CC BY
57
Композитные материалы для эстетической реставрации японской фирмы Tokuyama Dental
. i
Б. Т. Мороз, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии № 2 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, главный стоматолог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Санкт-Петербург
Т. С. Дворникова, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии № 2 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Санкт-Петербург
Л. В. Жукова, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова Санкт-Петербург
Стремительное развитие современного материаловедения в стоматологии ставит перед практическим врачом сложную задачу выбора материала, в максимальной степени удовлетворяющего важнейшим требованиям, предъявляемым к идеальному пломбировочному материалу. Среди данных требований важнейшими являются механическая прочность, приближенность коэффициента термического расширения (КТР) материала к КТР твердых тканей зуба, низкая усадка, наличие эффективной адгезии к тканям зуба, износостойкость, отсутствие токсичности, высокая эстетичность, хорошая полируемость, удобство в работе.
На протяжении длительного периода наиболее распространенными универсальными композитными пломбировочными материалами, приближающимися по своим основным свойствам к идеальным реставрационным материалам (В. БиЪ а1., 1990), по большинству параметров относящимся к «золотому стандарту», по праву считались микрогибриды. Микрогибриды отличаются хорошими физико-механическими свойствами (устойчивостью к отлому, сдавлению, изгибу, низким водопоглощением, близостью КТР материала к КТР твердых тканей), стабильностью цвета, хорошей (но хуже, чем у микрофилов) полируемостью, рентгенокон-трастностью, широкой шкалой оттенков, высокой стабильностью (длительным сохранением качества реставрации).
Однако существенные недостатки микрогибридов, в частности неидеальное качество поверхности (хуже, чем у микрофилов), сложность клинического применения (послойное внесение, необходимость соблюдения принципов направленной полимеризации), недо-
статочные прочность и пространственная стабильность при пломбировании обширных полостей II, IV классов по Блэку, трудность моделирования пломбы и заполнения материалом «проблемных» участков (ретенци-онные углубления, поднутрения полости, придесневая стенка) явились стимулом к продолжению совершенствования пломбировочных композитов.
Дальнейшим шагом в оптимизации свойств композитных материалов стало создание так называемых микроматричных композитов, содержащих мелкие субмикронные частицы наполнителя и характеризующихся высокой степенью наполненности (80-90 %). Материалы эти дают низкую усадку, что позволяет отказаться при их применении от методики направленной полимеризации. Сверхмелкие частицы наполнителя обеспечивают реставрации эстетичность, а оптимально подобранный состав частиц определяет высокие прочностные характеристики микроматричных композитов.
Представляем вашему вниманию новую реставрационную систему фирмы Tokuyama Dental (Япония), основанную на адгезивной системе VI поколения One Up Bond F Plus, универсальном микроматричном композитном материале Estelite X, композитном материале повышенной текучести Estelite LV, универсальном композитном материале повышенной текучести Estelite Flow Quick.
One Up Bond F Plus - адгезивная система VI поколения (самопротравливающая одношаговая двухфла-конная система). Использование адгезивных систем данного поколения является попыткой решить главную проблему техники тотального протравливания - проблему несоответствия глубины протравливания дентина глубине создаваемой гибридной зоны, что может приводить к некрозу коллагеновых волокон дентина, лишенных опоры, вторичному инфицированию и разгерметизации реставрации. Система не требует предварительного кондиционирования поверхности. Наличие двух флаконов для компонентов адгезивной системы позволяет обеспечить стабильность растворов при отсутствии органического растворителя (ацетона, спирта) и тем самым исключить этап подсушивания адгезива после его внесения в полость.
Преимущества адгезивной системы One Up Bond F Plus состоят в следующем.
1. Глубина деминерализации идентична глубине проникновения адгезива в дентинные структуры, так как оба процесса протекают одновременно. Благодаря этому устраняется миллимикронная проницаемость и снижается риск постоперационной чувствительности.
2. Гарантируется полное проникновение мономера через подготовленные структуры дентина, в результате чего образуется сплошная монолитная структура и снижается опасность образования краевой щели.
3. Сила сцепления с эмалью и дентином зуба сопоставима с таковой при использовании техники тоталь-
ного протравливания. Производитель гарантирует высокую силу сцепления как с предварительно препарированной, так и с непрепарированной эмалью, а также с эмалью, устойчивой к декальцинации (рис. 1).
Нормальная эмаль Экспозиция бонда 20 сек. Прочность адгезии 22,1 МПа
Эмаль, устойчивая к декальцинации. Экспозиция бонда 20 сек. Прочность адгезии 13,9 МПа
Эмаль, устойчивая к декальцинации. Экспозиция бонда 10 сек. Активное втирание. Прочность адгезии 22,3 МПа
Рис. 1
4. Система имеет низкую чувствительность к техническим погрешностям, обеспечивая надежную адгезию независимо от состояния поверхности (надежная адгезия и к сухой, и к влажной поверхности) и толщины слоя адгезива (от 10 до 100 мк и более).
5. Контроль за границами нанесения и эффективностью полимеризации за счет включенного в систему розового пигмента, исчезающего после светоотверж-дения.
6. Профилактика вторичного кариеса за счет выделения ионов фтора.
7. Экономия времени. Работа с One Up Bond F Plus занимает 25 секунд.
Estelite X - универсальный светоотверждаемый микроматричный композит, содержащий 82 % по весу (71 % по объему) субмикронного сферического кремний-циркониевого и стронций-циркониевого наполнителя (средний размер частиц - 0,2 мкм, фракционный состав частиц - от 0,1 до 0,3 мкм). Практически одинаковые размеры частиц, их равномерное распределение в органической матрице (рис. 2) позволяют добиться
К преимуществам Ез1еШ;е £ относятся указанные ниже свойства.
1. Низкая полимеризационная усадка (1,3 %), уменьшающая постполимеризационный стресс и позволяющая отказаться от соблюдения принципов направленной полимеризации (рис. 3).
Полимеризационная усадка Estel¡te £,об. %
2,0
1,4 -
1.J
1,4 1,0
I I Estelite I I Supreme I I Esthet-X □ Z 250 Рис. 3
2. Высокая компрессионная прочность, обеспечивающая устойчивость к окклюзионной нагрузке и позволяющая рекомендовать материал для восстановления боковых зубов (рис. 4).
Компрессионная прочность Estelite Е, МПа
380 360 340 320 300
380
366 365
I I Е51е111е I I Не1юто1аг
I I Ез^-Х □ Те^с Сегат
Рис.4
3. Идеальное сочетание высокой устойчивости к истиранию с низкой абразией зубов-антагонистов (рис. 5).
Абразия антагонистов
Устойчивость к истиранию
[Estelite X) 0.004 АР-Х Solare Supreme
L
Рис. 2
высокой наполненности композита и как следствие -снижения усадки. Размер частиц наполнителя меньше длины волны видимого света, что обеспечивает лучшее рассеяние света, «эффект хамелеона», эффект истинной опалесценции и идеальное качество поверхности, легко полируемой до зеркального блеска. Мономерная основа содержит бис-глицедиметилметакрилат (Шв-вМА) и триэтиленгликольдиметакрилат.
Ез1еШ;е Е применяется при прямом восстановлении передних и боковых зубов, включая окклюзионную поверхность.
Рис. 5
4. Превосходная эстетика, связанная с субмикронным размером частиц наполнителя. Быстрая полируемость, гладкость и эмалевый блеск поверхности реставрации.
5. Выраженный «эффект хамелеона». Каждый оттенок Е81еШе Е перекрывает соседние участки спектра, что упрощает подбор оттенков реставрации (рис. 6).
61 A2 - TI
ICZZZZZ3
Рис. 6
6. Estelite Е имеет 18 оттенков, в том числе 5 опалес-центных (ОА1, ОА2, ОА3, ОВ3 и BW- опалесцентный оттенок для отбеленных зубов). Опалесцентные оттенки являются промежуточными по опаковости между эмалевыми и дентинными и удобны в тех случаях, когда необходимо перекрыть темный дентин со дна кариозной полости или устранить сквозной дефект, поскольку они избавляют от необходимости восстанавливать отдельно эмалевые и дентинные структуры.
7. Материал обладает естественной флюоресценцией.
8. Не меняет цвета после фотополимеризации.
Совершенствование композитных технологий, развитие щадящих методов препарирования привели к необходимости создания жидких, текучих композитов, которые бы надежно проникали в небольшие дефекты, фиссуры и заполняли «проблемные» участки кариозной полости. Введение в структуру органической матрицы специальных молекул (эластомеров) придает этим материалам текучесть и низкий модуль упругости. Достоинствами композитов повышенной текучести являются высокая эластичность, эстетичность, достаточная прочность, тиксотропность, рентгеноконтрастность.
Однако необходимо отметить, что подавляющее большинство традиционных текучих композитов в качестве наполнителя содержат микрогибридные или микрофильные частицы, наполняющие материал всего лишь на 50-60 % по весу, следствием чего являются значительная усадка (от 4 до 7 %) и недостаточная механическая прочность. Указанные недостатки в значительной мере ограничивают показания к применению этих материалов, делая невозможным их использование в обширных полостях и в полостях, испытывающих нагрузку. Кроме того, большинство традиционных низкомодульных композитов обладают повышенной прозрачностью и не имеют опаковых оттенков, что негативным образом отражается на их эстетичности.
Результатом научных разработок фирмы Tokuyama Dental по оптимизации свойств текучих композитов явилось создание субмикрогибридных материалов (рис. 7),
Рис. 7
сочетающих высокие эстетические качества с низкой полимеризационной усадкой, высокой прочностью и устойчивостью к истиранию. Материалы выпускаются в трех вариантах в соответствии с их текучестью:
- высокотекучий Estelite LV High Flow;
- низкотекучий Estelite LV Low Flow;
- среднетекучий Estelite Flow Quick.
Estelite Flow Quick был создан в 2005 году на основе Estelite LV Medium Flow. Он положил начало новому поколению материалов - поколению универсальных композитов повышенной текучести.
Значительное снижение полимеризационной усадки (до 2,4 % об, рис. 8) позволило снять ограничение по применению материала только в небольших полостях или в качестве адаптивного слоя (рис. 9).
Полимеризационная усадка, об. % Estelite Flow Quick Tetrlc Flow Flltek Flow Revolution 2 Hellomolar Flow
0.0% 1.0% 2.0% 3.0% 4.0% 5.0%
Estelite Flow Quick Tetrlc Flow Flltek Flow Revolution 2 Hellomolar Flow
0 50 100 150 200
Рис. 9
Высокая механическая прочность композита и его устойчивость к истиранию (рис. 10) позволяют использовать Estelite Flow Quick на жевательной группе зубов.
Estelite Flow Quick Tetrlc Flow Flltek Flow Revolution 2 Hellomolar Flow
0.000 0.010 0.020 0.030 0.040
Рис. 10
Превосходные эстетические качества делают его пригодным для реставраций, локализованных на передних зубах. Estelite Flow Quick обладает высокой цветоста-бильностью, стойким блеском и отлично полируется.
Включенный в систему катализатор полимеризации (инновационная разработка фирмы Tokuyama Dental) позволил значительно сократить время полимеризации. Слой в 2 см полимеризуется 5-10 секунд при использовании галогеновой лампы и LED-лампы (при мощности 900 МВт/см2), при использовании ксеноновой лампы -3 секунды, что позволяет добиться существенной экономии рабочего времени. При этом материал устойчив к свету рабочего светильника (длительность манипуляции составляет не менее 90 секунд).
Estelite Flow Quick имеет 17 оттенков, с выраженным «эффектом хамелеона», в том числе 5 опалесцентных оттенков.
Материал этот удобен для применения в педиатрической практике (черный пластиковый наконечник не похож на инъекционную иглу, полимеризация происходит быстро, риск попадания слюны снижен).
Рассмотрим свойства новой реставрационной системы фирмы Токиуата Dental на примере клинических случаев.
2.4?
■ 3.3% 3.0%
■3.5
3.9%
%
Рис. 8
Прочность материала, МПа
156
Устойчивость к истиранию, мм1
0.0 )6 0.010 0.010 0.008
0.036
Пациент А. обратился в клинику с жалобами на эстетический дефект и кратковременные боли от причинных раздражителей в области зубов 1.3, 1.2, 1.1. При осмотре выявлены: средний кариес, локализованный в пришеечной области зуба 1.3, средний кариес зуба 1.2 (медиальная и дистальная поверхности в пришеечной области), глубокий кариес, локализованный на вестибулярно-дис-тально-небной поверхности зуба 1.1 (рис. 11).
Рис. 11
При работе с композитным материалом Estelite X цвет будущей реставрации определить достаточно легко. Оттенок A3 является самым универсальным и по шкале материала перекрывает оттенки Д2, А2, С1, С2, Д4, A3, В3.
После инфильтрационной анестезии полости были отпрепарировали по стандартной методике, за исключением скоса на эмали. Скос в области зуба 1.3 занимает всего 1,5 мм в ширину (рис. 12),
Рис. 12
скос на зубе 1.2 перекрывает вестибулярную поверхность, а на зубе 1.1 имеет ширину 2,5 мм.
На отпрепарированные поверхности нанесли адгезив One-Up Bond F plus, распределили его легкой струей воздуха по скосу эмали и втирали в течение 10 секунд (рис. 13). Светополимери-
Ш
У/ i
Рис. 13
зовали также 10 секунд. Цветовое кодирование бонда позволяет контролировать качество нанесения адгезива на все стенки по-
лости. После светоотверждения бонд приобретает бледно-коричневую окраску и становится незаметен на поверхности зубов (рис. 14).
, ш
■ Тз^Ш
im 1
ш щ щ
W ^^^Ж
Рис. 14
В пришеечную полость зуба 1.3 был внесен композит повышенной текучести Estelite Flow Quick оттенка A3 (рис. 15). Мате-
Рис. 15
риал при внесении не стекает со стенок полости, время светопо-лимеризации - всего 10 секунд. Удобная консистенция и короткое время светополимеризации композита Estelite Flow Quick позволяют сокращать время на восстановление зуба. Одной порцией композитного материала Estelite 2 оттенка ОА3 была отреставрирована полость в зубе 1.3 (рис. 16).
Рис. 16
Композит повышенной текучести Estelite Flow Quick оттенка A3 внесли в полости зуба 1.2. Светоотверждение длилось 10 секунд (рис. 17). Estelite Flow Quick легко адаптируется к твердым тканям зуба, необходимости в его распределении инструментом нет (рис. 18).
Небольшой порцией материала Estelite X того же опалес-центного оттенка ОА3 была восстановлена пришеечная полость (рис. 19), двумя порциями этого же оттенка ОА3 были отреставрированы дефекты в области медиальной и дистальной граней зуба 1.2 (рис. 20).
Рис. 20
В качестве адаптивного слоя в полости зуба 1.1 использовали Estelite Flow Quick оттенка А3 (рис. 21), для пломбирования полости применили композит Estelite 1 все того же опалесцентного оттенка ОА3 (рис. 22).
Так выглядят восстановленные зубы 1.3, 1.2 и 1.1 после шлифования и полирования (рис. 23).
Благодаря «эффекту хамелеона» и удивительным оптическим свойствам опалесцентного оттенка композита Estelite 1 восстановление сквозных дефектов и различных по цветовой гамме областей зуба можно выполнить с помощью материала все того же оттенка ОА3.
Рис. 23
Пациентка Л. обратилась в клинику с жалобами на неудовлетворительную эстетичность пришеечных областей зубов 1.3 и 1.2 (рис. 24).
Рис. 24
При обследовании выявлены кариозные полости средней глубины. Для реставрации зубов был выбран универсальный оттенок А3.
После препарирования полостей сделали скос на эмали шириной 1,5 мм (рис. 25). В качестве адгезивной системы использовали One-Up Bond F plus. Работа с самопротравливающей адгезивной системой простая и занимает всего 25 секунд (рис. 26). Исчезновение розового окрашивания свидетельствует о полной полимеризации бонда (рис. 27). Адаптивный слой выполнен из композита Estelite Low Flow оттенка А3 (рис. 28). Полости запломбированы с применением материала Estelite 1 оттенка А3 (рис. 29).
Рис. 29
Окончательный вид реставраций пришеечных областей зубов 1.3 и 1.2 с использованием композитного материала Estelite Е оттенка А3 представлен на рис. 30.
Рис. 30
Пациентка У. обратилась в клинику с жалобами на боли от температурных раздражителей в области зубов 4.5, 4.6 и 4.7 (рис. 31). Диагнос-
Рис. 31
тированы: глубокий кариес, локализованный на жевательной поверхности зуба 4.7, средний кариес, локализованный на жевательной поверхности зуба 4.6, средний кариес на дистальной и жевательной поверхности зуба 4.5.
Снят частичный оттиск с жевательной поверхности зуба 4.7 (рис. 32). После инфильтрационной анестезии полости были отпре-
Рис. 32
парированы по стандартной методике. В качестве адгезивной системы использован One-Up Bond F plus. Бонд втирали в полости в течение 10 секунд (рис. 33). Светополимеризовали 10 секунд. Адгезив сменил цвет с розового на бледно-коричневый, что свидетельствует о полной полимеризации материала (рис. 34).
В качестве адаптивного слоя использовали композит повышенной текучести Estelite Flow Quick оттенка А3 (рис. 35). Композит внесли на дно и стенки полостей зубов 4.6 и 4.7, распределили по краю дефектов. Небольшую порцию композитного материала Estelite X оттенка А3 внесли в полость зуба 4.7 (рис. 36). Конденсировали инструментом. От-
Рис. 34
Рис. 35
Рис. 36
тиск обработали бондом, светополимеризацию не проводили (рис. 37). Порцию материала Estelite X оттенка А3 внесли в полость зуба 4.7, оттиск прижали к жевательной поверхности зуба, светополимеризовали с щечной и язычной поверхностей в течение 30 секунд. После удаления оттиска жевательную поверхность светоотверждали 30 секунд. Мето-
вание и полирование реставрации при использовании методики частичного оттиска занимают ультракороткое время.
Была отпрепарирована полость в зубе 4.5. После установки матричной системы и внесения адгезивной системы One-Up Bond F plus в полости был создан адаптивный слой из композита повышенной текучести Estelite Flow Quick оттенка А3 (рис. 39). Полость отреставрирована с применением композита Estelite X оттенка А2 (рис. 40). Этот же оттенок был использован и для заполнения полости в зубе 4.6 (рис. 41).
Рис. 39
Рис. 40
Рис. 37
Рис. 41
Материал не прилипает ни к пластиковому, ни к металлическому инструменту, имеет удобную консистенцию и пластичен (рис. 42). Благодаря «эффекту хамелеона» и хорошим оптическим свойствам материал даже одного оттенка хорошо адаптируется по цвету к твердым
Рис. 42
Рис. 43
тканям как в области фиссур, так и в области бугров зуба. Окончательный вид реставраций зубов 4.7, 4.6, 4.5 с применением композитного материала Ез1еН1е X представлен на рис. 43.
В заключение отметим, что предложенная к рассмотрению реставрационная система фирмы Токиуата
Dental (Япония) позволяет применять все реставрационные технологии и обеспечить гарантированные положительные отдаленные результаты, а также в значительной степени облегчает сложную технику прямой композитной реставрации, оставляя клиницисту время и возможность насладиться результатами своей работы.
Лечение гиперестезии дентина при потере твердых тканей зуба
Ю. А. Агафонов, доктор медицинских наук, доцент
§ кафедры терапевтической стоматологии Уральской государственной медицинской академии Екатеринбург
V»/
Г И. Ронь, доктор медицинских наук, профессор, ^^НЦЬ академик АЕН РФ, зав. кафедрой терапевтической Л стоматологии, декан стоматологического факуль-у тета Уральской государственной медицинской академии
Екатеринбург
Гиперестезия - явление достаточно распространенное. Изучение литературы показывает, что в настоящее время для выбора способа лечения пациентов с повышенной чувствительностью тканей зуба к химическим и температурным раздражителям наибольший практический интерес представляет клиническая классификация, разработанная Ю. А. Федоровым [3].
Гиперестезия дентина в указанной классификации разделена по происхождению на две группы.
1) Гиперестезия дентина, связанная с потерей твердых тканей зуба:
а) в области кариозных полостей;
б) после препарирования тканей зуба под коронки, вкладки и т. п.
в) при патологической стираемости твердых тканей зуба (в том числе при клиновидном дефекте);
г) при эрозии эмали зубов.
2) Гиперестезия дентина, не связанная с потерей твердых тканей зуба:
а) при обнажении шеек и корней зубов вследствие болезней пародонта;
б) при функциональной недостаточности и сопутствующих общих нарушениях организма.
В данной классификации, по нашему мнению, учтены не все клинические ситуации, наблюдающиеся при гиперестезии дентина, связанной с потерей твердых тканей зуба, что не позволяет обеспечить единство подходов к выбору способа лечения.
Несмотря на хорошие результатыустранения гиперестезии, связанной с потерей твердых тканей зуба, выбор оптимального способа лечения при использовании этой классификации затруднен, так как она ограничивает врача рамками только лишь выявления участка гиперестезии или дефекта твердой ткани на поверхности рельефа исследуемого зуба.
Мы поставили перед собой цель свести до минимума ошибки при выборе способа лечения данной патологии и повысить уровень его надежности и эффективности.
Реализуя эту цель, мы опирались на указанную в классификации Ю. А. Федорова связь гиперестезии дентина с различными формами дефектов на поверхности зуба, а именно на тот факт, что в результате потери зубом твердой ткани гиперестезия может сопровождать клиновидные дефекты, эрозии, участки стираемости, кариозные полости, обнаженные поверхности дентина, появившиеся вследствие обработки зуба под различные конструкции протезов.
Известные способы лечения гиперестезии предусматривают реминерализирующую терапию или пломбирование [1, 2, 4, 5].
Принципиальная особенность предлагаемого нами решения заключается в том, что дефекты, появившиеся на поверхностии зуба в результате потери твердой ткани, подразделяются на мелкие дефекты, видимые невооруженным глазом или с помощью лупы (микродефекты), и на дефекты массивные (макродефекты).
К микродефектам поверхности зуба в результате потери им твердой ткани мы отнесли:
1) трещины эмали, образовавшиеся под действием кислот и перекисей (при отбеливании зубов или после наложения брекет-систем);
