CC BY
72
ПР-ШШ
Современные нанокомпозиты
в технологии реставрации зубов с клиновидными дефектами
С. Д. Арутюнов, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой стоматологии общей практики с курсом подготовки зубных техников В. М. Карпова, кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии общей практики с курсом подготовки зубных техников А. В. Бейтан, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры стоматологии общей практики с курсом подготовки зубных техников Московский государственный медико-стоматологический университет Москва
В современной стоматологической практике часто встречаются пациенты с различными формами некариозных поражений твердых тканей зубов, в том числе в виде клиновидного дефекта (абфракции) (рис. 1). Распространенность и тяжесть проявления этой патологии увеличиваются с возрастом. Данный вид поражения приводит к развитию гиперчувствительности и неудовлетворительному внешнему виду зуба (см. рис. 1).
Рис. 1. Некариозное поражение зубов в виде клиновидного дефекта
Выдвигалось много гипотез, объясняющих причины развития клиновидного дефекта. Например, популярная гипотеза, согласно которой причиной развития таких дефектов называлась неправильная техника чистки зубов зубной щеткой (Radentz W. Н., Barnes G. P., Cutright D. E., 1976), однако данная гипотеза не объясняла наличия, как правило, четких границ и острых углов у поражения, а также вариантов его поддес-невого расположения.
В дальнейшем была предложена концепция концентрации окклюзионных напряжений в при-шеечной области (McCoy G., 1982). В данной гипотезе есть много пробелов, однако на сегодняшний день она является наиболее признанной стоматологической общественностью. Суть данной концепции заключается в следующем: при наличии у пациента травматической окклюзии во время функциональных перегрузок на зубы воздействуют боковые окклюзионные силы, в результате чего в пришеечной области возникают зоны напряжения, приводящие к микроразрывам в эмали и дентине. Данные микроразрывы заполняются мелкими частицами, находящимися в полости рта, которые препятствуют восстановлению утраченных связей в кристаллической структуре эмали и дентина. В дальнейшем данный процесс прогрессирует, ускоряясь от воздействия на поврежденную эмаль химических (кислот) и механических (зубная щетка) агентов.
Невнимание врача-стоматолога при восстановлении зуба с клиновидным дефектом к наличию у пациента травматической окклюзии может приводить к прогрессированию заболевания после реставрации, а также к частичному или полному нарушению целостности изготовленной реставрации (рис. 2).
Возвращаясь к клинической методике, отметим специфику использования низкомодульных (жидкотекучих) композитных материалов. Как правило, в полостях V класса (по Блэку) многие авторы рекомендуют применять слой низкомодульного композита в качестве «подушки» между неэластичными жесткими композитными материалами и эластичными твердыми тканями зуба (рис. 3).
Рис. 2. Прогрессирование клиновидного дефекта через некоторое время после реставрации
Немаловажным фактором долговечности реставрации при пришеечных дефектах является выбор реставрационного материала. В качестве классического материала для восстановления зубов с придесневыми поражениями на протяжении многих лет использовались стеклоионо-мерные цементы, которые образуют химическую связь с твердыми тканями зуба и в течение длительного времени способны выделять фтор. Однако их недостатками являются низкая прочность и эстетичность, а также длительное время твердения. Частично недостатки стеклоионо-мерных цементов были устранены при создании так называемых гибридных стеклоиономерных цементов, которые обладают значительно большей прочностью и быстрее твердеют. Тем не менее эстетичность подобных реставраций по-прежнему оставляет желать лучшего, и данные материалы, как правило, используются в сэндвич-технике при поддесневом расположении дефекта. На современном этапе наиболее эстетичными материалами являются композиты. Несмотря на высокую полируемость и признанные эталонными эстетические свойства, микрофиль-ные композиты не прижились в качестве материала выбора при лечении пришеечных дефектов некариозного происхождения. По мнению некоторых исследователей, микрофильные композиты обладают свойством гигроскопического расширения, что приводит к расширению и нави-санию краев реставрации. Появившиеся в дальнейшем микрогибридные композиты помимо отсутствия гигроскопического расширения характеризуются и лучшей цветовой стабильностью, и большей стойкостью к истиранию.
Новые технологии, а точнее - нанотехнологии позволили объединить качества микрофильных и микрогибридных композитов в новом классе материалов, которые получили название нано-композитов. Обладая великолепной полируе-мостью и длительно сохраняя зеркальный блеск (как у микрофильных композитов), эти материалы имеют высокую прочность и цветостабиль-ность микрогибридных композитов.
Рис.3.Использование низкомодульного композита при реставрации зуба с клиновидным дефектом
Считается, что именно в пришеечной зоне при различных травматических окклюзионных нагрузках возникающие микроизгибы твердых тканей зуба могут приводить к растрескиванию материала по границе композит - твердые ткани зуба. В случае возможности устранения травматической окклюзии вышеуказанной рекомендацией можно было бы и пренебречь, однако принимая во внимание такое свойство низкомодульных композитов, как текучесть, а следовательно - способность заполнять неровности дна и стенок дефекта, особенно когда препарирование не проводится, мы настоятельно рекомендуем их использование для лучшей адаптации реставрации к стенкам дефекта.
Немаловажный аспект, который многими врачами-стоматологами упускается из виду, - это продолжительность протравливания фосфорной кислотой. Как правило, основным руководством в данном случае является инструкция производителя, которая учитывает среднестатистические клинические ситуации, однако в случае пришееч-ных дефектов некариозного происхождения необходим дифференцированный подход. Дело в том, что некариозные поражения сопровождаются бессимптомным течением, что обуславливается частичной или полной облитерацией ден-тинных канальцев с гиперминерализацией дентина, делающей дентин зуба более устойчивым к кислотному воздействию. Данные обстоятельства требуют увеличения воздействия протравливающего агента на пришеечный некариозный дентин зуба до 30 с (по сравнению с рекомендуемой для обычного дентина - 15 с).
ПР-ШШ
Клинический случай
Пациентка 46 лет обратилась в клинику кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС с целью профилактического осмотра. Жалоб на повышенную чувствительность зубов не предъявляла.
При осмотре выявлен пришеечный дефект эмали на зубе 2.6 с четкими краями, без признаков кариозного разрушения и незначительная рецессия десны (рис. 4). На других зубах подобных дефектов эмали не обнаружено.
ттт
^ I
Рис. 4. Некариозное поражение зуба 2.6 в виде клиновидного дефекта
При анализе окклюзионных взаимоотношений зубных рядов диагностирован преждевременный контакт (супраконтакт) в левой боковой окклюзии между дистальным небным бугром зуба 2.6 и мезиальным язычным бугром зуба 3.6 (рис. 5).
Рис. 5. Супраконтакт между зубами 2.6 и 3.6
Образование супраконтакта можно связать с зубочелюстной деформацией (феномен Попова - Годона), возникшей в результате вертикального перемещения зуба 2.6 и мезиального наклона зуба 3.6, после удаления зуба 3.5 более 5 лет назад.
Для реставрации зуба с клиновидным дефектом мы использовали новый нанокомпозит фирмы 3М Filtek Supreme XT; в данной версии хорошо известного материала (предыдущая называлась Filtek Supreme) были значительно улучшены его эстетические качества (рис. 6).
Рис. 6. Нанокомпозит Filtek Supreme XT, 3М
Не секрет, что предыдущий материал обладал одной особенностью: при неправильном выборе толщины накладываемых слоев композита с различными степенями прозрачности возникал эффект «серой» реставрации. В пришеечной зоне, где дополнительно на такие реставрации падала тень от губ, эффект «серости» увеличивался многократно. В новой модификации материала Filtek Supreme XT была увеличена опако-вость оттенков Body и Dentine, что значительно облегчило работу и позволило добиваться предсказуемых результатов даже при использовании одноцветной методики, не говоря уже о высочайшем уровне эстетичности, получаемом при многоцветной методике реставрации.
В данном случае, с учетом незначительной глубины поражения, была выбрана двуцветная методика реставрации. После протравливания в течение 30 с мы двукратно нанесли бондинго-вый агент (Single Bond, 3M), а затем - слой низкомодульного нанокомпозита Filtek Supreme XT flowable (цвет А3). Для следующего слоя был выбран dentine-оттенок цвета А4 (A4D), а для заключительного - оттенок enamel цвета A3 (A3E).
После незначительного уточнения анатомической формы реставрации карбидными борами провели окончательную отделку пломбы с помощью полировочного набора 3M Sof-Lex (рис. 7).
Рис. 7. Полировка реставрации (Sof-Lex, 3М)
В данном наборе наряду с хорошо зарекомендовавшими себя дисками на бумажной основе появились шлифовальные диски на полиэтиленовой основе (рис. 8).
Рис. 8. Полировочные диски фирмы 3М на полиэтиленовой основе
Применение полиэтиленовой основы для изготовления шлифовального диска повлекло его утончение, а также увеличение прочности связи абразива с диском. В результате улучшился контроль над процессом обработки реставрации, особенно в таких сложных, с точки зрения доступа областях, как проксимальные и пришееч-ные поверхности зуба.
Вызывает удовлетворение великолепный сухой зеркальный блеск реставраций из материала Filtek Supreme XT, достигаемый использованием одних только дисков полировочного набора 3М без каких-либо дополнительных полировочных средств (полировочных фильцев, паст и пр.). Помимо достижения эстетичности качественная полировка реставраций, устанавливаемых в пришеечной области, чрезвычайно необходима для предотвращения возможности закрепления зубного налета на поверхности композитного материала, а следовательно - для профилактики возникновения вторичного кариеса, заболеваний паро-донта и для сохранения цветовой стабильности реставрации. Обращает на себя внимание и великолепная цветовая интеграция нанокомпозит-ного материала с твердыми тканями зуба без образования видимых границ реставрации.
Завершающим этапом лечения стало избирательное пришлифовывание зуба 2.6 для устранения супраконтакта (рис. 9). После пришли-
Рис. 9. Избирательное пришлифовывание
фовывания ската небного бугра зуба 2.6 были достигнуты гармоничные контакты, в том числе и в левой боковой окклюзии, а окклюзионные движения полностью укладывались в концепцию «клыковой направляющей функции» (рис. 10).
Рис. 10. Контакт только клыков в левой боковой окклюзии
Для предотвращения возможного рецидива зубочелюстной деформации пациентке рекомендовано замещение отсутствующего зуба 3.5 ме-таллокерамической коронкой с опорой на дентальный имплантат.
Таким образом, основными слагаемыми успеха реставрации пришеечных некариозных дефектов являются тщательная диагностика с целью выявления причин их развития (травматическая окклюзия, супраконтакты и т. д.) и устранение последних,использование сэндвич-метода в сочетании с современными композитными материалами, созданными по нанотехнологии (Filtek Supreme XT), увеличение времени протравливания склерозированного пришеечного дентина дефекта и качественная отделка поверхности реставрации для профилактики заболеваний пародонта и вторичного кариеса.
60
Проблемы стоматологии. 2007. № 3
