, применяемым технологиям и формированию современной системы обеспечения и контроля качества диагностического процесса на всех ее этапах оказания медицинской помощи.

Методы исследования

В рамках выполнения НИОКР в соответствии с государственным заданием Минздрава России на 2016 г. проведено статистическое, аналитическое, экспертное исследование организации и деятельности подразделений и специалистов по медицинской диагностике и осуществляется разработка современных подходов к формированию отделений диагностики медицинских организаций, включая подходы к оценке эффективности и качества медицинских диагностических исследований.

Результаты и обсуждение

Современные подходы к оценке эффективности и качества медицинских вмешательств, в том числе диагностических, основываются на разработке в применении соответствующих индикаторов или показателей [2,3].

Показатели эффективности диагностических исследований возможно представить унифицированными для всех направлений диагностики, выделив при этом общие, отражающие эффективность деятельности медицинской организации в целом или ее отдельных подразделений, и частные, отражающие эффективность работы специалистов диагностических подразделений [4].

К общим показателям эффективности диагностических исследований можно отнести следующие:

1. Среднее число диагностических исследований на 100 посещений в поликлинику и на одного пациента.

2. Число исследований на единицу медицинского диагностического оборудования за определенный период времени.

3. Наличие очередности и средние сроки ожидания диагностического исследования.

4. Соответствие результатам исследования принятым эталонам.

5. Соответствие объемов исследований принятым стандартам.

6. Частота дублирования в стационаре диагностических исследований, выполненных в поликлинических учреждениях.

7. Доступность диагностической помощи:

• временная - соотношение времени с момента назначения исследования до получения его результатов с учетом необходимости принятия клинических решений [5];

• транспортная - определяется географической удаленностью места проживания, работы, учебы с учетом транспортных возможностей их получения всеми группами населения, в том числе инвалидами и иными лицами с ограниченными возможностями передвижения.

8. Медицинская результативность диагностических исследований - это степень достижения поставленных задач в области своевременной и полной диагностики, получения результатов, соответствующих клиническим потребностям. Медицинская эффективность основана на постоянном совершенствовании технологических процессов, повышении качества функционирования систем и алгоритмов диагностики.

9. Социальная эффективность характеризуется в определенной степени улучшением показателей ранней выявляемости и снижением «запущенности» заболеваний, осуществлением контроля качества лечебного

№9 Менеджер

201Б здравоохранения

процесса, а также повышением степени удовлетворенности потребителей диагностических медицинских услуг - специалистов -клиницистов и населения.

10. Экономическая эффективность характеризует получаемый результат (эффект) в сопоставлении с затратами на его достижение. Экономическая эффективность основана, в том числе на оптимизации использования ресурсов, производительности труда и снижении себестоимости медицинских услуг.

Показатели эффективности деятельности специалистов в области медицинской диагностики могут включать в себя следующие позиции:

1. Уровень подготовки специалистов в области медицинской диагностики, перечень методик, непосредственно выполняемых врачами и медицинскими работниками со средним образованием.

2. Определение совместно со специалистами клинических направлений деятельности и применение приоритетных методов и алгоритмов диагностики с учетом групповых и индивидуальных потребностей пациентов.

3. Фактическая нагрузка врача и медицинского работника со средним образованием, работающих в диагностических подразделениях на единицу рабочего времени.

4. В случае последующего направления пациента в стационар процент расхождения поликлинического и заключительного диагноза стационара.

5. Соответствие деятельности специалиста диагностического подразделения целевым показателям и индикаторам в зависимости от выполняемых функций, отраженных в должностных инструкциях.

Перечень показателей эффективности можно пересматривать (на усмотрение органов управления здравоохранения, руководителей медицинских организаций), так как они являются относительными, нет единого шаблона их использования и существует ряд влияющих на них факторов (профиль и мощность медицинской организации, плотность проживающего населения, перечень оказываемых медицинских услуг, соотношение врачебных кадров и персонала со средним медицинским образованием и др.).

Возможно применение унифицированных индикативных показателей оценки деятельности специалистов диагностических кабинетов (таблица 1).

Для выполнения диагностических исследований МО должна обладать ресурсами, которые позволяют полностью обеспечивать качество, выполняемых диагностических исследований [6]:

Таблица 1.

Перечень показателей оценки деятельности специалистов с высшим и средним медицинским образованием диагностических подразделений

№ п/п Индикативные показатели оценки деятельности врачей и специалистов со средним медицинским образованием диагностического подразделения Единица измерения Частота измерения

1. Выполнение нормативного объема работы /о 1 раз в месяц

2. Доля исследований, выполненных сверх норматива /0 1 раз в месяц

3. Доля сложных (трудоемких) исследований (норматив рассчитывается для каждого врача) от общего числа /0 1 раз в месяц

исследований, выполненных врачом за месяц

4. Ошибки в заключениях и протоколах исследований, приведшие к ошибочному диагнозу и неадекватному лечению (только для врачей) Единиц 1 раз в месяц

5. Удовлетворенность специалистов профильных отделений качеством исследований Единиц 1 раз в квартал

Юнеджер № 9

здравоохранения 2016

1. Материально-технические ресурсы:

^ наличие помещений, отвечающих регламентирующим нормам;

^ наличие медицинского оборудования, сертифицированного и разрешенного к использованию в области здравоохранения.

2. Кадровые ресурсы:

^ укомплектованность кадрами диагностических подразделений;

^ квалификация кадров - наличие профессиональной подготовки (сертификация, аккредитация) и квалификационных категорий (аттестация);

^ универсальность специалистов - знание и умение проводить широкий спектр исследований в рамках специальности.

3. Финансовые ресурсы:

^ возможность МО своевременно обновлять устаревшее (технически неисправное) оборудование и бесперебойно обеспечивать расходными материалами диагностические кабинеты;

^ поощрение специалистов за выполнение трудоемких манипуляций, сверхплановой работы, за эффективный и качественный труд.

Качество диагностических исследований должно быть управляемым и для этого применяется ряд подходов:

1. Результат — ориентированный подход, направленный на обеспечение своевременной и точной диагностики заболеваний на ранних стадиях с целью проведения эффективного лечения и достижения наилучших результатов.

2. Пациент — ориентированный корпоративный подход - диагностические подразделения являются частью медицинской организации, позволяющие реализовать единый процесс оказания первичной медицинской помощи. Солидарность и корпоративная концепция взаимопонимания коллектива позволяют достигать наилучшего результата.

3. Логистический подход - четкая регламентация стандартных операционных процедур (СОП), соблюдения технологий и условий

выполнения диагностических исследований на всех этапах диагностики, формирование очередности диагностических процедур необходимых для адекватной и своевременной медицинской помощи.

4. Информатизация - сбор, передача, архивация, персонификация данных с использованием телекоммуникационных сервисов позволяет минимизировать документооборот, обработку данных и ускорить время оказания медицинской помощи. Внедрение лабораторных информационных систем в клинико-диагностических лабораториях и радиологических информационных систем в подразделениях лучевой диагностики существенно повышают качество исследований за счет возможности более глубокой проработки данных и снижения ручного труда при обработке информации.

5. Экономический подход - выбор наиболее экономически оправданных и клинически эффективных диагностических исследований для скрининга и лечения пациентов.

Ввиду особенностей широкого использования результатов данных диагностических исследований в клинической практике необходимо постоянно осуществлять комплекс мероприятий по управлению качеством диагностических исследований.

К способам оценки качества диагностических исследований нужно отнести: экспертизу, контроль, надзор, аудит.

Для экспертизы качества выполняемых диагностических исследований можно использовать классический авторский подход «триада Донабедиана» с анализом трех основных компонентов:

1. Качество структуры - анализ материально-технических, кадровых ресурсов медицинской организации, условий организации и проведения диагностических исследований.

2. Качество процесса - оценка объемов выполняемых диагностических исследований, дублирования исследований, анализ целей исследований (профилактика, диагностика, мониторинг и т.д.).

№9 Менеджер

201Б здравоохранения

3. Качество результатов - результаты диагностических исследований, на основании которых возможно адекватно оказать медицинскую помощь с удовлетворительными показателями.

Проведение экспертизы должно быть регламентированным и унифицированным для каждого диагностического подразделения с учетом технологических особенностей. В результате экспертизы рассчитываются коэффициенты комплексной оценки деятельности диагностического подразделения МО, формируется заключение, по результатам которого предпринимаются необходимые меры.

Обязательным требованием к диагностическим исследованиям является достоверность получаемых результатов. В условиях ежедневного выполнения диагностических исследований на базе амбулаторно-поликли-нического учреждения необходимо систематическое проведение контроля качества диагностических исследований, целью которого является планирование качества и комплекс мер по его обеспечению, выявление возможных ошибок и своевременное их устранение.

Необходимо осуществление внутреннего [7] и внешнего контроля качества, детальная регламентация которых в настоящее время внедрена и используется в клинической лабораторной диагностике, микробиологии, цитологии, в то время как аналогичные мероприятия требуются для всех диагностических исследований. Осуществление процессов контроля качества позволяет получить лучшие результаты при условии стандартизации всех этапов диагностического исследования.

Этапность мероприятий по внутреннему контролю качества диагностических исследований:

1 этап - планирование качества - разработка программы управления качеством, подготовка персонала, согласование целевых параметров качества и разработка критериев их достижения, приобретение и применение контрольных материалов, метрологического (измерительного) оборудования, привлечение

специалистов, обеспечивающих инженерно-техническое обслуживание оборудования, составление графиков выполнения контрольных мероприятий (кратность, объем).

2 этап - проведение мероприятий по контролю качества - разработка критериев правильности и воспроизводимости диагностических исследований, постановка (проведение) контрольных диагностических исследований, внесение данных в компьютерные программы по расчету результатов, проведенных исследований по контролю качества.

3 этап - анализ и принятие решений по результатам контроля качества - оценка полученных результатов контроля качества специалистами (заведующим, экспертом) и принятие необходимых решений в зависимости от соответствия ожидаемых и полученных показателей.

Внешняя оценка качества включает в себя объективную проверку результатов работы диагностических подразделений, осуществляемую периодически внешней организацией. В настоящее время внешняя оценка качества регламентирована в клинической лабораторной диагностике и лабораторной службой накоплен опыт участия как в российской системе внешней оценки качества (ФСВОК), так и в международных системах - EQAS -США, RIQAS - Великобритании и других, где существует Федеральная система внешней оценки качества. Относительно оценки качества других видов диагностических исследований в РФ до сих пор ничего не предложено.

За организацию мероприятий по обеспечению качества диагностических исследований должен отвечать руководитель подразделения (заведующий), которому следует обладать необходимыми компетенциями, знать технологии и особенности диагностических манипуляций.

Выводы

Таким образом, для постоянного мониторинга и управления эффективностью и качеством работы диагностических подразделений

енеджер

№9

201Б

необходимо разработать и внедрить индикаторы качества, принять меры по обеспечению, управлению и оценке качества диагностических исследований, с определением ответственных лиц и исполнителей. Требуется принятие регламента проведения экспертизы качества диагностических исследований, что связано с технологическими особенностями их проведения. Оценка качества диагностических исследований должна проводиться систематически и контролироваться

руководителем (заведующим) отделением медицинской диагностики. Учитывая, что в настоящее время разработаны и используются регламенты оценки качества лишь лабораторных исследований, имеется настоятельная необходимость решения задач и по иным видам исследований (ультразвуковой, рентгенологической, эндоскопической, функциональной диагностике), так как только системные меры позволят повысить качество медицинской помощи.

1. Шарабчиев Ю. Т., Дудина Т.В. Доступность и качество медицинской помощи: слагаемые успеха. Международные обзоры: клиническая практика и здоровье 2013; (4):1 —19.

2. Саитгареева А.А., Бударин С.С., Волкова О.А. Показатели и критерии оценки эффективности деятельности медицинских организаций в федеральных и региональных правовых актах. Вестник Росздравнадзора 2015; (6):12-23.

3. Сон И.М., Нечаева О.Б., Гажева А.В. Индикаторы качества медицинской помощи как инструмент принятия управленческого решения в здравоохранении. Заместитель главного врача 2014; (9) (100): 32-38.

4. Стародубов В.И., Сон И.М., Леонов С.А., Стерликов С.А., Гажева А.В., Шебаев Г.А Результаты оценки некоторых показателей эффективности деятельности медицинских организаций в 2010 году. Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2013; 29(1). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/452/30/ lang, ru/ (дата обращения 29.05.2016).

5. Сквирская Г.П., Свещинский М.Л. Концептуальные подходы к развитию и совершенствованию медицинской диагностики в Российской Федерации. Здравоохранение 2010; (3): 25-35.

6. Вялков А.И, Воробъев П.А. Управление качеством в медицинских учреждениях. Главврач 2013; (3): 59.

7. Серегина И.Ф., Боброва С.В., Иванов И.В. Состояние организации и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в субъектах Российской Федерации. Вестник Росздравнадзора 2015; (6): 34-37.

UDC 614.2

Vyalkov A.I., Skvirskaja G.P., Son I.M., Serjogina I.F., Bilalov F.K. Modern approaches to an estimation of efficiency and an assessment of quality of medical diagnostic researches (SBEI HPE the First Sechenov MSMU of Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia; FSBI «the Central scientific research institute of the organization and public healthcare information» Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia; Federal service on supervision in public health sphere, Moscow, Russia; Institute of additional vocational training of the Bashkir state medical university Ufa, Russia)

Abstract. Perfection of the medical diagnostic help, including its pre-hospital level, demands the working out and the realization of a series of measures on diagnostic interventions' management and their quality assessment. The list of the common and specific indicators of efficiency of diagnostics is developed on the basis of the researches made and offered, modern approaches to quality management, carrying out of internal and external quality assurance are described, the problems demanding the decision for the further increase of efficiency and quality of medical diagnostics are defined.

Keywords: diagnostic researches, medical, social and economic efficiency, efficiency indicators, internal and external quality assessments, quality control.

№ 9

201B

Менедже,